STATUS RESPONSI BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

I. KETERANGAN UMUM Nama pasien Jenis kelamin Usia Alamat Agama Ayah : Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Ibu : Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Penghasilan : Ny. K : 20 th : SLTP : IRT :: Tn. Y. U. : 28 th : SLTP : Wiraswasta : Rp. 500.000/bulan : By. D (anak pertama) : Perempuan : 2 bulan : Cisaranten Wetan : Islam

Masuk Rumah Sakit : 25 Februari 2006 Tanggal Pemeriksaan : 6 Maret 2006 II. ANAMNESIS (Heteroanamnesa dari ibu penderita) Keluhan Utama Anamnesis khusus : berat badan sulit naik :

Sejak lahir berat badan penderita sulit naik, bahkan mengalami penurunan dalam satu bulan terakhir. Sampai usia tujuh hari, penderita hanya mendapat ASI. Penderita dapat menetek kuat namun setelah menetek selalu muntah berisi susu. Penderita sampai usia 14 hari diberi PASI sebanyak kurang lebih 5x 30cc namun

hampir selalu dimuntahkan kembali 1 menit setelah minum. Sejak usia 3 minggu penderita diberi biskuit susu, dalam sehari menghabiskan satu keping. Penderita tidak muntah setelah diberi biskuit susu. Riwayat muntah tidak disertai tersedak atau batuk maupun kebiruan di sekitar mulut dan ujung jari. Keluhan badan kecil tidak disertai menetek sebentarsebentar, napas cepat, maupun kebiruan di sekitar mulut dan ujung jari bila menangis. Riwayat banyak mengeluarkan ludah dari mulut sejak lahir disangkal. Riwayat panas badan berulang disangkal. Riwayat batuk lebih dari 3 minggu disangkal. Riwayat kontak dengan penderita batuk-batuk lama disangkal. Anamnesis tambahan : Penderita telah dirawat selama 10 hari di Ruang Rawat Anak A1 dan telah mendapat pengobatan berupa diet berupa PASI (Lactogen) 8 x 45 cc, koreksi hipoglikemia, koreksi hiponatremi, transfusi PRC, serta dikonsulkan ke Bagian THT dan Bedah Mulut. Riwayat Kehamilan Penderita merupakan anak pertama dari seorang ibu G1P1A0. Selama kehamilan ibu penderita memeriksakan dirinya ke bidan. Selama hamil, ibu mengalami kenaikan berat badan sebanyak 7 kg serta mengalami tekanan darah rendah. Ibu penderita tidak meminum obat-obatan atau jamu selain vitamin yang didapatkan dari bidan. Ibu penderita juga tidak merokok ataupun mengkonsumsi alkohol. Riwayat sakit-sakitan selama hamil disangkal. Riwayat Persalinan Penderita lahir dari seorang ibu yang merasa hamil cukup bulan (9 bulan). Persalinan ditolong oleh paraji. Penderita lahir secara spontan, letak kepala, langsung menangis. Berat badan lahir 3 kg sedangkan panjang badan saat lahir tidak diketahui. Riwayat kuning dan kebiruan disangkal. Riwayat Imunisasi Ibu penderita menyebutkan penderita belum di imunisasi.

Penyakit Yang Pernah Dialami Cacar Air Campak Diare Asma Kuning Eksim Kaligata Susunan Keluarga No. 1. 2. 3. Nama Tn. M Ny. S D Umur 25 thn 23 thn 2 bln Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Perempuan Keadaan Sehat Sehat Sakit TBC Kejang Difteri Batuk Pilek Demam Tifoid Cacingan Tetanus -

Anamnesis Makanan 0 3 hari 4 7 hari : ASI : ASI + air putih

1 3 minggu : PASI > 3 minggu : biskuit susu Anamnesis Kepandaian dan Perkembangan Tengkurap dan berbalik sendiri Duduk Berdiri Berjalan Gigi pertama Gigi sekarang Berbicara Membaca, menulis, sekolah II. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesan sakit Kesadaran : Sakit sedang : Letargi ::::::::-

