Anda di halaman 1dari 30

BAB I PENDAHULUAN

Hepatitis virus akut merupakan infeksi sistemik yang dominan menyerang hati. Hampir semua kasus hepatitis virus akut disebabkan oleh salah satu oleh dari lima jenis virus yaitu: virus hepatitis A (HAV), virus hepatitis B (HBV), virus hepatitis C (HCV), virus hepatitis D (HDV), virus hepatitis E (HEV). Semua jenis hepatitis virus yang menyerang manusia merupakan virus RNA kecuali virus hepatitis B yang merupakan virus DNA. Walaupun virus virus tersebut berbeda dalam sifat molekular dan antigen, akan tetapi semua jenis virus tersebut memprlihatkan kesamaan dalam perjalanan penyakitnya. (Aru W. Sudoyo, 2007) Hepatitis virus akut merupakan urutan pertama dari berbagai penyakit hati di seluruh dunia. Penyakit tersebut atau gejala sisanya bertanggung jawab atas 1 2 juta kematian setiap tahunnya. Banyak episode hepatitis dengan klinis anikterik, tidak nyata atau subklinis. Secara global virus hepatitis merupakan penyebab utama viremia yang persisten. (Aru W. Sudoyo, 2007) Tingkat prevalensi hepatitis B di Indonesia sangat bervariasi berkisar dari 2,5 % di Banjarmasin sampai 25,1 % di Kupang, sehingga termasuk dalam kelompok negara dengan kelompok endemisitas sedang sampai tinggi. Di negara negara Asia diperkirakan bahwa penyebaran perinatal ibu pengidap hepatitis merupakan jawaban atas prevalensi infeksi virus hepatitis B yang tinggi. Hampir semua bayi yang dilahirkan dari ibu dengan HBeAg positif akan terkena infeksi pada bulan kedua dan ketiga kehidupannya. Adanya HBeAg pada ibu sangat berperan penting untuk penularan. Walaupun ibu mengandung HbsAg positif namun jika HBeAg dalam darah negatif, maka daya tularnya menjadi rendah. Data di Indonesia telah dilaporkan oleh Suparyatmo, pada tahun 1993, bahwa dari hasil pemantauan pada 66 ibu hamil pengidap hepatitis B, bayi yang mendapat penularan secara vertikal adalah sebanyak 22 bayi (45,9 %). (Aru W. Sudoyo, 2007)

Kebanyakan dewasa-dewasa (lebih besar dari 95%) dengan hepatitis B akut akan sembuh sepenuhnya. Sebagai akibatnya, mereka akan menjadi imun (terlindung dari) terhadap suatu infeksi virus hepatitis B masa depan. Berlawanan dengannya, kebanyakan bayi-bayi dan anak-anak yang terinfeksi dengan virus hepatitis B akut akan menjadi terinfeksi kronis dengan virus. Jadi, di Amerika, suatu perkiraan dari 1 sampai 1.25 juta orang-orang terinfeksi kronis dengan virus hepatitis B. Lebih jauh, 5,000 sampai 6,000 orang-orang meninggal setiap tahun dari penyakit hati virus hepatitis B kronis dan komplikasi-komplikasinya, termasuk kanker hati (hepatocellular carcinoma) primer (berasal dari hati). (www.totalkesehatananda.com, 2008)

BAB II HEPATITIS B AKUT


2.1. DEFINISI Hepatitis B adalah infeksi yang terjadi pada hati yang disebabkan oleh virus hepatitis B (VHB). Penyakit ini bisa menjadi akut atau kronis dan dapat pula menyebabkan radang, gagal ginjal, sirosis hati, dan kematian. Hepatitis B akut adalah inflamasi akibat infeksi virus hepatitis B yang berlangsung selama < 6 bulan. (Sudigdo Sastroasmoro, 2007; Ramza Shiddiq, 2011 ) Penyakit hepatitis adalah peradangan hati yang akut karena suatu infeksi atau keracunan. Hepatitis B merupakan penyakit yang banyak ditemukan di dunia dan dianggap sebagai persoalan kesehatan masyarakat yang harus diselesaikan. Hal ini karena selain prevelensinya tinggi, virus hepatitis B dapat menimbulkan problema pasca akut bahkan dapat terjadi cirrhosis hepatitis dan carcinoma hepatocelluler primer. (Ramza Shiddiq, 2011) 2.2. ANATOMI DAN FISIOLOGI HATI 2.2.1. ANATOMI HATI

Hepar merupakan kelenjar yang terbesar dalam tubuh manusia. Hepar pada manusia terletak pada bagian atas cavum abdominis, di bawah diafragma, di kedua sisi kuadran atas dan sebagian besar terdapat pada sebelah kanan. Berat hati sekitar 1200 1600 gram. Permukaan atas terletak bersentuhan di bawah diafragma, permukaan bawah terletak bersentuhan di atas organ-organ abdomen. Hepar difiksasi secara erat oleh tekanan intraabdominal dan dibungkus oleh peritoneum kecuali di daerah posterior-superior yang berdekatan dengan v.cava inferior dan mengadakan kontak langsung dengan diafragma. Bagian yang tidak diliputi oleh peritoneum disebut bare area. Terdapat refleksi peritoneum dari dinding abdomen anterior, diafragma dan organ-organ abdomen ke hepar berupa ligamen. (www.doctorology.net, 2010) Macam-macam ligamennya:
1. Ligamentum falciformis : menghubungkan hepar ke dinding anterior

abdomen dan terletak di antara umbilicus dan diafragma.


2. Ligamentum teres hepatis = round ligament : merupakan bagian bawah lig.

falciformis ; merupakan sisa-sisa peninggalan v.umbilicalis yang telah menetap.


