KASBES Interna

SEORANG WANITA 51 TAHUN DENGAN HIPERTENSI EMERGENSI, HYPERTENSIVE HEART DISEASE (HHD), ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROMIK
Oleh : Gisda Irwanti Pembimbing : DR. Dr. Shofa Chasani, Sp.PD-KGH Click to edit Master subtitle style
LOGO
IDENTITAS
v v v v
v v v
Nama : Ny. S.M Umur : 51 tahun Jenis Kelamin : Wanita Alamat : Tawang Rejosari RT/RW 04/01, Semarang Barat Pekerjaan : Tidak bekerja MRS : 1 Mei 2012 No. CM : 6928486
www.themegallery.com
DATA DASAR
v
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

( Autoanamnesis tanggal 1 Mei 2012 di C3B)
1 minggu
pasien mengeluh nyeri kepala, hilang timbul, hilang bila beraktivitas dan bekerja, timbul terutama saat bangun tidur
1 hari
Nyeri kepala menetap seharian,penderita memeriksakan diri ke Poli RSUP Dr. Kariadi tensi sangat tinggi disarankan mondok
MRS
pasien dirawat di bangsal C3B
DATA DASAR
v
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
DATA DASAR
v
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Darah tinggi (-) Kencing manis (-) Sakit jantung (-) Sakit ginjal (-)
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Pasien seorang ibu rumah tangga. Suami tidak bekerja. Memiliki 1 orang anak yang belum mandiri. Biaya pengobatan dengan jamkesmas.
v
Kesan : SOSIAL EKONOMI KURANG

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Tanda Vital
IMT
Keadaan Umum Tanda Vital

BB : 50 kg TB : 150 cm IMT : 22,22
TD : 220 / 120 N : 90 x / menit RR : 22x/menit Suhu 36,8 C
IMT Kesadaran
( Normoweight)
Kesadaran : compos mentis
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK
INSPEKSI : Ictus cordis tampak di linea axillaris anterior di SIC VI 2 PALPASI : Ictus cordis cordis teraba di SIC VI linea axillaris anterior, kuat angkat (+), melebar (-), pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrial (-), sternal lift (-), thrill 3 PERKUSI : konfigurasi jantung dalam batas (-) normal, batas kiri : SIC VI linea axillaris anterior, batas kanan : SIC V linea parasternalis dextra, batas atas : AUSKULTASI HR : 90x/menit, reguler, 4 linea parasternalis :sinistra bunyi jantung www.themegallery.com I-II murni, bising (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi TEXT Auskultasi Perkusi Palpasi
Cembung (-), venektasi (-)
Bising usus (+) N
Timpani, Pekak sisi (-) Pekak alih (-) Area Traube Timpani
Supel, nyeri tekan (-), Hepar/lien tak teraba
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN Edema Sianosis Akral dingin Tonus Kekuatan otot Refleks fisiologis Refleks Patologis SUPERIOR -/-/-/N 5.5.5/5.5.5 +N/+N -/INFERIOR -/-/-/N 5.5.5/5.5.5 +N/+N -/www.themegallery.com
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(hematologi paket, kimia klinik & urine lengkap tgl 1 Mei 2012)
Pemeriksaan Hematologi paket Hemoglobin Hematokrit Eritrosit MCH MCV MCHC Leukosit Trombosit RDW MPV Kimia Klinik Glukosa sewaktu 95 mg/dl 74 150 www.themegallery.com 9,90 30,1 3,55 27,80 84,80 32,80 10,80 304,0 17,10 7,00 gr % % juta/mmk Pq fL g/dl ribu/mmk ribu/mmk % fL 12,00 15,00 35,0 47,0 3,90 5,60 27,00 32,00 76,00 96,00 29,00 36,00 4,00 11,00 150,0 400,0 11,6 14,80 4,00 11,00 H L L L Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan
Pemeriksaan Kimia Klinik Kreatinin Elektrolit Natrium Kalium Chlorida Urine Lengkap Warna BJ pH Protein Reduksi Urobilinogen Kuning/jernih 1,020 6,00 30 Negatif 0,2 mg/dl mg/dl mg/dl Negatif Negatif www.themegallery.com Negatif 138 3,3 109 mmol/L mmol/L mmol/L 136 145 3,5 5,1 98 107 L H 1,83 mg/dl 0,60 1,30 H Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan
Pemeriksaan Urine Lengkap Aseton Nitrit Sedimen Epitel Leukosit Eritrosit Ca oksalat Asam urat Tripel fosfat Amorf Silinder hyalin 12 12 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif LPK www.themegallery.com LPK LPB LPB Negatif +/positif mg/dl Negatif Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan
Pemeriksaan Urine Lengkap Silinder epitel Silinder eritrosit Silinder leukosit Bakteri Lain lain Pemeriksaan Asam urat Kolesterol Trigliserida HDL kolesterol Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif LPK LPK LPK Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan
PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK TANGGAL 2 MEI 2012

