Dx keluhan musculoskeletal:

Keluhan muskuloskeletal

Anamnesa awal & PF utk menentukan:

1.Apakah pada sendi?

2.Apa akut atau kronik?
3.Apakah ada peradangan?
4.Berapa sendi & yang mana saja?

Tidak Apakah pada sendi? Ya

Berarti kondisi nonartikular: Apakah keluhan bertahan >6minggu?

 Trauma/fraktur
 Fibromyalgia Ya Tidak
 Polymyalgia rheumatica
 Bursitis
 Tendinitis
Kronik Akut

Apakah ada peradangan?  Arthritis akut: infectious

arthritis, gout, pseudogout,
1. Apakah ada kaku pagi yang lama?
reactive arthritis.
2. Apakah ada pembengkakan jaringan?
 Tanda2 awal arthritis kronik
3. Apakah ada tanda2 sistemik?
4. Apakah LED atau CRP meningkat?

Ya Tidak

Arthritis inflamatorik kronis

Arthritis noninflamatorik kronis

Apakah sendi2 DIP, CMC1, hip, atau knee tlibat?

Berapa sendi yang terkena?

Tidak
Ya
1-3 >3

Osteonekrosis, charcot arthritis OA

1
 1-3 >3

Chronic
inflammatory Chronic inflammatorik
polyarthritis mono/oligoarthritis:

 Infeksi indolent
 Psoriatic arthritis
Apakah simetris?  Reactive arthritis
 Pauciarticular JA

Tidak Ya

Psoriatic/reactive arthritis Apakah sendi2 PIP, MCP, atau MTP tlibat?

Ya Tidak

RA SLE, Skeloderma, Polimyositis

Anamnesa:
1. Jenis kelamin:
a. wanita lbh sering terkena RA, fibromyalgia, SLE
b. pria lbh srg terkena gout, spondyloarthropati
2. Ras:
a. White: polymyalgia rheumatic, giant cell arthritis, wagener’s granulomatosis
b. Black: sarcoidosis, gout
3. Onset:
a. Akut: septic arthritis, gout
b. Progresif: OA, RA, fibromyalgia
4. GK:
a. Kronik: OA
b. Intermitten: cryatal/lyme arthritis
c. Migratory: rheumatic fever, arthritis gonokokus/viral
d. Additive: RA, psoriatic arthritis
5. Durasi: akut (<6w): infeksi/Kristal/reactive arthritis; kronik (>6w): radang/imun (OA, RA),
nonarticuler (fibromyalgia)

2
 6. Precipitating events: trauma, obat, pykt yg pernah/sedang diderita. Cth: DM (carpal tunnel
syndrome), renal insufficiency (gout), psoriasis (psoriatic arthritis), myeloma (LBP), kanker
(myositis), osteoporosis (fracture), glukokortikoid (osteonekrosis, septic arthritis),
diuretic/kemoterapi (gout).
7. Rheumatic review of systems:
a. Demam = infeksi
b. Rash = SLE, psoriatic arthritis
c. Kln kuku = psoriatic/ractive arthritis
d. Myalgia = fibromyalgia, myopati
e. Kelemahan = polymyositis, neuropati
8. Organ lain kena jg/≠
a. Mata = Behçet’s disease, spondyloarthritis, sarkoidosis
b. GIT = scleroderma, inflammatory bowel disease
c. GUS = reactive arthritis, gonococcemia
d. System saraf = pykt lyme, vaskulitis
9. Px tk nyeri:
a. Modified health assessment questionnaire (beri tanda√)

Apakah hari ini anda dpt Tanpa kesulitan Sdkt Byk ≠dpt mlakukan
Memakai baju sendiri?
Bangkit dan mnidurkan diri
ditmp tidur?
Mengangkat segelas penuh air
ke bibir anda?
Berjalan2 diluar rumah pada
tanah datar tanpa bantuan?
Memandikan dan mengeringkan
slrh tubuh anda sendiri?
Mbungkuk & m’ambil pakaian
dari lantai?
M’nyalakan & mematikan keran
air biasa?
Masuk & keluar mobil tanpa
dibantu?

