RINGKASAN YELLOW BOOK by ARDY MOEFTY

CRITERIA RA ( ARA)
For classification purposes, a patient is said to have RA if he or she has satisfied at least 4 of the following 7 criteria. Criteria 1 through 4 must have been present for at least 6 weeks. Patients with 2 clinical diagnoses are not excluded. Designation as classic, definite, or probable RA is not to be made.
1. Morning stiffness: Morning stiffness in and around the joints, lasting at least 1 hour 2.

3. 4.

5. 6.

7.

before maximal improvement. Arthritis of 3 or more joint areas: At least 3 joint areas simultaneously have had soft tissue swelling or fluid (not bony overgrowth alone) observed by a physician; the 14 possible joint areas are right or left proximal interphalangeal (PIP) joints, metacarpophalangeal (MCP) joints, wrist, elbow, knee, ankle, and metatarsophalangeal (MPT) joints. Arthritis of hand joints: At least I area swollen (as defined above) in a wrist, MCP or PIP joint. Symmetric arthritis: Simultaneous involvement of the same joint areas (see 2 above) on both sides of the body (bilateral involvement of PIPs, MCPs, or MTPs is acceptable without absolute symmetry). Rheumatoid nodules: Subcutaneous nodules, over bony prominences, or extensor surfaces, or in juxta-articular regions, observed by a physician. Serum rheumatoid factor: Demonstration of abnormal amounts of serum rheumatoid factor by any method for which the result has been positive in <5% of normal control subjects. Radiographic changes: Radiographic changes typical of RA on posteroanterior hand and wrist radiographs, which must include erosions or unequivocal bony decalcification localized to or most marked adjacent to the involved joints (osteoarthritis changes alone do not qualify).

References:
1. Clegg DO, Ward JR. Diagnostic criteria in rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol

Suppl. 1987;65:3-11. [Medline] 2. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ, Fries JF, Cooper NS, Healey LA, Kaplan SR, Liang MH, Luthra HS, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1988 Mar;31(3):315-24. [Medline]

RINGKASAN YELLOW BOOK by ARDY MOEFTY

The 2008 ACR Recommendations for Rheumatoid Arthritis Treatments

Initiating treatment with methotrexate or Arava (leflunomide) was recommended for most rheumatoid arthritis patients. Methotrexate plus Plaquenil (hydroxychloroquine) was recommended for rheumatoid arthritis patients with moderate to high disease activity. The combination of three Disease-modifying antirheumatic drugs - DMARDs (methotrexate plus hydroxychloroquine plus sulfasalazine) was recommended for patients with moderate to high levels of disease activity and factors that suggest a poor prognosis (predicted course of the disease). Treatment with a Tumor Necrosis Factor (TNF) blocker [Enbrel (etanercept), Remicade (infliximab), or Humira (adalimumab)] plus methotrexate is recommended for patients with early rheumatoid arthritis (symptoms for less than 3 months) only when there is high disease activity and the patient has never been treated with a DMARD. For rheumatoid arthritis patients with moderate to long disease duration, TNF blockers were recommended for those who failed to get a satisfactory response from methotrexate therapy. Orencia (abatacept) and Rituxan (rituximab) should be reserved for patients with at least moderate disease activity and a poor disease prognosis following treatment with methotrexate or other DMARDs that led to an inadequate treatment response. Treatment with methotrexate, Arava, or biologic DMARDs (Enbrel, Remicade, Humira, Orencia, or Rituxan) should not be started or resumed in patients with an active bacterial infection, active herpes-zoster viral infection, active or latent tuberculosis, or acute or chronic hepatitis B or hepatitis C. TNF blockers should not be prescribed to rheumatoid arthritis patients with a history of heart failure, lymphoma, mutliple sclerosis, or other demyelinating disorders. Methotrexate, Arava, or minocycline should not be started or resumed for the treatment of rheumatoid arthritis in patients planning for pregnancy or throughout pregnancy and breastfeeding.

The American College of Rheumatology (ACR) expects to regularly update the recommendations as new scientific evidence becomes available. To reiterate an important point, these are only recommendations. Individual patients may require a different plan.

RINGKASAN YELLOW BOOK by ARDY MOEFTY

ACR Classification Criteria for Osteoarthritis of the Hip

Traditional format Hip pain plus at least two of the following: ESR of less than 20 mm per hour Femoral or acetabular osteophytes on radiographs Joint space narrowing on radiographs

Classification-tree format Hip pain plus femoral or acetabular osteophytes on radiographs or Hip pain plus joint space narrowing on radiographs and an ESR of less than 20 mm per hour ESR = erythrocyte sedimentation rate.

ARA Classification Criteria for Idiopathic Osteoarthritis of the Knee

Traditional format Knee pain plus osteophytes on radiographs and at least one of the following: Patient age older than 50 years Morning stiffness lasting 30 minutes or less Crepitus on motion Classification-tree format Knee pain and osteophytes on radiographs or Knee pain plus patient age of 40 years or older, morning stiffness lasting 30 minutes or less and crepitus on motion

RINGKASAN YELLOW BOOK by ARDY MOEFTY

ACR Classification Criteria for Osteoarthritis of the Hand

Hand pain, aching or stiffness plus Hard tissue enlargement of two or more of 10 selected joints* plus Fewer than three swollen metacarpophalangeal joints plus Hard tissue enlargement of two or more distal interphalangeal joints or Deformity of two or more of 10 selected joints* * - 10 selected joints are the second and third distal interphalangeal joints, the second and third proximal interphalangeal joints and the first carpometacarpal joints (of both hands).

References:

1. Altman R, Alarcon G, Appelrouth D, Bloch D, Borenstein D, Brandt K, et al. The

American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum 1991;34:505-14. [Medline] 2. Altman R, Asch E, Bloch D, Bole D, Borenstein K, Brandt K, et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1986;29:1039-49. [Medline] 3. Altman R, Alarcon G, Appelrouth D, Bloch D, Borenstein K, Brandt K, et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hand. Arthritis Rheum 1990;33:1601-10. [Medline]

RINGKASAN YELLOW BOOK by ARDY MOEFTY

1980 Criteria for the Classification of Systemic Sclerosis

The American College of Rheumatology (former American Rheumatism Association ARA) has defined criteria, that are 97 % sensitive and 98 % specific for systemic sclerosis (SSc) as follows: Major criterion:

Proximal diffuse (truncal) sclerosis (skin tightness, thickening, non-pitting induration)

Minor criteria:

Sclerodactyly (only fingers and/or toes) Digital pitting scars or loss of substance of the digital finger pads (pulp loss) Bilateral basilar pulmonary fibrosis

The patient should fulfill the major criterion or two of the three minor criteria. Raynaud's phenomenon is observed in 90-98 % of SSc patients. Subsets of Systemic Sclerosis Diffuse Distal and proximal Limited* Distal to elbows, face

Skin involvement Raynauds phenomenon Organ involvement

Nail fold capillaries Antinuclear antibodies

extremities, face, trunk Onset within 1 year or May precede skin at time of skin changesdisease by years Pulmonary (interstitial Gastrointestinal; fibrosis); renal pulmonary arterial (renovascular hypertension after 10hypertensive crisis); 15 years of disease in gastrointestinal; <10% of patients; cardiac biliary cirrhosis Dilatation and dropout Dilatation without significant dropout Anti-topoisomerase 1 Anticentromere

* Also referred to as CREST( calcinosis, Raynauds, esophageal dysmotility, sclerodactyly, telangiectasia).

RINGKASAN YELLOW BOOK by ARDY MOEFTY

ABCDCREST Criteria for the Classification of Systemic Sclerosis 1. Autoantibodies: autoantibodies to centromere proteins (CENPs) detected by indirect immunofluorescence; anti-Scl-70 (topoisomerase I) detected by double immunodiffusion; anti-fibrillarin (U3-RNP) detected by immunoprecipitation 2. Bibasilar pulmonary fibrosis detected by chest radiograph: linear shadows or honey-comb reticular appearance most expressed at the periphery of the lungs and at the bases 3. Contracture of the joints defined as permanent limitation of joint motion. The prayer sign is detected when a patient opposed the palmar surfaces of both hands with extended wrists. The sign is positive when the patient is unable to oppose the palms. This suggests joint or skin pathology, or shortening of the forearm flexors 4. Dermal thickening can be defined by the modified Rodnan skin score, which employs clinical palpation of the skin as described 5. Calcinosis cutis, most often located on the fingers, is intra and/or subcutaneous deposits of hydroxyapatite that can ulcerate the skin; it can be detected by radiography, crystallographic or chemical analysis 6. Raynauds phenomenon is a sudden pallor of an acral structure (e.g., fingers, whole hand, toes, tip of nose, earlobe, or tongue). The involved area may subsequently develop cyanosis and, with re-warming, become erythematous. Determination is by patients history or physicians observation 7. Esophageal distal hypomotility can be detected by cine/video barium esophagram, performed in the upright and supine position. Reflux-esophagitis can be detected by esophagogastroduodenoscopy in the forms of erosive esophagitis or Barrets esophagus 8. Sclerodactyly is symmetric thickening and tightening of the skin on the digits. Before sclerodactyly develops there could be a phase of non-pitting digital edema of varying duration. It is defined as non-pitting increase in soft tissue mass of the digits that extends beyond the normal confines of the joint capsules 9. Teleangiectasias are visible macular dilatations of superficial cutaneous blood vessels that collapse upon pressure and fill slowly when pressure is released. Common locations are the digits, face, lips, tongue A classification of definite SSc requires three or more criteria.
References:

1. Subcommittee for Scleroderma Criteria of the American Rheumatism Association Diagnostic and 2.
Therapeutic Criteria Committee. Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis (scleroderma). Arthritis Rheum 1980;23:581-90. [Medline] Nadashkevich O, Davis P, Fritzler MJ. A proposal of criteria for the classification of systemic sclerosis. Med. Sci. Monit. 2004 Nov;10(11):CR615-21. Epub 2004 Oct 26. [Medline]

Diagnostic Criteria for Polymyalgia Rheumatica (PMR)

RINGKASAN YELLOW BOOK by ARDY MOEFTY

There is no universally agreed upon or thoroughly validated set of criteria for the diagnosis of PMR. In the absence of any pathognomonic test, we use the following three criteria for the clinical diagnosis of PMR(1,2): 1. Age 50 years or older at onset 2. Bilateral aching and morning stiffness (lasting 30 minutes or more) persisting for at least one month, and involving at least two of the following three areas: neck or torso, shoulders or proximal regions of the arms, and hips or proximal aspects of the thighs 3. ESR (Westergren) elevated to 40 mm/h or more Some authors add a prompt response of symptoms to corticosteroids as an additional criterion. On the other hand, the presence of another disease to explain the findings excludes the diagnosis. Criteria Bird/Wood (3) Three or more of the following, or at least one of the following plus positive results on temporal artery biopsy: 1. Bilateral shoulder pain and/or stiffness 2. Less than two weeks from onset of symptoms to maximal symptoms 3. ESR greater than 40 mm per hour 4. Morning stiffness lasting longer than one hour 5. Patient older than 65 years 6. Depression and/or weight loss 7. Bilateral upper arm tenderness Criteria Jones and Hazleman (4) All of the following: 1. Shoulder and pelvic girdle muscle pain without weakness 2. Morning stiffness 3. Symptom duration of more than two months unless treated 4. ESR greater than 30 mm per hour or C-reactive protein level greater than 6 mg per L 5. No rheumatoid arthritis, inflammatory arthritis or malignant neoplasm 6. No objective signs of muscle disease 7. Prompt and dramatic response to systemic corticosteroid therapy ESR = erythrocyte sedimentation rate.

Revised International Classification Criteria for Sjgren's Syndrome (SS)

RINGKASAN YELLOW BOOK by ARDY MOEFTY

I.Ocular symptoms: a positive response to at least one of the following questions:

1. Have you had daily, persistent, troublesome dry eyes for more than 3 months? 2. Do you have a recurrent sensation of sand or gravel in the eyes? 3. Do you use tear substitutes more than 3 times a day? II. Oral symptoms: a positive response to at least one of the following questions: 1. Have you had a daily feeling of dry mouth for more than 3 months? 2. Have you had recurrently or persistently swollen salivary glands as an adult? 3. Do you frequently drink liquids to aid in swallowing dry food? III. Ocular signs-that is, objective evidence of ocular involvement defined as a positive result for at least one of the following two tests: 1. Schirmer's I test, performed without anaesthesia (</=5 mm in 5 minutes) 2. Rose bengal score or other ocular dye score (>/=4 according to van Bijsterveld's scoring system) IV. Histopathology: In minor salivary glands (obtained through normal-appearing mucosa) focal lymphocytic sialoadenitis, evaluated by an expert histopathologist, with a focus score >/=1, defined as a number of lymphocytic foci (which are adjacent to normal-appearing mucous acini and contain more than 50 lymphocytes) per 4 mm2 of glandular tissue V. Salivary gland involvement: objective evidence of salivary gland involvement defined by a positive result for at least one of the following diagnostic tests: 1. Unstimulated whole salivary flow (</=1.5 ml in 15 minutes) 2. Parotid sialography showing the presence of diffuse sialectasias (punctate, cavitary or destructive pattern), without evidence of obstruction in the major ducts 3. Salivary scintigraphy showing delayed uptake, reduced concentration and/or delayed excretion of tracer VI. Autoantibodies: presence in the serum of the following autoantibodies: 1. Antibodies to Ro(SSA) or La(SSB) antigens, or both

RINGKASAN YELLOW BOOK by ARDY MOEFTY

Revised Rules for Classification For primary SS In patients without any potentially associated disease, primary SS may be defined as follows: 1. The presence of any 4 of the 6 items is indicative of primary SS, as long as either item IV (Histopathology) or VI (Serology) is positive 2. The presence of any 3 of the 4 objective criteria items (that is, items III, IV, V, VI) 3. The classification tree procedure represents a valid alternative method for classification, although it should be more properly used in clinical-epidemiological survey For secondary SS In patients with a potentially associated disease (for instance, another well defined connective tissue disease), the presence of item I or item II plus any 2 from among items III, IV, and V may be considered as indicative of secondary SS Exclusion criteria: Past head and neck radiation treatment Hepatitis C infection Acquired immunodeficiency disease (AIDS) Pre-existing lymphoma Sarcoidosis Graft versus host disease Use of anticholinergic drugs (since a time shorter than 4-fold the half life of the drug)

RINGKASAN YELLOW BOOK by ARDY MOEFTY

American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of polyarteritis nodosa (PAN). Classified as PAN if at least three of the 10 criteria are present:
1. Weight loss > 4 kg: Loss of >4 kg body weight since illness began, not related to dieting or other factors. 2. Livedo reticularis: Mottled reticular pattern over the skin of portions of the extremities or torso. 3. Testicular pain/tenderness: Pain or tenderness of the testicles, not due to infection, trauma or other causes. 4. Myalgias, weakness or leg tenderness: Diffuse myalgias (excluding shoulder or hip girdle) or weakness of muscles or tenderness of leg muscles. 5. Mono- or polyneuropathy: Development of mononeuropathy, multiple mononeuropathies or polyneuropathy. 6. Diastolic BP >90 mmHg: Development of hypertension with the diastolic BP higher than 90 mmHg. 7. Elevated BUN or creatinine: Elevation of BUN >40 mg/dl or creatinine >1.5 mg/dl, not due to dehydration or obstruction. 8. Hepatitis B virus: Presence of hepatitis B surface antigen or antibody in serum. 9. Arteriographic abnormality: Arteriogram showing aneurysms or occlusions of the visceral arteries, not due to arteriosclerosis, fibromuscular dysplasia or other noninflammatory causes. 10. Biopsy of small or medium-sized artery containing polymorphonuclear cells: Histologic changes showing the presence of granulocytes or granulocytes and mononuclear leucocytes in the artery wall. These criteria have a reported sensitivity of 82.2% and a reported specificity of 86.6% for the classification of polyarteritis nodosa compared with other vasculitides.

References:
1. Lightfoot RW, Michel BA, Bloch DA, Hunder GG, Zvaifler NJ, McShane DJ, et al. The

American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of polyarteritis nodosa. Arthritis Rheum. 1990;33:1088-93.[Medline]

RINGKASAN YELLOW BOOK by ARDY MOEFTY

Classification Criteria for the Diagnosis of Systemic Lupus Erythematosus (SLE)

1. Malar rash: Fixed erythema, flat or raised, over the malar eminences 2. Discoid rash: Erythematous circular raised patches with adherent keratotic scaling and follicular plugging; atrophic scarring may occur 3. Photosensitivity: Exposure to ultraviolet light causes rash 4. Oral ulcers: Includes oral and nasopharyngeal ulcers, observed by physician 5. Arthritis: Nonerosive arthritis of two or more peripheral joints, with tenderness, swelling, or effusion 6. Serositis: Pleuritis or pericarditis documented by ECG or rub or evidence of effusion 7. Renal disorder: Proteinuria >0.5 g/d or 3+, or cellular casts 8. Neurologic disorder: Seizures or psychosis without other causes 9. Hematologic disorder: Hemolytic anemia or leukopenia (<4000/L) or lymphopenia (<1500/L) or thrombocytopenia (<100,000/L) in the absence of offending drugs 10. Immunologic disorder: Anti-dsDNA, anti-Sm, and/or anti-phospholipid 11. Antinuclear antibodies: An abnormal titer of ANA by immunofluorescence or an equivalent assay at any point in time in the absence of drugs known to induce ANAs Any combination of 4 or more of 11 criteria, well-documented at any time during a patient's history, makes it likely that the patient has SLE (specificity and sensitivity are 95% and 75%, respectively). Note: ECG, electrocardiography; dsDNA, double-stranded DNA; ANA, antinuclear antibodies. References:
1. Tan EM, Cohen AS, Fries JF, Masi AT, McShane DJ, Rothfield NF, et al. The 1982

revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1982;25:1271-7. [Medline] 2. Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1997 Sep;40(9):1725. [Medline] 3. Petri M. Review of classification criteria for systemic lupus erythematosus. Rheum Dis Clin North Am. 2005 May;31(2):245-54. [Medline]

