Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN


Jl. Prof. dr. HR. Boenjamin 708 Telp. (0281) 35292 - 35294 Facs. 31802 Purwokerto 53122
www.registrasi.unsoed.ac.id atau www.unsoed.ac.id

Perihal

: Permohonan Penundaan Pembayaran Biaya Pendidikan

Kepada

: Yth. Pembantu Rektor I


Melalui
Kepala Biro AAK
Universitas Jenderal Soedirman
Purwokerto
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama
Nomor Induk Mhs.
Fakultas
Program Studi
Alamat sekarang

: _________________________________________________
: _________________________________________________
: _________________________________________________
: _________________________________________________
: _________________________________________________

Mohon penundaan Pembayaran Biaya Pendidikan Angsuran Semester Gasal


Tahun Akademik 2012/2013.
Saya berjanji akan melunasi pembayaran Biaya Pendidikan dalam batas waktu
paling lambat tanggal 24 Agustus 2012.
Sedangkan alasan Penundaan Pembayaran adalah ___________________________
___________________________________________________________________
Demikian permohonan ini saya buat, apabila saya tidak menepati janji, saya
bersedia menerima sanksi sesuai aturan yang berlaku. Atas perhatian dan
kebijaksanaan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Purwokerto, ______________ 2012


Mengetahui :
Orang Tua / Wali Mahasiswa,

Pemohon,

Materai
Rp. 6.000

__________________________

________________________
NIM.

Mengetahui :
PD. I/Kasubbag. Pendidikan,
Fakultas ..

Menyetujui :
Kepala Biro AAK,

_________________________

Dra. KRISNHOE MAYA WOELANDARI, MM


NIP. 19640527 198901 2 001

NIP.