b. Skala 0-10 (0=≠nyeri, 10 = nyeri terparah)

Px Fisik:
1. Nyeri:
a. Artikuler: Tempat & tingkat (brp sendi, yang mana saja, sbrp parah?)
b. Nonarticular: carpal tunnel syndrome (tanda Tinel/Phalen), bursitis olecranon,
epicondylitis (tennis elbow), enthesitis (Achilles tendinitis), trigger points
fibromyalgia (insersi M suboccipitalis pd basis crania, aspek anterior proc
intertransversus pd C5-7, titik tgh margo superior M trapezius, bag atas spina
scapulae dkt margo medial scapulae, junstio costochondral 2, epicondylus lateral,
quadran superiolateral bokong, aspek posterior trochanter majus, lapisan (pad)
lemah medial knee).

3
2. Instabilitas sendi (subluxatio, dislocation)
3. ROM/range of motion: effusi, nyeri, deformitas, kontraktur, crepitus
4. Otot: kekuatan (0-5), atrofi, nyeri, spasme
5. Hand pain:
a. Unilateral: Trauma, overuse, infeksi, reactive/crystal arthritis.
b. Bilateral: etio degenerative (OA), sistemik/radang/imun (RA).
c. Distribusi:
i. DIP = OA, psoriatic/reactive arthritis
ii. PIP = OA, SLE, RA, psoriatic arthritis
iii. MCP = RA, pseudogout, hemokromatosis
iv. CMC1 = OA
v. Wrist = RA, pseudogout, arthritis gonococcal, juvenile arthritis (JA), CTS (carpal
tunnel syndrome)
vi. Wrist bag radial = tenosynovitis De Quervain (test Finkelstein positif)
d. OA mirip psoriatic arthritis (PA), tp PA punya tanda2 radang (eritema, teraba hangat,
pembengkakan synovial), carpal tdk ada g3, ada nail pitting/onycholysis.
e. Pembengkakan jar lunak pd dorsum tangan = tenosynovitis tendo extensor ; pybb:
gonokokus, gout, arthritis inflamatorik (RA). Dx: local warmth, pembengkakan/
pitting edema, nyeri kl tendo didistensikan.

Finkelstein’s test: ibu jari diflexikan & diltkkan dlm tangan terkepal, lalu tekuk kepalan
kebawah (pasien, aktif) dg deviasi ulnar pd tgn. Kl positif, terasa nyeri pada bag radial
pergelangan tangan

6. Knee pain:
a. Kapan: OA = anterior knee pain kl naik tangga
b. Factor predisposisi, trauma, obat
c. Gait
d. Posisi = genu varum/valgum
e. Pembengkakan
i. Hipertrofi tulang = OA, arthropati neuropatikum
ii. Hipertrofi synovium = RA, effusi (bulge sign positif)
iii. Baker’s cyst: fossa poplitea menonjol
f. Anserine bursitis = fibromyalgia, trauma, overuse, radang
g. Krskan kartilago menisci: Tes McMurray positif, dipalpasi nyeri, ditarik ke
mdial/lateral nyeri
h. Krskan lig cruciatum: nyeri akut + edema + rwyt trauma/aspirasi cairan synovial
b’darah, drawer’s sign positif

