Penegakan Diagnosa Pada Pasien Kehamilan Ektopik Terganggu Abstrak Kehamilan ektopik dapat didefinisikan sebagai kehamilan yang

terjadi bila telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh diluar endometrium kavum uteri, seperti di ovarium, tuba, serviks, bahkan rongga abdomen. Istilah kehamilan ektopik tergan ggu (KET) merujuk pada keadaan di mana timbul gangguan pada kehamilan tersebut s ehingga terjadi abortus maupun ruptur yang menyebabkan penurunan keadaan umum pa sien. Di masa lampau KET hampir selalu fatal, namun berkat perkembangan alat dia gnostik yang canggih morbiditas maupun mortalitas akibat KET jauh berkurang. Tid ak semua pusat kesehatan di negara ini mempunyai fasilitas pencitraan, dan dalam menghadapi pasien yang datang dengan keluhan maupun tanda KET, tidak semua dokt er segera memikirkan KET sebagai salah satu diagnosis banding. Hal ini mengakiba tkan keterlambatan diagnosis dan terapi yang adekuat. Dengan diagnosis yang tepa t dan cepat kesejahteraan ibu, bahkan janin, dapat ditingkatkan. Penegakan diagn osa pada pasien ini diperoleh dari anamnesa, tanda dan gejala, USG, dan pungsi d ouglas. Keywords: kehamilan ektopik terganggu,penegakan diagnosa History Seorang wanita, P1A0, usia 25tahun, datang rumah sakit dengan keluhan utama nyer i perut bawah dan kanan bawah. Nyeri dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Awalnya h anya terasa nyeri ringan pada perut bagian bawah, karena itu pasien minta dipija t pada dukun pijat. Nyeri tidak berkurang setelah dipijat, bahkan nyeri bertamba h, pasien tidak dapat mengangkat serta menggerakkan kaki kanannya karena menahan nyeri. Pasien juga minum obat yang dibeli diwarung tapi tidak membaik. Pasien m engaku sedang haid, sudah 4hari. Haid kali ini terlambat dari biasanya. BAB cair , BAK lancar, tidak ada demam, mual, maupun muntah. Pasien sedikit pusing dan l emas. Tidak ada riwayat penyakit dahulu yang ditemukan pada pasien, riwayat peny akit keluarga terdapat hipertensi. Riwayat menstruasi dan persalinan baik. Riway at KB menggunakan IUD selama 8 tahun dan dilepas 4 bulan yang lalu dan sekarang pasien sedang tidak menggunakan KB. Pemeriksaan fisik tampak keadaan umum lemas, pucat, kesakitan, kesadaran baik, tanda vital dalam batas normal. Status lokali s ditemukan konjungtiva anemis serta akral dingin. Pemeriksaan obstetri pada pal pasi abdomen teraba uterus sebesar telur ayam dan nyeri tekan regio iliaka kanan dan suprapubis. Vaginal toucher ditemukan cavum douglas menonjol dan slinger pa in positif. Dilakukan pemeriksaan penunjang pungsi cavum douglas dan ditemukan d arah kehitaman. Laboratorium darah rutin terdapat penurunan hemoglobin dan leuko sitosis. PP test positif, USG pelvis sangat mungkin KET. Pasien dilakukan laparo tomi salpingektomi ooforektomi dextra dan terapi diberikan injeksi cefotaxime Na 1 gram setiap 12 jam selama 2 hari dan injeksi ketorolac setiap 8 jam dan trans fusi packed red cell sampai Hb > 10 gr%. Diagnosis Kehamilan Ektopik Terganggu Terapi Pasien dilakukan laparotomi salpingektomi ooforektomi dextra dan terapi diberika n injeksi cefotaxime Na 1 gram setiap 12 jam selama 2 hari dan injeksi ketorolac setiap 8 jam dan transfusi packed red cell sampai Hb > 10 gr%. Diskusi Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien ini menderita kehamilan ektopik yaitu mengalami nyeri di bagian perut dengan riwayat terlambat haid dan pemerik saan fisik tampak keadaan umum lemas, pucat, kesakitan, kesadaran baik, tanda vi tal dalam batas normal. Status lokalis ditemukan konjungtiva anemis serta akral