3. Ligamentum gastrohepatica dan ligamentum hepatoduodenalis : merupakan

bagian dari omentum minus yang terbentang dari curvatura minor lambung dan duodenum sebelah proximal ke hepar. Di dalam ligamentum ini terdapat a.hepatica, v.porta dan ductus choledocus communis. Ligamen hepatoduodenale turut membentuk tepi anterior dari Foramen Wislow.
4. Ligamentum coronaria snterior kiri dan kanan dan ligamentum coronaria

posterior kiri dan kanan : merupakan refleksi peritoneum terbentang dari diafragma ke hepar.
5. Ligamentum triangularis kiri dan kanan : merupakan fusi dari ligamentum

coronaria anterior dan posterior dan tepi lateral kiri kanan dari hepar. Secara anatomis, organ hepar terletak di hipochondrium kanan dan epigastrium. Hepar dikelilingi oleh cavum toraks dan bahkan pada orang normal tidak dapat dipalpasi (bila teraba berarti ada pembesaran hepar). Permukaan lobus

kanan dapat mencapai sela iga 4/ 5 tepat di bawah aerola mammae. Lig falciformis membagi hepar secara topografis bukan secara anatomis yaitu lobus kanan yang besar dan lobus kiri (Gambar.1). (www.doctorology.net, 2010) Secara mikroskopis, hepar dibungkus oleh simpai yg tebal, terdiri dari serabut kolagen dan jaringan elastis yang disebut Kapsul Glisson. Simpai ini akan masuk ke dalam parenkim hepar mengikuti pembuluh darah getah bening dan duktus biliaris. Massa dari hepar seperti spons yg terdiri dari sel-sel yg disusun di dalam lempengan-lempengan/ plate dimana akan masuk ke dalamnya sistem pembuluh kapiler yang disebut sinusoid. Sinusoid-sinusoid tersebut berbeda dengan kapiler-kapiler di bagian tubuh yang lain, oleh karena lapisan endotel yang meliputinya terediri dari sel-sel fagosit yang disebut sel kupfer. Sel kupfer lebih permeabel yang artinya mudah dilalui oleh sel-sel makro dibandingkan kapilerkapiler yang lain. Lempengan sel-sel hepar tersebut tebalnya 1 sel dan punya hubungan erat dengan sinusoid. Pada pemantauan selanjutnya nampak parenkim tersusun dalam lobuli-lobuli. Di tengah-tengah lobuli terdapat 1 vena sentralis yang merupakan cabang dari vena-vena hepatika (vena yang menyalurkan darah keluar dari hepar). Di bagian tepi di antara lobuli-lobuli terhadap tumpukan jaringan ikat yang disebut traktus portalis/ TRIAD yaitu traktus portalis yang mengandung cabang-cabang v.porta, a.hepatika, ductus biliaris (Gambar. 2). Cabang dari vena porta dan a.hepatika akan mengeluarkan isinya langsung ke dalam sinusoid setelah banyak percabangan sistem bilier dimulai dari canaliculi biliaris yang halus yang terletak di antara sel-sel hepar dan bahkan turut membentuk dinding sel. Canaliculi akan mengeluarkan isinya ke dalam intralobularis, dibawa ke dalam empedu yg lebih besar , air keluar dari saluran empedu menuju kandung empedu. (www.doctorology.net, 2010) Hati memiliki dua sumber suplai darah dari saluran cerna dan limpa melalui vena porta hepatica, dan dari aorta melalui arteri hepatica. Sekitar sepertiga darah yang masuk adalah darah arteri dan dua pertiganya adalah darah vena dari vena porta. Volume total darah yang melewati hati setiap menitnya adalah 1.500 ml dan dialirkan melaui vena hepatica kanan dan kiri, yang selanjutnya bermuara pada vena kava inferior. Vena porta bersifat unik karena terletak diantara dua daerah

kapiler, yang satu terletak dalam hati dan lainnya dalam saluran cerna. Saat mencapai hati, vena porta bercabang-cabang yang menempel melingkari lobules hati. (www.ilmubedah.info.com, 2011)

Gambar 1. Anatomi Hepar Sumber : (John, et al, 2006)

Gambar 2. Gambaran mikroskopis hepar Sumber : (Lauralee Sherwood, 2006)

2.2.2. FISIOLOGI HATI Hati merupakan pusat dari metabolisme seluruh tubuh, merupakan sumber energi tubuh sebanyak 20% serta menggunakan 20 25% oksigen darah. Ada beberapa fungsi hati yaitu : (Gambar 3) (www.doctorology.net, 2010) Fungsi hati sebagai metabolisme karbohidrat Pembentukan, perubahan dan pemecahan karbohidrat, lemak dan protein saling berkaitan satu sama lain. Hati mengubah pentosa dan heksosa yang diserap dari usus halus menjadi glikogen, mekanisme ini disebut glikogenesis. Glikogen lalu ditimbun di dalam hati kemudian hati akan memecahkan glikogen menjadi glukosa. Proses pemecahan glikogen mejadi glukosa disebut glikogenolisis. Karena proses-proses ini, hati merupakan sumber utama glukosa dalam tubuh. Selanjutnya hati mengubah glukosa melalui heksosa monophosphat shunt dan terbentuklah pentosa. Pembentukan pentosa mempunyai beberapa tujuan: menghasilkan energi, biosintesis dari nukleotida, nucleic acid dan ATP, dan membentuk/ biosintesis senyawa 3 karbon (3C) yaitu piruvic acid (asam piruvat diperlukan dalam siklus krebs). Fungsi hati sebagai metabolisme lemak Hati tidak hanya membentuk/ mensintesis lemak tapi sekaligus mengadakan katabolisis asam lemak Asam lemak dipecah menjadi beberapa komponen :
1. Senyawa 4 karbon Keton Bodies 2. Senyawa 2 karbon Active Actate (dipecah menjadi asam lemak dan

gliserol) 3. Pembentukan cholesterol 4. Pembentukan dan pemecahan fosfolipid

Hati merupakan pembentukan utama, sintesis, esterifikasi dan ekskresi kholesterol. Dimana serum cholesterol menjadi standar pemeriksaan metabolisme lipid. Fungsi hati sebagai metabolisme protein Hati mensintesis banyak macam protein dari asam amino. dengan proses deaminasi. Hati juga mensintesis gula dari asam lemak dan asam amino. Dengan proses transaminasi, hati memproduksi asam amino dari bahan-bahan non nitrogen. Hati merupakan satu-satunya organ yg membentuk plasma albumin dan - globulin dan organ utama bagi produksi urea. Urea merupakan end product metabolisme protein - globulin selain dibentuk di dalam hati, juga dibentuk di limpa dan sumsum tulang globulin hanya dibentuk di dalam hati.albumin mengandung 584 asam amino dengan BM 66.000 Fungsi hati sehubungan dengan pembekuan darah Hati merupakan organ penting bagi sintesis protein-protein yang berkaitan dengan koagulasi darah, misalnya: membentuk fibrinogen, protrombin, faktor V, VII, IX, X. Benda asing menusuk kena pembuluh darah yang beraksi adalah faktor ekstrinsi, bila ada hubungan dengan katup jantung yang beraksi adalah faktor intrinsik. Fibrin harus isomer biar kuat pembekuannya dan ditambah dengan faktor XIII, sedangakan Vit K dibutuhkan untuk pembentukan protrombin dan beberapa faktor koagulasi. Fungsi hati sebagai metabolisme vitamin Semua vitamin disimpan di dalam hati khususnya vitamin A, D, E, K Fungsi hati sebagai detoksikasi Hati adalah pusat detoksikasi tubuh. Proses detoksikasi terjadi pada proses oksidasi, reduksi, metilasi, esterifikasi dan konjugasi terhadap berbagai macam bahan seperti zat racun, obat over dosis.

