FORMULIR PENDAFTARAN

PROGRAM DIPLOMA I
PENDIDIKAN VOKASI BERKELANJUTAN
PROPINSI JAWA BARAT

Nama Lengkap

: .............................................................................

Nama Panggilan

: .............................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir

: ..............................................................................

Jenis Kelamin

: ..............................................................................

Agama

: ..............................................................................

Alamat Rumah

: ..............................................................................
: ..............................................................................

No. Telp Rumah

: ...................................... HP: ................................

Alamat email

: .............................................................................

Asal Sekolah

: .............................................................................

Perguruan Tinggi /Jurusan *) :

1. ITB : Teknik Komputer Jaringan / Survey Pemetaan / Animasi / Fashion / Teknik
Multimedia / Teknik Pemboran / Mobile Aplication
2. IPB : Akuntansi Bank Syariah / Budidaya Tanaman / Desain Komunikasi Visual /
Jasa Boga dan Pastry / Komputer / Perikanan / Peternakan / THP
3. UNPAD : Mobile Aplication / Teknologi Perakitan dan Produksi Benih/ Manajemen
Produksi dan Teknologi / Pengolahan Ikan / Ikan
4. Politeknik Pos : Akuntansi / Pemasaran
5. Politeknik TEDC : Multimedia / Otomotif / Perbengkelan Sepeda Motor/ Permesinan /
Teknik Kendaraan Ringan
6. Politeknik Manufaktur : Teknik Mekatronika
7. Politeknik Indramayu : Teknik Komputer Jaringan / Teknik Mesin / Teknik Pendingin
8. STP Sahid : Cookery / Akomodasi Perhotelan / F & B Service
*) Tandai Perguruan Tinggi/Jurusan yang dibiplih dengan garis bawah
Sub Kampus

: ..............................................................................
..,.........2012

(...........)
Nama Lengkap