RINGKASAN YELLOW BOOK by ARDY MOEFTY

Criteria for the Classification of Acute Gouty Arthritis

A. Presence of characteristic urate crystals in the joint fluid, or B. Presence of a tophus proven to contain urate crystals by chemical means or polarized light microscopy, or C. Presence of six of the following clinical, laboratory, and radiographic phenomena: 1. More than one attack of acute arthritis. 2. Development of maximal inflammation within 1 day. 3. Attack of monarticular arthritis. 4. Observation of joint redness. 5. Pain or swelling in first metatarsophalangeal joint. 6. Unilateral attack involving first metatarsophalangeal joint. 7. Unilateral attack involving tarsal joint. 8. Suspected tophus. 9. Hyperuricemia. 10. Asymmetric swelling within a joint on x-ray. 11. Subcortical cysts without erosions on x-ray. 12. Negative culture of joint fluid for microorganisms during attack of joint inflammation. Comparison of Gout and Pseudogout Gout 7:1 Men >40 years old Postmenopausal women Elevated First metatarsophalangeal (MTP) joint, insteps, knees, wrists, fingers, olecranon bursae Common Present Erosions with overhanging edges Needle-shaped, strong negative birefringence Pseudogout 1:1.5 Elderly Normal Knees, wrists, ankles

Ratio of men to women Age group affected Serum urate Joints involved

Involvement of first MTP (podagra) Tophi Radiographic findings Crystals

Rare Rare tophi-like deposits Chondrocalcinosis Rhomboid-shaped, weakly positive birefringence

References:

1.

Wallace SL, Robinson H, Masi AT, Decker JL, McCarty DJ, Yu TF. Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gout. Arthritis Rheum. 1977 Apr;20(3):895-900. [Medline]

RINGKASAN YELLOW BOOK by ARDY MOEFTY 2.

Schlesinger N. Diagnosis of gout: clinical, laboratory, and radiologic findings. Am J Manag Care. 2005 Nov;11(15 Suppl):S443-50. [Medline]

PILIHAN OBAT OBAT PADA PENYAKIT GOUT ACUTE NAMA OBAT NSAID NON COX-2 SELECTIVE : MELOXICAM KORTIKOSTEROID: -PREDNISON DOSIS 15 mg/oral/hari selama 3 hari, kemudian 7.5 mg/oral/hari selama 47 hari 40 mg/hari selama 3 hari, kemudian turunkan 10-15mg/hari tiap 3 hari sampai berhenti 125 mg /hr/i.v (drip 30 menit) 1-2hr Atau 8 mg po selama 3 hari kemudian dapat diturunkan bertahap. Acute: 3x1 tablet selama 3 hari selanjutnya 1x1 tablet. Profilaksis: Creatinin Clerarence ml/mnt 50 35-49 10-34 Dosis obat KETERANGAN Hindari pada pasien dengan gagal ginjal dan resiko gastrointestinal hemoragic, dan penderita gagal jantung, juga asma.

-METIL PREDNISOLON

Kolchisin/Colgout sediaan 0.5mg

Dapat menyebabkan mual, muntah, diare dan dehidrasi. Dosis yang lebih besar tidak memberikan efek terapi yang berarti Kurang efektif sebagai terapi primer pada gout akut setelah hari I serangan.

2 x 0,5 mg 1 x 0.5 mg 0,5 mg tiap 2 s/d 3hari Hindari pemakaian Kolchisin jk CrCl <10ml/mnt atau penderita ESRD, disfungsi hepar, obstruksi hepatobilier, kombinasi penyakit hepar dan ginjal. Dosis Penderita 70th: setengah dari dosis biasa.

RINGKASAN YELLOW BOOK by ARDY MOEFTY

Diagnostic Criteria for Kawasaki Disease

Presence of at least five of six conditions: 1. Fever for five days or more 2. Bilateral conjunctival injection without exudate 3. Polymorphous exanthem 4. Changes in lips and mouth: Reddened, dry, or cracked lips Strawberry tongue Diffuse redness of oral or pharyngeal mucosa 5. Changes in extremities:

Reddening of palms or soles Indurative oedema of hands or feet Desquamation of skin of hands, feet, and groin (in convalescence)

6. Cervical lymphadenopathy:

More than 15 mm in diameter, usually unilateral, single, non-purulent, and painful

Exclusion of diseases with similar presentation: Staphylococcal infection (such as scalded skin syndrome, toxic shock syndrome) Streptococcal infection (such as scarlet fever, toxic shock-like syndrome). Throat carriage of group A streptococcus does not exclude the possibility of Kawasaki disease Measles and other viral exanthems Leptospirosis Rickettsial disease Stevens-Johnson syndrome Drug reaction Juvenile rheumatoid arthritis Elevated erythrocyte sedimentation rate (ESR), anemia, and thrombocytosis are associated with Kawasaki disease and can support the diagnosis. Coronary artery aneurysms, the most serious consequence of Kawasaki disease, are seen in 20% of untreated patients, and long-term consequences include early atherosclerosis, coronary stenosis, and myocardial infarction. References:
1. Taubert KA, Shulman ST. Kawasaki disease. Am Fam Physician. 1999 Jun;59(11):3093-

102, 3107-8. [Medline]

2. Stapp J, Marshall GS. Fulfillment of diagnostic criteria in Kawasaki disease. South Med

J. 2000 Jan;93(1):44-7. [Medline]

RINGKASAN YELLOW BOOK by ARDY MOEFTY 3. Curtis N. Kawasaki disease. BMJ. 1997 Aug 9;315(7104):322-3. [Medline] TERAPI KORTIKOSTEROID PADA SLE
Kortikosteroid efektif untuk menangani berbagai macam manifestasi klinis SLE. Sediaan topikal atau intralesi digunakan untuk lesi kulit, sediaan intra artikular digunakan untuk artritis, sedangkan sediaan oral atau parenteral untuk kelainan sistemik. Pemberian per oral dosisnya bervariasi dari 5-30 mg prednison (metilprednisolon) per hari secara tunggal atau dosis terbagi, efektif untuk mengobati keluhan konstitusional, kelainan kulit, arthritis dan serositis. Seringkali kortikosteroid diberikan bersamaan dengan antimalaria atau imunomodulator dengan tujuan untuk mendapatkan induksi yang cepat kemudian diturunkan dosisnya. Adanya keterlibatan organ penting seperti nefritis, cerebritis, kelainan hematologi atau vaskulitis sistemik, umumnya memerlukan prednison dosis tinggi (1-2 mg/kgBB/hari). Kortikosteroid parenteral juga dapat digunakan pada keadaan yang sangat berat, mengancam jiwa, dengan dosis metilprednisolon bolus 1000 mg selama 3 hari berturut-turut. Efek yang tidak dikehendaki pada pemberian glukokortikoid lama antara lain habitus cushingoid, peningkatan berat badan, hipertensi, infeksi, fragilitas kapiler, akne, hirsutism, percepatan osteoporosis, nekrosis iskemi tulang, katarak, glaucoma, diabetes mellitus, myopati, hipokalemia, menstruasi yang tidak teratur, iritabilitas, insomnia, dan psikosa. Oleh karenanya setelah aktifitas penyakit terkontrol, dosis kortikosteroid harus segera diturunkan atau kalau mungkin dihentikan atau diberikan dalam dosis terkecil selang sehari. Untuk meminimalisasi osteoporosis, dapat diberikan suplemen kalsium 1000 mg/ hari pada pasien dengan eksresi kalsium urin 24 jam lebih dari 120 mg. Diberikan pula vitamin D 50.000 unit 1-3 kali seminggu (monitor hiperkalsemia). Dalam mencegah osteoporosis dapat pula diberikan kalsitonin dan bifosfonat (alendronat, didronel atau actonel). Kortikosteroid pada umumnya dapat ditoleransi dengan baik selama kehamilan meskipun dapat menimbulkan eksaserbasi diabetes dan hipertensi. Tidak terdapat bukti bahwa kortikosteroid menyebabkan defek kongenital tetapi mungkin dapat menyebabkan berat badan bayi lahir rendah dan ketuban pecah dini.

