Anda di halaman 1dari 10

PENDAHULUAN Terdapat 2 hal yang menjadi perhatian dokter dalam merawat pasien dengan transient ischemic attack.

Pertama, adalah menetukan pasien mana yang paling beresiko menjadi stroke. Kedua, adalah menentukan bagaimana pasien harus diobati, termasuk penentuan apakah pasien harus di rawat di rumah sakit, diberi terapi antitrombotik, dan intervensi lainnya. 2 hal ini sangat terkait, karena pasien yang tidak terlalu beresiko terkena stroke bis dilakukan terapi konservatif, dan pasien yang beresiko terkena stroke di terapi yang agresif. Artikel ini memuat data tentang stratifikasi resiko dan pengobatan pada pasien dengan transient ischemic attack . Dalam artikel ini pengertian tentang transient ischemic attack yang digunakan adaah sebuah episode iskemia serebral fokal yang berlangsung dalam waktu 24 jam. Pengertan ini juga digunakan dalam beberapa penelitian.

BAHAN DAN METODE Pencarian yang dilakukan di PubMed dengan menggunakan istilah transient ischemic attack menampilkan banyak artikel terbatas yang telah dipublikasikan di Inggris dalam 5 tahun terakhir dan berhubungan dengan manusia.ditemukan 1.670 artikel. Kemudian penelitian dipersempit dengan cara cohort dengan referensi silang dengan ketentuan sebagai berikut : "risiko stratifikasi","manajemen","pengobatan","antiplatelet terapi" dan "antikoagulasi". Referensi yang relevan dengan artikel juga dievaluasi.

STRATIFIKASI RESIKO Saat ini, 3 strategi telah dipelajari sebagai prediktor jangka pendek resiko stroke pada pasien dengan transient ischemic attack: (1) skor resiko klinis yang menggabungkan karakteristik pasien dan neurologis, (2) diffusion-weighted magnetik resonance imaging (DWI), dan (3) pencitraan pembuluh darah untuk mengidentifikasi stenosis pada pembuluh darah besar. Dari konseptual sudut pandang, mungkin berguna untuk mempertimbangkan bagaimana strategi paralel alat yang

digunakan dalam mengevaluasi pasien dengan dugaan akut koroner sindrom. Skor resiko klinis analog dengan menilai faktor resiko vaskular dan karakteristik nyeri dada terkait dengan sindrom koroner akut. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging analog dengan pengukuran kadar enzim jantung. Ini adalah ukuran langsung mengganai kematian sel neuron. Penggunaan pencitraan gambaran pembuluh darah adalah analog dengan data yang diperoleh dari kateterisasi jantung, dimana adanya penyakit vaskuler yang signifikan dianggap sangat mendukung terjadinya iskemik meskipun tidak adanya bukti terjadinya infark jaringan. Sebuah strategi lebih lanjut melibatkan tentang identifikasi iskemia reversibel menggunakan magnetik Resonance Imaging (MRI) dapat dianggap analog dengan perubahan pada elektrokardiograf transient ischemic . Sampai saat ini, penggunaan MRI dalam stratifikasi resiko pasien dengan perfusi transien serangan iskemik belum diteliti secara luas.

Resiko Klinis Skor Saat ini, terdapat 3 stratifikasi skor Transient Ischemic Attack klinis telah dikembangkan dan divalidasi : California skor, ABCD skor, dan hibrida dari 2, disebut ABCD skor. Tahun 2000, Johnston et AL membuat California skor berdasarkan analisis kohort dari 1.707 pasien yang terdapat dalam organisasi pemeliharan kesehatan yang dirawat oleh dokter darurat dan