4
Px Lab:
 Indikasi: Monarticular, trauma, radang, dg komplikasi g3 neurologis, tanda2 sistemik pykt berat,
GK kronik (>6w) t’ut kl tdk merespon p’obatan.
 Px wajib, murah, bs utk bedain radang n nonradang:
1. CBC (tmsk WBC & diffcount)
2. Reaktan fase akut (LED, CRP)→ utk DD/ radang/ bukan
Kedua tes ini tinggi/naik pada infeksi, radang, autoimun, neoplasma, kehamilan, insufisiensi renal,
dan lansia.
 I: sindrom Lesch-Nyhan, insifisiensi renal, pykt myeloproliferatif, psoriasis, obat (alcohol, terapi
sitotoxic, thiazide), yg di Px:
1. Asam urat serum (I: gout); pria N: 4-8,6mg/dL, wanita N: 3,0-5,9mg/dL
2. Asam urat urin: <750ng/24jam
 Analisa serologi: RF, anti-CCP3, ANA, kadar komplemen, ANCA, Lyme, ASO (antistreptolysin-O), dg
indikasi:
1. ANA = positif pd pykt autoimun, lupus obat, g3 liver/ginjal kronik, lansia
2. IgM RF → titer ↑: RA, pykt autoimun (SLE, Sjögren syndrome)
titer↓: infeksi kronik TBC, lepra; pykt ginjal/hepar/paru kronik
3. Anti-CCP3 → RA
4. Anti-dsDNA→ SLE
 Aspirasi cairan synovial:
o I: monarthritis akut, arthropati infeksi/Kristal
o Bedain radang & nonradang
o Yang dilihat: appearance, viskositas, hitung sel
o Viskositas: stringing test: kl ditetesin dr syringe, mbtk benang dr tetesan
o Hasil:
1.Nonradang → jernih, kental, warna amber, WBC <2000/µL (kbtkan sel MN)
Pd OA, trauma
2.Radang → turbid, yellow, WBC 2000-50,000/µL (kbykan PMN), hyaluronat ↓,
Viskositas ↓, String memendek/tdk ada
Pd RA, gout, arthritis inflamatorik lainnya,
3.Septic → opaque, purulen, WBC >50.000/µL (75% PMN), viskositas sgt rendah
Pd RA, gout, septic arthritis
4.Hemorrhagic → krn trauma, hemarthrosis, arthritis neuropatikum
5.Kristal → monosodium urate = gout;
calcium pyrophosphate dehydrate = chondrocalcinosis, pseudogout
6.Infeksi →pewarnaan gram, kultur (utk gonokokus, M. TBC)

5
Interpretasi aspirasi cairan synovial

Indikasi aspirasi cairan synovial:

 Monarthritis (akut/kronik)
 Trauma dg efusi sendi
 Monarthritis pd pasien dg poliarthritis kronik
 Dugaan infeksi sendi, arthritis Kristal, atau hemarthrosis

Analisa cairan utk:

 Appearance, viskositas Apakah efusinya hemorrhagic?

 Hitung WBC, diffcount
 Pwarnaan gram, kultur, dan sensitivitas (jika perlu)
 Identifikasi Kristal dg mikroskopi tpolarisasi
Ya

Kondisi sendi inflamatorik/tdk? Tidak

 Trauma/krskan mekanik
 Koagulopati
Apa WBC >2000/µL?  Arthropati neuropatikum
 dll

Tidak Ya

OA, trauma, dll Arthritis inflammatorik atau septik

Tidak Apa % PMN >75%?

Ya Apakah ada Kristal?

Arthritis inflamatorik/septic lainnya:

Tidak Ya
lakukan pwarnaan gram dan kultur

Indentifikasi Kristal utk dx spesifik

Apakah WBC >50,000/µL? gout/pseudogout

Tidak Ya

Kemungkinan arthritis inflamatorik Kemungkinan arthritis septic

6
Px Radiologi:
1. X-ray
 I: Rwyt trauma, dugaan infeksi kronis, disability progresif, monarticular, kl mw OP, utk
baseline proses2 pykt kronik.
 Pd radang akut tdk dpt mbantu dx krn kl pd fase akut, radangnya br smp jar lunak.
 Yg dilihat:
1. Kalsifikasi (jar lunak, kartilago, tulang)
2. Penyempitan rongga sendi
3. Erosi tulang
4. Bony ankylosis
5. Pbtkan tulang baru (sklerosis, osteophytes, periostitis)
6. Kista subkondral
2. USG→ utk kista synovial, rotator cuff tears, tendon injury
3. Skintigrafi
 99mTc → metastase tulang, evaluasi pykt Paget, osteomyeitis akut & kronik
 111In-WBC→ Infeksi akut, infeksi krn prosthesis, osteomyelitis akut
 67Ga → Infeksi akut & kronik, osteomyelitis akut
4. CT → utk dx hernia discus intervertebralis, sacroilitis, spinal stenosis, spinal trauma, trauma
osteoid, stress fracture
5. MRI → utk dx avascular necrosis, osteomyelisi, krskan intraarticular & jar lunak, krskan
skeleton axial & spinal cord, hernia discus intervertebralis, pigmented villonodular synovitis,
patologi otot krn peradangan atau g3 metabolik.