Fungsi hati sebagai fagositosis dan imunitas Sel kupfer merupakan saringan penting bakteri, pigmen dan berbagai bahan melalui proses fagositosis. Selain itu sel kupfer juga ikut memproduksi globulin sebagai imun livers mechanism. Fungsi hemodinamik Hati menerima 25% dari cardiac output, aliran darah hati yang normal 1500 cc/ menit atau 1000 1800 cc/ menit. Darah yang mengalir di dalam a.hepatica 25% dan di dalam v.porta 75% dari seluruh aliran darah ke hati. Aliran darah ke hepar dipengaruhi oleh faktor mekanis, pengaruh persarafan dan hormonal, aliran ini berubah cepat pada waktu exercise, terik matahari, syok. Hepar merupakan organ penting untuk mempertahankan aliran darah.

Gambar 3. Fisiologi Hepar Sumber : (John, et al, 2006)

2.3. ETIOLOGI Hepatitis B disebabkan oleh virus Hepatitis B (VHB). Virus ini pertama kali ditemukan oleh Blumberg tahun 1965 dan dikenal dengan nama antigen Australia yang termasuk DNA virus. Virus hepatitis B berupa partikel dua lapis berukuran 42 nm yang disebut dengan Partikel Dane (Gambar. 4). Lapisan luar terdiri atas antigen HBsAg yang membungkus partikel inti (core). Pada partikel inti terdapat hepatitis B core antigen (HBcAg) dan hepatitis B antigen (HBeAg). Antigen permukaan (HBsAg) terdiri atas lipoprotein dan menurut sifat imunologiknya protein virus hepatitis B dibagi menjadi 4 subtipe yaitu adw, adr, ayw, dan ayr. Subtype ini secara epidemiologis penting karena menyebabkan perbedaan geografik dan rasial dalam penyebaranya. (Ramza Shiddiq, 2011)

Gambar 4. Virus Hepatitis B Sumber: ( www.retroscope.eu.com, 2010)

10

2.4. PATOFISIOLOGI Virus hepatitis B (VHB) masuk ke dalam tubuh secara parenteral. Dari peredaran darah partikel Dane masuk ke dalam hati dan terjadi proses replikasi virus. Selanjutnya sel sel hati akan memproduksi dan mensekresi partikel Dane utuh, partikel HBsAg bentuk bulat dan tubuler, dan HBeAg yang tidak ikut membentuk partikel virus. VHB merangsang respon imun tubuh, yang pertama kali dirangsang adalah respon imun nonspesifik (innate immune response) karena dapat terangsang dalam waktu pendek, dalam beberapa menit sampai beberapa jam. Proses eliminasi nonspesifik ini terjadi tanpa restriksi HLA, yaitu dengan memanfaatkan sel sel NK dan NK T. (Aru W. Sudoyo, 2007) Untuk proses eradikasi VHB lebih lanjut diperlukan respon imun spesifik, yitu dengan mengaktifasi sel limfosit T dan sel limfosit B. Aktivasi sel T CD8+ terjadi setelah kontak reseptor sel T tersebut dengan kompleks peptida VHB MHC kelas I yang ada pada permukaan dinding sel hati dan pada permukaan dinding Antigen Preenting Cell (APC) dan dibantu rangsangan sel T CD4+ yang sebelumnya sudah mengalami kontak dengan kompleks peptida VHB MHC kelas II pada dinding APC. Peptida VHB yang ditampilkan pada permukaan dinding sel hati dan menjadi antigen sasaran respon imun adalah peptida kapsid yaitu HbcAg atau HbeAg. Sel CD8+ selanjutnya akan mengeliminasi virus yang ada di dalam sel hati ang terinfeksi. Proses eliminasi tersebut bisa terjadi dalam bentuk nekrosis hati yang akan menyebabkan meningkatnya ALT atau mekanisme sitolitik. Disamping itu dapat juga terjadi eliminasi virus intrasel tanpa kerusakan sel hati yang terinfeksi melalui aktivitas Interferon gamma dan Tissue Necrotic Factor (TNF) alfa yang dihasilkan oleh sel T CD8+ (mekanisme nonsitolitik). (Aru W. Sudoyo, 2007) Aktivasi sel limfosit B dengan bantuan sel T CD 4+ akan menyebabkan produksi antibodi antara lain anti HBs, anti HBc dan anti HBe. Fungsi anti

11

HBs adalah netralisasi partikel VHB bebas dan mencegah masuknya virus ke dalam sel. Dengan demikian anti HBs akan mencegah penyebaran virus dari sel ke sel. Infeksi kronik VHB bukan disebabkan gangguan produksi anti HBs. Bukti pada pasien Hepatitis B kronik ternyata dapat ditemukan adanya anti HBs yang tidak bisa dideteksi dengan metode pemeriksaan biasa karena anti HBs bersembunyi dalam kompleks dengan HbsAg. (Aru W. Sudoyo, 2007) Bila proses eliminasi virus berlangsung efisien maka infeksi VHB dapat diakhiri, sedangkan bila proses tersebut kurang efisien maka terjadi infeksi VHB yang menetap. Proses eliminasi VHB oleh respon imun yang tidak efisien dapat disebabkan oleh faktor virus ataupun faktor pejamu. Faktor virus antara lain: terjadinya imunotoleransi terhadap produk VHB, hambatan terhadap CTL yang berfungsi melakukan lisis sel sel terinfeksi, terjadinya mutan VHB yang tidak memproduksi HBeAg, integrasi genom VHB dalam genom sel hati. Faktor pejamu antara lain: faktor genetik, kurangnya produksi IFN, adanya antibodi terhadap antigen nukleokapsid, kelainan fungsi limfosit, respon antiidiotipe, faktor kelamin atau hormonal. . (Aru W. Sudoyo, 2007) Salah satu peran imunotoleransi terhadap produk HBV dalam persistensi HBV adalah mekasnisme persistensi infeksi VHB pada neonatus yang dilahirkan oleh ibu HBsAg dan HBeAg positif. Diduga persistensi tersebut disebabkan adanya imunotoleransi terhadap HBeAg yang masuk ke dalam tubuh janin melalui invasi VHB, sedangkan persistensi pada usia dewasa diduga disebabkan oleh kelelahan sel T karena tingginya konsentrasi partikel virus. Persistensi infeksi VHB dapat disebabkan karena mutasi pada daerah precore dari DNA yang menyebabkan tidak dapat diproduksinya HBeAg. Tidak adanya HBeAg pada mutan tersebut akan menghambat eliminasi sel yang terinfeksi VHB. . (Aru W. Sudoyo, 2007) Sumber dan Cara Penularan a. Sumber Penularan Virus Hepatitis B Sumber penularan berupa darah, saliva, kontak dengan mukosa penderita virus, feses, dan urine, pisau cukur, selimut, alat makan, alat kedokteran yang terkontaminasi virus hepatitis B. (Ramza Shiddiq, 2011)