didiagnosis Transient Ischemic Attack . Pasien dirawat di 16 rumah sakit selama 1 tahun. Lima variabel independen terhadap kejadian stroke: usia yang lebih tua dari 60 tahun (rasio odds [OR] 1,8),diabetes (OR 2,0), durasi gejala yang berlangsung lebih dari10 menit (OR 2,3), dan gejala kelemahan motorik (OR 1,9) atau penurunan fungsi bicara (baik dysarthria atau afasia) (OR 1,5) (Tabel 1). Faktor resiko ini yang sangat berpengaruh terhadap kejadian stroke. Pada pasien tanpa faktor resiko, tidak terjadi stroke pada 90 hari; untuk pasien dengan semua 5 faktor resiko, 34% mengalami stroke (Tabel 2). Sekitar setengah dari stroke terjadi dalam 48 pertama jam . Pada tahun 2005, Rothwell et Al mengusulkan skor ABCD untuk memprediksi 7-hari risiko stroke pada pasien dengan transient ischemic attack. Skor tersebut berasal dari penelitian kohort dari 209 pasien transient ischemic attack dengan menggunakan faktor resiko yag sudah diidentifikasi terkait dengan resiko terjadinya stroke setelah terkena transient ischemic attack,

divalidasi pada 190 pasien, dan kemudian diuji untuk utilitas klinis pada 588 tambahan pasien. Skor tersebut terdiri dari prediksi variabel berikut: Usia lebih tua dari 60 tahun (rasio hazard [HR] 2.6), peningkatan tekanan pembuluh darah yaitu tekanan darah sistolik lebih besar dari 140 mm Hg atau tekanan darah diastolik lebih besar dari 90 mm Hg (HR 9,7), Gambaran klinis dari kelemahan unilateral (HR 6,6) atau gangguan bicara tanpa kelemahan (HR 2,6), dan Lama gejala yang berlangsung kurang dari 10 menit (HR 1,0), 10 sampai 60 menit (HR 3.1), atau lebih dari 60 menit (HR 6.2). Tugas titik terdaftar pada Tabel 1. Variabel tambahan juga diuji tetapi tidak terlalu signifikansi sehingga tidak dimasukkan dalam skor. Dalam validasi kelompok, pasien dengan skor ABCD kurang dari 3 atau sama dengan 3 mengalami stroke dalam waktu 1 minggu, sedangkan nilai lebih dari 3 dikaitkan dengan semakin meningkatnya risiko stroke (Tabel 2). Para penulis skor California dan skor ABCD mengkombinasikan dari studi masing-masing, dengan menseleksi dan menstandarisasi pasien menggunakan metode, definisi, dan reanalyzed data gabungan untuk menurunkan resiko optimal terpadu. C-statistik (pengukuran kemampuan diskriminatif dari risiko skor, dengan 1,0 menunjukkan diskriminasi yang sempurna dan 0,5 menjadi tidak lebih baik dari yang diharapkan) digunakan untuk mengukur prognostik nilai skor. Kohort derivasi 1.916 pasien dari ABCD dan skor California kohort, dan validasi berikutnya dilakukan di 4 independen transient ischemic attack populasi meliputi 2.893 pasien. Hal ini menyebabkan nilai ABCD, menambah item yaitu riwayat diabetes. OR dari setiap item dapat dilihat pada Tabel 1. peningkatan prognostik nilai berdasarkan C-statistik terlihat dengan skor ABCD dibandingkan dengan nilai sebelumnya. Dalam kohort validasi, ABCD skor menampilakan skor yang baik (C-statistik 0,62-0,83 dikohort dan periode risiko 2, 7, atau 90 hari). Secara keseluruhan, 21% (n_1012) pasien diklasifikasikan sebagai risiko tinggi (skor 6 sampai 7),dengan 8.1% 2-hari risiko stroke, 45% ( n_2.169) sebagai moderat risiko (skor 4 sampai 5), dengan risiko 2-hari 4,1%, dan 34% (n_1.628) sebagai risiko rendah (skor 0 sampai 3), dengan risiko 2-hari 1,0%. stroke pada hari ke 7 dan 90 disajikan dalam Tabel 2. Penelitian selanjutnya telah dilakukan untuk memvalidasi skor risiko. Tsivgoulis et al melakukan catatan retrospektif meninjau skor ABCD di 226 pasien dengan transient ischemic attack di Yunani, dengan menggunakan hasil 7- dan 30-hari risiko stroke, dan menemukan skor yang sangat prediktif dari stroke. Tidak ada stroke pada pasien dengan skor yang kurang dari 3. Ketika disesuaikan untuk factor resiko stroke, transients ischemic attack sebelumnya, obat-obatan