Dx/
1. Inflamasi sendi
2. X-ray: penyempitan rongga sendi, erosi marginal aspek radial & ulnar pada sendi2 PIP, MCP,
>1 sendi . jk berat: kartilago articulare hilang, semua rongga sendi kecil menyempit, seviasi
ulnar jari2 tangan, dislokasi phalax proximal 2,3, 4.
3. Cairan synovial yang steril, turbid, dg viskositas rendah, pbtkan mucin-clot buruk, badan2
inklusi yg tdd neutrofil
4. RF positif pada 80% pasien, or anti-CCP positif or anti-RA33 positif.

7
 RHEUMATOID ARTHRITIS

Rheumatoid arthritis adalah penyakit multisistemik yang penyebabnya tidak diketahui 1.

Dengan tanda-tanda khas sysnovitis inflamatorik persisten yang biasanya terjadi pada sendi-sendi
perifer dan lokasinya simetris. Synovitis ini menyebabkan kerusakan kartilago dan tulang yang akan
menurunkan integritas sendi. RA juga merupakan gangguan autoimunitas sistemik yang sitandai oleh
arteritis kronik, simetris, dan erosive sendi-sendi perifer 2

Menurut buku Harrison’s Internal Medicine, edisi ke 17, 0,3-2,1% penduduk di Amerika
menderita penyakit ini, dan wanita tiga kali lebih banyak daripada pria. Kecuali pada penduduk
lansia, dimana jumlah penderita laki-laki dengan wanita sama. Onset usianya adalah antara 40-50
tahun, dengan 80% penderita memiliki onset pada usia 35-50 tahun. Dengan insiden terbantak pada
wantia usia 60-64 tahun yang 6 kali lebih tinggi daripada wanita usia 18-24 tahun. Penyakit ini juga
memiliki predisposisi genetic, mereka yang memiliki hal-hal dibawah ini memiliki kemungkinan
menderita RA lebih tinggi:

1. Keluarga kandung atau first degree relative ada kemungkinan 4 kali lebih besar menderita RA
berat.
2. Kembar monozigot ada kemungkinan 4 kali lebih besar menderita RA berat, dengan resiko
tertinggi pada saudara kembar dengan dua alel HLA-DRB1.
3. Gen HLA-DR4 (DRB1*0401) dimiliki oleh 70% penderita, terutama pada RA dengan anti-CCP.
4. Gen HLA-DR1 pada bangsa yahudi, India, suku Indian Yakima.
5. Gen HLA-DR3 pada bangsa arab
6. Gen HLA-DR9 pada penduduk Negara Chile.
7. Gen HLA-DR10 pada bangsa Spanyol dan Italia.
8. Gen HLA-β1 → resiko tertinggi pada Lys 71
9. Gen-gen rentan: PTPN22, FcRL3, PADI4, CTLA4,

Sedangkan gen-gen yang melindungi terhadap RA adalah HLA-DR 2, 3, 5, dan 7. Factor resiko yang
berpengaruh atau meingkatkan kemungkinan terjadinya RA ada merokok, dan factor-faktor genetic
diatas. Penyebab atau etiologi dari RA diduga adalah Mycoplasma, Epstein-Barr Virus,
CytoomegaloVirus, Parvo virus, Rubella virus, Borrellia sp, dan Mycobacter.