Hasil 4,75 161 92 38 Satuan mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl Nilai Normal 2,60 7,20 50 200 30 150 35 60 www.themegallery.com Keterangan
X-FOTO THORAX
Tanggal 1 Mei 2012
v
INTERPRETASI X-FOTO THORAX AP Kesan :

Kardiomegali (LV) Kalsifikasi Aorta Pulmo tak nampak kelainan
EKG
tanggal 1 Mei 2012
EKG
tanggal 1 Mei 2012
v
Kesan :

Irama sinus dengan AV blok derajat I Left ventricular Hyperthrophy (LVH)
FUNDUSKOPI
tanggal 1 Mei 2012
Retinopati
hipertensi
Grade
III
dengan
Arteriolosklerosis Grade II.
Tidak ditemukan edema papil dan perdarahan retina
DAFTAR ABNORMALITAS
EKG : Hipertrofi Ventrikel kiri AV blok derajat I Funduskopi Retinopati Hipertensi Grade III & Arteriolosklerosis grade II
X-Foto Thorax AP : Kardiomegali (LV), Kalsifikasi aorta Hb : 9,90 %
1.
Hipertensi Emergensi HHD Anemia Normositik Normokro mik

Nyeri kepala
Ictus cordis tampak Di SIC VI linea axilaris anterior, teraba di SIC VI linea axilaris anterior & kuat angkat (+) TD : 220/120 mmhg
2. 3.
Riwayat hipertensi sejak 1997 saat hamil anak terakhir, kontrol & minum obat tak teratur
Riwayat terserang stroke 1 bulan yll, dirawat di RSDK
PROBLEM AKTIF
RENCANA PEMECAHAN MASALAH

v
HIPERTENSI EMERGENSI
Ass : Kegawatan Etiologi Cari faktor risiko lain Cari komplikasi : dekompensasi kordis kiri & Penyakit Jantung Iskemik IpDx : Kolesterol, HDL, LDL, trigliserid, asam urat, GD I/II, echocardiografi, konsul neurologi IpRx : Diet 1500 kkal/hari, rendah garam Oksigen 2 liter/menit Infus RL 20 tpm Perdipine 2,5 mg/jam dalam 4 jam Amlodipin 1x10 mg p.o Captopril 3 x 25 mg p.o B compleks 3x 1 tab p.o www.themegallery.com
IpMx : KU & TV tiap 15 menit dalam 2 jam pertama, balance cairan / 24 jam IpEx : minum obat teratur, kurangi makan garam

v
HYPERTENSIVE HEART DISEASE (HHD)

Ass : LVH IpDx : Echocardiografi IpMx :

Amlodipin 1 x 10 mg p.o Captopril 3 x 25 mg p.o
IpEx : -

v
ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROMIK
Ass :

penyakit kronik perdarahan
IpDx : SI, ferritin serum, gambaran darah tepi, hitung jenis, retikulosit IpRx : asam folat 3 x 1 tablet IpMx : Hb tiap minggu IpEx : -
TERIMA KASIH
Click to edit Master subtitle style
LOGO

KASBES Interna

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KASBES Interna

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SEORANG WANITA 51 TAHUN DENGAN HIPERTENSI EMERGENSI, HYPERTENSIVE HEART DISEASE (HHD), ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROMIK

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Kesan : SOSIAL EKONOMI KURANG

BB : 50 kg TB : 150 cm IMT : 22,22

TD : 220 / 120 N : 90 x / menit RR : 22x/menit Suhu 36,8 C

Kesadaran : compos mentis

Cembung (-), venektasi (-)

Bising usus (+) N

Supel, nyeri tekan (-), Hepar/lien tak teraba

PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK TANGGAL 2 MEI 2012

INTERPRETASI X-FOTO THORAX AP Kesan :

Kardiomegali (LV) Kalsifikasi Aorta Pulmo tak nampak kelainan

Irama sinus dengan AV blok derajat I Left ventricular Hyperthrophy (LVH)

Arteriolosklerosis Grade II.

Tidak ditemukan edema papil dan perdarahan retina

X-Foto Thorax AP : Kardiomegali (LV), Kalsifikasi aorta Hb : 9,90 %

Hipertensi Emergensi HHD Anemia Normositik Normokro mik

Riwayat terserang stroke 1 bulan yll, dirawat di RSDK

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

HYPERTENSIVE HEART DISEASE (HHD)

Ass : LVH IpDx : Echocardiografi IpMx :

Amlodipin 1 x 10 mg p.o Captopril 3 x 25 mg p.o

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROMIK

penyakit kronik perdarahan

Anda mungkin juga menyukai