sebelum transient ischemic attack, dan strategi pencegahan stroke, skor lebih dari atau sama dengan 5 dikaitkan dengan 8 kali lipat lebih besar berrisiko stroke. Kelompok yang sama juga kemudian diuji dengan ABCD score pada populasi yang sama dan ditemukan sedikit lebih baik dari skor ABCD, dengan Cstatistic dari 0,80 dibandingkan dengan 0,77 untuk 7-hari Stroke risk. Dalam penelitian retrospektif, sebuah kelompok Australia menemukan bahwa dari 98 pasien berturut-turut dengan transient ischemic attack yang datang ke gawat darurat (ED), 4 dari 4 stroke pada hari ke-7 dan 6 dari 7 stroke pada hari ke-90 terjadi pada pasien dengan skor ABCD lebih besar dari 4. Di sisi lain, sebuah penelitian prospektif di Spanyol menemukan nilai prediktif dari skor ABCD yang lebih sedikit.pada 345 pasien berturut-turut dengan transient ischemic attack, ada17 stroke pada hari ke-7 (4,9%), dan tingkat stroke merata yang didistribusikan menggunakan skor ABCD, dengan 7 dari 17 stroke yang terjadi pada pasien dengan skor kurang dari 4. Hal ini agak jelas bahwa tujuan utama dari setiap skema mengambil resiko-stratifikasi pasien dengan transient ischemic attack dalam pengaturan kedaruratan harus untuk memprediksi resiko jangka pendek terjadinya stroke. Walau bagaimana pun, pengembangan dan validasi risiko klinis skor stratifikasi telah terjadi dalam konteks rutin perawatan klinis, dengan pasien yang menerima intervensi medis yang dianggap tepat oleh dokter yang merawat. Oleh karena itu, studi sejarah alam, dan angka kejadian yang diamati sering terjadi bias pada pengobatan dini. Kemampuan klinis skor resiko adalah untuk mengidentifikasi pengobatan yang pasien yang sangat

membutuhkan, seperti revaskularisasi pasien dengan stenosis karotis yang atau kardioembolism antikoagulasi. Dalam sebuah penelitian dari 117 pasien dengan transient ischemic attack, skor ABCD buruk pada pasien "berisiko tinggi", yaitu mereka dengan stenosis pembuluh darah besar, kardioembolism, lalu kemudian timbul stroke atau kematian. Temuan ini menekankan bahwa skor resiko tidak dapat mengganti penilaian klinis dalam setiap pasien. Tambahan data yang diperoleh selama evaluasi pasien dengan transient ischemic attack, seperti klinis infark yang tidak diketahui pada pencitraan otak, fibrilasi atrium pada elektrokardiografi atau adanya stenosis pembuluh darah besar, mungkin menunjukkan resiko jangka pendek yang signifikan stroke terlepas dari skor resiko (lihat di bawah). Selanjutnya, klinis-klinis seperti waktu dari timbulnya transient ischemic attack, riwayat stroke, atau klinis yang mengarah terhadap penyebab tidak

biasa pada transient ischemic attack, seperti nyeri leher menunjukkan diseksi arteri atau demam karena infeksi endokarditis harus dimasukkan ke penilaian risiko di masing-masing pasien.