Tanda & Gejala

1. Nyeri, pembengkakan, dan nyeri tekan merupakan gejala-gejala awal. Nyeri pada sendi yang
terkena yang diperparah oleh pergerakan merupakan tanda paling umum RA. Nyeri ini juga
membatasi gerak sendi.
2. Kekakuan sensi general terutama pada pagi hari atau setelah inaktif selama lebih dari satu
jam. Yang juga membatasi gerak sendi.
3. Gejala konstitusional: kelemahan, mudah lelah, anorexia, dan penurunan berat badan.
Kadang terjadi demam >38oC.

1
Harrison’s Internal Medicine, 17th ed. h 2083-2092
2
Henry’s Clinical Diagnosis & Management by laboratory Methods ed. 22 p 922-933

8
 4. Fibrous or bony ankylosis atau kontraktur jarignan lunak yang dpt mybb deformitas.
5. Simetris

Perubahan2 pada tangan: 1) Z deformity; 2) swan-neck deformity; 3) boutonniere deformity;

4)hiperekstensi sendi interphalangeal pertama dan flksi sendi MTP pertama dg akibat hilangnya
mobilitas ibujari dan kemampuan mencubit.

RA adalah penyakit inflamatorik kronis yang mempengaruhi berbagai jaringan, tertapi terutama
menyerang sendi yang mengakibatkan synovitis proliferative non-supuratif yang seringkali
memburuk dan menhancurkan kartilago artikuler dan tulang dibawahnya dengan efek samping
arthritis yang disabling3. Jaringan extraartikuler yang sering terkena adalah kulit, jantung, pembuluh
darah, otot, dan paru, sehingga mirip SLE atau scleroderma. Manifestasi extraartikuler:

1. Nodule2 rheumatoid, umumnya pada bursa olecranii, proximal ulna, tendo Achilles, occiput.
2. Rheumatoid vasculitis, cutaneous vasculitis
3. Pleuropulmonary: pleuritis, fibrosis interstitial, pleuropulmonaru nodules, pneumonitis,
arteritis. Umumnya pada laki2. Cairan pleura sdkt mengandung glukosa, selama tidak terjadi
infeksi. Dpt mybbkan sindrom Caplan, congestive heart failure, CVD lain.
4. Sindrom Felty: RA kronik, splenomegali, neutropenia, dan kadang anemia serta
tronbositopenia. Pasien dg pykt ini titer RFnya tinggi, mamiliki nodul2 subkutan, dan tanda2
lain RA sistemik

Morfologi
1. Arthritis simetris yang terutama mempengaruhi sendi-sendi kecil tangan dan kaki, ankle,
knees, wrists, elbows, bahu. Yang klasik: PIP & MCP, DIP tidak. Sendi yang terkena
menunjukkan tanda-tanda synovitis kronik yang ditandai dengan:
 Hiperplasi dan proliferasi sel synovial
 Infiltrat2 sel2 radang pervaskuler padat (seringa mbtk folikel-folikel limfoid) pada
synovium yg tdd sel Th CD4+, sel plasma, makrofag
 Neutrofil & agregat2 fibrin pada permukaan synovial & dalam rongga sendi
 Peningkatan vaskularitas karena angiogenesis
 Peningkatan aktivitas osteoklas pada tulang dibawahnya yang dapat menembus ke
synovial dan menyebabkan erosi tulang
2. Pannus, yaitu campuran sel2 membran synovial yang berproliferasi, sel2 radang, jaringan
granulasi, jaringan ikat fibrosa yang tumbuh dengan sangat cepat sehingga mengubah
membrane synovial yang normalnya tipis dan halus menjadi tebal, edematous, dengan
proyeksi2 villous → radang sendi total → edema jaringa lunak periartikuler (cth:
pembengkanan PIP) → erosi kartilago artikularis → kartilago hancur → tulang dibawahnya
diserang & tjd erosi → Pannus memenuhi rongga sendi → fibrosis & kalsifikasi → ankylosis
permanen
 X-ray: efusi sendi & osteopenia jexta-artikuler dg erosi & penyembpitan ruang sendi
serta hilangnya kartilago artikuler.