12

b. Cara penularan Virus Hepatitis B Penularan virus hepatitis B melalui berbagai cara yaitu parenternal dimana terjadi penembusan kulit atau mukosa misalnya melalui tusuk jarum atau benda yang susah tercemar virus Hepatitis B dan pembuatan tattoo, kemudian secara non parenteral yaitu karena persentuhan yang erat dengan benda yang tercemar virus hepatitis B. secara epidemiologi penularan infeksi virus hepatitis B dari Ibu yang HBsAg positif kepada anak dilahirkan yang terjadi selama masa perinatal, dan secara horizontal yaitu penularan infeksi virus Hepatitis B dari seseorang pengidap virus kepada orang lain disekitarnya, misalnya melalui hubungan seksual. (Ramza Shiddiq, 2011) Faktor Faktor Yang Mempengaruhi Terjadinya Hepatitis B Faktor faktor yang mempengaruhi penyakit Hepatitis B dapat dibagi menjadi : (Ramza Shiddiq, 2011) a. Faktor Host (Pejamu) Faktor host adalah semua faktor yang terdapat pada diri manusia yang dapat mempengaruhi timbul serta perjalanan penyakit Hepatitis B yang meliputi: 1) Umur, dimana penyakit Hepatitis B dapat menyerang semua golongan umur. Paling sering bayi dan anak (25,45%). Resiko untuk menjadi kronis menurun dengan bertambahnya umur, dimana bayi pada 90% menjadi kronis, pada anak usia sekolah 23 46% dan pada orang dewasa 3 10% . 2) Jenis Kelamin, wanita tiga kali lebih sering terinfeksi Hepatitis B dibanding pria. 3) Mekanisme pertahanan tubuh, bayi baru lahir atau bayi dua bulan pertama setelah lahir sering terinfeksi Hepatitis B, terutama pada bayi yang belum mendapat imunisasi Hepatitis B. Hal ini karena sistem imun belum berkembang sempurna.

13

4) Kebiasaan hidup, dimana sebagian besar penularan pada masa remaja disebabkan karena aktivitas seksual dan gaya hidup seperti homoseksual, pecandu obat narkotika suntikan, pemakaian tattoo, dan pemakaian akupuntur. 5) Pekerjaan, kelompok resiko tinggi untuk mendapatkan infeksi Hepatitis B adalah dokter, dokter bedah, dokter gigi, perawat, bidan, petugas kamar operasi, petugas laboratorium dimana pekerjaan mereka sehari hari kontak dengan penderita dan material manusia (darah, tinja, air kemih). b. Faktor Agent Penyebab Hepatitis B adalah Virus Hepatitis B (VHB). Berdasarkan sifat imunologik protein pada HBsAg, virus dibagi menjadi 4 subtipe yaitu adw, adr, ayw dan ayr yang menyebabkan perbedaan geografi dalam penyebaranya. Subtype adw terjadi di Eropa, Amerika dan Australia. Subtipe ayw terjadi di Afrika Utara dan Selatan. Subtipe ayw dan adr terjadi di Malaysia, Thailand, Indonesia. Sedangkan subtipe adr terjadi di jepang dan China. (Ramza Shiddiq, 2011) c. Faktor Lingkungan Faktor lingkungan merupakan keseluruhan kondisi dan pengaruh luar yang mempengaruhi perkembangan hepatitis B, yang termasuk faktor lingkungan adalah lingkungan dengan sanitasi jelek daerah dengan prevelensi virus hepatitis B (VHB) tinggi, daerah unit pembedahan, daerah unit laboratorium, daerah bank darah, daerah tempat pembersihan, daerah dialias dan transplantasi, daerah unit penyakit dalam. (Ramza Shiddiq, 2011) 2.5. GEJALA KLINIS Gambaran klinis hepatitis virus sangat bervariasi mulai dari infeksi asimtomatik tanpa kuning sampai yang sangat berat yaitu hepatitis fulminans yang dapat menimbulkan kematian hanya dalam beberapa hari. Gejala hepatitis akut terbagi dalam 4 tahap: (Aru W. Sudoyo, 2007)

Fase Inkubasi

14

Merupakan waktu antara masuknya virus dan timbulnya gejala atau ikterus. Fase ini berbeda beda lamanya untuk tiap virus hepatitis. Panjang fase ini tergantung pada dosis inokulum yang ditularkan dan jalur penularan, makin besar dosis inokulum, makin pendek fase inkubasi ini.

Fase Prodormal (pra ikterik) Fase diantara timbulnya keluhan keluhan pertama dan timbulnya gejala ikterus. Awitannya dapat singkat atau insidious ditandai dengan malaise umum, mialgia, atralgia, mudah lelah, gejala saluran napas atas dan anoreksia. Mual, muntah dan anoreksia berhubungan dengan perubahan penghidu dan rasa kecap. Diare atau konstipasi dapat terjadi. Serum sickness dapat muncul pada hepatitis B akut pada awal infeksi. Nyeri abdomen biasanya ringan dan menetap di kuadran kanan atas atau epigatrium, kadang diperberat dengan aktivitas akan tetapi jarang menimbulkan kolesistisis.

Fase Ikterus Ikterus muncul setelah 5 10 hari, tetapi dapat juga muncul bersamaan denganmunculnya gejala. Pada banyak kasus fase ini tidak terdeteksi. Setelah timbul ikterus jarang terjadi perburukan gejala prodormal, tetapi justru akan terjadi perbaikan klinis yang nyata.

