LAPORAN JAGA PAGI VK 12 JUNI 2012 KELOMPOK JAGA : 1. EDWARD PASANGKA 2. EKA Y. S SITORUS 3. MARDIANA KAMBUAYA 4.

RUTH SAUD

Jumlah pasien lama : Jumlah pasien baru : 6 Pasien partus 4, sisa 2 pasien.

I. IDENTITAS
Nama : Ny. M.K Umur : 24 thn Alamat : Tanjung Ria Agama : Kristen Protestan Pekerjaan : IRT Suku bangsa : Serui Tanggal MRS : 12 Juni 2012 Jam : 18.55 WIP

II. ANAMNESIS
KU : Mules-mules RPS : - G2P1A0 - merasa hamil 9 bln - mules-mules 1 hari SMRS (semakin sering & bertambah kuat) - keluar lendir bercampur darah (+) - keluar cairan banyak dari jalan lahir (-) - gerak janin (+)

.ANAMNESIS
RPD : Keluhan Mual/Muntah trimester I kehamilan. DM (-), HT (-), Asma (-), Riw. Operasi (-). Riwayat obstetri : 1. Riw. kehamilan G2P1A0 Umur

NO Jenis Persalinan Penolon g BB JK Sekaran g 1,9 thn Hidup/Mati 1. 2.

Spontan, CB HAMIL INI

Orang tua

Hidup

.ANAMNESIS
2. Riw. Pernikahan

JK

Umur

Pendidikan

Pekerjaan

Pernikahan ke
1

Usia pernikahan
2 thn

24 thn

SMA

IRT

30 thn

S1

Swasta

.ANAMNESIS
3. Riw. Menstruasi Menarche : 15 thn siklus haid : Teratur setiap bulan gejala penyerta : dysmenorrhea (-) HPHT : 8 Sep 2011 TP : 15 Juni 2012 4. Pemeriksaan ANC Berapa kali :3x PAN pertama kali : 2 bulan kapan : usia kehamilan 2 bln, 7 bln, 9 bln Dimana : dr. Daniel Sp.OG Imunisasi TT :5. Riw. Penggunaan kontrasepsi jenis Kontrasepsi :berapa lama :sebab berhenti :rencana KB stlh melahirkan: + KB suntik/3 bln

III. STATUS GENERALIS

KU : Baik Kesadaran : CM TB/BB : 156 cm/62.5 kg TTV: TD: 113/71 N: 73/m R:20/m SB: Afebris Kepala/leher : ca+/+ si -/ Thoraks : dbn Abdomen : dbn Ekstremitas : edema (-/-)

IV. STATUS OBSTETRI

Pemeriksaan Luar : TFU : 31cm LP :96 cm LA : kepala, pu-ki. BJA : 142 x/menit, reguler His : 2 x/ 10 menit, (15-30) TBBA : 2800 gram Inspekulo V/V : Portio : Pemeriksaan Dalam : V/V : T.a.k P : Tipis, lunak : 3 cm Ket : (+) Pr : kepala, Pemeriksaan Panggul : CV : tde CD : Promontorium : tidak teraba L.Inominata : 1/3 1/3 Dinding samping : Lurus Spina ischiadica : tdk menonjol Sacrum : konkaf Arcus pubis : > 90 Kesan Panggul : Yang dapat dinilai baik

tde

V. DIAGNOSIS SEMENTARA

Dx : G2P1A0 parturient aterm kala 1 fase laten

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hb : 10,1 gr/% Leuko : 8000 mm DDR : (-)

VII. RESUME
G1P0A0, merasa hamil 9 bulan, datang dengan keluhan mules2 yang dirasakan semakin sering & semakin kuat 1 hari SMRS disertai dengan keluarnya lendir bercampur darah. Keluar air yang byk dari jln lahir blm dirasakan ibu. Gerak janin masih dirasakan ibu. HPHT 08 Sep 2011, TP 15 Juni 2012 Pemeriksaan Luar : TFU : 31 cm atas sympisis pubis, LP : 96 cm, LA: kepala, pu-ki, BJA: 142 x/menit, His: 2 x/menit (15-30)AK

RESUME

Pemeriksaan Dalam : V/V : T.a.k P : Tipis, lunak : 3 cm Ket : (+) pr : Kepala, st -2, ss blm dapat dinilai

Pemeriksaan Panggul : CV CD Promontorium L.Inominata Dinding samping Spina ischiadica Sacrum Arcus pubis

: tde : : tidak teraba : 1/3 1/3 : Lurus : tdk menonjol : konkaf : > 90

Kesan Panggul : Yang dapat dinilai baik

VIII. DIAGNOSIS KERJA

G2P1A0, parturient aterm, kala I fase laten

IX. RENCANA TERAPI

Observasi His, BJA, vital sign Pemeriksaan dalam / 4 jam Diharapkan partus pervaginam

X. OBS.PERSALINAN
Jam
19.30 wit

His
3-4 x/10(20-40) AK 3-4x/10 (20-40) AK 4-5x/10 (> 40) K 4-5x/10 (>40) K

BJA
142

TD
110/70

N
72

R
20

SB
afebris

Ket

20.15 wit
21.20 wit 00.20 wit

157
153 142

110/70
110/70 110/70

72
76 76

20
20 20

afebris
afebris afebris

.OBS.PERS
Pemeriksaan dalam : 18.55 v/v : T.a.k P : tipis, lunak : 3 cm Ket : (+) Pr : kepala, St 0, ss melintang Dx kerja : G2P1A0 parturient aterm kala I fase aktif Rx terapi : - Obs. BJA, His, Vital sign - Partus pervaginam

Pemeriksaan dalam : (jam 01.20 wit) v/v : T.a.k P : tidak teraba : lengkap Ket : (+) Pr : kepala, St +2, uuk kiri depan Dx kerja : G2P1A0 parturient aterm kala II Rx terapi : - Pimpin ibu meneran tiap ada his - Obs. BJA, vital sign - Partus pervaginam

XI. LAPORAN PERSALINAN

JAM OBSERVASI

01.20 wit 01.33 wit

Ketuban pecah, warna jernih Pimpin ibu meneran tiap ada his Bayi lahir spontan, , jk: perempuan BB: 2900 gr/ PB: 46cm, AS 7/8 Inj.oksitoksin 10 IU (IM) Plasenta lahir lengkap dgn peregangan tali pusat terkendali Berat 500 gr Perdarahan 150 cc Ruptur perineum Hecting jelujur

01.37 wit

XII. DIAGNOSIS AKHIR

P2A1A0 Partus Maturus spontan

LAPORAN KALA IV

Post partum 2 jam

TD 100/80 100/60 N 78 76 R 20 20 SB Afebris Afebris Kontraksi Uterus Baik Baik Perdarahan Perdarahan Kala III Kala IV 70 cc 50 cc

Jam 02.00 03.00

TERIMA KASIH GBU