3
PA Robbins’-Kumar P136-139

9
  Destruksi tondon, ligament, capsula sendi yg mybb deformitas →deviasi radial wrist,
deviasi ulnar jari2 tangan, flexion-hyperekstensi abnormal jari tangan (Perubahan2
pada tangan: 1) Z deformity; 2) swan-neck deformity; 3) boutonniere deformity;
4)hiperekstensi sendi interphalangeal pertama dan flksi sendi MTP pertama dg
akibat hilangnya mobilitas ibujari dan kemampuan mencubit).
 Adalah jaringan granulasi vaskuler yang terdiri dari fibroblast, pembuluh darah kecil,
sel-sel mononuclear dan menhasilkan enzim-ezim degradasi seperi kolagenasi,
stromelysin jika dirangsang IL-1 dan TNF.
 Fibroblast dan sel MN menghasilkan PGE2 shg tjd resorpsi tulang
 IL-1 dan TNF mybbkan produksi kolagenasi, stromelysin, mrangsang kondrosit insitu
utk menhasilkan protease yang mendegradasi kolagen (local) dan menurunkan
sintesa matrix baru. Jika di + Il-6 akan emngaktivasi osteoklas shg tjd resorpsi tulang,
dengan efek samping malaise, fatigue, peningkatan reaktan fase aktif (CRP).
 Produk-produk kondrosit: proteinase, NO, IL-1, TNF-α, kolagenase, aggrecan.
3. Rheumatoid subcutaneous nodules pada 25% pasien.
 Tempat: permukaan extensor lengan bawah atau area2 yang sering terkena tekanan
mekanik. Jarring pada paru, spleen, jantung ,aorta, dan organ viscera lainnya.
 Massa padat, tidak nyeri, bbtk oval atau bulat, dg diameter hingga 2cm
 Micros: nekrosis fibrinoid (focus pusat) dikllgi palisade makrofag yg kmd dkllgi oleh
jaringan granulasi (paling luar).
 Pasien dg pykt erosive berat, nodul2 rheumatoid, titir RF tinggi, beresiko
berkembang menjadi sindrom vaskulitis (vaskulitis necroticans akut pada arteri
besar atai kecil).
 Pleuritis atau pericarditis fibrinosa jika terkena jarignan serosa
 Paru: fibrosis interstitial progresif
 Mata: uveitis, keratokonjunctivitis (sjogren syndrome)

Autoantibody
1. Rheumatoid factor (+ pada 80% kasus)
1. Antibody terhadap bagian Fc molekul IgG
2. Tipe:
i. Polireaktif RF: bereaksi thd substansi selain IgG (inti sel), biasanya IgM class
RF
ii. IgA RF: pd pykt yg berat dg erosi tulang
iii. IgG RF
3. Tidak spesifik utk RA, dpt muncul pd infeksi kronis, pykt inflamatorik kronis
2. Antifillagrin antibodies atau anticitrullinated protein antibodies (anti-CPA):
1. Antikeratin antibodies (AKA): brx thd str korneum esophagus tikus; antiperinuklear
factor; Imunspesifik, tp tidak sensitive; + pada 36-59% kasus RA.
2. Antiperinuklear factor (APF): brx thd granula2 keratohyalin perinuklear sel mukosa
buccalis; epitopnya harus ada citrulline (AA); uji IF: sensitive, tp kurang spesifik RA
disbanding AKA; + pd 49-87% kasus RA, + pd 5% kasus pykt jar ikat lain.

10
 3. Anti-cyclic citrullinated protein (anti-CCP): deteksi ELISA, spesifik untuk RA (98%);
antigen yang dipakai adl citrullinated fillagrins; + pf 5-% kasus RA dini swkt RF msh
negative; diasosiasikan dg pykt yg lebih erosive, berat , dan progresif; jarang
ditemukan pada infeksi virus (hepatitis C), pykt Lyme, pykt Graves, SLE, Sjogren
syndrome; pada anak2 sensitivitas 0,2-3% → + pada anak dg pyktRA poliartikuler dg
RF + dan bias anya berkembang mjd RA dws yg erosive
4. Anti-SA antibodies yang mentargetkan citrullinated vimentin
3. Anti RA-33: spesifik utk RA; dari sel HeLa (Ag brx dg 36%dari 95 sera RA dan 1 dari 170
kontrol); ditemukan jg pada SLE & mixed connective tissue disease.