Diffusion-Weighted Imaging Studi Diffusion-Weighted magnetic resonance Imaging pada pasien dengan transient ischemic attack telah dilaporkan Diffusion-Weighted magnetic resonance Imaging lesi pada 16% menjadi 67% pada pasien. Saat ini, Diffusion-Weighted magnetic resonance Imaging meyakinkan bahwa iskemia otak telah terjadi. Tidak mengherankan, Diffusion-Weighted magnetic resonance Imaging dilakukan pada kelompok berisiko tinggi. Dalam sebuah penelitian kecil dari 83 pasien dengan transient ischemic attack, kehadiran Diffusion-Weighted magnetic resonance Imaging dua kali lipat berresiko dari peristiwa vaskular berikutnya. Pada pasien dengan DiffusionWeighted magnetic resonance Imaging dan mempunyai gejala ang berlangsung lebih dari 1 jam, risiko meningkat 4-fold. Penelitian lain dari 120 pasien dengan transient ischemic attack sementara atau stroke ringan dievaluasi dalam waktu 12 jam dari onset gejala menunjukkan angka 90-hari stroke 4,2% pada Diffusion-Weighted magnetic resonance Imaging negatif pasien dan 14,7% pada Diffusion-Weighted magnetic resonance Imaging positif pasien (P =10) .Sebaliknya, kelompok yang sama menunjukkan bahwa, dibandingkan dengan pasien dengan Diffusion-Weighted magnetic resonance Imaging, mereka yang Diffusion-Weighted magnetic resonance Imaging negative 4,6 kali lebih mungkin mendapatkantransient ischemic attack

berulang dan 4,3 kali lebih mungkin untuk terjadi stroke. Pasien dengan Diffusion-Weighted magnetic resonance Imaging juga tampaknya harus selalu menyimpanpengobatan mendesak yang diperlukan untuk penyebab transient ischemic attack mereka, seperti untuk stenosis pembuluh darah atau kardioembolik. Dalam studi kecil dari 61 pasien dengan transient ischemic attack, kurang dari 10% pasien dengan Diffusion-Weighted magnetic resonance Imaging negative berisiko tinggi dibandingkan dengan 60% dari Diffusion-Weighted magnetic resonance Imaging pasien positif (P =001) . Sebuah meta-analisis dari 19 studi yang meneliti DiffusionWeighted magnetic resonance Imaging pada pasien dengan transient ischemic attack menemukan bahwa Diffusion-Weighted magnetic resonance Imaging terkait dengan adanya fibrilasi atrium (OR 2,75, 95% confidence interval [CI] 1,78-4,25; P = 001) dan ipsilateral karotis stenosis (OR

1,93, 95% CI 1,34-2,76; P =001) . meta-analisis yang sama juga menemukan bahwa beberapa fitur nilai risiko klinis stratifikasi dijelaskan di atas adalah terkait dengan adanya DiffusionWeighted magnetic resonance Imaging lesions. Fitur-fitur ini termasuk gejala durasi yang lebih lama dari 1 jam, gangguan bicara (afasia atau dysarthria), dankelemahan motorik. Umur dan riwayat hipertensi atau diabetes tidak terkait dengan diffusion-weighted lesi magnetic resonance imaging, namun. Itu hubungan antara skor ABCD komposit dan kehadiran Diffusion-Weighted magnetic resonance Imaging masih belum jelas, dengan hasil yang bertentangan dari individu studies. Temuan ini menimbulkan pertanyaan apakah Diffusion-Weighted magnetic resonance Imaging menyediakan tambahan prediksi nilai di luar dari risiko klinis stratifikasi skor. Setidaknya 1 studi, yang meneliti 203 pasien dengan serangan iskemik akut sementara, telah menemukan bahwa adanya Diffusion-Weighted magnetic resonance Imaging lesi secara independen memprediksi risiko stroke berikutnya, bahkan setelah disesuaikan dengan ABCD score. Pada analisis multivariat, sebuah ABCD skor lebih dari atau sama dengan 5 dikaitkan dengan HR dari 5.0 (95% CI 1,0-25,8; P= 0,06), dan adanya Diffusion-Weighted magnetic resonance Imaging terkait dengan SDM dari 10,3 (95% CI 1,2-86,7;P =03) untuk stroke

berikutnya. Lebih besar studi yang memeriksa independen nilai duga Diffusion-Weighted magnetic resonance Imaging jelas diperlukan.

