Nama Yayasan, Nomor Akte Notaris dan Alamat Nomor : PAUD-RU/P/04/XI/2010 Lamp.

: 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Ijin Mendirikan Kelompok Bermain Taman Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD) Kepada : Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Jombang Jl. Patimura No. 5 Di JOMBANG Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini,kami ketua dari : Nama Yayasan : RIYADLOTUL UQUL Akte Notaris Nomor : 01 Tanggal : 5 Januari 2010 Notaris : MASRUCHIN, SH., M.Hum. Di : Jombang Dengan inikami mengajukan permohonan ijin untuk mendirikan kelompok bermain/ PAUD : Nama Lembaga Pendidikan : RIYADLOTUL UQUL Alamat : Pojok Puton Diwek Jombang Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : 1. Copy Akte Pendirian Yayasan oleh Notaris 2. Identitas Yayasan dan Lembaga Pendidikan (Form PAUD 1-02) 3. Daftar Tenaga Pendidik dan Kualifikasinya (Form PAUD 1-03) dilampiri copy ijazah dan atau sertifikasi masing-masing tenaga pendidik 4. Rencana jadwal laporan pembelajaran 5. Gambar dan situasi dan denah gedung (Form PAUD 1-04) 6. Surat keterangan tentang status tanah dan bangunan 7. Keterangan kondisi dan prasarana pendidikan (Form PAUD 1-05) 8. Keterangan kondisi sarana dan perlengkapan pendidikan (Form PAUD 1-06) 9. Surat rekomendasi dari pemerintah desa/kelurahan setempat (Form PAUD 1-07) 10. Surat rekomendasi dari kepala cabang dinas pendidikan kecamatan setempat (Form PAUD 1-08) 11. Copy KTP Pengelola Demikian surat permohonan ijin ini kami ajukan dengan harapan untuk bisa dikabulkan dan utnuk itu kami sampaikan terima kasih. Diwek, 12 Januari 2010 KetuaYayasan Pelenyelenggara

SUHARI, S.Ag.

IDENTITAS YAYASAN DAN LEMBAGA PENDIDIKAN DAN KELOMPOK BERMAIN/ TAMAN PENITIPAN ANAK A. YAYASAN PENYELENGGARA 1. Nama Yayasan : RIYADLOTUL UQUL 2. Alamat Yayasan : Rt. 03 Rw. 06 dusun Pojok desa Puton Kec. Diwek Jombang 3. Akte Pendirian Yayasan : Notaris : MASRUCHIN, SH., M.Hum Di : Jombang Tanggal : 5 Januari 2010 Nomor : 01 4. Ketua Yayasan : SUHARI, S.Ag. Alamat : Pojok Puton Diwek Jombang B. KELOMPOK BERMAIN / TAMAN PENITIPAN ANAK 1. Jenis Kegiatan Pendidikan : a. Kelompok Bermain b. Taman Penitipan Anak 2. Nama : RIYADLOTUL UQUL 3. Alamat : Pojok Rt. 03 Rw. 06 Desa : Puton Kelurahan : Puton Kecamatan : Diwek Kabupaten : Jombang 4. Waktu Penyelenggaraan : 3 kali dalam seminggu 5. Tanggal Penyelenggaraan : a. Pagi b. Siang c. Petang 6. Personalia : a. Nama Kepala : SHOFIATUN b. Alamat : Pojok Desa : Puton Kelurahan : Puton Kecamatan : Diwek Kabupaten : Jombang c. Pendidikan Terakhir : MAN/ Agama 7. Prasarana/ Fasilitas : m2 a. Luas Tanah : 460 m2 b. Luas Bangunan : 102 m2 c. Luas Halaman Bermain : 25 m2 d. Status Pemilikan Tanah : Sendiri / Kontrak / Hibah / Pinjam e. Jumlah Kelas : 1 ruang f. Jumlah Ruang bermain : 1 ruang g. Ruang tidur bayi : .. ruang 8. Sarana Pendidikan : a. Jumlah Bangku b. Jumlah Alat Permainan Dalam : 4 ruang c. Jumlah Alat Permainan : 15 m2 d. Jumlah Alat Peraga : 10 m2

e. Peralatan Tidur Bayi *) : .m2 9. Jumlah Anak : a. Usia 0 -2 : Laki-laki 1 orang/ Perempuan 0 orang b. Usia 3 4 : Laki-laki 13 orang/ Perempuan 3 orang c. Usia 5 6 : Laki-laki orang/ Perempuan orang

Diwek, 8 Januari 2010 Ketua Penyelenggara PAUD

SUHARI, S.Ag.

