Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN KASUS

BATU STAGHORN RENAL DEXTRA et SINISTRA

Pembimbing: dr. Pandu Ishaq, Sp.U

Oleh: Ni Luh Pt Dian A.P (H1A 007 044) Laili Khairani (H1A 007 033)

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN/SMF BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB 2012

LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PASIEN : Ny. P : 56 tahun : Perempuan :: Menikah : Islam/Sasak : Sekarbela

Nama Pasien Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Status Agama/suku Alamat

II. ANAMNESIS Keluhan Utama : Nyeri pinggang sebelah kiri Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh nyeri pinggang sebelah kiri sejak 20 hari yang lalu. Nyeri dirasakan memberat sejak 2 minggu yang lalu. Nyeri pinggang dirasakan hilang timbul, terasa seperti tertusuk-tusuk dan menjalar hingga ke ulu hati dan perut kanan atas. Keluhan ini mengganggu aktivitas sehari-hari. Pasien mengaku tidak mengeluhkan adanya demam. Os mengeluhkan adanya penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan kira-kira mencapai 10 kg yang mulai disadari sejak 20 hari yang lalu. Menurut pasien, BAK lancar, dengan frekuensi 3 kali sehari, sekali kencing 1 gelas belimbing. Os mengatakan kencingnya berwarna kemerahan kurang lebih sejak 20 hari yang lalu. Adanya gumpalan darah pada kencing disangkal. Riwayat kencing berpasir (-), mengedan saat kencing (-), ataupun nyeri saat kencing (-), namun Os merasa tidak tuntas setelah kencing. BAB lancar. Riwayat Penyakit Dahulu :

Os menyangkal pernah mengalamikeluhan serupa sebelumnya. Pasien mengatakan ia pernah dirawat di RS Bima dengan keluhan nyeri ulu hati 5 tahun yang lalu dan didiagnosa dengan gastritis. Riwayat DM (-), HT(-), penyakit asam urat (-). Riwayat menderita infeksi saluran kemih dan batu pada saluran kemih disangkal oleh Os.

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien.DM (-), HT(-), riwayat menderita batu ginjal (-). Riwayat pribadi dan sosial : Os memiliki kebiasaan sering menahan kencing. Os juga tinggal di sekitar daerah pertambangan mangan. Dikatakan daerah tersebut berkapur, dan Os mengkonsumsi air sumur untuk kebutuhan sehari-hari. Os juga mengatakan banyak tetangga sekitar rumahnya yang menderita batu ginjal. Riwayat Pengobatan : Riwayat Alergi : Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan dan makanan tertentu. III. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis : Keadaan Umum: Sedang GCS : E4V5M6 TD : 120/80 mmHg N : 84 x/menit

RR : 18 x/menit T : 36,6 0C

Kepala - Leher : normochepali, bentuk simetris. : anemis (-/-), ikterik (-/-), RP (+/+) isokor 3mm/3mm, pterigium pada : pembesaran KGB (-), pembesaran tyroid (-), : tidak ada kelainan. Mata ODS

1. Kepala
2.

3. Leher 4. THT

Thorax-Cardiovascular

1. Inspeksi : gerakan dinding dada simetris, retraksi (-), massa (-), venektasi (-)

2. Palpasi : pergerakan dinding dada simetris, nyeri (-), massa (-), iktus kordis (+) di ICS V 3. Perkusi : Paru (sonor), jantung (pekak), batas jantung dalam batas normal. 4. Auskultasi : 1. Paru-paru: Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/2. Jantung : S1-S2 tunggal, reguler, murmur (-) gallop (-) Abdomen 5. Inspeksi : distensi (-), massa (-), venektasi (-),sikatrik (-) 6. Auskultasi : BU (+) normal, suara tambahan (-). 7. Palpasi : supel, nyeri tekan (-), Hepar/lien tidak teraba, defans muskuler (-)
8.

Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen Uro-Genital Regio flank: I : massa (-/-), bulging (-/-), tanda inflamasi (-/-) P : Nyeri tekan (-/-), massa (-/-), ballotement (-/-) P : nyeri ketok CVA (-/-) A : bruit (-/-)

5. Regio suprapubis : I : massa (-), tanda inflamasi (-) P : distensi kandung kemih (-), massa (-), nyeri tekan (-) P : batas kandung kemih sde 6. Regio genitalia eksterna : tanda-tanda inflamasi (-), massa (-) Anal-perianal Ekstremitas atas/bawah: Akral hangat (+), edema (-) pada keempat ekstremitas, sikatriks (-). 7. Inspeksi : fistula (-), hemmoroid (-), tanda-tanda abses (-).

Status Lokalis : Uro-Genital Regio flank (D/S): I : massa (-/-), bulging (-/-), tanda inflamasi (-/-) P : Nyeri tekan (-/-), massa (-/-), ballotement (-/-) P : nyeri ketok CVA (-/+)

A : bruit (-/-) 8. Regio suprapubis : I : massa (-), tanda inflamasi (-) P : distensi kandung kemih (-), massa (-), nyeri tekan (-) P : batas kandung kemih sde Regio genitalia eksterna : tanda-tanda inflamasi (-), massa (-) IV. RESUME Laki-laki umur 54 tahun, mengeluh nyeri pada pinggang kiri sejak 20 hari yang lalu, nyeri bersifat hilang timbul dan seperti ditusuk-tusuk. Sejak 2 minggu yang lalu nyeri dirasakan semakin sering sampai mengganggu kegiatan sehari-hari pasien. Os memiliki kebiasaan menahan kencing dan tinggal di daerah tambang mangaan yang berkapur. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri ketok CVA -/+

V. DIAGNOSIS KERJA Susp. Nefrolitiasis sinistra DD : Pyelonefritis Ca Buli-buli Infeksi Saluran kemih VI. USULAN PEMERIKSAAN a. Tes laboratorium (DL) DL : WBC = 9,3 RBC = 5,17

HGB = 14,3 HCT PLT = 44,2% = 247 x 10^3/Ul

Kimia Klinik GDS = 160

BUN = 29,5 SC = 0,84 Asam Urat = 7,1

Urine Lengkap BJ = 1,010 pH = 7 protein = +1 nitrit = (-) glukosa = (-) urobilinogen = (-) bilirubin = (-) darah = +2 leukosit = +1

sedimen : b. BNO BNO Kesan : USG Batu staghorn kedua ginjal disertai hidronefrosis ringan Proses kronik kedua ginjal leukosit = 5-10 lpb eritrosit = 3-6 lpb epitel = 5-8 lpb

Tak tampak kelainan lainnya pada sonografi organ-organ solid intraabdominal. VII.DIAGNOSA Batu Staghorn Renal Dextra et Sinistra + Batu multipel Ren Dx + Hidronefrosis bilateral VIII. RENCANA Diagnostik : (cek kadar asam urat darah, cek sitologi urin), pro USG Pro transfusi Antibiotik injeksi : cefrtriaxone 1 gr/12 jam Operatif : Pro nefrolitotomi dextra et sinistra

IX. PROGNOSIS Dubia ad bonam