BAB I TINJAUAN TEORI

A. PENGERTIAN DEKUBITUS/ ULKUS DEKUBITUS Ulkus dekubitus adalah suatu keadaan kerusakan jaringan setempat yang disebabkan oleh iskemia pada kulit (kutis dan sub-kutis) akibat tekanan dari luar yang berlebihan. Umumnya terjadi pada penderita dengan penyakit kronik yang berbaring lama. Ulkus dekubitus sering disebut sebagai ischemic ulcer; pressure ulcer, pressure sore, bed sore. Masalah ini menjadi problem yang cukup serius baik di negara maju maupun di negara berkembang, karena mengakibatkan meningkatnya biaya perawatan dan memperlambat program rehabilitasi bagi penderita. Bagian tubuh yang sering mengalami ulkus dekubitus adalah bagian dimana terdapat penonjolan tulang, yaitu sikut, tumit, pinggul, pergelangan kaki, bahu, punggung dan kepala bagian belakang. B. ETIOLOGI/ PENYEBAB Pada dasarnya ulkus dekubitus terjadi akibat adanya faktor primer dan sekunder. Faktor primer : Tekanan dari luar yang menimbulkan iskemi setempat. Dalam keadaan normal, tekanan intrakapilar arterial adalah 32 mm Hg dan tekanan ini dapat meningkat mencapai maksimal 60 mm Hg yaitu pada keadaan hiperemia. Tekanan midkapilar adalah 20 mm Hg, Sedangkan tekanan pada daerah vena adalah 13 - 15 mm Hg. Efek destruksi jaringan yang berkaitan dengan keadaan iskemia dapat terjadi dengan tekanan kapilar antara 32 - 60 mm Hg yang disebut sebagai tekanan supra kapilar. Bila keadaan suprakapilar ini tercapai, akan terjadi penurunan aliran darah kapilar yang disusul dengan keadaan iskemia setempat. Substansia H yang mirip dengan histamin dilepaskan oleh sel-sel yang iskemik dan akumulasi metabolit seperti kalium, adenosin difosfat (ADP), hidrogen dan asam laktat, diduga sebagai faktor yang menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Reaksi kompensasi sirkulasi akan tampak sebagai

hiperemia dan reaksi tersebut masih efektif bila tekanan dihilangkan sebelum periode kritis terjadi yaitu 1 - 2 jam. Kosiak (1959) membuktikan pada anjing bahwa tekanan dari luar sebesar 60 mm Hg selama 1 jam akan menimbulkan perubahan degeneratif secara mikroskopik pada semua lapisan jaringan mulai dari kulit sampai tulang, sedangkan dengan tekanan 35 mm Hg selama 4 jam perubahan degenertiftersebut tidak terlihat. Daniel dkk (1981) menyatakan bahwa iskemia primer terjadi pada otot dan kerusakan jaringan kulit terjadi kemudian sesuai dengan kenaikan besar dan lamanya tekanan. Dulu faktor neurotropik disebutkan sebagai faktor penyebab utama ulkus dekubitus, tetapi temyata hal tersebut tidak terbukti. Faktor sekunder Faktor-faktor yang menunjang terjadinya ulkus dekubitus antara lain: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. gangguan saraf vasomotorik, sensorik, motorik. kontraktur sendi dan spastisitas. gangguan sirkulasi perifer. malnutrisi dan hipoproteinemia. anemia. keadaan patologis kulit pada gangguan hormonal. edema. maserasi. infeksi. higiene kulit yang buruk.

10. inkontinensia alvi dan urin. 11. kemunduran mental dan penurunan kesadaran. Resiko tinggi terjadinya ulkus dekubitus ditemukan pada: 1. 2. Orang-orang yang tidak dapat bergerak (misalnya lumpuh, sangat lemah, dipasung). Orang-orang yang tidak mampu merasakan nyeri, karena nyeri merupakan suatu tanda yang secara normal mendorong seseorang untuk bergerak. Kerusakan saraf (misalnya akibat cedera, stroke, diabetes) dan koma bisa menyebabkan berkurangnya kemampuan untuk merasakan nyeri.