Fase konvalesen Diawali dengan menghilangnya ikterus dan keluhan lain, tetapi hepatomegali dna abnormalitas fungsi hati tetap ada. Muncul persaaan sudah lebih sehat dan kembalinya nafsu makan.keadaan akt biasanya akan membaik dalam 2 3 mingggu. Pada hepatitis A perbaikan klinis dan laboratorium lengkap terjadi dalam 9 minggu dan 16 minggu dalam hepatitis B. Pada 5 10 % kasus perjalanan klinisnya mungkin lebih sulit ditangani, hanya < 1 % yang menjadi fulminan.

15

Berdasarkan gejala klinis dan petunjuk serologis, manifestasi klinis hepatitis B dibangi 2 yaitu : (Ramza Shiddiq, 2011) 1. Hepatitis B akut yaitu manifestasi infeksi virus hepatitis B terhadap individu yang sistem imunologinya matur sehingga berakhir dengan hilangnya virus hepatitis B dari tubuh kropes. Hepatitis B akut terdiri atas 3 yaitu : a. Hepatitis B akut yang khas b. Hepatitis Fulminan c. Hepatitis Subklinik 2. Hepatitis B kronis yaitu manifestasi infeksi virus hepatitis B terhadap individu dengan sistem imunologi kurang sempurna sehingga mekanisme, untuk menghilangkan VHB tidak efektif dan terjadi koeksistensi dengan VHB. a). Hepatitis B akut yang khas Bentuk hepatitis ini meliputi 95 % penderita dengan gambaran ikterus yang jelas. Gejala klinis terdiri atas 3 fase yaitu : 1. Fase Praikterik (prodromal) Gejala non spesifik, permulaan penyakit tidak jelas, demam tinggi, anoreksia, mual, nyeri didaerah hati disertai perubahan warna air kemih menjadi gelap. Pemeriksaan laboratorium mulai tampak kelainan hati (kadar bilirubin serum, SGOT dan SGPT, Fosfatose alkali, meningkat). 2. Fase lkterik Gejala demam dan gastrointestinal tambah hebat disertai hepatomegali dan splenomegali. timbulnya ikterus makin hebat dengan puncak pada minggu kedua setelah timbul ikterus, gejala menurun dan pemeriksaan laboratorium tes fungsi hati abnormal. 3. Fase Penyembuhan Fase ini ditandai dengan menurunnya kadar enzim aminotransferase. pembesaran hati masih ada tetapi tidak terasa nyeri, pemeriksaan laboratorium menjadi normal.

16

b). Hepatitis Fulminan Bentuk ini sekitar 1 % dengan gambaran sakit berat dan sebagian besar mempunyai prognosa buruk dalam 7-10 hari, lima puluh persen akan berakhir dengan kematian. Adakalanya penderita belum menunjukkan gejala ikterus yang berat, tetapi pemeriksaan SGOT memberikan hasil yang tinggi pada pemeriksaan fisik hati menjadi lebih kecil, kesadaran cepat menurun hingga koma, mual dan muntah yang hebat disertai gelisah, dapat terjadi gagal ginjal akut dengan anuria dan uremia. (Ramza Shiddiq, 2011) c). Hepatitis Kronik Kira-kira 5-10% penderita hepatitis B akut akan mengalami Hepatitis B kronik. Hepatitis ini terjadi jika setelah 6 bulan tidak menunjukkan perbaikan yang mantap. (Ramza Shiddiq, 2011)

2.6. DIAGNOSIS a. Anamnesis Gejala non spesifik (prodromal) yaitu anoreksia, mual, muntah dan demam. Dalam beberapa hari-minggu timbul ikterus, tinja pucat dan urin yang berwarna gelap. Saat ini, gejala prodromal berkurang. Perlu ditanyakan riwayat kontak dengan penderita hepatitis sebelumnya dan riwayat pemakaian obat-obat hepatotoksik. (www.totalkesehatananda.com, 2008) b. Pemeriksaan fisik Kulit, sklera ikterik, nyeri tekan di daerah hati, hepatomegali, perhatikan tepi, permukaan, dan konsistensinya. (www.totalkesehatananda.com, 2008) c. Pemeriksaan penunjang 1. Darah tepi : dapat ditemukan pansitopenia: infeksi virus, eosinofilia : infestasi cacing, leukositosis : infeksi bakteri. 2. Urin : bilirubin urin 3. Biokimia :

17

a. Serum bilirubin direk dan indirek b. ALT (SGPT) dan AST (SGOT) c. Albumin, globulin d. Koagulasi : faal hemostasis terutama waktu protrombin 4. Petanda serologis : Hepatitis B didiagnosis dari hasil-hasil tes-tes darah spesifik virus hepatitis B (serologi) yang mencerminkan beragam komponenkomponen virus hepatitis B. (www.totalkesehatananda.com, 2008) 4.1. HBsAg dan anti-HBs Diagnosis infeksi hepatitis B dibuat terutama dengan mendeteksi hepatitis B surface antigen (HBsAg) dalam darah. Kehadiran HBsAg berarti bahwa ada infeksi virus hepatitis B aktif dan ketidakhadiran HBsAg berarti tidak ada infekis virus hepatitis B aktif. Menyusul suatu paparan pada virus hepatitis B, HBsAg menjadi terdeteksi dalam darah dalam waktu empat minggu. Pada inidividu-individu yang sembuh dari infeksi virus hepatitis B akut, eliminasi atau pembersihan dari HBsAg terjadi dalam waktu empat bulan setelah timbulnya gejala-gejala. Infeksi virus hepatitis B kronis didefinisikan sebagai HBsAg yang menetap lebih dari enam bulan. (www.totalkesehatananda.com, 2008) Setelah HBsAg dieliminasi dari tubuh, antibodi-antibodi terhadap HBsAg (anti-HBs) biasanya timbul. Anti-HBs ini menyediakan kekebalan pada infeksi virus hepatitis B yang berikutnya. Sama juga, individu-individu yang telah berhasil divaksinasi terhadap virus hepatitis B mempunyai anti-HBs yang dapat diukur dalam darah. (www.totalkesehatananda.com, 2008) 4.2. Anti-HBc Hepatitis B core antigen hanya dapat ditemukan dalam hati dan tidak dapat terdeteksi dalam darah. Kehadiran dari jumlah-jumlah yang besar dari hepatitis B core antigen dalam hati mengindikasikan suatu reproduksi virus yang sedang berlangsung. Ini berarti bahwa virusnya