Umur Berat badan BB/U Tinggi badan TB/U BB/TB Lingkar Kepala Lingkar Dada Lingkar Perut Tanda-Tanda Vital Denyut Jantung Respirasi Suhu Bentuk badan Kepala : Wajah Rambut Mata

: 2 bulan : 2,4 kg : CDC 2000, di bawah persentil ke 5 42,10% berdasarkan NCHS : 52 cm : CDC 2000, di bawah persentil ke 5 91,54% berdasarkan NCHS : CDC 2000, di bawah persentil ke 5 60% berdasarkan NCHS : 30 cm : 26 cm : 23 cm

: 126 x/menit : 35 x/menit : 36,7 C : Tidak ada deformitas

: Wajah seperti orang tua (+) : Warna kusam, rontok Ubun-ubun besar datar : Mata cekung (-) Konjunctiva tidak anemis Sklera tidak ikterik Bercak bitot (-/-) Air Mata (+)

Hidung Mulut

: PCH (-/-) : Perioral sianosis (-) Bibir dan mukosa mulut basah

Telinga: Sekret (-/-), tidak ada kelainan

Faring tidak hiperemis Langit-langit Intak Tonsil T1-T1 tenang Leher : Retraksi suprasternal (-) KGB tidak teraba membesar Thoraks Jantung : Bentuk dan gerak simetris Retraksi interkostal (-/-) : Bunyi jantung 1 & 2 murni reguler Bunyi jantung 3 (-), Bunyi jantung 4 (-) Murmur (-) Paru : Sonor kiri = kanan Bronkhovesicular breath sound kiri = kanan Crackles (-/-), Wheezing (-/-) Abdomen : Datar, lembut Retraksi epigastrium (-) Hepar teraba 4 cm bac, 2 cm bpx Lien tidak teraba membesar, ruang traube kosong Bising usus (+) normal Turgor cukup Genitalia Ekstremitas : Perempuan, tidak ada kelainan : Baggy pants (+) Lemak subkutan kurang Akral hangat, Cappilary refill <2 detik Edema (-/-) Spoon nail (-/-) Neurologi : Refleks isap (+) lemah Refleks rooting (+) lemah

Refleks genggam (+) lemah Refleks Moro (+) lemah III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan Laboratorium (5 Maret 2006) : Hb Leukosit Hematokrit Trombosit : 8,2 gr/dL : 10.200/mm3 : 23 % : 407.000/mm

Pemeriksaan Laboratorium (4 Maret 2006) : Natrium Kalium : 140 mEq/L : 3 mEq/L

Pemeriksaan Laboratorium (3 Maret 2006) : Albumin : 3,4 g/dL

Pemeriksaan Laboratorium (28 Februari 2006) : Protein total Glukosa sewaktu : 3,2 g/dL : 119 mg/dL

IV. RESUME Seorang bayi perempuan berusia 2 bulan dengan berat badan 2,4 kg dan panjang badan 52 cm dirawat di RSHS bagian gizi anak dengan keluhan utama berat badan sulit naik.