3.

Orang-orang yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi) tidak memiliki lapisan lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak mengalami pemulihan sempurna karena kekurangan zat-zat gizi yang penting. Karena itu penderita malnutrisi juga memiliki resiko tinggi menderita ulkus dekubitus.

4. 5. 6.

Gesekan dan kerusakan lainnya pada lapisan kulit paling luar bisa menyebabkan terbentuknya ulkus. Baju yang terlalu besar atau terlalu kecil, kerutan pada seprei atau sepatu yang bergesekan dengan kulit bisa menyebabkan cedera pada kulit. Pemaparan oleh kelembaban dalam jangka panjang (karena berkeringat, air kemih atau tinja) bisa merusak permukaan kulit dan memungkinkan terbentuknya ulkus.

C. LOKASI ULKUS DEKUBITUS Setiap bagian tubuh dapat terkena, tetapi umumnya terjadi pada daerah tekanan dan penonjolan tulang. 1. Tuberositas ischii; Frekuensinya mencapai 30% dari lokasi tersering. Terjadi akibat tekanan langsung pada keadaan duduk. Juga karena foot rest pada kursi roda yang terlalu tinggi, sehingga berat badan tertumpu pada daerah ischium. 2. Trochanter mayor; Frekuensinya mencapai 20% dari lokasi yang tersering. Terjadi karena lama berbaring pada satu sisi, kursi roda terlalu sempit, osifikasi heterotropik, skoliosis, yang mengakibatkan pindahnya berat badan ke sisi panggul yang lain. 3. Sacrum; Frekuensinya mencapai 15% dari lokasi tersering. Terjadi pada penderita yang lama berbaring terlentang, tidak mengubah posisi berbaring secara teratur, salah posisi path waktu duduk di kursi roda juga dapat terjadi karena penderita merosot di tempat tidur dengan sandaran miring, terlalu lama kontak dengan urin, keringat ataupun feces. 4. Tumit; Frekuensinya mencapai 10% dari lokasi tersering. Keadaan spastik pada anggota gerak bawah dapat menimbulkan tekanan dan gesekan tumit pada tempat tidur atau pada foot rest kursi roda. 5. Lutut; Terjadi bila penderita lama berbaring telungkup, sedangkan sisi lateral lutut terkena karena lama berbaring pada satu sisi. 6. Maleolus; Maleolus lateralis dapat terkena karena berbaring terlalu lama pada satu sisi, trauma pada waktu pemindahan penderita, posisi foot rest kurang baik. Maleolus

medialis juga dapat terkena karena gesekan kedua maleolus kanan dan kiri akibat keadaan spastik otot aduktor. 7. Siku; Dapat terkena bila siku sering dipakai sebagai penekan tubuh atau pembantu mengubah posisi. 8. Jari kaki; Dapat terkena pada posisi telungkup, sepatu yang terlalu sempit dan sebagainya. 9. Scapulae dan Processus spinosus vertebrae; Dapat terkena akibat terlalu lama berbaring terlentang dan gesekan yang sering. D. KLASIFIKASI DAN KOMPLIKASI Klasifikasi berdasarkan gambaran klinis yang penting berkenaan dengan penatalaksanaannya 1. Stadium 1 : Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit. Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri. Stadium ini umumnya reversibel dan dapat sembuh dalam 5 - 10 hari. 2. Stadium 2 - 15 hari. 3. Stadium 3 : Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkutis, dan otot sudah mulai terganggu dengan adanya edema, inflamasi, infeksi dan hilangnya struktur fibril. Tepi ulkus tidak teratur dan ter- lihat hiper atau hipopigmentasi dengan fibrosis. Kadang-kadang terdapat anemia dan infeksi sistemik. Biasanya sembuh dalam 3 - 8 minggu. 4. Stadium 4 : Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia, otot, tulang serta sendi. Dapat terjadi artritis septik atau osteomielitis dan sering diserti anemia. Dapat sembuh dalam 3 - 6 bulan. Jika kulit terluka atau robek maka akan timbul masalah baru, yaitu infeksi. Infeksi memperlambat penyembuhan ulkus yang dangkal dan bisa berakibat fatal terhadap ulkus yang lebih dalam. Komplikasi sering terjadi pada stadium 3 dan 4 walaupun dapat juga pada ulkus yang superfisial. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain: a) Infeksi, sering brsifat multibakterial, baik yang aerobik ataupun anerobik. : Ulserasi mengenai epidermis, dermis dan meluas sampai kejaringanadiposa.Terlihat eritema dan indurasi. Stadium ini dapat sembuh dalam 10