Pencitraan Vascular Kehadiran penyakit pembuluh darah besar tampaknya terkait dengan risiko jangka pendek tinggi stroke. Sebuah retrospektif analisis subkelompok 603 pasien dengan penyakit carotis pada transient ischemic attack terdaftar dalam kelompok medis North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial [NASCET] menunjukkan risiko 90-hari stroke sebesar 20,1%, dengan sebagian besar risiko ini yang diperoleh dalam 20 hari pertama setelah terjadinya transient ischemic attack. Menariknya, dalam kohort awal risiko stroke tidak secara signifikan meningkat dengan derajat yang lebih tinggi pada keadaan stenosis. Meskipun analisis ini tidak termasuk pencocokan pembanding kelompok tanpa penyakit karotid, stroke diamati dengan tingkatan yang jauh lebih tinggi dibandingkan yang dilaporkan dalam penelitian lain pasien dengan transient ischemic attack. Dua laporan lain juga memberikan bukti bahwa adanya penyakit stenosis

pembuluh darah besarmeningkatkan jangka pendek risiko stroke pada pasien dengan transient ischemic attack. Purroy et al mempelajari 345 pasien dengan transient ischemic attack dalam waktu 24 jam gejala awal. Ultrasonografi karotis dan transkranial yangdigunakan untuk

mengidentifikasi pasien dengan penyakit pembuluh darah besar. Pada multivariat analisis, termasuk penyesuaian untuk skor ABCD, yang hanya prediktor independen risiko stroke awal (dalam waktu 7 hari) adalah kehadiran penyakit pembuluh besar oklusif (HR 5,9, 95% CI 2,215,9). Coutts et al melaporkan serangkaian 120 pasien dengan transient ischemic attack atau stroke ringan yang menjalani magnetik resonance angiography otak dalam waktu 12 jam gejala awal. Dari kelompok ini, 12,5% memiliki sebuah stenosis pembuluh darah intrakranial oklusi, yang semuanya juga memiliki diffusion-wighted magnetik Resonance Imaging kelainan. 90-hari Stroke terjadi pada kelompok dengan presentase 32,6% dan 10,8% bagi mereka dengan diffusion-wighted magnetik Resonance Imaging tapi tidak ada lesi oklusi dan 4,3% tanpa

diffusion-wighted magnetik Resonance Imaging lesi dan tidak ada oklusi pembuluh. Satu keterbatasan dari studi terakhir dari adalah stenosis bahwa pencitraan dilakukan hanya pada

pembuluhintrakranial;

efek

ekstrakranial

penyakit

tidak

diperiksa.

Identifikasi penyakit pembuluh besar, dalam penyakit tertentu mempengaruhi arteri karotid ekstrakranial internal, memiliki relevansi sebagai alat stratifikasi risiko karena bukti yang kuat menunjukkan manfaat dari revaskularisasi awal pada pasien ini. Peran karotid revaskularisasi dibahas secara lebih rincidi bawah ini.

DISPOSISI (RUMAH SAKIT, UNIT OBSERVASI, RAWAT JALAN EVALUASI) Salah satu tantangan lebih sulit menghadapi keadaan darurat dokter adalah untuk menentukan pasien dengan transient ischemic attack harus dirawat di rumah sakit. Di satu sisi, rawat inap dapat mempercepat evaluasi diagnostik, mempercepat identifikasi dan

intervensi untuk spesifik berisiko tinggi penyebab transient ischemic attack (misalnya stenosis karotis). Perawatan suportif Awal juga dapat meminimalkan pengaruh iskemia serebral yang sedang berlangsung atau berulang, relevan mengingat resiko jangka pendek berpotensi tinggi stroke. Lebih lanjut, pasien yang dirawat di rumah sakit mengalami stroke setelah transient ischemic attack dapat menerima trombolisis dipercepat. Dalam sebuah costutility analisis,

