FORMULIR PENDAFTARAN TRYOUT UJI KOMPETENSI DOKTER INDONESIA

Data Pribadi
Nama Lengkap Jenis / No. Kartu Identitas Negara Lahir Provinsi Lahir Kota Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin : Maria Ulva : SIM / 880111220109 : Indonesia : Sumatera Selatan : Muaradua : 29 Januari 1988 : Perempuan

Alamat Rumah
Jalan Provinsi Kabupaten / Kota Kecamatan Kelurahan RT RW Kode Pos : Jl.A.Yani : Sumatera Selatan : Kab. OGAN KOMERING ULUR : Baturaja Timur : Baturaja : 04 : 01 : 32115

Alamat Korespondensi
Jalan Provinsi Kabupaten / Kota Kecamatan Kelurahan RT RW Kode Pos : Jl.A Yani : Sumatera Selatan : Kab. OGAN KOMERING ULUR : Baturaja Timur : Baturaja : 04 : 01 : 32115

Nomor Telepon / Fax / E-Mail

No. HP Telepon Rumah Telepon Kantor Faksimil E-mail : 085368427171 : : : : maria.ulva29@yahoo.co.id

Ijazah
: Nomor Ijazah Tanggal Ijazah Nama Universitas : : 00 00 0000 : Universitas Sriwijaya

Tryout Uji Kompetensi Dokter Indonesia

Pilihan Lokasi Tryout Uji Kompetensi Pilihan Tanggal Tryout Uji Kompetensi : UI 1 - Salemba 6 (Universitas Indonesia) : 08 Oktober 2011

Biaya UKDI
Biaya Tryout UKDI disetor melalui Bank BNI cabang Palembang pada tanggal 12 September 2011 dengan no. referensi 3915574829500101001

Status Peserta Uji Coba

Belum lulus dokter, perkiraan lulus 26 September 2011

MENYATAKAN BAHWA DATA YANG TERCANTUM DI ATAS ADALAH BENAR

12 September 2011 Yang membuat pernyataan

( Maria Ulva )

Data di atas akan divalidasi oleh KBUKDI

2011091219212336335