b) Keterlibatan jaringan tulang dan sendi seperti periostitis, osteitis, osteomielitis, artritis septik. c) Septikemia. d) Anemia. e) Hipoalbuminemia. f) Kematian. E. PENATALAKSANAAN 1. Pencegahan Pencegahan ulkus dekubitus adalah hal yang utama karena pengobatan ulkus dekubitus membutuhkan waktu dan biaya yang besar. Tindakan pencegahan dapat dibagi atas a. Umum : 1) Pendidikan kesehatan tentang ulkus dekubitus bagi staf medis, penderita dan keluarganya. 2) Pemeliharaan keadaan umum dan higiene penderita. b. Khusus: 1) Mengurangi/menghindari tekanan luaryang berlebihan pada daerah tubuh tertentu dengan cara : perubahan posisi tiap 2 jam di tempat tidur sepanjang 24 jam. melakukan push up secara teratur pada waktu duduk di kursi roda. pemakaian berbagai jenis tempat tidur, matras, bantal anti dekubitus seperti circolectric bed, tilt bed, air-matras; gel flotation pads, sheepskin dan lain-lain. 2) Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan dua kali sehari (pagi dan sore), tetapi dapat lebih sering pada daerah yang potensial terjadi ulkus dekubitus. Pemeriksaan kulit dapat dilakukan sendiri, dengan bantuan penderita lain ataupun keluarganya. Perawatan kulit termasuk pembersihan dengan sabun lunak dan menjaga kulit tetap bersih dari keringat, urin dan feces. Bila perlu dapat diberikan bedak, losio yang mengandung alkohol dan emolien. 2. Pengobatan

Pengobatan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik ataupun dengan tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi penyembuhan terjadi lebih cepat. Pada pengobatan ulkus dekubitus ada beberapa hal yang perlu diperhatkan antara lain: a. Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus. Secara umum sama dengan tindakan pencegahan yang sudah dibicarakan di tas. Pengurangan tekanan sangat penting karena ulkus tidak akan sembuh selama masih ada tekanan yang berlebihan dan terus menerus. b. Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya. Keadaan tersebut akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan baik. Untuk hal tersebut dapat dilakukan kompres, pencucian, pembilasan, pengeringan dan pemberian bahan-bahan topikal seperti larutan NaC10,9 %, larutan H202 3% dan NaC10,9 %, larutan plasma dan larutan Burowi serta larutan antiseptik lainnya. c. Mengangkat jaringan nekrotik. Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat aliran bebas dari bahan yang terinfeksi dan karenanya juga menghambat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Oleh karena itu pengangkatan jaringan nekrotik akan mempercepat proses penyembuhan ulkus. Terdapat 3 metode yang dapat dilakukan antara lain : 1) 2) 3) Sharp dbridement (dengan pisau, gunting dan lainlain). Enzymatic debridement (dengan enzim proteolitik, kolagenolitik, Mechanical debridement (dengan tehnik pencucian, pembilasan,

dan fibrinolitik). kompres dan hidroterapi) d. Menurunkan dan mengatasi infeksi. Perlu pemeriksaan kultur dan tes resistensi. Antibiotika sistemik dapat diberikan bila penderita mengalami sepsis, selulitis. Ulkus yang terinfeksi hams dibersihkan beberapa kali sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan H202 3%, povidon iodin 1%, seng sulfat 0,5%. Radiasi ultraviolet (terutama UVB) mempunyai efek bakterisidal.

e. Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Hal ini dapat dicapai dengan pemberian antara lain : 1) 2) Bahan-bahan topikal misalnya : salep asam salisilat 2%, preparat Oksigen hiperbarik; selain mempunyai efek bakteriostatik seng (Zn 0, Zn SO4). terhadap sejumlah bakteri, juga mempunyai efek proliferatif epitel, menambah jaringan granulasi dan memperbaiki keadaan vaskular. 3) Radiasi infra merah, short wave diathermy, dan pengurutan dapat membantu penyembuhan ulkus karena adanya efek peningkatan vaskularisasi. 4) Terapi ultrasonik; sampai saat ini masih terus diselidiki manfaatnya terhadap terapi ulkus dekubitus. f. Tindakan bedah selain untuk pembersihan ulkus juga diperlukan untuk mempercepat penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus stadium III & IV dan karenanya sering dilakukan tandur kulit ataupun myocutaneous flap. Terjadinya proses penyembuhan ulkus tergantung faktor-faktor primer dan sekunder serta penatalaksanaan ulkus itu sendiri. Perlu diingat pentingnya tindakan pencegahan karena pada dasarnya ulkus dekubitus sesungguhnya dapat dicegah.

BAB II TINJAUAN KASUS

1. Pengkajian a. Pengamatan Data 1) Nama Umur Jenis kelamin Pendidikan Agama Suku/ Bangsa Status Perkawinan Alamat Diagnosa medis Tanggal Masuk RS Tanggal Pengkajian No. Rekam Medis 2) Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Agama Suku/ Bangsa Status Perkawinan Hubungan dengan klien Alamat Identitas Klien : Nn. Ds. : 11 Tahun : Perempuan : SD : Islam : Sunda/ Indonesia : Belum Kawin : Ciwidey : Decubitus dan Efusi Pleura : 12 Juni 2007 : 31 Juli 2007 : 224702

Identitas Penanggung jawab : Tn. En. : 35 Tahun : Laki-Laki : SD : Tani : Islam : Sunda/ Indonesia : Kawin : Ayah : Ciwidey

b. Riwayat kesehatan 1) Superior. 2) Riwayat Kesehatan Sekarang Klien mengatakan nyeri pada daerah Sacrum dan Spina Iliaka Anterior Superior, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk jarum dengan skala nyeri 3 (Skala 0 5). Nyeri dirasakan hanya pada area Sacrum dan Spina Iliaka Anterior Superior, nyeri dirasakan bertambah jika sedang dilakukan perawatan luka dan berkurang jika sedang istrirahat. 3) Riwayat Kesehatan Dahulu Keluhan Utama Klien mengeluh adanya rasa nyeri di daerah Sacrum dan Spina Iliaka Anterior