Dari anamnesa diketahui bahwa sejak lahir berat badan penderita sulit naik, bahkan mengalami penurunan dalam satu bulan terakhir. Sampai usia tujuh hari, penderita hanya mendapat ASI. Penderita dapat menetek kuat namun setelah menetek selalu muntah berisi susu. Penderita sampai usia 14 hari diberi PASI sebanyak kurang lebih 5x 30cc namun hampir selalu dimuntahkan kembali 1 menit setelah minum. Sejak usia 3 minggu penderita diberi biskuit susu, dalam sehari menghabiskan satu keping. Penderita tidak muntah setelah diberi biskuit susu. Riwayat muntah tidak disertai tersedak atau batuk maupun sianosis sekitar mulut dan ujung jari. Keluhan badan kecil tidak disertai menetek sebentar-sebentar, takipne, maupun sianosis di sekitar mulut dan ujung jari bila menangis. Riwayat banyak mengeluarkan ludah dari mulut sejak lahir (-). Riwayat infeksi berulang (-). Riwayat TB (-). Riwayat kontak TB(-). Dari anamnesa tambahan didapatkan penderita telah dirawat selama 10 hari di Ruang Rawat Anak A1 dan telah mendapat pengobatan berupa diet berupa PASI 8 x 45 cc, koreksi hipoglikemia, koreksi hiponatremi, transfusi PRC, serta dikonsulkan ke Bagian THT dan Bedah Mulut. Pada pemeriksaan fisik didapatkan penderita sakit sedang, tanda vital :, denyut jantung 126x/menit, respirasi 35x/menit, suhu 36,7 C. Pemeriksaan kepala didapatkan wajah seperti orang tua (+), rambut kusam dan rontok, air mata (+), mata cekung(-), langit-langit intak, hepar teraba 4 cm bac, 2 cm bpx, baggy pants (+), lemak subkutan kurang. Pemeriksaan fisik lainnya dalam batas normal. Dari pemeriksaan laboratorium darah didapatkan Hb: 8,2 gr/dL, Hematokrit: 23 %, Kalium: 3 mEq/L, Protein total: 3,2 g/dL, Albumin: 3,4 g/dL.

V. DIAGNOSA BANDING KEP III ec DD/ - GERD Palatoschizis Stenosis pilorus

VI. DIAGNOSA KERJA KEP III ec Palatoschizis

Akalasia

VII. USUL PEMERIKSAAN Pemeriksaan darah : Hb, leukosit, Ht, trombosit, gula darah, elektrolit Esofagografi Endoskopi (natrium, kalium), kadar protein-albumin, SADT

VIII. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan umum : Penyuluhan gizi kepada keluarga penderita Pasang NGT Diet 360 kkal , protein 7,2 g/hr berupa ASI

Penatalaksanaan khusus : Kalium 3 x 60mg personde Cotrimoxazole 2,5 ml personde 2 x/hari Asam folat 1mg/hr Seng (Zn) 4,8 mg/hr Tembaga 0,48 mg/hr Palatoplasty

IX. PROGNOSA Quo ad vitam Quo ad functionam : ad bonam : dubia ad bonam

DISKUSI DIAGNOSA Penderita ini kami diagnosa sebagai KEP III karena:

 Dari anamnesa didapatkan bahwa penderita mengalami asupan nutrien yang kurang. Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya rambut kusam dan rontok, hepatomegali, baggy pants, dan lemak subkutan kurang. Dari pengukuran antropometri didapatkan BB/U 42,10% dan BB/tb 60% berdasarkan NCHS. Dari laboratorium didapatkan adanya anemia, hipokalemia, hipoalbuminemia, kadar protein total rendah. Hal ini sesuai dengan kriteria diagnosis KEP III yaitu : 1. Anamnesis Asupan nutrien yang kurang Malabsorpsi Kebutuhan nutrien yang meningkat

- Ekskresi yang meningkat

2. 3. Pemeriksaan fisik Tulang iga yang tampak jelas Ukuran pinggul yang lebih kecil dari ukuran perut Hipotrofi otot, baggy pants Edema Rambut kusam dan mudah dicabut Antropometri

Klasifikasi KEP berdasarkan WHO-NCHS :

1.

KEP ringan bila berat badan menurut umur (BB/U) 70-80% baku median WHO-NCHS dan/atau berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) 8090% baku median WHO-NCHS;

2.

KEP sedang bila berat badan menurut umur (BB/U) 60-70% baku median WHO-NCHS dan/atau berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) 7080% baku median WHO-NCHS;

3.

KEP berat/Gizi buruk bila berat badan menurut umur (BB/U) <60% baku median WHO-NCHS dan/atau berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) <70% baku median WHO-NCHS.

4.

KEP total adalah jumlah KEP ringan, KEP sedang, dan KEP berat/Gizi buruk (BB/U <80% baku median WHO-NCHS).

Penderita didiagnosa banding sebagai GERD, palatoschizis, stenosis pilorus, dan akalasia karena pada pendeerita didapatkan keluhan muntah setelah pemberian ASI/PASI yang berisi ASI/PASI tersebut. Keluhan ini dapat disebabkan oleh gangguan pada saluran cerna seperti yang telah disebutkan di atas. Penderita didiagnosa sebagai palatoschizis karena berdasarkan jawaban konsul dari Bagian THT ditemukan palatoschizis pada pemeriksaan fisik. DISKUSI USUL PEMERIKSAAN Pemeriksaan darah : Hb, leukosit, Ht, trombosit, gula darah, elektrolit (natrium, kalium), kadar protein-albumin karena pada KEP III sering ditemukan anemia, hipoglikemia, gangguan keseimbangan elektrolit, hipoalbuminemia, dan kadar protein serum yang rendah. Hal ini harus terus dipantau selama pengobatan. Sedangkan dilakukan SADT untuk mengetahui jenis anemia. Esofagografi untuk menentukan apakah pada penderita ini terdapat GERD Endoskopi untuk menentukan apakah pada penderita ini terdapat stenosis sehingga dapat disingkirkan diagnosa banding GERD. pilorus, akalasia, atau kelainan lain sehingga dapat disingkirkan diagnosa banding stenosis pilorus dan akalasia. DISKUSI PENATALAKSANAAN Pasang NGT untuk pemberian nutrisi enteral dan obat karena pada penderita Diet 360 kkal , protein 7,2 g/hr berupa ASI ini didapatkan keluhan muntah setiap pemberian asupan peroral. Pada KEP III dalam masa transisi diberikan asupan nutrisi sebanyak 150 kkal/kgBB/hari dengan protein 2-3 g/kgBB/hari. Kalium 3 x 60mg personde Pada KEP III dalam masa transisi dapat terjadi gangguan keseimbangan elektrolit. Pada hasil pemeriksaan laboratorium penderita ini didapat nilai

10

kalium 3,4 mEq/L (hipokalemia). Untuk koreksi hipokalemia dengan kadar kalium 2,5-3,5 mEq/L diberikan kalium 75mg/kgBB/hari dibagi dalam tiga dosis. Cotrimoxazole 2,5 ml personde 2 x/hari Pada KEP III tanda yang biasa menunjukkan adanya infeksi seperti demam sering kali tidak tampak, karenanya pada semua KEP III harus diberi secara rutin antibiotik spektrum luas. Cotrimoxazole merupakan antibiotik pilihan untuk KEP III tanpa penyulit dengan dosis 2,5 ml 2x/hari bila BB< 4kg. Asam folat 1mg/hr, Seng (Zn) 4,8 mg/hr, Tembaga 0,48 mg/hr Semua KEP III mengalami defisiensi mikronutrien. Oleh karena itu pada penderita KEP III diberikan asam folat 1mg/hr, seng (Zn) 2 mg/kgBB/hr, dan tembaga 0,2 mg/kgBB/hr Palatoplasty dilakukan untuk memperbaiki palatoschizis, namun tindakan ini dilakukan bila kedaan pasien sudah memungkinkan. DISKUSI PROGNOSA Prognosa quo ad vitam ad bonam karena pada penderita ini tanda vital dalam batas normal Prognosa quo ad functionam dubia ad bonam karena pada penderita ini KEP III disebabkan oleh palatoschizis sehingga penyembuhan juga bergantung pada terapi palatoschizis selain terapi KEP III yang adekuat.

11