Patogenesis RA
1. Cedera mikrovaskuler + peningkatan jumlah sel membrane synovial

Infiltrasi pervaskuler sel-sel mononnuklear → GK negative: sel myeloid, GK positif: selmyeloid + sel T

+ peningkatan jumlah sel membrane synovial

Edema synovium yang menonjol ke rongga sendi (villous projections)

2. Sitokin merangsang sel endotel mengekspresikam lebih banyak molekul adhesi

↓
Extravasasi sel mononuclear lebih banyak
↓
Infiltrate lebih banyak (sel T, sel B, sel Plasma)
↓
 Plg byk: sel Th CD4+ (tersebar disekitar venula postkapiler; oleh CD69)
 No. 2: sel T CD8+ (tersebar diseluruh jaringan; Oleh CD69)
 Peningkatan sel T dengan reseptor γ8
 Peningkatan jumlah sel mast aktif pada jaringan, shg jml granul meningkat, yg
mybbkan rx radang meningkat
 Aktivasi fibroblast synovial→mhslkan kolagenase, cathepsin, dsb yg mendegradasi
matrix. Fibroblast ini plg banyak ada pada membrane synovial & lapisan yang
bertemu tulang dan kartilago articulare
 Peningkatan jumlah osteoklas pada bagian tulang yang tererosi
 Peningkatan jumlah sel stroma mesemkim yang aktif pada membrane synovial

Bukti bahwa infiltrasi sel Th CD4+ dapat menyebabkan radang:

1. Dalam synovium byk terdapat sel Th CD4+

2. Ada peningkatan reseptor IL-2 yang merupakan produk sel T aktif dalam darah dan cairan
synovial pada RA aktif

11
 3. Perbaikan penyakit jika sel T dibuang melalui drainage duktus thoracica atau limfaferesis
perifer atau supresi proliferasi atau supersi fungsinya dengan obat-obatan seperti
siklosporin, leflunamis atau non-depleting monoclonal antibody terhadap CD 4+ atau
inhibitor aktivasi sel T (CTLA – 4 Ig).
4. HLA-DR→ MHC II hanya aktif pada saat pematangan sel T di timus.

Dalam synovium rheumatoid, sel T berdifferensiasi menjadi:

1. Th1-lika effector cells yang menhasilkan IFN-γ yang merupakan sitokin proinflamatorik.
2. Penurunan produksi Th2-like effector cells yang memproduksi IL-4 yang berupakan sitokin
anti-inflamatorik.
 Kedua hal diatas merangsang makrofag memproduksi IL-1 dan TNF, yang merupakan
sitokin proinflamatorik, serta menyebabkan peningkatan ekspresi meolekul HLA
3. Sel myeloid yang menghasilkan sitokin proinflamatorik
4. CD154
5. Sitokin yang merangsang sel B untuk berproliferasi dan berdiferensiasi menjadi sel plasma
dan menhasilkan antibody (rheumatoid factor (RF), Ig, anti-CCP, dsb) yang akan membantuk
complex imun yang mengaktivasi cascade komplemen dan memproduksi anafilatoksin. Jika
diberi antibody monoclonal CD20, jumlah sel B berkurang, jumlah RF berkurang, seter terjadi
perbaikan gejala-gejala klinis dan tanda-tanda radang.
6. Pada DTH (Delayed Type Hypersensitivism), jumlahnya lebih sedikit, karena ROS yang
dihasilkan akan menurunkan fungsi sel T dan sel-sel regulator local.

Cairan synovial radang akut: jml PMN>MN karena Rx hipersensitivitas tipe II dan III menyebabkan:

1. Peningkatan LTB4
2. Sel endotel lebih efisien mengikat sel-sel yang bersirkulasi, sehingga extravasasi PMN
meningkat. Sel PMN akan me”makan” complex imun dengan mengakibatkan peningkatan
ROS dan mediator radang yang akan menarik sel-sel PMN lainnya sehingga jmlnya berkali-
kali lipat.
3. Pelepasan histamine dari sel mast yang berinfiltrasi
4. Pelepasan PGE2, COX, 5-LO yang menyebabkan demam, vasodilatasi.