18

aktif. Antibodi terhadap hepatitis B core antigen, dikenal sebagai antibodi hepatitis B core (anti-HBc), bagaimanapun, terdeteksi dalam darah. Sebagai suatu kenyataan, dua tipe dari antibodi-antibodi anti-HBc (IgM dan IgG) dihasilkan. (www.totalkesehatananda.com, 2008) IgM anti-HBc adalah suatu penanda/indikator (marker/indicator) untuk infeksi hepatitis B akut. IgM anti-HBc ditemukan dalam darah selama infeksi akut dan berlangsung sampai enam bulan setelah timbulanya gejala-gejala. IgG anti-HBc berkembang selama perjalanan infeksi virus hepatitis B akut dan menetap seumur hidup, tidak perduli apakah individunya sembuh atau mengembangkan infeksi kronis. Sesuai dengan itu, hanya tipe IgM dari anti-HBc dapat digunakan secara spesifik untuk mendiagnosis suatu infeksi virus hepatitis B akut. Selain itu, menentukan hanya total anti-HBc (tanpa memisahkan kedua komponennya) adalah sangat tidak bermanfaat. (www.totalkesehatananda.com, 2008) 4.3. HBeAg, anti-HBe, dan mutasi-mutasi pre-core Hepatitis B e antigen (HBeAg) dan antibodi-antibodinya, anti HBe, adalah penanda-penanda (markers) yang bermanfaat untuk menentukan kemungkinan penularan virus oleh seseorang yang menderita infeksi virus hepatitis B kronis. Mendeteksi keduanya HBeAg dan anti-HBe dalam darah biasanya adalah eksklusif satu sama lain. Sesuai dengan itu, kehadiran HBeAg berarti aktivitas virus yang sedang berlangsung dan kemampuan menularkan pada yang lainnya, sedangkan kehadiran anti-HBe menandakan suatu keadaan yang lebih tidak aktif dari virus dan risiko penularan yang lebih kecil. (www.totalkesehatananda.com, 2008) Pada beberapa individu-individu yang terinfeksi dengan virus hepatitis B, material genetik untuk virus telah menjalankan suatu perubahan struktur yang tertentu, disebut suatu mutasi pre-core. Mutasi ini berakibat pada suatu ketidakmampuan virus hepatitis B untuk

19

menghasilkan HBeAg, meskipun virusnya reproduksi/replikasi secara aktif. Ini berarti bahwa meskipun tidak ada HBeAg yang terdeteksi dalam darah dari orang-orang dengan mutasi, virus hepatitis B masih tetap aktif pada orang-orang ini dan mereka dapat menularkan pada yang lain-lainnya. (www.totalkesehatananda.com, 2008) 4.4. Hepatitis B virus DNA Penanda yang paling spesifik dari reproduksi/replikasi virus hepatitis B adalah pengukuran dari hepatitis B virus DNA dalam darah. Anda ingat bahwa DNA adalah material genetik dari virus hepatitis B. Tingkat-tingkat yang tinggi dari hepatitis B virus DNA mengindikasikan suatu reproduksi/replikasi virus dan aktivitas virus yang sedang berlangsung. Tingkat-tingkat hepatitis B virus DNA yang rendah atau tidak terdeteksi dikaitkan dengan fase/tahap infeksi virus hepatitis B yang tidak aktif. Beberapa tes-tes laboratorium yang berbeda (assays) tersedia untuk mengukur hepatitis B virus DNA. (www.totalkesehatananda.com, 2008) PCR (polymerase chain reaction) adalah metode (assay) yang paling sensitif untuk menentukan tingkat hepatitis B virus DNA. Ini berarti bahwa PCR adalah metode yang terbaik untuk mendeteksi jumlah-jumlah yang sangat kecil dari penanda virus hepatitis B. Metode ini bekerja dengan memperbesar material yang sedang diukur sampai semilyar kali untuk mendeteksinya. Metode PCR, oleh karenanya, dapat mengukur sekecil 50 sampai 100 kopi (partikel-partikel) dari virus hepatitis B per mililiter darah. Tes ini, bagaimanapun, sebenarnya terlalu sensitif untuk penggunaan diagnosis yang praktis. (www.totalkesehatananda.com, 2008) Tujuan mengukur hepatitis B virus DNA biasanya adalah untuk menentukan apakah infeksi virus hepatitis B aktif atau tidak aktif (diam). Perbedaan ini dapat dibuat berdasarkan jumlah hepatitis B virus DNA dalam darah. Tingkat-tngkat yang tinggi dari DNA

20

mengindikasikan suatu infeksi yang aktif, dimana tingkat-tingkat yang rendah mengindikasikan suatu infeksi yang tidak aktif (tidur). Jadi, pasien-pasien denga penyakit yang tidur (tidak aktif) mempunyai kirakira satu juta partikel-partikel virus per mililiter darah, sedangkan pasien-pasien dengan penyakit yang aktif mempunyai beberapa milyar partikel-partikel per mililiter. Oleh karenanya, siapa saja yang HBsAg positif, bahkan jika infeksi virus hepatitis B tidak aktif, akan mempunyai tingkat-tingkat hepatitis B virus DNA yang dapat terdeteksi dengan metode PCR karena ia begitu sensitif. (www.totalkesehatananda.com, 2008) Untuk tujuan-tujuan praktis, hepatitis B virus DNA dapat diukur menggunakan suatu metode yang disebut metode hybridization, yang adalah suatu tes yang lebih kuang sensitif daripada PCR. Tidak seperti metode PCR, metode hybridization mengukur material virus tanpa pembesaran. Sesuai dengan itu, tes ini dapat mendeteksi hepatitis B virus DNA hany ketika banyak partikel-partikel virus hadir dalam darah, berarti bahwa infeksinya aktif. Dengan kata lain, dari sudut pandang yang praktis, jika hepatitis B virus DNA terdeteksi dengan suatu metode hybridization, ini berarti bahwa infeksi virus hepatitis B adalah aktif. (www.totalkesehatananda.com, 2008) Beberapa tes serologi untuk HBV seperti di atas dapat diinterpretasikan seperti pada tabel 1 dan perjalanan penyakit HBV seiring pembentukkan antibodinya. (Gambar 5 dan 6).

