ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.P DENGAN DECOMP. CORDIS FC IV DI RUANG RAWAT INAP KARDIO RUMAH SAKIT UMUM Dr.

SOETOMO SURABAYA Tempat/ tanggal pengkajian: Ruang rawat inap kardio / senin, 8 Oktober 2001. I. Biodata 1. Nama 2. Usia 3. Jenis kelamin 4. Suku/ bangsa 5. Agama 6. Status marital 7. Pendidikan/ pekerjaan 8. Bahasa yang di gunakan 9. Alamat b. Penanggung jawab klien 1. Nama 2. Hubungan dengan klien 3. Umur 4. Pendidikan/ pekerjaan 5. Alamat : Ny. S : Istri : 50 th : SD/ : Surabaya : Tn. P : 54 th : Laki-laki : flores/ Indonesia : Islam : Menikah : SLTA/ Swasta : Indonesia : Surabaya a. Identitas klien:

II. Alasan masuk rumah sakit a. Alasan di rawat: Nyeri dada sebelah kiri dan sesak selama 1 hari ini ( 22/10/01). Klien MRS pada tgl 23-10-2001. b. Keluhan utama: 1. Pada saat di kaji klien mengungkapkan sesak pada saat beristirahat dan dada terasa nyeri pada saat bernafas sudah berkurang. 2. Klien mengatakan bahwa rasa nyeri di rasakan di dada kiri menyebar ke punggung dan tangan.

3. Klien mengatakan bahwa saat ini rasa sesak dan nyeri dada akan datang jika ia beraktivitas secara berlebihan. III. Riwayat kesehatan a. Riwayat kesehatan sebelum sakit ini 1. Penyakit yang pernah di alami: Hipertensi sejak + 1 th yang lalu dan DM 4 th. 2. Penyebab penyakitnya 3. Pernah di rawat/ tempat 4. Tindakan yang dilakukan 5. Lamanya di rawat b. Riwayat kesehatan sekarang Menurut Ny. S istri klien, klien mulai merasakan rasa sesak dan dadanya terasa berat sejak + 2 hari yang lalu (sebelum MRS), dan keadaan itu semakin memburuk karena klien mengatakan sesak yang di rasakan semakin hebat sejak 1 hari sebelum MRS (22-10-2001), lalu oleh keluarga dibawa ke RSUD Dr. Soetomo (IRD) pada malam hari sekitar pukul 23.00, lalu klien di sarankan untuk rawat inap di ruang kardio. c. Riwayat kesehatan keluarga Di dalam keluarga klien menurut Tn. P tidak ada yang menderita penyakit keturunan atau penyakit menular seperti TBC, liver, jantung, kencing manis dan ginjal. Genogram: : Merokok, diet yang tidak seimbang. : Pernah di Ruang kardio RSUD Dr. Soetomo : Echo dan ECG : + 20 hari

6. Riwayat alergi obat/ makanan : -

Keterangan: : Laki-laki. : Perempuan : Klien : Meninggal : Tinggal dalam satu rumah.

IV. Pola aktivitas hidup sehari-hari Aktivitas sehari-hari A. Makan & minum 1. Nutrisi a. Pola makan c. Makanan pantangan 3 x sehari bebas. 3 x sehari menu sesuai diet. Sayur dan buah Rendah garam. b. Makanan yang disukai Sayur dan buah. Sebelum MRS Di rumah sakit

Aktivitas sehari-hari 2. Minum a. Jenis minuman b. Banyaknya/ 24 jam c. Minuman kesukaan B. Eliminasi BAB & BAK 1. BAB a. Frekwensi b. Banyaknya c. Warnanya d. Kelainan dan bau 2. BAK a. Frekwensi b. Banyaknya c. Warnanya d. Kelainan dan bau 3. Keringat a. Banyaknya b. Kelainan & bau C. Istirahat tidur 1. Istirahat a. Siang 2. Tidur a. Siang b. Malam c. Kesulitan tidur Aktivitas sehari-hari D. Aktivitas -

Sebelum MRS Air putih, teh & kopi. + 8 gelas/ hari teh & kopi.