Klien mengatakan sejak dua tahun SMRS klien pernah sakit panas dan sesak napas setelah sebelumnya klien menjalani imunisasi disekolahnya. Akibat sakit tersebut klien mengalami kelemahan dan ketidakberdayaan sehingga klien bed rest total dirumahnya selama kurang lebih satu setengah tahun dan hanya berobat sekali-kali kedokter atau puskesmas. Keluarga klien juga mengatakan bahwa klien pernah mengalami sakit paru-paru disertai batuk dan panas yang hilang timbul dan disertai penurunan berat badan sejak dua tahun SMRS dan pernah menjalani pengobatan TBC selama 3 bulan dan berhenti karena ketiadaan biaya. 4) Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien mengatakan bahwa dikeluarga klien tidak ada yang memiliki penyakit yang sama seperti klien saat ini, tidak ada yang menderita penyakit menular seperti TBC, Hepatitis maupun penyakit keturunan seperti DM. c. Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan secara umum Warna kulit putih pucat, ada lesi atau luka decubitus didaerah Sacrum dan Spina Iliaka Anterior Superior dengan diameter 4 5 cm dengan sedikit pus dan tahap luka ke IV. Tekstur kulit lembut serta hangat, tidak kering, dan turgor kulit baik dan suhu tubuh 36,5 oC (normal anak 35 36 oC) . Otot diseluruh tubuh mengalami atropi. Berat badan 17 kg dengan keadaan kurus berat. Klien tampak

lemah dan semua aktivitas klien ditempat tidur dibantu oleh keluarga atau perawat. Keadaan klien kompos mentis. 2) Kepala & Muka

Bentuk kepala simetris antara bagian kanan dan kiri. Kulit kepala bersih dan tidak ada lesi. Rambut terlihat bersih, halus berwarna hitam kemerahan dengan distribusi renggang dan sedikit rontok. Bentuk muka simetris antara bagian kanan dan kiri, tidak terdapat lesi, massa maupun acne. Kulit wajah bersih berwarna putih kekuningan. Tidak ada nyeri tekan didaerah frontal dan kulit kepala, tidak terdapat massa dan lesi, konsistensi lembut dan terasa hangat. 3) Mata

Sklera mata berwarna putih, tidak terdapat lesi maupun masa, konjungtiva terlihat bersih dan pucat serta tidak ada massa. Pupil dapat bereaksi terhadap cahaya dengan mengecil diameter pupil pada saat cahaya penlight diarahkan pada mata dan kembali seperti semula ketika penlight dimatikan. Mata klien juga bias mengikuti gerakan jari perawat ketika dikaji. Klien dapat membaca pada jarak 30 cm, mata klien tidak menggunakan alat Bantu maupun kaca mata. 4) Telinga

Ukuran pina simetris antara yang kanan dan kiri. Warna pina putih pucat dan tidak ada lesi dan massa, saluran telinga luarnya terlihat bersih dengan sedikit serumen berwarna putih. Klien mengeluhkan ada rasa sakit di telinga bagian luar sebelah kanan karena sering tidur miring kesebelah kanan. 5) Hidung

Bentuk hidung simetris dikedua sisi. Nasal septum berada ditengah. Membrane mukosa hidung lembab dengan warna merah muda dan bersih serta tidak ada lesi maupun massa. Tidak ada nyeri tekan didaerah sinus. Tidak ada suara nafas cuping hidung. Serta tidak ada secret. Klien dapat mengenali bau minyak kayu putih.

6) a) Bibir

Mulut Bentuk bibir simetris. Bibir berwarna putih pucat dan kering serta sedikit pecah-pecah namun tidak ada luka maupun massa.

b) Gigi Gigi terlihat sedikit kekuningan dan terdapat karies gigi. Susunan gigi teratur dan berjumlah 24 buah termasuk yang mengalami karies. c) Gusi Gusi sedikit kotor dan berwarna merah muda dengan teksture lembut dan lembab serta tidak ada luka maupun lecet. d) Lidah Lidah berwarna merah muda dan sedikit kotor, tidak ada lesi dan keadaan lembab. e) Uvula & Tonsil Bentuk uvula simetris saat klien mengatakan AH. Tidak ada pembesaran tonsil di kedua sisi. 7) Leher

Leher dapat digerakan baik pleksi maupun ektensi walaupun klien hanya bisa dalam keadaan berbaring. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada nyeri atau kesulitan menelan. Tidak ada peningkatan Jugularis Venus Pressure. 8) Dada & Paru

Bentuk dada asimetris antara kedua sisi dada kiri dan kanan, dada bagian kanan lebih rendah dari bagian kiri. Pergerakan antara kedua sisi dada tidak sama. Terdapat retraksi dinding dada. Frekuensi nafas 27x / menit (Normal anak kirakira 24 x / menit) dengan irama reguler. Terasa ada getaran dinding dada dan suara paru rochi.