dingin. Pemeriksaan obstetri pada palpasi abdomen teraba uterus sebesar telur ay am dan nyeri tekan regio iliaka kanan dan suprapubis. Vaginal toucher ditemukan cavum douglas menonjol dan slinger pain positif. Dilakukan pemeriksaan penunjang pungsi cavum douglas dan ditemukan darah kehitaman. Laboratorium darah rutin te rdapat penurunan hemoglobin dan leukositosis. PP test positif, USG pelvis sangat mungkin KET. Hali ini semakin menyakinkan diagnosa pasien adalah KET. Kehamilan intrauterin dapat ditemukan bersamaan dengan kehamilan ekstrauterin. D alam hal ini dibedakan dua jenis, yaitu kehamilan ektopik kombinasi dimana keham ilan intrauterin terdapat pada waktu yang sama dengan kehamilan ekstrauterin dan kehamilan ektopik campuran yang merupakan kehamilan intrauterin pada wanita den gan kehamilan ekstrauterin lebih dahulu dengan janin sudah mati dan menjadi lito pedion yaitu proses pengapuran janin yang sudah mati kemudian menjadi keras kare na endapan-endapan garam kapur sehingga menjadi batu. Insidens kehamilan ektopik yang sesungguhnya sulit ditetapkan. Meskipun secara k uantitatif mortalitas akibat KET berhasil ditekan, persentase insidens dan preva lensi KET cenderung meningkat dalam dua dekade ini. Dengan berkembangan alat dia gnostik canggih, semakin banyak kehamilan ektopik yang terdiagnosis sehingga sem akin tinggi pula insidens dan prevalensinya. Keberhasilan kontrasepsi seperti AK DR meningkatkan persentase kehamilan ektopik, karena keberhasilan kontrasepsi ha nya menurunkan angka terjadinya kehamilan uterin, bukan kehamilan ektopik. Menin gkatnya prevalensi infeksi tuba juga meningkatkan kejadian kehamilan ektopik. Se lain itu, perkembangan teknologi di bidang reproduksi, seperti fertilisasi in vi tro, ikut berkontribusi terhadap peningkatan frekuensi kehamilan ektopik. Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo pada tahun 1987 terdapat 153 kehamilan ekt opik diantara 4.007 persalinan atau 1 diantara 26 persalinan. Di Amerika Serikat , kehamilan ektopik terjadi pada 1 dari 64 hingga 1 dari 241 kehamilan, dan 85-9 0% kasus kehamilan ektopik didapatkan pada multigravida.2 Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20-40 tahun dengan umur rata-rat a 30 tahun. Frekuensi kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0%-14,6%. Kehamilan ektopik pada dasarnya disebabkan oleh segala hal yang menghambat perja lanan zigot menuju kavum uteri. Faktor-faktor mekanis yang menyebabkan kehamilan ektopik antara lain: riwayat operasi tuba, salpingitis, perlekatan tuba akibat operasi non-ginekologis seperti apendektomi, pajanan terhadap diethylstilbestrol , salpingitis isthmica nodosum (penonjolan-penonjolan kecil ke dalam lumen tuba yang menyerupai divertikula), dan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR). Hal-hal t ersebut secara umum menyebabkan perlengketan intra- maupun ekstraluminal pada tu ba, sehingga menghambat perjalanan zigot menuju kavum uteri. Selain itu ada pula faktor-faktor fungsional, yaitu perubahan motilitas tuba yang berhubungan denga n faktor hormonal dan defek fase luteal Dalam hal ini gerakan peristalsis tuba menjadi lamban, sehingga implantasi zigot terjadi sebelum zigot mencapai kavum uteri. Dikatakan juga bahwa meningkatnya u sia ibu akan diiringi dengan penurunan aktivitas mioelektrik tuba. Teknik-teknik reproduktif seperti gamete intrafallopian transfer dan fertilisasi in vitro jug a sering menyebabkan implantasi ekstrauterin. Ligasi tuba yang tidak sempurna me mungkinkan sperma untuk melewati bagian tuba yang sempit, namun ovum yang telah dibuahi sering kali tidak dapat melewati bagian tersebut. Alat kontrasepsi dalam rahim selama ini dianggap sebagai penyebab kehamilan ektopik2. Namun ternyata hanya AKDR yang mengandung progesteron yang meningkatkan frekuens i kehamilan ektopik. AKDR tanpa progesteron tidak meningkatkan risiko kehamilan ektopik, tetapi bila terjadi kehamilan pada wanita yang menggunakan AKDR, besar kemungkinan kehamilan tersebut adalah kehamilan ektopik. Kehamilan ektopik biasanya baru memberikan gejala-gejala yang jelas dan khas jik a sudah terganggu dan kehamilan ektopik yang masih utuh, gejala-gejalanya sama d engan kehamilan muda intra uterina. Kisah yang khas dari kehamilan ektopik terga nggu adalah seorang wanita yang sudah terlambat haidnya, tiba-tiba merasa nyeri perut, kadang-kadang nyeri lebih jelas sebelah kiri atau sebelah kanan. Pada rup tur, nyeri dapat terjadi di daerah abdomen manapun. Nyeri dada pleuritik dapat t erjadi akibat iritasi diafragmatik yang disebabkan oleh perdarahan. Selanjutnya

pasien pusing dan kadang-kadang pingsan, sering keluar darah sedikit pervaginam pada pemeriksaan didapatkan seorang wanita yang pucat dan gejala-gejala syok. Se belum ruptur, tanda-tanda vital umumnya normal. Tekanan darah akan turun dan den yut nadi meningkat hanya jika perdarahan berlanjut dan hipovoleminya menjadi nya ta. Pada palpasi perut terasa tegang dan pemeriksaan dalam sangat nyeri, terutam a kalau serviks digerakkan (slinger pain) atau pada perabaan kavum doglasi (forn ix posterior) teraba lunak dan kenyal. Nyeri tekan seperti itu mungkin tidak ter asa sebelum ruptur. Gambaran klinis kehamilan ektopik tergantung dari dua bentuk, yaitu : a. Apakah kehamilan ektopik masih utuh b. Apakah kehamilan ektopik sudah ruptur sehingga terdapat timbunan darah intraa bdominal yang menimbulkan gejala klinis 1. Gejala Subjektif Sebagian besar pasien merasakan nyeri abdomen, keterlambatan menstruasi dan perd arahan per vaginam. Nyeri yang diakibatkan ruptur tuba berintensitas tinggi dan terjadi secara tiba-tiba. Penderita dapat jatuh pingsan dan syok. Nyeri akibat a bortus tuba tidak sehebat nyeri akibat ruptur tuba, dan tidak terus-menerus. Pad a awalnya nyeri terdapat pada satu sisi, tetapi setelah darah masuk ke rongga ab domen dan merangsang peritoneum, nyeri menjadi menyeluruh. Perdarahan per vagina m berasal dari pelepasan desidua dari kavum uteri dan dari abortus tuba. Umumnya perdarahan tidak banyak dan berwarna coklat tua. Keterlambatan menstruasi terga ntung pada usia gestasi. Penderita mungkin tidak menyangka bahwa dirinya hamil, atau menyangka dirinya hamil normal, atau mengalami keguguran (abortus tuba). Se bagian penderita tidak mengeluhkan keterlambatan haid karena kematian janin terj adi sebelum haid berikutnya. Kadang-kadang pasien merasakan nyeri yang menjalar ke bahu. Hal ini disebabkan iritasi diafragma oleh hemoperitoneum. 2. Temuan objektif Pada kasus-kasus yang dramatis, sering kali pasien datang dalam keadaan umum yan g buruk karena syok. Tekanan darah turun dan frekuensi nadi meningkat. Darah yan g masuk ke dalam rongga abdomen akan merangsang peritoneum, sehingga pada pasien ditemukan tanda-tanda rangsangan peritoneal (nyeri tekan, nyeri ketok, nyeri le pas, defense musculaire). Bila perdarahan berlangsung lamban dan gradual, dapat dijumpai tanda anemia pada pasien. Hematosalping akan teraba sebagai tumor di se belah uterus. Dengan adanya hematokel retrouterina, kavum Douglas teraba menonjo l dan nyeri pada pergerakan (nyeri goyang porsio). Di samping itu dapat ditemuka n tanda-tanda kehamilan, seperti pembesaran uterus. Diagnosis kehamilan ektopik terganggu tentunya ditegakkan dengan anamnesis, peme riksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. 1. Anamnesis Haid biasanya terlambat untuk beberapa waktu dan kadang-kadang terdapat gejala s ubjektif kehamilan muda. Nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu, tenesmus. Perdara han pervaginam terjadi setelah nyeri perut bagian bawah. 2. Pemeriksaan Umum penderita tampak kesakitan dan pucat, pada perdarahan dalam rongga perut tanda-t anda syok dapat ditemukan. 3. Pemeriksaan Ginekologi Tanda-tanda kehamilan muda mungkin ditemukan. Pergerakan serviks menyebabkan nye ri. Bila uterus diraba, maka akan teraba sedikit membesar dan kadang-kadang tera ba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Kavum douglasi me nonjol dan nyeri raba menunjukkan adanya hematokel retrouterina. Suhu kadang nai k sehingga menyulitkan perbedaan dengan infeksi pelvik. 4. Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang

4.1 Hemoglobin, hematokrit, dan hitung leukosit Pemeriksaan hemoglobin (Hb) dan jumlah sel darah merah berguna menegakkan diagno sa kehamilan ektopik terganggu, terutama bila ada tanda-tanda perdarahan dalam r ongga perut. Perlu diingat, bahwa turunnya Hb disebabkan darah diencerkan oleh a ir dari jaringan untuk mempertahankan volume darah. Hal ini memerlukan waktu 1-2 hari. Mungkin pada pemeriksaan Hb yang pertama-tama kadar Hb belum seberapa tur unnya maka kesimpulan adanya perdarahan didasarkan atas penurunan kadar Hb pada pemeriksaan Hb berturut-turut. Derajat leukositosis sangat bervariasi pada keham ilan ektopik yang mengalami ruptur, nilainya bisa normal sampai 30.000/ l.3,6 4.2 Gonadotropin korionik (hCG Urin) Tes urin paling sering menggunakan tes slide inhibisi aglutinasi dengan sensitiv itas untuk gonadotropin korionik dalam kisaran 500 sampai 800 mlU/ml. Kemungkina n bernilai positif pada kehamilan ektopik hanya sampai 50-60%. Kalaupun digunaka n tes jenis tabung, dengan gonadotropin korionik berkisar antara 150-250 mlU/ml, dan tes ini positif pada 80-85% kehamilan ektopik. Tes yang menggunakan ELISA ( Enzyme-Linked Immunoabsorbent Assays) sensitif untuk kadar 10-50 mlU/ml dan posi tif pada 95% kehamilan ektopik. 4.3 -hCG serum Pengukuran kadar -hCG secara kuantitatif adalah standar diagnostik untuk mendiagn osa kehamilan ektopik. Pada kehamilan normal intrauterin, kadar -hCG serum naik 2 kali lipat tiap 2 hari selama kehamilan. Peningkatan kadar -hCG serum kurang dar i 66% menandakan suatu kehamilan intrauterin abnormal atau kehamilan ektopik. Pe meriksaan -hCG serum secara berkala perlu dilakukan untuk membedakan suatu kehami lan normal atau tidak dan memantau resolusi kehamilan ektopik setelah terapi. 4.4 Kuldosentesis Kuldosentesis adalah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui ada tidaknya darah dalam kavum douglasi atau mengidentifikasi hematoperitoneum. Serviks ditarik ked epan kearah simfisis dengan tenakulum, dan jarum ukuran 16 atau 18 dimasukkan me lalui forniks posterior kedalam kavum douglasi. Bila ditemukan darah, maka isiny a disemprotkan pada kain kasa dan perhatikan darah yang dikeluarkan merupakan : darah segar berwarna merah yang dalam beberapa menit akan membeku, darah ini ber asal dari arteri atau vena yang tertusuk. b. Darah berwarna coklat sampai hitam yang tidak membeku atau yang berupa bekuan kecil, darah ini menunjukkan adanya hematokel retrouterina. Untuk mengataakan bahwa punksi kavum douglasi positif, artinya adanya perdarahan dalam rongga perut dan darah yang diisap mempunyai sifat warna merah tua, tidak membeku setelah diisap, dan biasnya di dalam terdapat gumpalan-gumpalan darah y ang kecil. 4.5 Ultrasonografi Ultrasonografi abdomen berguna dalam diagnostik kehamilan ektopik. Diagnosis pas ti ialah apabila ditemukan kantung gestasi diluar uterus yang didalamnya terdapa t denyut jantung janin.1 Pada kehamilan ektopik terganggu dapat ditemukan cairan bebas dalam rongga peritoneum terutama dalam kavum douglasi.11 Ultrasonografi v agina dapat menghasilkan diagnosis kehamilan ektopik dengan sensitifitas dan spe sifitas 96%. Kriterianya antara lain adalah identifikasi kantong gestasi berukur an 1-3 mm atau lebih besar, terletak eksentrik di uterus, dan dikelilingi oleh r eaksi desidua-korion. 4.6 Laparoskopi Laparoskopi hanya digunakan sebagai alat bantu diagnostik terakhir untuk kehamil an ektopik, apabila hasil penilaian prosedur diagnostik yang lain meragukan. Mel alui prosedur laparaskopik, alat kandungan bagian dalam dapat dinilai. Secara si stematis dinilai keadaan uterus, ovarium, tuba, kavum douglasi, dan ligamentum l atum. Adanya darah dalam rongga pelvis mungkin mempersulit visualisasi alat kand ungan. Akan tetapi hal ini menjadi indikasi untuk dilakukan laparatomi. 4.7 Laparatomi Tindakan ini lebih disukai jika wanita tersebut secara hemodinamik tidak stabil atau tidak mungkin dilakukan laparoskopi. Penatalaksanaan kehamilan ektopik tergantung pada beberapa hal, antara lain lok asi kehamilan dan tampilan klinis. Sebagai contoh, penatalaksanaan kehamilan tub a berbeda dari penatalaksanaan kehamilan abdominal. Selain itu, perlu dibedakan

pula penatalaksanaan kehamilan ektopik yang belum terganggu dari kehamilan ektop ik terganggu. Tentunya penatalaksanaan pasien dengan kehamilan ektopik yang belu m terganggu berbeda dengan penatalaksanaan pasien dengan kehamilan ektopik terga nggu yang menyebabkan syok. Seorang pasien yang terdiagnosis dengan kehamilan tuba dan masih dalam kondisi b aik dan tenang, memiliki 3 pilihan, yaitu penatalaksanaan ekspektasi (expectant management), penatalaksanaan medis dan penatalaksanaan bedah. Kesimpulan Kehamilan ektopik merupakan kehamilan di luar kandungan karena berbagai macam pe nyebab. Tanda dan gejala sangat khas di tambah pemeriksaan penunjang, untuk itu seorang dokter harus dapat mendiagnosa dengan cepat dan tepat agar kematian dapa t terhindarkan. Beberapa tanda yaitu nyeri abdomen, nyeri goyang servik, pungsi kavum douglas positif terdapat darah, dan dengan usg akan tampak darah di cavum abdomen. Referensi Barnhart K, Esposito M, Coutifaris C. An update on the medical treatment of ecto pic pregnancy. In: Current reproductive endocrinology. Obstet and Gyn Clin of No rth America 2000;27: 653-667 Chung pun T. Ectopic pregnancy. JPOG 2001;27:17-20 Cunningham, G. 2005. Obstetric William, edisi 21. Jakarta: EGC. Levine D. Ectopic pregnancy. In: Callen PW. Ultrasonography in obstetric and gyn ecology. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders Co.,2000: 912-934 Winkjosastro, H. 2005. Ilmu kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Pra wirohardjo. Penulis Yudhitya Afif Nugraha, Bagian Ilmu Obsgin, RSUD Panembahan Senopati, Kab.Bantul, Yogyakarta.