Nguyen Huynh-dan Johnston melaporkan bahwa rawat inap selama 24 jam memiliki rasio efektivitas biaya $ 55.044 per tahun kualitas yang disesuaikan hidup murni dengan membiarkan cepat pemberian terapi trombolitik. Di sisi lain, kebanyakan pasien dengan transient ischemic attack tidak akan mengalami stroke dalam jangka pendek, manfaat rawat inap tidak pasti, dan ada biaya yang cukup dan konsumsi sumber daya yang terkait dengan penerimaan. Saat ini, ada data klinis terbatas pada kepentingan rawat inap. Poisson et al baru ini melaporkan temuan dari prospektif, berbasis populasi penelitian surveilans stroke di Texas. Selama periode 5-tahun, 552 transient ischemic attack diidentifikasi, dan 69% dari pasien dirawat di rumah sakit. Risiko stroke pada 30 hari adalah 2% pada mereka dirawat di rumah sakit dibandingkan dengan 7% pada mereka yang tidak (P =002). Bukti tidak langsug mengenai manfaat yang rawat inap berasal dari 2 satu pusat penelitian (n 117 dan n 203?) pasien berikut dengan transient ischemic attack dirawat di unit stroke, yang ditemukan 90-hari tingkat stroke sebesar 1,7% dan 3,5%. Angka ini jauh di bawah event yang diidentifikasi dalam observasional studi, meskipun pendaftaran secara signifikan populasi berisiko tinggi transient ischemic attack (menurut ABCD nilai) dalam kedua studi. Apakah ini merupakan terapeutik efek evaluasi rawat inap agresif dan manajemen atau perbedaan karakteristik pasien tertentu antara studi masih merupakan pertanyaan terbuka. Pedoman saat ini pada kebutuhan untuk rawat inap bervariasi secara luas. Dalam hal ini, Asosiasi Stroke Nasional terakhir pedoman transient ischemic attack, yang diterbitkan pada 2006 sudah diinstruksikan. Generasi pedoman ini terlibat sebuah novel metode peninjauan secara sistematis terhadap transient ischemic attack pedoman sebelumnya yang diterbitkan oleh beberapa organisasi seluruh dunia, diikuti dengan pendekatan Delphi dimodifikasi iteratif kuesioner yang diberikan kepada panel ahli untuk mencapai konsensus rekomendasi. Pada akhir proses, merekomendasikan bahwa rumah sakit akan "dianggap" untuk pasien yang mengalami transient ischemic attack pertama dalam masa 24 sampai 48 jam dan itu "umumnya direkomendasikan" untuk pasien dengan serangan iskemik transient crescendo, durasi gejala lebih besar dari 1 jam, stenosis karotis gejala lebih besar dari 50%, sumber jantung diketahui embolus, yang dikenal hypercoagulable negara, atau kombinasi yang tepat dari California skor atau nilai ABCD. Hal ini juga merekomendasikan bahwa pilihan untuk evaluasi rawat jalan dalam waktu 24 hingga 48 jam dalam klinik khusus serangan transient ischemic tersedia. Baru-baru ini 2 studi telah dipublikasikan penggunaan pendukung mendesak-akses khusus transient ischemic attack klinik. Dalam Awal Penggunaan Strategi ada untuk Stroke