Tabel 1: Interpretasi tes-tes darah (serologi) virus hepatitis B

21

Sumber: (www.totalkesehatananda.com, 2008)

Anti- AntiAntiAnti- HBV HBsAg Hbc HBc HBeAg HBs HBe DNA (total) IgM + + + + + +

Interpretasi

Tahap awal infeksi akut Tahap Kemudian infeksi akut Tahap kemudian infeksi akut Kesembuhan dengan kekebalan Vaksinasi yang sukses Infeksi kronis dengan reproduksi aktif Infeksi kronis dalam tahap tidak aktif Infeksi kronis dengan reproduksi aktif Kesembuhan, Hasil positif palsu, atau infeksi kronis

+ + -

+ +

+ atau -

22

Gambar 5. Gambaran Serologi dari Hepatitis B Akut Sumber: (Kasper H, et al, 2006)

Gambar 6. Gambaran Serologi dari Hepatitis B kronik Sumber: (Kasper H, et al, 2006)

5. USG hati dan saluran empedu : Apakah terdapat kista duktus koledokus, batu saluran empedu, kolesistitis ; parenkim hati, besar limpa. 2.7. PENATALAKSANAAN Infeksi yang sembuh spontan

23

1. Rawat jalan, kecuali pasien dengan mual atau anoreksia berat yang akan menyebabkan dehidrasi. 2. Mempertahankan asupan kalori dan cairan yang adekuat Tidak ada rekomendasi diet khusus Makan pagi dengan porsi yang cukup besar merupakan makanan yang paling baik ditoleransi Menghindari konsumsi alkohol selama fase akut 3. Aktifitas fisik yang berlebihan dan berkepanjangan harus dihindari. 4. Pembatasan aktivitas sehari hari tergantung dari derjat kelelahan dan malaise 5. Peran lamivudine atau adenovir pada hepatitis B akut masih belum jelas. Kortikosteroid tidak bermanfaat.
6. Obat obat yang tidak perlu harus dihentikan. (Aru W. Sudoyo, 2007)

Gagal hati akut 1. Perawatan di rumah sakit

Segera setelah diagnosis ditegakan Penanganan terbaik dapat dilakukan pada rumah sakit yang menyediakan program transplantasi hati.

2. Belum ada terapi yan terbukti efektif 3. Tujuan Sementara menunggu perbaikan infeksi spontan dan perbaikan fungsi hati dilakukan monitoring kontinu dan terapi suportif Pengenalan dirir dan terapi terhadap komplikasi yang mengancam nyawa Mempertahankan fungsi vital Persiapan transplantasi bila tidak terdapat perbaikan

4. Angka survival mencapai 65 75 % bila dilakukan transplantasi dini. (Aru

W. Sudoyo, 2007) Hepatitis Kolestastasis

24

1. Perjalanan penyakit dapat dipersingkat dengan pemberian jangka pendek prednison atau asam ursodioksikolat. Hasil penelitian masih belum tersedia.
2. Pruritus dapat dikontrol dengan kolestiramin. (Aru W. Sudoyo, 2007)

Heptitis Relaps Penanganan serupa dengan hepatitis sembuh spontan. (Aru W. Sudoyo, 2007)

2.8. PENCEGAHAN Upaya pencegahan merupakan hal terpenting karena merupakan upaya yang paling cost effective. Secara garis besar, upaya preventif dibagi dua yaitu upaya yang bersifat umum dan upaya yang lebih spesifik (imunisasi VHB). (Poernomo Budi, 2006) 2.8.1. Kebijakan preventif umum 1. Uji tapis donor darah dengan uji diagnostik yang sensitif.
2. Sterilisasi instrumen secara adekuat akurat. Alat dialisis digunakan secara

individual. Untuk pasien dengan VHB disediakan mesin tersendiri. Jarum disposable dibuang ke tempat khusus yang tidak tembus jarum. 3. Tenaga medis senantiasa mempergunakan sarung tangan. 4. Perilaku seksual yang aman.
5. Penyuluhan agar para penyalah-gunaan obat tidak memakai jarum secara

bergantian. 6. Mencegah kontak mikrolesi, menghindar dari pemakaian alat yang dapat menularkan VHB (sikat gigi, sisir), berhati hati dalam menangani luka terbuka. 7. Skrining ibu hamil pada awal dan pada trimester ke 3 kehamilan, terutama ibu yang berisiko terinfeksi VHB. Ibu hamil dengan VHB (+) ditangani terpadu. Segera setelah lahir bayi diimunisasi aktif dan pasif terhadap VHB.

25

8. Skrining populasi resiko tinggi tertular VHB (lahir di daerah hiperendemis, homoseksual, heteroseksual, pasangan seks berganti ganti, tenaga medis, pasien dialisis, keluarga dari penderita VHB kronis, kontak seksual dengan penderita VHB) 2.8.2. Kebijakan Preventif Khusus Imunisasi Pasif Hepatitis B immune globuline (HBIg) dibuat dari plasmaa yang mengandung anti HBs titer tinggi (> 100.000 IU/ml) sehingga dapat memberikan proteksi secara tepat meskipun hanya utnuk jangka waktu yang terbatas (3 6 bulan). Pada orang dewasa, HBIg diberikan dalam waktu 48 jam pasca paparan VHB. Pada bayi dari ibu pengidap VHB, HBIg diberikan bersamaan dengan vaksin VHB di sisi tubuh berbeda dalam waktu 12 jam setelah lahir. Kebijakan ini terbukti efektif (85 95%) dalam mencegah infeksi VHB dan mencegah kronisitas (19 20 %) sedangkan dengan vaksin VHB saja memiliki tingkat efektivitas 75 %. Bila HbsAg ibu baru diketahui beberapa hari kemudian, HBIg dapat diberikan bila usia bayi 7 hari. (Poernomo Budi, 2006) HBIg tidak dianjurkan utnuk diberikan sebagai upaya pencegahan pra paparan. HBIg hanya diberikan pada kondisi pasca paparan (profilaksis pasca paparan) pada mereka yang terpapar VHB melalui jarum/ penyuntikan, tertelan atau terciprat darah ke mukosa atau ke mata, atau kontak dengan penderita VHB kronis. Namun demikian, efektivitasnya akan menurun bila diberikan 3 hari setelah paparan. Umumnya, HBIg diberikan bersama vaksin HBV sehingga selain memberikan proteksi secara cepat, kombinasi ini juga memberikan proteksi jangka panjang. (Poernomo Budi, 2006)

Imunisasi Aktif Tujuannya adalah memotong jalur transmisi melalui program imunisasi bayi baru lahir dan kelompok tinggi resiko tertular VHB. Tujuan akhirnya adalah: 1. Menyelamatkan nyawa pasien.

26

2. Menurunkan resiko karsinoma hepatoseluler akibat VHB. 3. Eradikasi virus. Pada negara dengan prevalensi tinggi, immunisasi diberikan pada bayi yang lahir dari ibu HBsAg positif, sedang pada negara yang prevalensi rendah immunisasi diberikan pada orang yang mempunyai resiko besar tertular. Vaksin hepatitis diberikan secara intra muskular sebanyak 3 kali dan memberikan perlindungan selama 2 tahun. (Ramza Shiddiq, 2011) Program pemberian sebagai berikut: Dewasa:Setiap kali diberikan 20 g IM yang diberikan sebagai dosis awal, kemudian diulangi setelah 1 bulan dan berikutnya setelah 6 bulan. Anak :Diberikan dengan dosis 10 g IM sebagai dosis awal , kemudian diulangi setelah 1 bulan dan berikutnya setelah 6 bulan. (Ramza Shiddiq, 2011) 2.9. KOMPLIKASI Komplikasi hepatitis virus yang paling sering dijumpai adalah perjalanan penyakit yang panjang hingga 4 sampai 8 bulan, keadaan ini dikenal sebagai hepatitis kronik persisten, dan terjadi pada 5% hingga 10% pasien. Akan tetapi meskipun kronik persisten dan terjadi pada 5 % hingga 10% pasien. Meskipun terlambat, pasien pasien hepatitis kronik persisten akan sembuh kembali. (Ramza Shiddiq, 2011) Pasien hepatitis virus sekitar 5% akan mengalami kekambuhan setelah serangan awal. Kekambuahan biasanya dihubungkan dengan kebiasaan minum alkohol dan aktivitas fisik yang berlebihan. Ikterus biasanya tidak terlalu nyata dan tes fungsi hati tidak memperlihatkan kelainan dalalm derajat yang sama. Tirah baring biasanya akan segera di ikuti penyembuhan yang tidak sempurna. (Ramza Shiddiq, 2011) Akhirnya suatu komplikasi lanjut dari hepatitis yang cukup bermakna adalah perkembangan carcinoma hepatoselular, kendatipun tidak sering ditemukan, selain itu juga adanya kanker hati yang primer. Dua faktor penyebab utama yang berkaitan dengan patogenesisnya adalah infeksi virus hepatitis B kronik dan sirosis

27

terakit dengan virus hepatitis C dan infeksi kronik telah dikaitkan pula dengan kanker hati. (Ramza Shiddiq, 2011) 2.10. PROGNOSIS Dengan penanggulangan yang cepat dan tepat, prognosisnya baik dan tidak perlu menyebabkan kematian. Pada sebagian kasus penyakit berjalan ringan dengan perbaikan biokimiawi terjadi secara spontan dalam 1 3 tahun. Pada sebagian kasus lainnya, hepatitis kronik persisten dan kronk aktif berubah menjadi keadaan yang lebih serius, bahkan berlanjut menjadi sirosis. Secara keseluruhan, walaupun terdapat kelainan biokimiawi, pasien tetap asimtomatik dan jarang terjadi kegagalan hati. (Ramza Shiddiq, 2011) Infeksi Hepatitis B dikatakan mempunyai mortalitas tinggi. Pada suatu survey dari 1.675 kasus dalam satu kelompok, ternyata satu dari delapan pasien yang menderita hepatitis karena tranfusi (B dan C) meninggal.. Di seluruh dunia ada satu diantara tiga yang menderita penyakit hepatitis B meninggal dunia. (Ramza Shiddiq, 2011)

BAB III SIMPULAN

28

Hepatitis virus akut merupakan infeksi sistemik yang dominan menyerang hati. Hepatitis virus akut merupakan urutan pertama dari berbagai penyakit hati di seluruh dunia. Penyakit tersebut atau gejala sisanya bertanggung jawab atas 1 2 juta kematian setiap tahunnya. Banyak episode hepatitis dengan klinis anikterik, tidak nyata atau subklinis. Secara global virus hepatitis merupakan penyebab utama viremia yang persisten. Hepatitis B adalah infeksi yang terjadi pada hati yang disebabkan oleh virus hepatitis B (VHB). Penyakit ini bisa menjadi akut atau kronis dan dapat pula menyebabkan radang, gagal ginjal, sirosis hati, dan kematian. Hepatitis B akut adalah inflamasi akibat infeksi virus hepatitis B yang berlangsung selama < 6 bulan. Penyakit hepatitis adalah peradangan hati yang akut karena suatu infeksi atau keracunan. Hepatitis B merupakan penyakit yang banyak ditemukan di dunia dan dianggap sebagai persoalan kesehatan masyarakat yang harus diselesaikan. Hal ini karena selain prevelensinya tinggi, virus hepatitis B dapat menimbulkan problema pasca akut bahkan dapat terjadi cirrhosis hepatitis dan carcinoma hepatocelluler primer.

DAFTAR PUSTAKA

29

1. Aru W. Sudoyo. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi I. Jakarta: FKUI; 2007. 2. Artikel Bedah. Anatomi dan Fisiologi Hepar. [cited 2011 Mei 15]. Avaliable from: http://ilmubedah.info/anatomi-dan-fisiologi-hepar-20110202.html 3. Anonim. Hepatitis B. 2008. [cited 2011 Mei 15]. Avaliable from: http://www.totalkesehatananda.com/hepatitisb1.html 4. Anonim. Hepatitis B. 2010. [cited 2011 Mei 15]. Avaliable from: http://www.retroscope.eu/wordpress/wpcontent/uploads/2010/01/Hepatitis_B_virus_v2.png 5. Benvie. Anatomi Hati. 2010. [cited 2011 Mei 15]. Avaliable from: http://doctorology.net/wp-content/uploads/2010/05/anatomi-hepar.html 6. John, et al. Netters Atlas of human Physiology. 2006 7. Lauralee Sherwood. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Jakarta: EGC; 2006. 8. Poernomo Budi Setiawan. Panduan Tatalaksana Infeksi Hepatitis B Kronik. Jakarta: Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia. 2006 9. Ramza Shiddiq. Hepatitis B. 2011. [cited 2011 Mei 15]. Avaliable from: http://ramzashiddiq.blogspot.com/2011/02/hepatitis-b.html 10. Sudigdo Sastroasmoro. Panduan Pelayanan Medis Departemen Penyakit Dalam. Jakarta: RSCM; 2007.

30