9)

Jantung

Tidak terdapat pembesaran jantung. Tekanan darah 90/60 mmHg. Frekuensi jantung 90x / menit (Normal anak antara 70-110 x / menit), irama jantung regular, bunyi jantung lub dub, pada area aortic dan pulmonic suara S2 lebih keras dari S1, pada area tricuspid suara S1 & S2 hampir sama, pada area mitral suara S1 lebih keras dari suara S2. tidak ada suara tambahan. Tidak ada peningkatan CVP. 10) Abdomen

Abdoment terlihat cembung, berwarna putih pucat, suara bising usus terdengar 8x / menit (normal sekitar 8 x/menit). Abdomen terasa lembut, tidak ada nyeri tekan. Pada kuadran atas kanan terdengar dulnes pada saat diauskultasi, pada kuadran atas kiri terdengar tympani. Begitu juga pada kuadran bawah kanan dan kiri terdengar bunyi tympani. Ginjal tidak teraba dan tidak ada perbesaran ginjal. 11) Genital & Rektal

Selama di RS klien selalu menggunakan diapers/ pampers untuk menampung urin maupun kotoran. Nenek klien mengatakan selalu membersihkan genital dan rectal klien jika setelah BAB atau BAK dengan cara diseka. 12) Ektermitas & Kuku

Keadaan otot ektremitas atas dan bawah mengecil. Tangan kanan tidak bisa digerakan, tangan kiri bisa digerakan namun terbatas. Kaki kiri dan kanan hanya bias digerakan sedikit saja. Keadaan kuku sedikit kotor dan panjang, bagian ujung jemari terlihat kehitam-hitaman. Kekuatan otot 0 2. 1 1

d. Pola Aktivitas Sehari-hari No 1 Nutrisi Kegiatan Makan o Frekuensi o Jenis o Porsi o Keluhan Minum o Jumlah o Jenis o keluhan 2 Istirahat Tidur 3 Frekuensi Keluhan 9 jam / hari, nyenyak Tidak ada 7 jam / hari, tenang Sering terbangun karena lingkungan tidak nyaman Personal Hygiene 4 Mandi Gosok Gigi 2 x / hari 2x / hari 2x/ hari Di seka 1x / hari 1x / minggu Di seka 2x / minggu 3 x / hari Nasi, lauk pauk, sayur 1 porsi habis, teratur Tidak ada 3 x / hari Bubur, Lauk pauk, Sayur porsi, terkadang dimuntahkan lagi Mual dan muntah Sebelum Sakit Saat Sakit

1000 1500 cc (6 7 gelas) / hari Air putih, Air Teh Tidak ada

1200 cc (2 botol aqua ukuran 600cc) Air putih, Susu Setelah minum susu sering mual

Keramas Eliminasi BAB o Frekuensi o Konsistensi o Warna o Keluhan

2 hari 1 kali Padat Kuning khas Tidak ada

4 x / hari Cair Kuning khas Tidak ada

BAK

o Frekuensi o Keluhan 5 Aktivitas

4 5 x/ hari Tidak ada Dapat beraktivitas secara mandiri

5 8 x / hari Tidak ada Seluruh aktivitas ditempat tidur dan dibantu oleh keluarga atau perawat