DAFTAR TENAGA PENDIDIK DAN KUALIFIKASINYA Jenis Kegiatan : Kelompok Bermain Nama Lembaga : RIYADLOTUL UQUL Alamat : Pojok Puton Diwek Jombang No Nama Tempat& Tgl. Lahir Pendidikan dan tahun lulus Jurusan Mendidik di Lembaga TMT 1 Shofiatun Jombang, 23-9-1973 MAN/ 1992 Keagamaan 18-08-2009 2 Ida Sulistyoningsih Kediri,25 Juli 1985 SMK/2004 Sekretaris 18-08-2009 3 Fitriyani Jombang,10-10-1982 MA/2008 IPS 18-08-2009 4 Tsalis Lailiyah Nufiati, Jombang, 29 April 1985 MAN/2002 IPS 18-08-2009 5 Suhari, S.Ag. Jombang, 19-10-1970 S1/1996 Dakwah/ Komunikasi Islam 18-08-2009

Diwek, 8 Januari 2010 Ketua Penyelenggara PAUD

SUHARI, S.Ag.

KONDISI SITUASI DAN DENAH GEDUNG Jenis Kegiatan : Kelompok Bermain

Nama Lembaga : RIYADLOTUL UQUL Alamat : Pojok Puton Diwek Jombang

Gambar Denah

K : Kantor Kk : Kamar kecil/ WC Rbl : Ruang tempat belajar Rs : Ruang serbaguna Rbm : Ruang tempat bermain Kn : Kantin/ Warung Hm : Halaman dengan alat bermain luar Dp : Dapur Hb : Halaman tempat bermain bebas Ot : Tempat orang tua menunggu Gd : Gudang Pp : Pos penjaga Kb : Kebun/ Pekarangan Li : Lain-lain (sebutkan) Rt : Ruang tidur bayi *) Diwek, 8 Januari 2010 Ketua Penyelenggara PAUD

SUHARI, S.Ag.

KONDISI PRASARANA Jenis Kegiatan : Kelompok Bermain Nama Lembaga : RIYADLOTUL UQUL Alamat : Pojok Puton Diwek Jombang

A. Tanah 1. Status Pemilikan : (a) Milik sendiri (b) Sewa (c) Hibah (d) pinjam 2. Luas : 240 m2 3. Luas halaman permainan : - m2 4. luas halaman permainan bebas : 100 m2 B. Gedung 1. Jumlah gedung : 1 buah 2. Tahun berdirinya bangunan : 2008 3. Jenis bangunan : (a) Permanen (b)Semi permanen (c)Darurat 4. Luas bangunan : 48 m2 5. Status pemilikan : (a) Milik sendiri (b)Sewa (c)Hibah (d)Pinjam

C. Ruang 1. Ruang belajar : 1 Buah, luas.......m2 2. ruang bermain : 1 Buah, luas.......m2 3. ruang terbuka : 1 Buah, luas.......m2 4. ruang serbaguna : - Buah, luas.......m2 5. Ruang kantor : 1 Buah, luas.......m2 6. Ruang tidur bayi : - Buah, luas.......m2 7. Dapur : - Buah, luas.......m2 8. Gudang : - Buah, luas.......m2 9. Pos penjaga : - Buah, luas.......m2 10. Kamar kecil : 1 Buah, luas.......m2 11. Kantin/ warung : 1 Buah, luas.......m2 12. Lain-lain : - Buah, luas.......m2

Diwek, 12 Januari 2010 Ketua Penyelenggara PAUD

SUHARI, S.Ag.

RENCANA JADWAL KEGIATAN PEMBELAJARAN

Jenis Kegiatan : Kelompok Bermain Nama Lembaga : RIYADLOTUL UQUL Alamat : Pojok Puton Diwek Jombang No Hari Jam Keterangan 1 Senin 07.30 09.30 WIB. 2 Selasa 07.30 09.30 WIB. 3 Rabu 07.30 09.30 WIB.

Diwek, 12 Januari 2010 Ketua Penyelenggara PAUD

SUHARI, S.Ag.