(EXPRESS) studi, Rothwell et al mempelajari pengaruh pelaksanaan rapidaccess sebuah transient ischemic attack klinik yang mencakup langsung diagnostik pengujian dan memulai pengobatan. Penelitian ini berbasis populasi kejadian yang sedang berlangsung transient ischemic attack dan stroke, Oxford Vascular Study, Penetapan kasus memastikan lengkap dan tindak lanjut. Dalam awal tahap penelitian, sebelum pelaksanaan sementara serangan iskemik klinik, tingkat stroke pada 90 hari adalah 10,3% (32/210 pasien). Setelah pelaksanaan, tingkat stroke menurun menjadi 2,1% (6/281 pasien, P .0001?) .Lavalle et al mendirikan klinik berbasis rumah sakit dengan mendesak sekitar-the-clock mengakses untuk pasien dengan serangan iskemik transien. Selama 2 -tahun periode, 1.085 pasien dengan transient ischemic diduga serangan dievaluasi. Tingkat stroke 90-hari adalah 1,24%, dibandingkan dengan jumlah langkah diprediksi berdasarkan ABCD2 pasien puluhan hampir 6%. Setidaknya di Amerika Serikat, mendesak neurologis evaluasi dan tes diagnostik dapat menantang untuk mengatur pada rawat jalan dasar karena hambatan logistik ganda, seperti penjadwalan keterbatasan dan persyaratan asuransi persetujuan. Memang, data saat ini terbatas pada evaluasi rawat jalan transient ischemic attack menunjukkan bahwa jelas suboptimal Hasil yang dicapai dalam praktek klinis. Goldstein et al meneliti sekelompok 95 pasien di Amerika Serikat yang disajikan kepada dokter perawatan primer mereka dengan transien pertama serangan iskemik. Hanya 23% menjalani studi pencitraan otak, 40% mengalami karotid pencitraan, 18% mengalami elektrokardiografi, dan 19% menjalani ekokardiografi. Secara keseluruhan, 31% tidak evaluasi dalam bulan pertama dari indeks kunjungan luar pemeriksaan di kantor. Kurang dari setengah pasien dengan serangan iskemik transien dengan riwayat atrium fibrilasi mulai menerima antikoagulan. Jelas, ketersediaan evaluasi mendesak dan sumber daya diagnostik akan bervariasi menurut wilayah, asuransi, dan masalah lain kesehatan akses perawatan. Pilihan lain disposisi adalah penggunaan unit observasi, sering di UGD, untuk melaksanakan protokol diagnostik dipercepat. Pendekatan ini telah dikembangkan untuk pasien DE dengan dada rasa sakit dan di rendah untuk risiko menengah dari iskemia jantung akut. Dalam survei tahun 2003, unit tersebut hadir di hampir 20% dari hospitals. Sehubungan dengan rawat inap tradisional, ED dipercepat protokol diagnostik untuk nyeri dada telah terbukti menurunkan lama tinggal dan biaya, serta meningkatkan kepuasan pasien dan kualitas hidup, dengan diagnostik, sebanding outcomes. Pada tahun 2007, Ross et al25 melaporkan acak prospektif mempelajari 149 pasien dengan serangan iskemik transien yang acak baik rawat inap (kelompok kontrol) atau ED Unit observasi masuk

untuk manajemen menggunakan transien serangan iskemik dipercepat protokol diagnostik. Semua pasien dengan transient ischemic attack memiliki temuan normal pada computed tomography (CT) dari kepala, elektrokardiografi, dan laboratorium penelitian dan tidak ada sumber emboli dikenal. Kedua kelompok mendapat perintah untuk pemeriksaan klinis serial, neurologi sebuah konsultasi, karotis Doppler ultrasonografi, echocardiography, dan pemantauan jantung. Dipercepat pasien protokol diagnostik dengan hasil pengujian positif

mengakui. Dibandingkan dengan kelompok kontrol rawat inap, pasien pada kelompok protokol dipercepat diagnostik memiliki panjang total tinggal yang setengah adalah selama (26 vs 61 jam), lebih rendah 90-hari Total biaya langsung ($ 890 vs $ 1547), dan dapat dibandingkan 90hari klinis hasil. Semua protokol diagnostik positif dipercepat hasil pasien diidentifikasi di UGD, dengan 15% dari pasien kemudian mengakui, semua karena hasil klinis. Dalam model protokoldriven, lebih dipercepat diagnostik pasien protokol menjalani pencitraan karotis (97% versus 90%) dan dalam waktu yang lebih (median 13 vs 25 jam) dan lebih dipercepat protokol diagnostik pasien menjalani echocardiography (97% versus 73%) dalam waktu yang lebih (median, 19 vs 43 jam). Kedua kelompok memiliki tingkat yang sebanding terkait kembali unjungan (12% masing-masing), stroke berikutnya (3 vs 2), dan utama peristiwa klinis (4 masing-masing). Pendekatan ini menawarkan menjanjikan alternatif untuk rawat inap untuk pasien dengan transien serangan iskemik tetapi membutuhkan komitmen sumber daya. Lebih lanjut perbaikan dengan alat pencitraan dan stratifikasi risiko alternatif dapat meningkatkan utilitas dari strategi ini.