Di rumah sakit Air putih 3 gelas/ 24 jam air putih & kacang hijau

1x/ 2 hari. Sedikit Kuning kecoklatan Bau khas faeces 2x sehari Sedikit Kuning jernih Khas urine Cukupan -

1x/ 2 hari Sedikit Coklat Bau khas faeces 4 kali perhari Cukupan Kuning Khas urine Cukupan -

Klien bed rest 13.00-14.00 22.00-05.00 Di rumah sakit

Tidak pernah tidur siang Pukul 24.00-05.30 Rasa sesak dan nyeri dada. Sebelum MRS

1. Pekerjaan yang dilakukan Selama menderita sakit tiap hari 2. Pernah bekerja 3. Sedang bekerja 4. Sebagai 5. Jumlah jam kerja dalam 24 jam E. Kebersihan diri 1. Mandi 2. Gosok gigi 3. Cuci rambut 4. Potong kuku 5. Hambatan untuk melakukan HP F. Rekreasi 1. Mendengarkan radio 2. Menonton TV 3. Olah raga 4. Ke tempat hiburan Jarang Setiap sore bila senggang Kadang-kadang 2x/ hari 2x/ hari 3x/ seminggu Kalau panjang Sesak dan nyeri dada pasien tidak bekerja Ya, Swasta. pekerja. 10 jam

Klien bed rest dengan aktivitas yang terbatas karena sesak yang di alami.

Seluruh kebutuhan HP terpenuhi dengan bantuan dari keluarga dan petugas. Rasa sesak yang di alaminya Tidak pernah Tidak Tidak pernah -

V. Psikososial a. Psikososial Klien mengatakan bahwa penyakit yang di alaminya saat ini adalah akibat kebiasaan merokoknya pada waktu muda dulu. Klien tampak sering berkomunikasi dengan teman sebangsal. b. Spiritual Klien mengatakan di rumah melaksanakan sholat 5 waktu tetapi di rumah sakit tidak dilakukannya karena sesak jika beraktivitas. VI. Pemeriksaan fisik a. Keadaan Umum

Klien memakai iva cath pada tangan kanan, klien menggunakan otot bantu nafas saat respirasi. Kesadaran composmentis, GCS 4-5-6, nadi 100 x/mnt, respirasi 24 x/mnt, tensi 130/90 mmHg. b. Head to toe 1. Kepala dan rambut: Kepala simetris, rambut agak berombak, banyak yang rontok. 2. Penglihatan : Sklera putih, konjungitva merah muda, pupil isokor, reflek cahaya +/+, strabismus (-), klien menggunakan kaca mata. 3. Hidung: Bentuk normal, tidak ada sekret, tidak ada epistaksis, polip (-). 4. Telinga: Klien masih mampu mendengarkan dengan baik, klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada perdarahan atau peradangan. 5. Mulut dan gigi: Tidak ada perdarahan maupun peradangan pada cavum oris, tidak ada stomatitis, ada caries gigi. Tidak ada bengkak atau kemerahan pada faring. 6. Leher: Tidak terdapat peningkatan tekanan vena jugular (JVP 7), tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada nyeri telan. 7. Thorax/ fungsi pernafasan: Pada inspeksi pengembangan dada simetris, pergerakan dada sedikit mengembang, pada perkusi terdengar suara sonor, fremitus vokal (+), pada auskultasi suara nafas vesikuler. Suara jantung S1 dan S2 tunggal, ictus cordis bergeser ke ICS VI MCL sinistra. 8. Abdomen: Tidak terdapat pembesaran hepar, acites (-), bising usus (+) lemah. 9. Ektrimitas: Tidak terdapat oedema, klien mampu menggerakkan seluruh ekstrimitas dengan baik. 10. Integumen : Wajah tampak pucat, tidak ada lecet pada seluruh tubuh, terdapat luka tusukan iv cath pada tangan kiri. VII. Pemeriksaan penunjang - Thorax foto: Kesimpulan: CTR 51 %. - ECG: Kesimpulan: PJK Old Myocard Infarct anteroseptal