KONDISI PRASARANA PENDIDIKAN Jenis Kegiatan : Kelompok Bermain Nama Lembaga : RIYADLOTUL UQUL Alamat : Pojok Puton Diwek Jombang No Jenis Barang Jumlah Jumlah Berdasarkan Status Jumlah dalam Kondisi Milik Sendiri Pinjam Sewa Baik Rusak 1 Kursi belajar 10 X 2 Meja belajar 10 X 3 Kursi pamong kelas 2 X 4 Meja pamong kelas 2 X 5 Kursi pamong di kantor 4 X 6 Meja pamong di kantor 1 X 7 Meja kursi tamu di kantor 1 X 8 Almari di kelas 1 X 9 Almari di kantor 1 X 10 Almari untuk bermain 1 X 11 Karpet/ alas lantai 2 X 12 Rak buku di kelas 1 X 13 Rak majalah dikantor 1 X 14 Papan hasil karya anak 1 X 15 Papan pengumuman 1 X 16 Perlengkapan tulis kantor 2 X 17 Box bayi - 18 Perlengkapan bayi - 19 APE (set) 5 set X 20 Alat peraga 3 X 21 TV (set) 1 X 22 Panggung boneka 1 X 23 Alat-alat kesenian 1 X 24 Alat permainan di taman 4 X 25 Bak pasir 1 X 26 Tempat sampah di kelas 1 X 27 Tempat cuci tangan dikelas 1 X 28 Tempat sampah diluar kelas 1 X 29 Papan peraga temple 1 X 30 Boneka 2 X 31 Bantal dan kasur - 32 DVD 1 X Diwek, 12 Januari 2010 Ketua Penyelenggara PAUD

SUHARI, S.Ag.

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG KECAMATAN : DIWEK DESA/ KELURAHAN : PUTON

SURAT REKOMENDASI Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa/ Lurah *) Puton Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang, dengan ini memberikan persetujuan / rekomendasi pada Yayasan Pendidikan Riyadlotul Uqul Akte Notaris 01 Tanggal 5 Januari 2010 Notaris Masruchin, SH., M.Hum., untuk mendirikan : Taman Penitipan Anak/ Kelompok Bermain *) Riyadlotul Uqul dengan alamat di dusun Pojok desa Puton RT. 03RW. 06 Kelurahan/ Desa *) Puton Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang dengan pertimbangan sebagai berikut : 1. Masyarakat di sekitar lokasi Kelompok Bermain/ Taman Penitipan anak *) masih memerlukan adanya pelayanan kegiatan pendidikan yang diselenggarakan oleh Yayasan tersebut 2. Kelompok Bermain/ Taman Penitipan Anak bisa menerima kehadiran kegiatan pendidikan yang diselenggarakan oleh yayasan tersebut. Surat rekomendasi / persetujuan ini dikelurkan dalam rangka perlengkapan persyaratan memperoleh rekomendasi pendirian Kelompok Bermain/ Taman Penitipan Anak *) dari Kepala Desa Puton Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang oleh Yayasan tersebut diatas untuk diajukan ke Badan Pelayanan perijinan Kabupaten Jombang.

Puton, 12 Januari 2010 Kepala Desa Puton,

PARJONO

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG KECAMATAN : DIWEK DESA/ KELURAHAN : PUTON

SURAT REKOMENDASI Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan Diwek dengan ini memberikan rekomendasi kepada Yayasan Pendidikan Riyadlotul Uqul Akte Notaris 01 Tanggal 5 Januari 2010 Notaris Masruchin, SH., M.Hum., untuk mendirikan : Taman Penitipan Anak/ Kelompok Bermain *) Riyadlotul Uqul dengan alamat di dusun Pojok desa Puton RT. 03RW. 06 Kelurahan/ Desa *) Puton Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang dengan pertimbangan sebagai berikut : 1. Masyarakat di sekitar lokasi Kelompok Bermain/ Taman Penitipan anak *) masih memerlukan adanya pelayanan kegiatan pendidikan yang diselenggarakan oleh Yayasan tersebut 2. Kelompok Bermain/ Taman Penitipan Anak bisa menerima kehadiran kegiatan pendidikan yang diselenggarakan oleh yayasan tersebut. Surat rekomendasi / persetujuan ini dikelurkan dalam rangka perlengkapan persyaratan memperoleh rekomendasi pendirian Kelompok Bermain/ Taman Penitipan Anak *) dari UPTD Pendidikan Kabupaten Jombang.