Wachyudi RG, DSLE: Diagnosis dan Penatalaksanaan, diunduh dari : http://pustaka.unpad.ac.id

Sumber:

RINGKASAN YELLOW BOOK by ARDY MOEFTY

TUGAS BACA: THERAPY PADA LUPUS NEFRITIS SEVERIT Y MILD HISTORY/CLI NICAL FEATURES Mesangial LN Focal Proliferatif LN with no adverse prognostic INTRODUCTION PROLIFERATIVE High Dose Corticosteroid ( i.e 0.5-1 mg/Kg/day prednisone 4-6 weeks with gradual tapering to 0.125 mg/kg every other day within 3 months). If no remission within 3 months or increase activity upon tapering of corticosteroid, start other immunosuppressive agent. Low dose cyclophospamide (500mg) every 2 week for 3 months MMF (2-3g/day) for at least 6 months AZA (1-2mg /kg/day) for at least 6 monts If no remission after the first 6-12 months, advance to next therapy Pulse CY alone or in combination with pulse MP for the first 6 months ( total 7 pulses). Background corticosteroids 0.5 mg/kg /day for 4 weeks, then taper Low dose cyclophosphamide (500mg) every 2 weeks for 3 months with corticosteroids as above

Low dose corticosteroids (ie., prednisone 0.125 mg/kg on alternative days) alone or AZA (1-2 mg/kg/day) . Consider further gradual tapering at then

MODER ATE

Focal proliferative LN with adverse prognostic factors Diffuse proliferative LN, not fulfilling criteria for severe disease

Quarterly pulses of CY for 1 year beyond remission AZA (1-2mg/kg/day) If remission after the first 6-12 months, MMF may taper to 1.0 g/day bid for 612 months. Consider further tapering at the end of each year in remission or switching to AZA

RINGKASAN YELLOW BOOK by ARDY MOEFTY MMF ( 3g/day) (or AZA) with corticosteroids as above. If no remission after the first 6-12 months, advance to next therapy Monthly pulses of CY in combination with pulse MP for 6-12 months If no response, consider MMF or Rituximab

SEVERE

Any histology with abnormal renal function (reproducibl e increase of at least 30% in serum creatinine levels) Diffuse proliferative LN with multiple adverse prognostic factors Mixed membranou s and proliferative (focal or diffuse) histology Fibrinoid necrosis/cre scents in >25% glomeruli High activity and chronicity index Moderate disease that does not respond to therapy

Quarterly pulses of CY for at least 1 year beyond remission, or azathioprine (12mg/kg/day) MMF (23g/day). Optimal length of MMF or AZA therapy not known. We recommend using both for at least 1 year beyond complete remission. Once a decision is made to stop them, they should be apered off gradually with close monitoring of patients

RINGKASAN YELLOW BOOK by ARDY MOEFTY

Rotator Cuff A Crash Course in the Anatomy of the Rotator Cuff will Help you Understand Rotator Cuff Strengthening and Rotator Cuff Exercises Rotator cuff strengthening is important and involves all four muscles of the rotator cuff. Remember, every single exercise which requires stabilization of your upper body works your rotator cuff to some extent. Rotator cuff strengthening is so important because an injury to the rotator cuff will make many upper body exercises painful.

You can Remember the Muscles with the Acronym SITS The diagram on the right is a 3/4 side view of the rotator cuff musculature. The rotator cuff tendons are colored. The chart is omitting the deltoids and pectorals which cover the rotator cuff muscles.

Supraspinatus The supraspinatus is the most often injured rotator cuff muscle. It is responsible for the motion of abduction which is the motion of lifting your arm up, out to the side from a standing position.

RINGKASAN YELLOW BOOK by ARDY MOEFTY

Infraspinatus The infraspinatus is the largest rotator cuff muscle. The primary motion of the infraspinatus is to externally rotate your humerus. If you put the palm of your hand on your belly button and then move your arm in front of your body as if to point is an example of external rotation.

Teres Minor The teres minor is on your back right under your armpit. The teres minor works with the infraspinatus to externally rotate your humerus. The teres minor is active for rotator cuff exercises as well as back exercises for the lats.

Subscapularis The subscapularis is responsible for internal rotation of your humerus. If you take your hand off of your mouse and touch your chest, your humerus will internally rotate.

You Should Not Get too Caught Up in the Isolated Function of the Rotator Cuff Muscles The most important thing to know about the rotator cuff is that it works as a dynamic stabilizer. Functional anatomy explains in detail which functions each rotator cuff muscle has during each motion. It can get complicated but you should know the following. During motion your put your arms trough with or without resistance your rotator cuff muscles are active to help stabilize and hold your humeral head in the socket. Remember, your arm weights something, so even without weights your rotator cuff muscles still have to be active to support the motions of your arms at the shoulder joint.

RINGKASAN YELLOW BOOK by ARDY MOEFTY EXERCISE PADA ROTATOR CUFF TENDINITIS: 1. GERAKAN PENDULUM : MEMUTAR LENGAN DILURUSKAN DAN KEMUDIAN SEMAKIN MEMBENTUK LINGKARAN BESAR 2. GERAKAN TANGAN SEPERTI MEMANJAT DINDING 3. GERAKAN TANGAN SEPERTI MERDEKA DAPAT DIBANTU DG BOTOL YG DIGANTUNGKAN

MTX

Dosis optimal Mtx (Metotrexate) yang memberikan perbaikan klinis adalah 15-17,5 mg/minggu. Mulai tampak khasiatnya pada minggu ke 6 dan efek terapeutik optimal tercapai setelah diberikan 12 minggu. Bridging therapy kortikosteroid adalah kortikosteroid yang digunakan dalam dosis rendah (setara dengan prednison 5-7,5 mg sebagai dosis tunggal di pagi hari) dalam mengatasi gejala sinovitis selama menunggu DMARDs mulai bekerja, khususnya pada kasus RA dan penggunaan kortikosteroid dosis rendah ini harus dihentikan secara bertahap jika obat-obatan golongan DMARD telah menunjukkan khasiatnya. Dosis optimal klorokuin 250 mg/hari atau hidroksi klorokuin 400 mg/hari Azathioprine bersifat steroid sparing. Diindikasikan untuk miositis dan sinovitis yang refrakter. Dosis mulai 1,5 mg/kgBB/hari. Dapat dinaikkan dengan interval waktu 8-12 minggu menjadi 2,5 3 mg/kgBB/hari, dengan catatan jumlah leukosit >3500/mm3 dan neutrofil > 1000. Jika diberikan dengan allopurinol maka dosisnya harus dikurangi menjadi 60-75 %. Efek samping meningkatnya resiko infeksi, nausea, hepatotoksisitas (jarang), dalam jangka waktu panjang kemungkinan onkogenik.

Sebelum pemberian Mtx harus dilakukan pemeriksaan : Complete Blood Count (Hb, L, Tr, Ht dan Diff. count)

RINGKASAN YELLOW BOOK by ARDY MOEFTY

Fungsi liver (SGOT/SGPT) Fungsi ginjal (Ureum, Kreatinin) Dipastikan pasien tidak hamil karena efek Mtx yang teratogenik Urinalisis

Mekanisme Nyeri Pada Osteoartritis Nyeri pada OA merupakan integrasi kompleks sensorik, proses afektif dan kognitif yang melibatkan sejumlah mekanisme selular yang tidak normal pada kedua perangkat (sendi) dan pusat (tulang belakang dan supraspinal) pada tingkat sistem saraf. Mekanisme nyeri pada osteoarthritis dapat disebabkan oeh : - inflamasi sinovial - peregangan kapsula dan ligamentum sendi - iritasi ujung-ujung saraf dalam periosteum akibat pertumbuhan osteofit - mikrofraktur trabekulum - hipertensi intraoseus

RINGKASAN YELLOW BOOK by ARDY MOEFTY

inflamasi seperti bursitis, tendonitis - spasme otot Gangguan fungsional disebabkan oleh rasa nyeri ketika sendi digerakkan dan keterbatasan gerakan yang terjadi akibat perubahan struktural dalam sendi. Pada OA, tulang rawan di sendi menjadi kaku dan kehilangan elastisitas, membuatnya lebih rentan terhadap kerusakan sehingga kemampuan sebagai shock absorber menurun.
-

Nyeri Sendi Bahu pada Diabetes Melitus Nyeri sendi bahu pada Diabetes Melitus dapat disebabkan oleh :

Adhesive capsulitis Angina Frozen Shoulder Gallstones nyeri di bawah bahu kanan Heart attack

Adhesive capsulitis dan frozen shoulder merupakan penyakit pada kapsul sendi bahu, yaitu jaringan ikat yang meliputi sendi glenohuleral pada bahu yang mengalami inflamasi dan menjadi kaku dan menjadi adhesi yang menyebabkan terbatasnya gerakan dan menyebabkan nyeri yang kronik.

