Diagnosis of pediatric tuberculosis using The Indonesian National Concencus for Pediatric Tuberculosis

Heda Melinda D Nataprawira,1 Cissy B Kartasasmita,1 Oma Rosmayudi,1 Hudiyati Agustini2

Latar Belakang Mendiagnosis tuberkulosis (TB) pada anak dengan benar adalah penting untuk pengobatan yang tepat. Namun, diagnosa TBC pada anakanak sulit dan dapat tidak tepat. Program nasional pengendalian TB belum cukup mencakup kasus TB pada anak dan kasus TB dewasa yang masih dalam peringkat tinggi. Penelitian cross sectional dari epidemiologi Respiratory Syncitial Virus (RSV) di Indonesia (masih berlangsung) untuk mengetahui apakah kriteria algoritma yang digunakan dalam konsensus sesuai untuk diagnosis suspect TB. Penelitian ini meliputi 1.000 anak balita dipilih secara acak di dua kabupaten (Cikutra dan Ujung Berung Indah) yang terletak di Jawa Barat. Konsensus Nasional Indonesia Untuk Tuberkulosis Anak (INCPT) menggunakan Algoritma dengan riwayat kontak TB dewasa atau suspect TB, reaksi cepat vaksinasi BCG dan gejala klinis yang terkait TB sebagai kriteria yang lebih tinggi untuk suspect TB. Pada penelitian ini didiagnosa suspect TB pada 57 anak. Peneliti menemukan bahwa, riwayat kontak TB dewasa atau suspect TB dan gejala klinis tertentu adala 2 kriteria

utama dalam diagnosa suspect TB. Sedangkan Mantoux test memberikan konstribusi kecil dalam diagnosa suspect TB di lapangan. Anak-anak dengan suspect TB diberi oral anti-tuberkulosis (OAT) dengan cara DOTS yang dilakukan oleh orang lokal yang terlatih. TB adalah masalah utama kesehatan di Asia Tenggara dengan tingginya angka morbiditas dan mortalitas. 31% dari 8 juta (tahun 1990) kasus TB di dunia terdapat di Asia tenggara. 1,3 juta kasus TB dan 450 ribu kematian terjadi pada anak usia < 15 tahun. Dari laporan kesehatan memperlihatkan kasus TB dan kematian meningkat tiap tahun. Banyak terdapat di negara-negara berkembang dimana fasilitas untuk mendeteksi, diagnosis dan pelaporan yang tidak memadai. Indonesia merupakan salah satu negara berkembang yang mulai merencanakan dan fokus untuk mengendalikan TB pada anak-anak. Meskipun TB pada anak memiliki keterbatasan pengaruh terhadap epidemiologi dan penyebaran TB secara langsung, akan tetapi kejadian TB pada anak merupakan tanda penularan infeksi yang berkelanjutan dan akan

memberikan konstribusi pada peningkatan angka kejadian TB di masa yang akan datang. Diagnosis TB pada anak sebagian besar berdasarkan hasil riwayat klinis dan pemeriksaan fisik, tes tuberkulin, pemeriksaan radiologi, dan riwayat kontak. Oleh karena itu kurang dapat dipercaya dibandingkan diagnosis pada dewasa. Kebanyakan negara berkembang termasuk Indonesia, sebagian besar kasus tidak di diagnosa akibat kekurangan fasilitas X-ray dan laboratorium. Oleh karena itu, negara berkembang mendiagnosis TB pada anak mengandalkan atas dasar klinis dan epidemiologi yang telah dikelompokkan menjadi Suspect, mungkin dan dikonfirmasi menurut WHO. Penelitian ini terutama fokus pada anak usia 0-5 tahun yang mempunyai resiko 2-4 kali dari pada anak usia 5-14 tahun. Metode Studi Subjek Penelitian Cross Sectional ini menggunakan pertanyaan standar dalam mengumpulkan data. Mengumpulkan informasi mengenai riwayat paparan TB dewasa atau Suspect TB, reaksi cepat vaksinasi BCG dan gejala klinis tertentu yang terkait TB pada 1000 responden anak dibawah 5 tahun untuk studi cohort RSV di dua kabupaten (Cikutra dan Ujung berung Indah)

yang berlokasi di kota Bandung (Jawa Barat). Inform Consent tertulis diperoleh dari orang tua atau wali responden. Hanya 991 anak yang masuk dalam penelitian dan 3 anak yang memenuhi semua kriteria. Karena sulit mendapat informasi tentang BTA positif, maka di definisikan dengan riwayat batuk darah atau dirawat di RS paru. Riwayat reaksi cepat vaksinasi BCG bila ditemukan indurasi kemerahan dalam 3-7 hari. Gejala klinis TB yang sering ditemukan pada anak : BB susah naik (dalam 3 bulan) Anoreksia Demam lama tanpa diketahui penyebabnya Keringat malam Batuk > 30 hari Diare persisten Temuan spesifik dari pemeriksaan fisik yang membantu penelitian ini meliputi : Limfadenopati perifer Konjungtivitis flikten Efusi pleura Gibbus Terdapat 62 anak yang memenuhi salah satu kriteria diminta untuk melakukan foto X-ray ditempat yang berbeda. Anak yang tidak datang akang didatangi ke rumahnya oleh Kader.

 Studi Radiografi Foto Thorax yang didapatkan dari 62 anak dengan riwayat kontak TB dewasa atau supect TB atau di rumah ada yang TB atau gejala klinis TB diperiksa di RS terdekat yang berbeda oleh radiologis yang tidak tahu tentang data klinis. Tes Tuberkulin Kulit Tes Mantoux 0,1 ml Intradermal menggunakan 2 TU PPD 23-RT (Statens Serum Institute, Copenhagen) yang disuntikkan di lengan kanan oleh perawat yang terlatih dan dibaca 48 jam kemudian oleh staff RS Paru Anak dan dokter umum yang terlatih. Hasilnya positif bila terdapat indurasi yang berdiameter 10 mm. Suspect TB pada anak jika terdapat 2 atau lebih kriteria, sebagai berikut : Kontak penderita TB dewasa atau suspect atau ada TB dewasa di rumah Gejala klinis umum/spesifik TB Tes tuberkulin positif Foto thorax dianggap TB Anak dengan gejala klinis spesifik TB, tes tuberkulin positif dan foto thorax sugestif TB diberi OAT oleh DOTS (kader). Anak yang asimptomatik dengan tes mantoux positif atau kontak TB dewasa dan foto thorax normal dinilai terinfeksi tapi tidak sakit. Di beri OAT oleh kader dan hanya INH

yang diberikan pada 5 anak sebagai profilaksis. 2 bulan kemudian, pada anak suspect TB tapi tes mantoux negatif untuk di mantoux ulang dan evaluasi klinis. Hasil Dalam penelitian ini, orang tua atau pengasuh dari 991 anak tidak tahu tentang BTA positif. Riwayat kontak TB dewasa didapatkan 62 anak. Dari 927 anak dengan riwayat imunisasi BCG, 799 anak dengan skar BCG, tapi orang tua atau pengasuh tidak ada yang tahu tentang reaksi cepat BCG. Dari 62 anak terdapat 5 yang gagal tumbuh atau BB tidak bertambah. Dan 22 anak gizi kurang saat pemeriksaan. Peneliti tidak menemukan demam lama, batuk > 30 hari, diare persisten dari responden. Saat pemeriksaan fisik ditemukan 3 anak dengan limfadenopati dan kontak TB dewasa negatif, serta tidak ada gejala klinis TB. Dari 62 anak dengan kontak TB dewasa, 32 laki-laki dan 30 perempuan. Usia antara 7-52 bulan, dengan rata-rata 18 bulan. 65% anak gizi baik, tidak ada gizi buruk. 51 anak mendapat imunisasi sebelum usia 3 bulan. 60% anak yang didiagnosis suspect TB usia < 24 bulan dan 46 diantarany sudah mendapat imunisasi BCG.

Foto torax yang sugestif TB ditemukan pada 32 anak, dimana 19 anak memiliki gejala klinis TB. Tes mantoux positif hanya pada 6 anak, 3 anak pada gizi baik dan 3 yang lain gizi kurang. 4 diantaranya memiliki gejala klinis TB. Diskusi Telah diketahui bahwa pada orang dewasa kultur MTB adalah goold standar dalam diagnosis TB dewasa, tapi tidak bisa digunakan pada anak. WHO mengusulkan algoritma kriteria diagnosis TB pada anak nyang sudah digunakan di Afrika Selatan. Menggunakan riwayat dan klinis tertentu yang tampak misalnya, BB turun atau tidak naik, batuk > 2 minggu dan kontak TB dewasa di rumah. Ditemukan 3 kriteria WHO ini memiliki nilai prediksi 63% untuk diagnosis suspect TB. Dalam penelitian ini, 2 TU dari PPD-RT 23 (Staten Serum Institue, Copenhagen) sesuai dengan rekomendasi WHO 5 TU dari PPD-S (Sieberts lot 49608). Dalam mendiagnosis TB paru pada anak foto thorax sangat berguna untuk kasus klinis. Akan tetapi foto thorax normal tidak dapat menyingkirkan TB paru. Hasil dari penelitian lain mengemukakan bahwa kontak TB dan skin test tidak penting dalam diagnosis TB pada negara yang prevalensinya tinggi. Akan tetapi BB

turun, demam lama dan batuk lebih penting. Dalam penelitian Beyers, mengemukakan bahwa di daerah dengan insiden tinggi TB, 34% pada anak dibawah 5 tahun, yang hidup bersama dalam satu rumah dengan TB dewasa adalah sakit, dan 14% terinfeksi.