Diwek, ............................. 2010 Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan Diwek

.................................................. NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN JOMBANG

Jl. Patimura No. 5 Telp. (0321) 861872 Fax. 861872, 866790

DAFTAR CEK KELENGKAPAN PERSYARATAN PENGAJUAN IJIN PENDIDIKAN TAMAN PENITIPAN ANAK/ KELOMPOK BERMAIN No Kelengkapan Keterangan Lengkap Tidak 1 Copy akte pendirian yayasan oleh notaris 2 Identitas yayasan dari lembaga Pendidikan (Form PAUD 1-02) 3 Data Lembaga Pendidikan dan kualifikasinya (Form PAUD 1-03) 4 Copy ijazah dan atau sertifikat masing-masing tenaga pendidik 5 Rencana jadwal laporan pembelajaran 6 Gambar dan situasi dan denah gedung (Form PAUD 1-04) 7 Surat keterangan tentang status tanah dan bangunan 8 Keterangan kondisi prasarana pendidikan (Form PAUD 1-05) 9 Surat rekomendasi dari pemerintah desa / kelurahan setempat (Form PAUD 1-07) 10 Surat rekomendasi dari kepala cabang dinas pendidikan kecamatan setempat (Form PAUD 1-08) 11 Copy KTP Pengelola Pemohon ijin diterima tanggal : ................................................................. Agenda Nomor : .................................................................

Petugas Penilik Diknas PLS

_______________________

DAFTAR NAMA ANAK DIDIK PAUD/ PLAY GROUP

No Nama L/P Tempat/ Tgl. Lahir Nama Orang Tua Alamat 1 M. Aji Satrio L Jombang, 17-02-2005 Serin Pojok 2 Ahmad Andi L Jombang, 24-12-2006 Haris Efendy Puton 3 M. Septa Alvines L Jombang, 19-9-2005 Maksum Puton 4 Fajar Shodiq L Kediri, 25-1- 2007 Hartatik Puton 5 Dava Ferdiansyah L Jombang, 24-8-2005 Bambang Puton 6 Nur Agus Rahmad L Jombang, 31-8-2005 Nur Khasanah Pojok

7 Fahrul Putra Ali L Jombang, 21-3-2006 Abu Ali Pojok 8 Hana Bela Emelia Ag P Jombang, 25-8-2006 Suwansih Pojok 9 Satrio L Jombang, 15-2-2006 Suwandi Pojok 10 Dinda Satrianing L Jombang, 18-6-2007 Suwandi Pojok 11 Doni Putra Wibawani L Jombang, 7-11-2007 Heri Purnomo Pojok 12 Aila Rizkiaturahma P Jombang, 8-11-2006 Joko Pojok 13 Akmal Faiz Sutanto L Jombang, 20-8-2006 Yanto Pojok 14 Arfandi Yusuf L Jombang, 11-10-2006 Farida Rahayu Pojok 15 Nasrul Hidayatulloh L Jombang, 1-7-2006 Abdulloh Bendet 16 Suhaila Rizkiyah P Jombang, 13-4-2005 Sulistiono Puton 17 Abu Yazaid AlBustomi L Jombang, 12-07-2006 Buhadi Bendet Diwek, 12 Januari 2010 Ketua Penyelenggara PAUD

SUHARI, S.Ag.

DAFTAR GURU PENDIDIK PAUD/ PLAY GROUP

No Nama Tempat/ Tgl. Lahir L/P Pendidikan Keterangan 1 Shofiatun Jombang,23-9-1973 P MAN/ Keagamaan 1992 14-06-1993 2 Ida Sulistyoningsih Kediri,25 Juli 1985 P SMK/ Sekretaris 2004 14-06-2004 3 Fitriyani Jombang,10-10-1982 P MA/IPS 2008 15-12-2008 4 Tsalis Lailiyah Nufiati, Jombang, 29 April 1985 P MAN/IPS 2002 17-06-2002 5 Suhari, S.Ag. Jombang, 19-10-1970 L S1/Dakwah 1996 19-09-1996 Diwek, 12 Januari 2010 Ketua Penyelenggara PAUD

SUHARI, S.Ag.