RINGKASAN YELLOW BOOK by ARDY MOEFTY

RINGKASAN YELLOW BOOK by ARDY MOEFTY

Manfaat Glukosamin dan Khondroitin Sulfate untuk Terapi Osteoartritis

Manfaat Glukosamin dan Khondroitin Sulfate untuk Terapi Osteoartritis

Manfaat Glukosamin dan Khondroitin Sulfate untuk Terapi Osteoartritis

Osteoartritis (OA) adalah suatu sindroma klinis yang ditandai dengan menipisnya kartilago secara progresif, disertai dengan pembentukan tulang baru pada trabekula subkondral dan terbentuknya kartilago serta tulang baru pada tepi sendi (osteofit). Proses OA secara histopatologis ditandai dengan menipisnya kartilago disertai pertumbuhan dan remodelling tulang diikuti dengan atrofi dan destruksi tulang disekitarnya. Penyakit radang sendi ini mulai dikenal pada akhir abad 19 dan pada waktu itu dipandang sebagai akibat dari suatu proses aus karena dipakai selama hidup (wear and tears). Menjelang akhir abad 20, penyakit kelainan sendi ini adalah penyebab utama gangguan muskuloskeletal di seluruh dunia dan dianggap sebagai penyebab kecacatan yang kedua di Amerika serikat setelah penyakit jantung iskemik. Di Amerika Serikat dan Eropa hampir semua orang mengalami degenerasi sendi setelah usia 40 tahun. Gambaran radiologis OA di Amerika Serikat ditemui pada populasi dewasa sekitar 37% dan merupakan 80% dari populasi diatas 75 tahun. Jumlah penderita OA pertahunnya mencapai 16 juta orang. Data di Inggris menunjukkan 52% orang dewasa mempunyai gambaran radiologis OA dan meningkat menjadi 85% setelah 55 tahun. Wanita 2 kali lebih banyak menderita OA dibanding pria, terutama OA sendi lutut pada umur kurang dari 50 tahun, lebih dari 50 tahun perbandingannya hampir sama. Data di Indonesia didapat dari Malang dimana prevalensinya sekitar 10 13,5%, sedang di pedesaan Jawa Tengah prevalensi OA klinis sekitar 5,1%. Di rumah sakit data kunjungan ke poliklinik Reumatologi, Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta menunjukkan 43.8% (1991-1994) 35.6% (2000) adalah penderita OA. Perbedaan variasi pekerjaan dan gaya hidup masing-masing ras mempengaruhi OA secara anatomis, misalnya ras di Cina tenggara lebih banyak menderita OA pinggang dibanding orang Inggris yang samasama tinggal di Hongkong. Osteoartritis sendi lutut jarang pada ras mongoloid, begitu pula OA sendi jari tangan jarang pada ras Afro-karibian. Para pakar yang meneliti penyakit ini sekitar tahun 1989 berpendapat bahwa OA dapat dipandang sebagai penyakit gangguan homeostasis dari metabolisme kartilago dengan kerusakan struktur proteoglikan yang penyebabnya belum jelas diketahui. Jejas mekanis dan kimiawi diduga merupakan faktor penting yang merangsang terbentuknya molekul abnormal dan produk degradasi kartilago didalam cairan sinovial sendi yang menyebabkan terjadinya inflamasi sendi, kerusakan khondrosit dan nyeri pada sendi . Permasalahan terapi OA sekarang adalah tidak sekedar memberi terapi pada nyeri dan kekakuan sendi saja, namun bagaimana mengurangi efek samping obat dan memperbaiki keseimbangan enzim autolitik seluler didalam struktur kartilago yang terganggu akibat jejas mekanis dan kimiawi yang terjadi. Penelitian farmakologi untuk OA yang banyak dilakukan sekarang adalah bagaimana menemukan obat baru yang menghambat enzim autolitik seluler produk lisosom seperti prokolagenase, agrekanase, metaloproteinase, stromielisin dan kolagenase yang berpengaruh pada degradasi atau supresi komponen matriks ekstraseluler (proteoglikan, hyaluronan dan kolagen) serta usaha untuk menghambat sitokin, yaitu suatu senyawa kimia yang mengaktivasi enzim-enzim tersebut.

Patogenesis

Osteoartritis

Rawan sendi mengandung 70% air dan sisanya berupa jaringan kolagen (Kolagen tipe II) dan proteoglikan. Proteoglikan sendiri terdiri dari glikosaminoglikans (mukopolisakharida) yang berikatan dengan inti protein yang linear membentuk struktur seperti sikat botol. Proteoglikan yang menyusun rawan sendi terdiri dari glikosaminoglikans Khondroitin Sulfate-4 (KS-4) dan 6 (KS-6) serta keratan sulfat. Khondroitin Sulfate-6 (KS-6) ini terdistribusi terutama pada lapisan permukaan rawan sendi, sedangkan KS-4 lebih berperan pada

RINGKASAN YELLOW BOOK by ARDY MOEFTY

kalsifikasi. Jumlah glikosaminoglikan pada sendi penyangga berat tubuh ternyata lebih tinggi dibandingkan sendi lainnya. Demikian pula kadar KS jauh lebih tinggi dibandingkan sendi yang bukan penyangga berat tubuh. Distribusi Glukosamin Sulfat (GS) dan Khondroitin Sulfat (KS) serta Asam Hialuronat (AH) berbeda pada setiap lapisan rawan sendi. Keratan sulfate kadarnya lebih tinggi pada lapisan dalam rawan sendi, sedangkan KS dan AH kadarnya berkurang seiring dengan semakin dalamnya lapisan rawan sendi itu. Di dalam matriks ekstra selular tersebut salah satu ujung proteoglikans ini akan berikatan dengan asam hialuronat dan membentuk struktur yang disebut agregat proteoglikan (aggrecan). Glikosaminoglikans bermuatan negatif sehingga satu dengan lainnya akan saling menolak dan bersifat hidrofilik. Inilah mengapa matriks memiliki kandungan air yang sangat besar. Proses absorbsi air ini atau pengembangan dari agregat tersebut dibatasi oleh adanya ikatan proteoglikan dengan kolagen dan jaringan kolagen yang membentuk struktur khusus yang akan membatasi imbibisi cairan yang berlebihan sehingga struktur fisik kurang lebih sama. Rawan sendi bersifat avaskular, aneural dan alimfatik dan nutrisi serta metabolit khondrosit harus berdifusi ke dalam ruang sendi atau terhadap pembuluh darah pada daerah subkhondral atau pada sinovial lining. Masuk (nutrien) dan keluarnya (metabolit) cairan sendi ke dalam matriks diperankan oleh gaya tekanan terhadap rawan sendi. Struktur molekular matriks yang demikian itu menentukan kelangsungan hidup dari khondrosit. Berbagai fragmen molekuler yang dihasilkan dari degradasi matriks rawan sendi atau dilepaskan dari jaringan sinovium, tulang ke dalam cairan sendi akan dibersihkan melalui aliran ke dalam matriks sinovium melalui intersitial pathway ke saluran limfatik. Beberapa fragment akan dieliminasi atau didegradasi lebih lanjut pada kelenjar limfe regional. Sebagian besar produk dari matriks arawn sendi akan dimetabolisme dan dihancurkan lagi di hati, sedangkan beberapa tipe fragmen spesifik seperti kolagen cross-link tidak dimetabolisme lebih lanjut namun dikeluarkan melalui urin. Jadi sifat fisik dan mekanik kartilago tergantung kepada integritas kerangka kolagen, sintesis dan retensi tingginya proteoglikan di dalam kerangka kolagen tersebut (Dingle, 1991; Pooled, 1993 cit Isbagio, 1998) Para ahli yang meneliti penyakit ini sekarang sepakat bahwa OA merupakan penyakit gangguan homeostasis metabolisme kartilago dengan kerusakan struktur proteoglikan kartilago yang penyebabnya diperkirakan multifaktorial antara lain oleh karena faktor umur, stres mekanis atau khemis, penggunaan sendi yang berlebihan, defek anatomik, obesitas, genetik, humoral dan faktor kebudayaan (Moskowitz, 1990). Jejas mekanis dan kimiawi diduga merupakan faktor penting yang merangsang terbentuknya molekul abnormal dan produk degradasi kartilago didalam cairan sinovial sendi yang mengakibatkan terjadi inflamasi sendi, kerusakan khondrosit dan rasa nyeri (Ghosh, 1990: Pelletier, 1993). Beberapa penelitian juga membuktikan bahwa peningkatan degradasi kolagen akan mengubah keseimbangan metabolisme kartilago. Kelebihan produk hasil degradasi matriks kartilago ini cenderung berakumulasi di sendi dan menghambat fungsi kartilago serta mengawali suatu respon imun yang menyebabkan inflamasi sendi (Pelletier, 1990). Rerata perbandingan antara sintesis dan pemecahan matriks kartilago pada penderita OA kenyataannya lebih rendah dibanding normal yaitu 0,29 dibanding 1 (Dingle, 1991). Pada kartilago penderita OA juga terjadi proses peningkatan aktivitas fibrinogenik dan penurunan aktivitas fibrinolitik. Proses ini menyebabkan terjadinya penumpukan trombus dan komplek lipid pada pembuluh darah subkondral yang menyebabkan terjadinya iskemia dan nekrosis jaringan subkhondral tersebut (Ghosh, 1992). Peran makrofag didalam cairan sendi juga penting, yaitu apabila dirangsang oleh jejas mekanis akan memproduksi sitokin aktivator plasminogen (PA) yang disebut katabolin. Sitokin , dan interferon (IFN) dan ), IL-6, TNF (IL-1 tersebut adalah Interleukin-1 (Moskowitz, 1990; Pelletier, 1993; Dingle, 1991). Khondrosit penderita dan OA mempunyai reseptor IL-1 2 kali lipat lebih banyak dibanding individu normal (Pelletier, 1990) dan khondrosit sendiri dapat memproduksi IL-1 secara lokal (Dingle, 1991). Faktor pertumbuhan (IGF) dan sitokin tampaknya mempunyai pengaruh yang berlawanan selama perkembangan OA. Sitokin cenderung merangsang degradasi komponen matriks kartilago, sebaliknya faktor pertumbuhan merangsang sintesis, padahal IGF-1 penderita OA lebih rendah dibandingkan individu normal pada umur yang sama (Moskowitz, 1990; Pelletier, 1990). Jadi proses utama untuk dikatakan sebagai OA adalah kegagalan matriks yang merupakan hasil proses yang sangat kompleks dan faktor yang berperan cukup banyak terutama adanya faktor anabolik serta katabolik. Proses katabolisme yang terutama diperantarai oleh berbagai mediator seperti sitokin terutama interleukin-1 (IL-1), tumor ) dan enzim perusak a.l metalloproteinase (MMPs) necrosis factor alpha (TNFberjalan lebih cepat sehingga sintesis matriks rawan sendi tidak mampu mengimbangi kecepatan kerusakan

RINGKASAN YELLOW BOOK by ARDY MOEFTY

yang diakibatkan faktor katabolik tadi. Salah satu faktor antagonis katabolisme rawan sendi adalah AH, Insulin-like growth factor-1 (IGF-1), tissue inhibitor of metalloproteinase (TIMP) serta berbagai sitokin lainnya seperti IL-6. Insulin-like growth factor-1 menstimulasi tidak hanya elongasi KS namun juga sinteis KS dan oligosacharides lain. Pada penderita OA yang kebanyakan lansia, IGF-1 akan menurun sehingga sintesis proteoglikans juga akan menurun. Proses kerusakan rawan sendi melalui dua jalur (pathway) yaitu jalur intrinsik dimana khondrosit itu sendiri yang merusak matrik ekstra selular (extra cellular matrix/ECM) dan jalur ekstrinsik yang diperankan oleh sel lain selain khondrosit seperti terjadinya jaringan pannus, keradangan sinovium, infiltrasi sel inflamatorik yang akan merusak ECM terutama melalui cairan sinovium. Pada dasarnya kedua jalur tersebut akan melibatkan proses aktivasi enzimatik.

Terapi

Osteoartritis

Tujuan terapi OA pada awalnya adalah menghilangkan nyeri, kekakuan sendi dan mengurangi inflamasi. Program terapi yang dikembangkan adalah pemberian OAINS dan terapi non medikamentosa. Pada perkembangan selanjutnya ternyata tidak cukup dengan program terapi seperti diatas. Proses kerusakan sendi terus berlangsung secara progresif dan efek samping dari obat nyeri sendi ternyata fatal, sehingga berkembanglah penelitian untuk menemukan obat OA yang ideal. Pada awal tahun 1980 terjadi krisis kepercayaan terhadap obat-obatan nyeri sendi termasuk OAINS, karena banyaknya kematian akibat efek samping yang ditimbulkan terutama karena perdarahan pada saluran cerna. Antasida ternyata tidak cukup melindungi pasien dari tukak lambung akibat OAINS. Pada dosis standard, Ranitidin dan H2 antagonis dapat melindungi pasien dari ulkus duodenum, namun tidak begitu baik pada ulkus peptikum. Famotidin pada dosis yang tinggi, baik untuk melindungi pasien dari ulkus peptikum maupun duodenum akibat OAINS. Obat yang sampai sekarang diketahui paling baik untuk melindungi pasien dari ulkus saluran cerna akibat OAINS adalah Misoprostol, sayangnya bila dilakukan perhitungan secara ekonomis obat ini ada kelemahannya yaitu harganya mahal (Silverstein et al., 1995; Taha et al., 1996; Gotlleb, 1998). Penelitian-penelitian lanjutan untuk menemukan obat yang efek sampingnya rendah ternyata menimbulkan kontroversi, karena efek obat nyeri sendi terhadap sinovia diketahui dapat bersifat khondroprotektif dan khondro degeneratif. Efek obat-obatan tersebut ternyata tidak terlepas dari peran pokok IL-1 pada patogenesis OA (Gotlleb, 1998). Indometasin ternyata meningkatkan aktivitas IL-1 sebanyak 7 kali lipat karena penekanan terhadap prostaglandin (Dingle, 1991). OAINS lain yang ternyata toksik terhadap kartilago selain indometasin adalah naproksen, aspirin dan ibuprofen (Palmoski & Brandt, 1983; Pelletier, 1990). OAINS yang bersifat kondronetral adalah asam tiaprofenat, diklofenak dan piroksikam. Asam tiaprofenat dan piroksikam dikatakan mungkin bersifat khondroprotektif karena menstimulir sistesis prostaglandin tipe 1 dan 3 yang efeknya dilatasi pembuluh darah, menghilangkan penjendalan darah dan mempunyai manfaat anti inflamasi sehingga dapat menghambat progresifitas degradasi kartilago (Pelletier, 1990). Pada tahun 1971 Sir John Vane mengklarifikasi mekanisme OAINS. Peneliti ini mengatakan bahwa aksi dari OAINS adalah menghambat biosintesa prostaglandin pada jalur enzim siklooksigenase. Prostaglandin sendiri dihasilkan akibat respon oleh adanya trauma pada jaringan. Ketika konsep ini baru saja diterima ternyata mekanisme peradangan terjadi lebih kompleks dan melibatkan jalur lain selain prostaglandin, yaitu prostasiklin dan tromboksan. Pada kenyataannya prostaglandin selain berefek fisiologis pada sistem renal dan gastrointestinal, juga potensial patologis sebagai mediator sel radang. Pada tahun 1990, Needleman mendemonstrasikan induksi dari COX oleh endotoxin dan ternyata peningkatannya dicegah oleh glukokortikoid dalam hal ini digunakan deksametason. Penelitian ini membuktikan bahwa deksametason tidak mempengaruhi formasi dasar prostaglandin (Gotlleb, 1998). Meade et al., menemukan bahwa indometasin dan piroksikam lebih menghambat COX-1, sedang diklofenak, ibuprofen, nabumetone dan metabolitnya 6-methoxy 2 naphthylacetic acid (6-MNA) lebih aktif menghambat COX-2. Teori ini berkembang menjadi konsep rasio COX-2/COX-1 yang dipakai untuk menentukan selektivitas OAINS apakah tergolong selektif COX-1 atau selektif COX-2. Diklofenak ternyata juga selektif menghambat COX-2. Pada dosis 0,01 uM diklofenak dapat menghambat aktivitas enzim COX2. Rasio COX-2/COX-1 diklofenak atau rasio IC50 diklofenak = 0,05 artinya diklofenak 20 kali lebih selektif

RINGKASAN YELLOW BOOK by ARDY MOEFTY

terhadap COX-2 dibanding COX-1 (Widodo, 1999).

Konsep

Obat

Baru

pada

Osteoartritis

Konsep obat baru pada OA idealnya adalah: a). Meningkatkan aktivitas biosintesis makro molekuler kondrosit (proteoglikan, kolagen dan DNA); b). Mengurangi keradangan sinovial dan menghambat produksi sitokin dan radikal bebas;c). Meningkatkan biosintesis sinoviosit dari hyaluronan cairan sinovial; d). Menghambat enzim atau mediator yang berpengaruh pada degradasi atau supresi komponen matriks ekstraseluler (proteoglikan, hyaluronan dan kolagen dan e). Menghilangkan klot deposit lipid/kolesterol pada vaskuler subchondrial dan sinovium (Kalim, 1999). Fokus penelitian hendaknya dikembangkan pada bagaimana meningkatkan efek anti nyeri dan anti inflamasi dari obat dan juga menghambat perjalanan atau progresifitas penyakit yang disebut sebagai Disease Modifying Osteoarthritis Drugs (DMOAD) (Lozada, 1997). Sampai sekarang belum ada obat yang mempunyai sifat seperti diatas. Beberapa obat dicoba dan masih dalam taraf penelitian pendahuluan. Cara kerja beberapa obat baru seperti pentosan sulfat, chondroitin sulfat dan hyaluronan pada tubuh manusia mungkin dapat memenuhi persyaratan diatas dan bekerja sebagai khondroprotektor (Kalim, 1999). Khondroprotektor sebagai modifying drugs untuk OA dibagi dua, yaitu symptom-modifying drugs dan structure-modifying drugs. Untuk tidak menimbulkan kerancuan dalam pemakaian istilah khondroprotektor ini perlu diketahui bahwa khondroprotektif yang sebenarnya sebagaimana disebutkan di atas adalah DMOADs dan menurut Lequesne diartikan sebagai symptom and structure-modifying drugs dan ditujukan tidak hanya perlindungan terhadap rawan sendi, namun lebih jauh lagi dalam pencegahan, penghentian, perlambatan proses patologi OA dan penyembuhan atau mengembalikan lesi rawan sendi. Kelompok nutraceutical baik Khondroitin sulfat (KS), glukosamin sulfate (GS), Asam Hialuronat (AH) atau lainnya adalah symptom-modifying drugs atau sering dikenal sebagai symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis (SYSADOA) karena belum ada obat yang memenuhi kriteria sebagai DMOADs. Perkembangan obat-obat OA masa kini juga sesuai dengan perkembangan pengetahuan tentang patogenesa OA. Seperti peran Nitric Oxide (NO) pada kerusakan kartilago. NO diketahui berperan sentral pada sistem imunitas termasuk modulasi respon imun. Beberapa peneliti mendapatkan kenaikan kadar inducible nitric oxide synthase (iNOS) pada penderita OA maupun RA. Didalam sendi NO menstimulasi sitokin yang meningkatkan katabolisme kartilago dengan dan IL-1 (Soeroso et al., 1999). perantara TNFPenelitian di RS Dr. Sardjito untuk obat-obat OA yang diduga masuk golongan DMOAD diantaranya adalah asam lemak tidak jenuh Omega-3 dan kombinasi kurkuminoid dan minyak atsiri kurkuma (Kertia et al., 1996; Broto et al., 1999). Penelitian pada asam lemak tidak jenuh omega-3 menemukan bahwa suplemen tersebut ternyata dapat mengurangi keluhan radang sendi dengan cara berkompetisi dengan asam arakhidonat yang membentuk prostaglandin E2, Prostasiklin (PGI2) dan PGF2 yang menyebabkan inflamasi (Weber & Leaf, 1991; Isbagio, 1992). Manfaat lain pada inhibisi asam arakhidonat oleh omega-3 ini adalah peran asam eikosapentanolat (EPA) pada jalur lipooksigenasi dalam konversi menjadi Lekotrin-B3 (LTB3). Lekotrin-B3 adalah sejenis lekotrin yang 1/10 kali kekuatannya dibanding LTB4 dalam meningkatkan kemotaksis dan agregasi netrofil. Peran EPA dalam konversi LTB3 dan berkompetisi dengan LTB4 inilah yang mungkin berefek suatu anti inflamasi dan akibatnya menyebabkan turunnya infiltrasi lekosit dan inflamasi. Penelitian terakhir mengenai peran diet EPA pada manusia menunjukkan peningkatan monosit dan netrofil pada metabolisme asam arakhidonat dan meningkatnya fungsi netrofil (Dehmer, 1990). Khasiat omega-3 yang lain adalah meningkatkan nitrik oksida pada sel endotel pembuluh darah subkhondral yang efeknya adalah relaksasi endotel yang menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah perifer di daerah subkhondral. Berbagai khasiat omega-3 diatas akan mengurangi iskemia pada daerah subkhondral sekaligus menghilangkan nyeri tulang (bone angina) pada daerah tersebut (Ferreira, 1992; Dehmer, 1990; Gerster, 1995). Omega-3 diketahui juga menekan IL-1. Manfaat omega-3 dalam menekan produksi IL-1 inilah memberikan harapan bahwa asam lemak omega-3 dapat bermanfaat digunakan untuk mempertahankan homeostasis khondrosit dalam rangka proses perbaikan kartilago serta mempertahankan keutuhan jaringan kolagen dan proteoglikan dalam perannya mempertahankan viskositas cairan sinovial (Moskowitz, 1990; Pelletier, 1990). Pada penelitian di RS Dr. Sardjito dengan dosis omega-3 sebanyak 600 mg/hari selama 3 bulan ternyata

RINGKASAN YELLOW BOOK by ARDY MOEFTY

dapat memperbaiki keluhan nyeri, diukur dengan adanya perbaikan indeks lequesne secara bermakna dibanding kelompok kontrol (Broto et al., 1999). Dosis maintenance omega-3 adalah 300 400 mgr/hari (Connor, 1991). Di Amerika Utara diteliti dosis maintenance sebesar 50 mg EPA dan 80 mg DHA per hari ini setara dengan masakan 2 ekor ikan laut yang gemuk (Mackerel, Herring, salmon, tuna, sarden) tiap minggunya disajikan dengan cara direbus atau dipanggang (Elswyk, 1993). Kelompok penelitian di Universitas Washington Amerika menggunakan dosis terapi sebesar 3.500 mg/minggu selama 1 tahun dengan sampel lebih dari 1800 orang penderita artritis mendapatkan hasil perbedaan keluhan nyeri artritis yang berkurang berbeda bermakna antara kelompok terapi dan kontrol (Connor, 1997). Demikian pula untuk penelitian dengan kombinasi kurkuminoid dan minyak atsiri kurkuma ternyata kemampuan suplemen ini untuk menekan rasa nyeri seimbang dengan piroksikam (Kertia et al., 1997). Beberapa peneliti juga melaporkan bahwa kurkuma dapat menekan aktivitas siklooksigenase dan lipoksigenase (Huang , 1995; Agnam et al., 1995), juga aktivitas anti inflamasi yang lebih baik dibanding fenilbutazon (Goot, 1995), sebanding dengan kortison (Margono et al., 1995). Selain itu aktivitas menekan radikal bebasnya juga baik (Tonnesen, 1989).

Glukosamin

Sulfat

dan

Kondroitin

Sulfat

Kelompok nutraceutical baik khondroitin sulfat (KS), glukosamin sulfat (GS), Asam hialuronat (AH) atau lainnya adalah symptom-modifying drugs atau sering dikenal sebagai symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis (SYSADOA) karena belum ada obat yang memenuhi kriteria sebagai DMOADs. Menyangkut manfaat klinis khondroprotektor ini perlu diketahui terlebih dahulu bahwa tidak banyak penelitian bermutu yang independen sebagaimana dikemukakan oleh McAllindon TE dan kawan-kawan setelah mereka melakukan systematic quality assessment and meta analysis terhadap 15 publikasi dari tahun 1980 sampai 1998. Enam penelitian terhadap GS dan 9 untuk KS. Hanya satu penelitian yang independen yaitu Vajaradul tahun 1981 untuk GS, namun skor untuk kualitas rendah (37.7). Meta analisis serupa dilakukan pula oleh orang lain yaitu Noack W dan Leeb BF. Noack W dan kawan-kawan melakukan meta analisis terhadap 6 penelitian dengan desain penelitian yang baik tentang GS dan mendapatkan adanya dua keterbatasan utama yaitu bahwa hanya satu penelitian yang benar-benar mengikuti kaidah pemilihan sampel secara acak dan peneliti pada umumnya berafiliasi dengan produsen dari bahan yang diujikan. Sedangkan Leeb BF dan kawan-kawan melakukan hal serupa terhadap 7 publikasi pemakaian KS dengan hasil yang tidak berbeda jauh. Pertimbangan lain adalah berbagai umumnya penelitian dilakukan dengan randomized controlled trial (RCTs) yang biasanya jangka pendek (4-6 minggu). Hingga kini belum diketahui dengan baik efektifitas dan toksisitas GS dan KS dalam jangka panjang. Selain faktor tersebut, kadar maupun kemurnian dari GS dan KS bervariasi dari satu produsen ke produsen lain dan belum ada standarisasi produk. Hal ini tentunya akan berpengaruh terhadap masalah efikasinya. Reginster dan kawan-kawan membuktikan untuk pertama kalinya bahwa GS pada pemberian jangka 3 tahun mampu mempengaruhi struktur rawan sendi yaitu dengan didapatkannya pengurangan penyempitan celah sendi (joint space anarrowing) secara radiologis. Disamping itu efektifitas simtomatik dibuktikan melalui pengukuran WOMAC (Western Onatrio and McMaster Universities) sebagai keluaran klinis dan menyangkut tidak hanya pengukuran nyeri, namun juga aktivitas hidup keseharian (ADL/activities of the daily living). Uebelhart D dkk juga untuk pertama kalinya membuktikan bahwa KS dapat mempengaruhi perjalanan alamiah OA pada manusia melalui pembuktian hambatan progresi OA secara radiologik pula. Khondroitin Sulfat merupakan struktur rantai bersama dengan keratan sulfat membentuk matrik proteoglikan Hasil meta-analisis yang dilakukan Leeb et al.,(1998), pada meta-analisis terhadap 4 penelitian RCT pada 227 pasien mendapatkan KS lebih baik dari plasebo terhadap indeks lequesne, visual analog scale (VAS) dan komedikasi obat lain. KS memberikan efek mengatasai rasa nyeri yang lebih baik dibandingkan plasebo dalam waktu pemberian 6 bulan tanpa adanya perbedaan efek dosis (sebagai contoh pemakaian KS 2000 mg/ hari sama efektifnya dengan dosis 800 mg/ hari). Bourgeois P dkk membuktikan bahwa pemberian 1200 mg KS sebagai dosis tunggal atau dalam dosis terbagi 3 selama 3 bulan, efektifitas terhadap parameter VAS nyeri dan Lequesnes index tidak berbeda bermakna. Peneliti lain tentang efikasi ini cukup banyak seperti Das Am dkk dan sebagainya. Khondroprotektor harus diberikan dalam jangka panjang sesuai dengan hasil studi meta-analisis yang

