PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU KECAMATAN LUBUKLINGGAU BARAT I

KELURAHAN BANDUNG KIRI

Alamat : Jl. Teladan RT.1 No. 029, 31612
LAMPIRAN A-6

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor: 475/ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. /09/ /2008

Nama lengkap : .. Jenis Kelamin : Laki-laki. Perempuan. Dilahirkan : di... Kewarganegaraan : W.N.R.I. Orang Asing ( Jelaskan ) Agama : Islam. Kristen. Hindu. Budha. Lain-lain Status Perkawinan : Belum Kawin. Kawin. Janda /Duda Pekerjaan (uraikan sejelasnya) : Pendidikan : Tamat SD. SLTP. SLTA. Akademi/ Universitas Tidak Sekolah. Tidak tamat SD 9. Alamat Asal : . 10. No. dan tanggal KTP : . 11. Pindah ke : Desa / Kelurahan : Kecamatan : Kab./Kodya Dati II :. Propinsi Dati I : Pada tanggal :..Bulan.. 12. Alasan : . 13. Pengikut : .Orang,yaitu:

Nomor Urut

Nama

Kela min L P

Umur

Status Perkawinan

Pendidikan

No. K.T.P

Ket

Dikeluarkan di Pada Tangga

: Bandung Kiri : - 2008.

Lurah Bandung Kiri,

M. AMIN LUBIS NIP 010130867

Catatan: 1. Coret yang tidak perlu (* 2. Pada waktu Surat Keterangan Pindah ini diberikan, Nama ybs. pada KK. Dicoret dan KTP dicabut