e. Data Psikologis 1) Persepsi klien terhadap masalah Klien sering menagis karena merasa nyeri. Klien sudah ingin pulang karena sudah terlalu lama di RS. Citra tubuh: klien mengatakan merasa tidak nyaman dengan keadaan tubuhnya yang megalami kelumpuhan dan atropi sehingga klien tidak bisa bermain dengan teman temannya. Ideal diri : Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang kerumah. Karena sudah terlalu lama di RS. Harga diri : Klien mengatakan sedikit malu dengan keadaannya saat ini, namun klien tetap berinteraksi dan tidak menarik diri dengan orang-orang disekitarnya terutama keluarganya. Identitas diri: Klien mengatakan bahwa dirinya tidak bisa mandiri dan selalu tergantung dengan orang lain. Peran diri : Klien mengatakan sudah lama sekali tidak bisa sekolah lagi, tidak bisa bermain dengan teman sebayanya karena ketidakberdayaan yang mengharuskannya istirahat ditempat tidur. 2) Data Sosial Hubungan klien dengan keluarga baik, terbukti ada anggota keluarga yang menemani dan menjenguk pasien. Hubungan klien dengan orang lain cukup baik Hubungan klien dengan perawat baik, terbukti klien dapat bekerja sama dengan petugas kesehatan selama dirawat. f. Data Spiritual

Keluarga klien mengatakan bahwa klien beragama islam, selama skit klien tidak bisa melaksanakan ibadah namun klien selalu berdoa untuk kesembuhannya. g. Data Penunjang 1) Therapi - Clindamicine 150 mg - Kompres garamicin pada luka 2 x 150 mg / hari 2 x / hari

2) Radiologi : Ada dengan hasil adanya efusi pleura 3) Hasil pemeriksaan hematology tanggal 28 Juli 2007 Haemoglobin : 10,54 gr % (nilai normal 12 16 gr %) Leukosit : 12.200 mm3 (nilai normal 4000 10.000 mm3)

2. Analisa Data No 1 DS: Data Etiologi Bekubitus Kerusakan jaringan/ penekanan jaringan Pengeluaran Zat Bradikinin, serotonin dan histamin Dihantar ke pusat nyeri di kethalamus Nyeri dipersepsikan Masalah Gangguan rasa nyaman: Nyeri

- Klien mengatakan nyeri didaerah Sacrum dan Spina Iliaka Anterior Superior. DO: - Ada dekubitus didaerah Sacrum dan Spina Iliaka Anterior Superior dengan diameter 4 5 cm dengan sedikit pus dan tahap luka ke IV - Klien tampak menangis menahan nyeri. 2 - Skala Nyeri 3. DS: - Klien mengeluh mual, sering merasa ingin muntah, selalu memuntahkan susu yang telah diminumnya DO: - Ada muntah - Makan habis porsi - Lidah sedikit kotor - Setelah makan sering dimuntahkan lagi - Berat badan 17 kg - Atropi seluruh jaringan otot Intake nutrisi kedalam tubuh tidak tercukupi 3 DS: Dekubitus Penurunan nafsu makan Timbul rasa mual/ muntah iritasi lambung merangsang medulla vomiting center Peningkatan sekresi HCL Nyeri

Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi: Kurang dari kebutuhan

Infeksi

 Klien mengatakan nyeri didaerah Sacrum dan Spina Iliaka Anterior Superior. Klien mengeluh nyeri Masuknya kuman kedalam DO: - Ada dekubitus didaerah Sacrum dan Spina Iliaka Anterior Superior dengan diameter 4 5 cm dan tahap luka ke IV. - Ada pus didalam dekubitus - Jumlah leukosit meningkat (12.200 mm3) 4 - Suhu tubuh 36,5 oC DS: - Klien mengatakan badanya lemah - Klien mengatakan aktivitasnya dibantu perawat dan keluarga DO - Kekuatan otot 0 2 1 1 Aktivitas dibantu oleh perawat dan keluarga Otot otot mengalami atropi dan keterbatasan berkontraksi Keterbatasan dalam melakukan aktivitas Kelemahan pada fisik klien Otot atropi dan kelumpuhan Keterbatasan aktivitas Terjadinya infeksi Peningkatan suhu tubuh dan adanya pus dalam luka Reaksi radang luka Terbukanya post the entri kuman penyebab infeksi