- Echo: EF 50 % (FC IV) - Hasil Blood Gas tgl 30/9/01: pH 7,322; PCO2 31,3; PO2 75,3; HCO3 15,8, 10,2, Kalium 4,2; Natrium 142. - Hasil pemeriksaan lab tgl 1/10/01: Hb 11,7; Leko 8,6; Thrombo 176; Srum Creatinin 2,61;SGOT 51 BE

Masalah yang mungkin timbul antara lain 1. Perubahan dalam kardiak output. 2. Perubahan dalam perfusi jaringan. 3. Intoleransi aktivitas. 4. Tidak efektifnya pola pernafasan. 5. Perubahan dalam volume cairan. 6. Gangguan pertukaran gas. 7. Kurangnya perawatan diri. 8. Kurangnya pengetahuan. ANALISA DATA NO DATA 1. S: Klien mengungkapkan sesak saat beraktivitas.. O: - Nadi 100 x/mnt. - Respirasi 24 x/mnt. - Hasil thorax foto: CTR 51 %. - Hasil Echo: EF 51 % 2. S: - Klien mengungkapkan segala kebutuhan dibantu oleh petugas dan keluarga. - Klien mengungkapkan bila beraktivitas timbul rasa sesak. O: - Klien bed rest. - ADL dilakukan diatas tempat tidur. 3. S: - Klien mengungkapkan kakinya tidak Resiko terjadinya Peningkatan SVR di bengkak saat ini. O: - Tidak terdapat oedem pada gangguan keseimbangan
daerah perifer

MASALAH Penurunan kardiak output (resiko)

ETIOLOGI Kegagalan jantung dalam melakukan pemompaan mekanik

Defisit self care Ketidak simbangan antara kebutuhan dan suplai O2

ekstrimitas. - Natrium 142, Kalium 4,62. - Intake cairan 3 gls/ 24 jam. - Produksi urine cukupan. - Klien mendapatkan obat lasix.

cairan dan

Pengembalian cairan

elektrolit (excess) ke jantung menurun

Retensi cairan oleh jaringan Oedem

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko terjadinya Penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan jantung dalam melakukan pemompaan. 2. Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kegagalan jantung melakukan pemompaan. 3. Defisit self care berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2 yang ditandai dengan klien mengungkapkan segala kebutuhan dibantu oleh petugas dan keluarga, klien mengungkapkan bila beraktivitas rasa sesak bertambah, dada terasa berat, klien bed rest.

RENCANA DAN PELAKSANAAN TGL DIAGNOSA TUJUAN Tidak terjadi penurunan dalam perawatan, dengan - Klien mengungkapkan sesak berkurang/ tidak sesak saat beraktivitas. - Respirasi dalam batas normal 20 x/mnt. - Nadi < 100 x/mnt. - Tensi dalam batas normal. - Wajah tidak pucat, sianosis. INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI Tanggal 10/10/01 Klien pulang: O: pasien tidak pucat, 130/90 mmHg, respirasi 20 x/mnt. 3. Memberikan obat pagi 1 tablet ISDN 5 mg. A: Masalah keperawatan tidak terjadi. P: Rencana perawatan di KEPERAWATAN 8/10/01 Resiko terjadinya berhubungan dengan melakukan pemompaan.

1. Jelaskan pada klien tentang pen- 1. Menjelaskan pada klien bahwa tingnya istirahat jika dada terasa berat atau sesak atau pusing. 2. Anjurkan pada pasien untuk beristirahat dalam posisi duduk. 3. Kolaborasi dalam pemberian obat digitalis. keluhan klien. istirahat jika terasa sesak akan berlebihan. dapat istirahat setengah duduk.

Penurunan kardiak output kardiak output selama kegagalan jantung dalam kriteria:

mengurangi kerja jantung yang S: 2. Menata bantal tinggi agar klien nadi 96 x/mnt, tensi

4. Observasi KU pasien, TTV dan 4. Mengamati KU pasien, an, mengukur tekanan darah, menanyakan keluhan klien tentang rasa sesak.

menghitung frekwensi pernafas- hentikan.

TGL

DIAGNOSA

TUJUAN

INTERVENSI

IMPLEMENTASI

EVALUASI

KEPERAWATAN 8/10/01 Resiko gangguan elektrolit (excess) berhubungan dengan kegagalan jantung melakukan pemompaan

Tidak terjadi peningkatan 1. Jelaskan pada klien tentang pen- 1. Menjelaskan pada klien dan tinnya pembatasan minum dan diet rendah garam . 2. Berikan diet TKTPRG. keluarga agar minum sesuai ngurangi makanan yang asin. elektrolit yang berlebihan selama dalam perawatan dengan kriteria: - Klien mengungkapan tubuh tidak ada yang bengkak. - Oedem (-). - Natrium dan Kalium dalam batas normal. - Produksi urine dalam batas normal. 4. Observasi TTV, keluhan, keadaan umum dan oedem. 3. Kolaborasi dalam pemberian diuretika: Furosemid.

Tanggal 10/10/01 Klien pulang, kan pagi sudah kencing.

keseimbangan cairan dan retensi cairan dan

dengan instruksi dokter dan me- S: pasien mengungkap 2. Menyajikan makanan dan meng- O: Tidak ada oedem. anjurkan klien untuk menghabis A: masalah keperawatan kan makanan yang telah disedia- tidak terjadi. kan. 3. Memberikan obat Furosemid 1 tablet pada pagi hari sesudah makan. 4. Melihat penampilan umum klien, mengukur tensi, nadi dan suhu, menanyakan keluhan klien. P: Rencana perawatan di hentikan.

TGL

DIAGNOSA

TUJUAN

INTERVENSI

IMPLEMENTASI

EVALUASI Tanggal 10/10/01

KEPERAWATAN 8/01/01 Defisit self care ber-

Klien mampu melakukan 1. Jelaskan pada klien tentang pe- 1. Menjelaskan pada klien pe-

hubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuha O2 mengungkapkan se-gala kebutuhan dibantu oleh mengungkapkan bi-la beraktivitas rasa sesak bertambah, dada terasa berat, klien bed rest.

aktivitas secara bebas setelah mendapat perawatan

nyebab dari aktivitas yang terbatas. lakukan aktivitas secara bertahap. 3. Bantu klien dalam melakukan aktivitas. 4. Observasi TTV sebelum dan sesudah melakukan aktivitas.

ningkatan aktivitas dapat mem- Klien pulang perhebat rasa sesak. S: Pasien mengungkap kan sudah beraktivitas O: pasien nampak ruangan. P: Rencana perawatan di hentikan.

2 x 24 jam dengan kriteria: 2. Anjurkan pada klien untuk me- 2. Menganjurkan pada klien agar sesak berkurang saat melakukan aktivitas. kan aktivitas secara mandiri. - Klien mampu meme nuhi kebutuhan dengan bantuan yang minimal. berat terlebih dahulu. an klien. darah, nadi dan respirasi sebelum dan sesudah melakukan aktivitas.

yang ditandai dengan klien - Klien mengungkapkan

tidak melakukan aktivitas yang cukup tanpa ada sesak. 3. Membantu memenuhi kebutuh- berjalan di dalam 4. Melakukan pengukuran tekanan A: Masalah teratasi.

petugas dan keluarga klien - Klien mampu melaku-

CATATAN PERKEMBANGAN TGL NO SOAPIE DP 9/10/01 I S: Klien mengungkap sesak berkurang saat beraktivitas O: - Pernafasan 20 x/mnt. - Pola nafas normal. - KU baik. - Pasien tidak nampak pucat. A: P: I: E: Masalah teratasi sebagian. Rencana perawatan dilanjutkan. - Mengobservasi KU, TTV dan keluhan klien. - Mengobservasi produksi urine. Jam 19.30 - Klien mengungkapkan tidak sesak lagi, pernafasan 20 x/mnt, produksi urine cukupan. - Tensi 130/80 mmHg, nadi 92 x/mnt. II S: O: - Ny. S mengatakan kaki Tn. P Tidak bengkak selam di RS. - Oedem (-). - Intake cairan 2 gls. A: - Urine sedikit. P: Masalah tidak terjadi. I: Rencana perawatan dilanjutkan. - Menganjurkan klien untuk mengurangi konsumsi garam. - Menghitung balance cairan. E: - Mengobservasi adanya oedem dan TTV. Jam 19.30 - Tidak ada oedem, pasien menghabiskan makan yang di hidang kan dengan diet rendah garam, produksi urine + 450 cc. III S: O: A: P: - Klien mengatakan sudah bisa melakukan mandi di belakang. - Kebutuhan klien masih ada yang dibantu oleh keluarga dan petugas. Masalah teratasi. Rencana dihentikan.

Penyuluhan yang di berikan pada saat pasien pulang: 1. Lakukan aktivitas secukupnya dan beristirahat jika terasa sesak atau nyeri 2. Minum obat secara teratur. 3. Kurangi konsumsi garam dan minuman. 4. Kontrol dokter secara teratur. 5. Bila sesak atau nyeri tidak berkurang dengan istirahat segera bawa ke rumah sakit.

TGL 3/10/01

NO

SOAPIE

DP I S: Klien mengungkapkan masih terasa sesak. O: - Pernafasan 30 x/mnt. - Pola nafas cepat dan dangkal. - Menggunakan otot bantu pernafasan. - Klien masih menggunakan O2 nasal 3 lt/mnt. A: Masalah belum teratasi.

P: Rencana perawatan dilanjutkan. I: - Mengatur posisi setengah duduk. - Mengobservasi TTV dan keluhan klien. E: Jam 13.30 - Klien mengungkapkan sesak, pernafasan 28 x/mnt, cepat dan dangkal. II S: - Tn. Nmengungkapkan kaki masih bengkak. O: - Oedem (+). - Intake cairan 3 gls. A: P: I: - Urine sedikit. Masalah belum teratasi. Rencana perawatan dilanjutkan. - Menganjurkan klien untuk mengurangi konsumsi garam. - Menghitung balance cairan. E: - Mengobservasi oedem dan TTV. - Jam 13.30 kaki dan tangan masih oedem. III S: O: A: - Kebutuhan klien masih dibantu oleh keluarga dan petugas. P: Masalah belum teratasi. I: Rencana dilanjutkan. E: - Membantu memenuhi kebutuhan klien. Jam 13.30 klien belum mampu melakukan aktivitas secara mandiri.

TGL

NO

SOAPIE

DP 4/10/01 I S: Klien mengungkapkan masih terasa sesak. O: - Pernafasan 32 x/mnt. - Pola nafas cepat dan dangkal. - Menggunakan otot bantu pernafasan. - Klien masih menggunakan O2 nasal 3 lt/mnt. A: Masalah belum teratasi.

P: Rencana perawatan dilanjutkan. I: - Mengatur posisi setengah duduk. - Mengobservasi TTV dan keluhan klien. E: Jam 13.30 - Klien mengungkapkan sesak, pernafasan 26 x/mnt, cepat dan dangkal. II S: - Ny. I mengatakan kaki Tn. N masih bengkak. O: - Oedem (+). - Intake cairan 3 gls. A: P: I: - Urine sedikit. Masalah belum teratasi. Rencana perawatan dilanjutkan. - Menganjurkan klien untuk mengurangi konsumsi garam. - Menghitung balance cairan. E: - Mengobservasi oedem dan TTV. - Jam 13.30 kaki dan tangan masih oedem. III S: O: A: - Kebutuhan klien masih dibantu oleh keluarga dan petugas. P: Masalah belum teratasi. I: Rencana dilanjutkan. E: - Membantu memenuhi kebutuhan klien. Jam 13.30 klien belum mampu melakukan aktivitas secara mandiri.

DAFTAR KOMPETENSI Nama NIM Ruangan No. Tgl 1. 8-10-01 2. 9-10-01 3. 10-10-01 : Arief Widya Prasetya : 019930010-B : Kardio Kompetensi - Melakukan perekaman EKG. - Memasang infus - Treadmill.

4. 11-10-01 5. 12-10-01

- Observasi Echocardiografi - Membaca hasil EKG.

Surabaya, 17 Oktober 2001 Pembimbing Ruangan kardio

Obet sugiono NIP.