RINGKASAN YELLOW BOOK by ARDY MOEFTY

dilakukan oleh MacAlindon TE dan kawan-kawan. Mereka menyimpulkan bahwa efikasi dari Glukosamin sulfat lebih kecil setelah pemberian 4 minggu dan hal tersebut menyiratkan bahwa keuntungan dari pemakaian obat ini dicapai dengan pemberian lebih dari 1 bulan. Demikian pula hasil yang dikemukakan oleh Morreale P dkk yang membandingkan KS dan Natrium diklofenak dalam mengatasi nyeri menyatakan bahwa KS baru memberikan efek analgetik pada fase akhir uji (6 bulan). KS dapat tetap memberikan efek selama 2-3 bulan setelah pemberian dihentikan. Sebagian besar penelitian ditujukan pada OA sendi lutut dan panggul, namun Fosters KK dkk mencobakan pada OA di tulang belakang dan mendapatkan hasil efektifitas yang sama sebagaimana dikemukakan peneliti lain terhadap OA lutut atau panggul. KS memiliki efek anti inflamasi dengan mekanisme yang belum jelas. KS tidak menghambat isoform cyclooxygenase (COX) atau enzim proteolitik. Setnikar R dkk mengatakan bahwa efek anti-inflamasi dicapai melalui hambatan in vitro pembentukan superoksida dan enzim lisosomal pada hepar. Beberapa peneliti mencoba membandingkan antara glukosamin sulfat dengan berbagai NSAIDs seperti Ibuprofen dan natrium diklofenak. Fabender HM dkk mendapatkan bahwa GS sebanding dengan ibuprofen dalam efek menghilangkan nyeri dengan lebih sedikit (n=200, 6%:35%) efek samping. Setnikar mendapatkan efek GS sebagai anti inflamasi lebih rendah dibandingkan indometachine atau asam salisilat. Ronca F dkk memperlihatkan bagaimana efek anti inflamasi yang diperankan oleh KS, yaitu dengan ditemukannya antichemotactic activity migration, menurunnya fagositosis, hambatan pengeluaran berbagai enzim degradatif serta proteksi membran sel terhadap oksigen reaktif. Bagaimana agent khondroprotektif tersebut sampai di cairan sendi dan dimanfaatkan oleh khondrosit serta terjadinya perbaikan rawan sendi? Pertanyaan ini masih sulit untuk dijawab dengan tuntas. Pertama, pemberian intra artikular seperti AH atau glycosaminoglycans lain (GAGs) atau parenteral dalam proses perbaikan rawan sendi lebih mudah untuk dicerna karena baik jumlah maupun struktur molekularnya tidak banyak berubah. Asam hialuronat (AH) secara fisiologik merupakan pengaman struktur rawan sendi dan mencegah nyeri artritis. Baik ukuran maupun jumlah AH akan berkurang pada pasien OA. Pemberian AH intra artikular telah dibuktikan mampu mengurangi rasa nyeri, sebagaimana ditunjukkan pula oleh pemberian oral GS. McCarty MF et al., mencoba menjelaskan mekanisme bagaimana GS dapat memperbaiki rawan sendi. Dari studi yang mereka lakukan dikemukakan bahwa GS akan meningkatkan produksi AH oleh sinovium seolah-olah seperti efek menyerupai hormon yang dipicu oleh ikatan GS terhadap protein membran sinovium. Namun studi lain yang dilakukan oleh Creamer P dkk tentang mekanisme kerja agent khondroprotektif (AH) belum memberikan kejelasan. Peneliti tersebut menggunakan MRI dan 99m Tc bone scanning untuk mengetahui pemanfaatan AH tersebut pada pasien OA. Ternyata tidak terlihat perubahan dalam waktu penelitian 6 minggu. Mungkin hal ini disebabkan jumlah sampel yang terlalu kecil (n=12). Pemberian oral seperti GS dan KS tentunya harus melalui sawar mukosa gastrointestinal bagi komponen dengan berat molekul tinggi serta rawan terhadap degradasi enzimatik. Beberapa peneliti mendapatkan pemberian oral Glukosaminoglikans (GAGs) ini sebagian dapat diabsorbsi sebagai GAGs yang sebagian terdigesti dalam bentuk berat molekul tinggi dan oligosakharida (Conte A et al., Palmieri et al., Ronca G et al.). Studi bioavailabilitas yang dilakukan oleh Ronca G et al., menyebutkan bahwa 10% bolus oral ditemukan dalam plasma dalam bentuk komponen dengan berat molekul tinggi (>5 kd) dan 20% lagi dalam bentuk komponen dengan berat molekul rendah. Gross, D dari Jerman mendapatkan hal yang serupa berkaitan dengan dosis pemberian KS yaitu 500 mg, 800 mg dan 1000 mg. Peneliti tersebut mendapatkan bahwa setelah bolus oral dalam 3-6 jam telah ditemukan sejumlah KS dalam darah dan cairan sinovium pada penggunaan 800 mg dan 1000 mg, namun tidak pada dosis 500 mg. Conte A et al., lebih lanjut melakukan studi farmakokinetik terhadap pemberian KS oral dengan melakukan pengukuran terhadap ukuran dan jumlah AH pada cairan sendi lutut. Pada hari ke 10 pasca pemberian KS didapatkan kenaikan AH sebesar 25% diikuti dengan meningkatnya berat molekul rata-rata AH. Studi ini menunjang studi lain secara in vitro yang dilakukan pada kultur jaringan yaitu pemberian glukosamin eksogen akan meningkatkan kecepatan sintesis HA oleh sinoviosit. Studi pada tikus yang dilakukan oleh Ronca F et al., untuk melihat distribusi jaringan dari pemberian KS baik oral atau parenteral 6 jam setelah pemberian KS tersebut mendapatkan bahwa konsentrasi tertinggi untuk pemberian oral terlihat di jaringan dan darah diikuti oleh urin (urine + bladder content). Untuk KS dan metabolitnya sendiri dijumpai terbanyak selain pada jaringan dan darah juga di feses (feses + intestinal content). Studi pada manusia dilakukan oleh Setnikar I dkk menggunakan GS yang dilabel dengan 14C

RINGKASAN YELLOW BOOK by ARDY MOEFTY

yang diberikan secara oral, IM dan IV. Pada pemberian oral 90% GS diabsorbsi. GS bebas tidak dijumpai pada plasma dan memberikan kesan bahwa GS ini merupakan prodrug karena akan terdistribusi pada banyak jaringan. Uebelhart D et al., membuktikan bahwa pemberian KS sebelum timbulnya kerusakan rawan sendi pada kelinci yang diinduksi oleh chymopapain memiliki efek protektif dengan ditemukannya kadar proteoglikan yang lebih tinggi. Pada tingkat seluler, Huettinger M melakukan studi pada pertumbuhan sel fibroblast dimana diperbandingkan dengan penambahan KS proteoglycan dengan heparan sulphate (HS) proteoglycan maupun dermatan sulphate (DS) proteoglycan dalam kondisi yang dibuat menyerupai penyembuhan luka. Keberadaan KS proteoglycan mampu memacu proses rekonstruksi struktural yang dapat dikatakan memperbaiki tensegrity sel. Lippiello L et al., melakukan penelitian menggunakan kultur khondrosit dan percobaan hewan selama 16 minggu pada 36 kelinci dan mendapatkan bahwa pemberian KS bersama GS lebih bermanfaat daripada pemberian tunggal. Keuntungan utama pada pemakaian GS dan KS ini adalah segi kemanannya terutama terhadap kejadian efek samping gastrointestinal bila dibandingkan dengan pemakaian NSAIDs. Akan tetapi dilaporkan pula di Australia (4 dari 62, studi hewan) dan Jerman (4 dari 45 pasien) bahwa sejumlah reaksi yang tidak diinginkan dapat terjadi yaitu berupa exanthema, diare, reaksi hipersensitifitas, gangguan lambung dan sebagainya. Mensikapi berbagai hasil penelitian yang dikemukakan di atas dan adanya pertanyaan yang belum mampu di jawab, maka beberapa hal di bawah ini tetap perlu diperhatikan, diantaranya adalah belum didapatkan data efektifitas dan toksisitas penggunaan khondroprotektor dalam jangka panjang, serta belum ada standarisasi produk baik dari segi kemurnian maupun kuantitas kandungannya. Pasien dengan OA pada umumnya lansia cenderung obese dan rentan untuk terjadinya diabetes melitus tipe 2. Glucosamin dapat meningkatkan resistensi insulin dengan mekanisme yang belum dipahami betul. Diantaranya adalah gangguan dari ikatan reseptor sampai glikolisasi protein intraselular. Data dari IMS Study of Drug Prescription dan THALES panel terhadap 300 dokter umum dan analisis 11.000 pasien di Perancis menunjukkan bahwa biaya yang dikeluarkan (direct cost) lebih tinggi dibandingkan terhadap other OA drugs. (Deal CL dan Moskowitz RW menyebutkan angka $30-40/ bulan). Namun dari segi lain (indirect cost) seperti pengobatan terhadap efek samping lebih rendah serta 50% lebih pengurangan biaya untuk fisioterapi.

Kesimpulan Walaupun perkembangan penemuan obat-obat untuk OA belum mendapatkan bentuk yang ideal, namun terapi OA harus segera dilaksanakan. Program pengobatan yang paling tepat adalah menggunakan kombinasi terapi non farmakologik dan terapi farmakologik. Terapi dengan OAINS memang dapat menghilangkan nyeri dan inflamasi tetapi tidak menyembuhkan. Sementara obat yang sekaligus menghilangkan nyeri, mengurangi inflamasi dan mengurangi progresifitas penyakit belum ditemukan, dalam memilih OAINS hendaknya diperhatikan paling tidak menggunakan obat yang tidak memperberat progresifitas penyakit, efektifitas dan toleransinya pun baik sehingga efek sampingnya dapat ditekan seminimal mungkin. Terapi bedah dipertimbang kan bila terjadi kerusakan sendi yang parah. Beberapa symptom-modifying agents seperti Glukosamin Sulfat dan khondroitin sulfat memberikan manfaat klinis terutama dalam menghilangkan nyeri karena adanya efek anti inflamasi yang setara dengan NSAIDs seperti ibuprofen atau natrium diklofenak. Mekanisme kerja agent ini belum jelas. Masih diperlukan studi jangka panjang yang independen akan manfaat klinis dan toleransi GS, KS dalam kaitan pengobatan OA.

RINGKASAN YELLOW BOOK by ARDY MOEFTY