DS: - Klien mengeluh sering

Lingkungan tidak nyaman

Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat:

terbangun saat tidur karena lingkungan tidak nyaman

Istirahat klien terganggu Kebutuhan istirahat tak

Tidur

DO: - Lingkungan tidak nyaman.

tercukupi

3. Diagnosa Keperawatan berdasarkan Prioritas a. Gangguan rasa nyaman: Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat dekubitus. b. Terjadinya infeksi berhubungan dengan terbukanya post the entri kuman penyebab infeksi. c. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan asupan nutrisi tidak adekuat d. Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat: tidur berhubung dengan kurangnya rasa nyaman e. Keterbatasan aktivitas berhubungan dengan kondisi tubuh lemah dan keterbatasan kemampuan fisik.

Asuhan Keperawatan
Nama : Nn. Ds Umur : 11 Tahun Tanggal Masuk : 12 Juni 2007 No. Medikal Record : 224702

No 1

Diagnosa Keperawatan Gangguan rasa nyaman: Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat dekubitus. Ditandai dengan: DS: - Klien mengatakan nyeri didaerah Sacrum dan Spina Iliaka Anterior Superior. DO: - Ada dekubitus didaerah Sacrum dan Spina Iliaka Anterior Superior dengan diameter 4 5 cm dengan sedikit pus dan tahap luka ke IV - Klien tampak menangis menahan nyeri. - Skala Nyeri 3.

Tujuan Tupan: Nyeri hilang Tupen: Selama perawatan 2 3 hari nyeri dapat berkurang dengan kriteria: - Klien terlihat tenang. - Klien tidak menangis saat dilakukan penggantian balutan.

Perencanaan Intervensi 1. Atur posisi tidur klien. Ajarkan agar selalu ganti posisi setiap dua jam 2. Ajarkan untuk melakukan tekhnik distraksi.

Rasional 1. Memberika n rasa nyaman pada klien.

Implementasi 01-08-07 08.00 Mengobservasi TTV 09.00- mengajarkan keluarga klien untuk merubah posisi klien setiap dua jam sekali dan mengajarkan tekhnik distraksi

Evaluasi 03-08-07 10.00 S: Klien masih mengeluh adanya nyeri namun telah sedikit berkurang O: Klien meringgis saat dilakukan perawatan luka. A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 1, 2

2. Mengurang i dan mengalihkan perhatian terhadap nyeri.

Terjadinya infeksi berhubungan dengan terbukanya post the entri kuman penyebab infeksi. Ditandai dengan: DS: Klien mengatakan nyeri didaerah Sacrum dan Spina Iliaka Anterior Superior. Klien mengeluh nyeri DO:

Tupan: Infeksi hilang

1. Lakukan pembersihan luka 2 kali Tupen: sehari dengan Setelah perawatan 2 dikompres 3 hari infeksi pada NaCl dan ulkus hilang dengan Garamicine criteria: - Pus tidak ada. 2. Kolaborasikan - Klien merasa dengan dokter nyaman. untuk - Suhu tubuh pemberian obat

1. Untuk menjaga agar luka tetap bersih. Sehingga mencegah perkembangan organisme penyebab infeksi 2. Untuk mencegah atau membunuh

01-08-07 08.00 mengingatkan klien untuk meminum antibiotic clindamicine 2x/hari pagi dan sore.

02-07-07 11.00 S: Keluarga klien mengatakan masih ada sedikit pus pada dekubitusnya

O: Pus masih ada pada 09.30 melakukan dekubitus dan sedikit pembersihan luka dan berkurang kompres garamicine

CATATAN PERKEMBANGAN No Tanggal/ hari/ waktu S: Catatan perkembangan Tanda tangan

O:

A:

P:

I:

E:

R: