SURAT PERNYATAAN JUMLAH SISWA

KEADAAN PER 22 JULI 2013 Penerima BOS Periode Juli - Desember 2013
Jenjang Sekolah Status Sekolah Nama Sekolah Alamat Sekolah Kecamatan Kategori Akreditasi Status Tanah Kepala Sekolah Nama (gelar) Pangkat / Golongan Bendahara BOS Nama (gelar) Pangkat / Golongan : : : : : : : : : : : :
1. ............... 1. A 2. B 2. ............... 3. C 3. ............... 4. ............... 5. Tidak Akreditasi 3. Tidak Bersertifikat 4. Dalam Proses 1. SD 2. SMP 3. SMA 4. SMK

NSS NPSN NPWP Sekolah No. Rek. Simpeda E-mail Sekolah

: : : : :

1. Negeri

2. Swasta

1. Bersertifikat

2. Dalam Proses Sertifikat

NIP No Telp / HP NIP No Telp / HP

: : : :

Sebagai dasar menentukan Lembaga dan Jumlah Dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS) yang akan diterima pada Periode Juli - Desember 2013, bersama ini kami memberikan pernyataan dengan sebenarnya bahwa terhitung tanggal 22 Juli 2013, lembaga kami memiliki data sebagai berikut : A. Jumlah Peserta Didik Periode Juli - Desember 2012 B. Jumlah Peserta Didik Periode Januari - Juni 2013 C. Jumlah Peserta Didik Periode Juli - Desember 2013
Siswa Menurut Tingkat dan Jenis Kelamin (termasuk yang mengulang) L P Jumlah Jumlah Rombel Siswa Menurut Kelompok Umur (termasuk yang mengulang) Jumlah L Siswa Baru P Jumlah Siswa Mengulang Kelas Siswa Droup Out Siswa Mutasi Keluar

: :

Siswa Siswa

Kelas

Jumlah

D. Jumlah Tenaga Pendidik dan Kependidikan

Status Kepegawaian Jabatan Non PNS PNS Honor Sekolah Honor Daerah Honor Pusat Jumlah < SLTA SLTA D1 D2 D3 S1 S2 S3 Jumlah Pendidikan Terakhir

Kepala Sekolah Guru

Tenaga Administrasi (TU)

Penjaga Sekolah Jumlah

E. Jumlah Sarana dan Prasarana

Ruang Kondisi Kelas Guru Perpus UKS MCK Lab.
Komputer

Perangkat Komputer Lab. IPA Lab. Bahasa Jumlah Desktop Laptop LCD Projektor

Baik Rusak Ringan Rusak Berat (>70%) Dalam Proses Jumlah

Rata-rata iuran siswa per bulan Rp. Telah divalidasi oleh : Pengawas

Jumlah Siswa Bebas Iuran / Bebas Pungutan (GRATIS) Mengetahui : Komite Sekolah,

Sampang, 22 Juli 2013 Yang membuat pernyataan Kepala Sekolah,

Materai 6000

NIP.
Cetak : 7/8/2013 - 3:28 AM

NIP.

PENGHITUNGAN DANA BOS TAHUN ANGGARAN 2013

Jumlah Siswa Juli - Desember 2012 Januari - Juni 2013 Juli - Desember 2013 : : : - Siswa - Siswa

Pelimpahan Dana Januari Februari Maret April : : : : : : : : : : : : Total -

Lembaga Baru Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember Total : : : : : : : : : : : : -

Unit Cost Unit Cost 1 Tahun Unit Cost Per Triwulan Unit Cost Per Bulan Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember : : : : : : : : : : : : : : -

Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember

Catatan

Form Surat Pernyataan Jumlah Siswa Periode Juli - Desember 2013

Rekap Surat Pernyataan Jumlah Siswa

Penghitungan Dana BOS Tahun Anggaran 2013

M elihat Rekap S urat P erny ataan Jumlah S isw a Juli - Desember 2013 (BE LU M DIIS I LE N G KA P ) P engurus S ekolah Kepala S ekolah N o. Jenjang S ekolah S tatus S ekolah Kategori N ama S ekolah A kreditasi A lamat S ekolah Kecamatan NSS NPSN N P WP N omor Rekening E mail N ama N IP P angkat/ G olongan Telp/H P N ama N IP P angkat/ G olongan Telp/H P Bendahara Komite P engaw as P embina BO S S tatus Tanah S ekolah N egeri S tatus Tanah S ekolah S w asta Jumlah S isw a M enurut Tingkat dan Jenis Kelamin Jumlah Rombel Jumlah M enurut Kelompok U sia Jumlah S isw a M engulang P erkelas Jumlah S isw a DO Jumlah S isw a M utasi Jumlah S isw a Baru Kondisi Ruang Kelas Bersertifikat Dalam P roses S ertifikat Jumlah Jumlah Tidak S ertifikat S ertifikat Yay asan A kta Wakaf Lainny a L P L P L P L P L P L P Jumlah Jumlah Jumlah L P Jumlah Baik Rusak Ringan Rusak Berat Dalam P roses Jumlah Baik Kondisi Ruang Guru Rusak Ringan Rusak Berat Dalam P roses Jumlah Baik Kondisi Ruang Perpustakaan Rusak Ringan Rusak Berat Dalam P roses Jumlah Baik Kondisi Ruang UKS Rusak Ringan Rusak Berat Dalam P roses Jumlah Baik RU A N G A N Kondisi Ruang MCK Rusak Ringan Rusak Berat Dalam P roses Jumlah Baik Kondisi Laboratorium Komputer Rusak Ringan Rusak Berat Dalam P roses Jumlah Baik Kondisi Laboratorium IPA Rusak Ringan Rusak Berat Dalam P roses Jumlah Baik Kondisi Laboratorium Bahasa Rusak Ringan Rusak Berat Dalam P roses Jumlah Jumlah
Desktop

KOMPUTER Kepala S ekolah LCD Laptop Proyekto r PNS H onor S ekola h H onor Daera h H onor P usat Jumlah PNS H onor S ekola h G uru H onor Daera h

S TA TU S KE P E G A WA IA N Tenaga A dministrasi H onor P usat Jumlah PNS H onor S ekola h H onor Daera h H onor P usat Jumlah PNS H onor S ekola h P enjaga H onor Daera h < SLTA SLTA H onor P usat Jumlah P endidikan Kepala S ekolah Jumlah < SLTA SLTA P endidikan G uru

P E N DIDIKA N TE RA KH IR P endidikan Tenaga A dministrasi Jumlah Jumlah < SLTA < SLTA SLTA SLTA P endidikan P enjaga Jumlah Iuran S isw a

S isw a Bebas Iuran Tahap 17

S isw a Bebas Iuran Tahap 16

S isw a Bebas Iuran Tahap 15

D1

D2

D3

D1

D2

D3

D1

D2

D3

D1

D2

D3

S1

S2

S3

S1

S2

S3

S1

S2

S3

S1

S2

S3