Progresi RA
1. Fase inisiasi atau radang non-spesifik
2. Fase amplifikasi atau aktivasi sel T oleh APC (makrofag, sel B, sel dendritik, synoviosit)
3. Fase radang kronis atau tissue injury

12
Sel T aktif menghasilkan kemokin/sitokin, molekul adhesi (CD40ligand/CD154)

Aktivasi: Makrofag synoviosit kondrosit osteoklas sel B

Sitokin/protease (S/P) S/P S/P asam, as.fosfat/ autoantibodi

hidrolase

aktivasi komplemen

Tissue Injury

 Pada penyakit yang berat, sering terbentuk struktur seperti centrum germinativum organ limfoid
sekunder (KGB) pada synovium.
 Komplx imun terbentuk dari immunoglobulin poliklonal dan monoclonal oleh jaringan synovial
yang akan meningkatkan reaksi radang sehingga anti-CCP meningkat.
 Yang memperlambat inflamasi adalah TGF-β yang mengurangi aktivasi dan proliferasi sel T,
mengurangi differensiasi sel B, mengurangi migrasi sel ke area radang, serta meningkatkan
produksi sel T regulatorik.

Komplikasi
 Carpal tunnel syndrome
 Baker’s cyst
 Deformitas tulang & sendi (pannus, ankylosis, swan-neck deformity, dsb)
 Fenomena raynaud: gangguan vaskuler yg ditandai dg vasospasme reversible arteri. Udara
dingin →vasopasme (putih) →vanous & capillary pooling of blood (blue) → vasodilatasi raktif
(merah)

DD/
SLE, scleroderma, polymyositis, dermatomyositis, Lyme disease, arthritis lainnya.

Prognosa
 Minor: stabil/regresi
 Mayor: kronik & relaps , dlm 15-20 tahun mjd deforming & destructive arthritis yg
mbutuhkan joint replacement
 Harapan hidup berkurang 3-7 tahun
 Dpt mybb ractive amyloidosis (5-10%) terutama jk pyktnya berat & lama.

13
 MHC II – Ag – CD4+ Thcells
Patofisiologi RA

CD40 ligand (CD154) CD4+Thcells – CD40 B cells

Limfosit B aktif

IgM RF Ig G

Kompleks imun

Aktivasi komplemen Pbtkan anafilatoxin Agregasi PLT Aktivasi F XII

Chemotaxis neutrofil Amin vasoaktif↑ TNF-α

mikrothrombi

Vasodilatasi, IL-
ROS↑ Fagositosis Iskemia
pmeab vasc↑
complex
F.I
imun IL-
m↓ fx sel T & Aktivasi kinin &
sel regulator Deposit disendi clotting cascade
Edema
lokal & jar perivasc
Enzim2 lisosom lepas Demam
Bronkospasme

Nekrosis jaringan

14
 Sitokin lepas

Makrofag aktif Endotel aktif

Sitokin lepas Ekspresi molekul adhesi ↑

osteoklas Fibroblast,
kondrosit, Proliferasi Akumulasi sel radang
synovisit

Sekresi asam,
Mlepas kolagenase,
asam fosfatase,
stromyelisin,
asam hidrolase
elastase, PGE2, dll

Pbtkan Pannus, destruksi tulang & kartilago, fibrosis, ankylosis

15
 REFERENSI
Henry’s Clinical Diagnosis & Management by Laboratory Methods 21 nd edition, Richard A.
McPherson, Matthew R. Pincus, Elsevier-Saunders, 2007

Harrison’s Pinciples of Internal Medicine, 17 th edition volume II, by Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser,
Longo, Jameson, Loscalzo, McGraw-Hill, 2008

Pathology Anatomy Robbin’s Kumar 7th edition, 2004

16
17