BORANG PENYERTAAN LAWATAN PENGERAT KASIH (PUTRAJAYA-PORT DICKSON) PERSATUAN BELIA (MAYC) SIMPANG BEKOH

A.

MAKLUMAT PESERTA

1. Nama Peserta (HURUF BESAR)

2. No. Kad Pengenalan 4. No. Tel Rumah

3. Tarikh Lahir 5. No. Tel. Bimbit

6. Alamat Kediaman

B. KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA (BAGI YANG MASIH BERSEKOLAH SAHAJA) Saya _______________________________________ ibubapa/penjaga kepada penama tersebut di atas dengan ini * MEMBENARKAN / TIDAK MEMBENARKAN anak di bawah jagaan saya untuk mengikuti PROGRAM ini yang akan diadakan pada 20 Oktober 2012 (Sabtu). Sesungguhnya saya faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya akan diambil oleh pihak penganjur bagi mengelakkan dari berlakunya perkara yang tidak diingini dan akan melakukan tindakan segera bagi pihak ibu bapa / penjaga di atas apa-apa juga insiden dalam tempoh tarikh dan tempat yang dinyatakan di atas. Dengan ini saya memberi pengakuan, bahawa saya tidak akan membuat apa-apa tuntutan atau mengambil apa-apa tindakan Undang-Undang atau mahkamah terhadap tuan, wakil tuan, penganjur atau sesiapa yang ada kaitan dengan aktiviti atas apa-apa kemalangan, kematian, kecacatan anggota atau kehilangan anggota atau sebarang kecederaan lain terhadap *anak / anak jagaan saya yang berlaku semasa program tersebut. Saya dengan ini memberi kebenaran kepada pihak penganjur atau wakilnya memberi apaapa rawatan atau pertolongan cemas kepada anak jagaan saya jika didapati perlu Nama dan Tandatangan peserta Tarikh : . C. UNTUK URUSETIA Diterima oleh : ______________________________ ( ) Tarikh : ____________________ Nama dan Tandatangan Ibubapa/Penjaga .. Tarikh : ...