SURAT PERMOHONAN SURAT IJIN

USAHA PERDAGANGAN KECIL
Kepada
Yth. Bapak Bupati Bojonegoro
Cq. Kepala Badan Perijinan
Kabupaten Bojonegoro
Di –
BOJONEGORO
I. DIISI OLEH PEMILIK / PENGURUS / PENANGGUNG JAWAB
DIISI / DIKETIK DENGAN HURUF CETAK
Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Surat Ijin Usaha Perdagangan dalam
Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia No. ……………………/M-DAG/PER/……./2007
1. Permohonan SIUP *)
2. Permohonan Pendaftaran Ulang,
Perubahan SIUP *)
II. IDENTITAS PEMILIK / PENANGGUNG JAWAB
1. Nama

: ALIM MASRIYADI

2. Alamat tempat tinggal

: DUKUK KEPOH RT. 03 RW. 02
DESA TALOK KEC. KALITIDU KAB. BOJONEGORO

3. Tempat/tanggal lahir

: BOJONEGORO, 12 JULI 1983

4. Nomor Telp / fax

: 081335007411

5. Nomor KTP / Paspor

: 3522161207830003

6. Kewarganegaraan

: INDONESIA

III. IDENTITAS PERUSAHAAN
1. Nama Perusahaan

: UD. JAYA ABADI

2. Alamat Perusahaan

: DUKUK KEPOH RT. 03 RW. 02
DESA TALOK KEC. KALITIDU KAB. BOJONEGORO

3. Nomor Telp / fax

: 081335007411

4. Propinsi

: JAWA TIMUR

5. Kabupaten / Kota / Kotamadya : BOJONEGORO
6. Kecamatan

: KALITIDU

7. Kelurahan / Desa

: TALOK

8. Status

: PMA/PMDN/Lain – lain **)

9. Kode Pos

: 62152

........................................ ................................ Pengesahan : ............................. ............................ LEGALITAS PERUSAHAAN Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas / Koperasi / CV / Firma **) 1..............................................................................................IV......... Kegiatan usaha (KBLI 5 digit) : ........... Pemohon.......................... Modal dan Nilai Kekayaan : Rp........................ . : .................. Akta Perubahan a............................................................................................................... Pengesahan : .............................................................................. Demikian Surat Permohonan SIUP ini............................. 2........................................................ 3........... Akta : .... Akta : ............................................. ............................................................... …………………….................................................................... MODAL DAN SAHAM 1. Nomor & Tgl........... kami menyatakan bersedia untuk dicabut SIUP yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang – perundangan yang berlaku.......... Bojonegoro................................................ b....................  Nasional : ……………… %  Asing : ……………… % VI.....................20….............................. Nomor & Tgl...000............- Bersih Perusahaan.................................................. kami buat dan isi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu........... 10................ Barang / jasa dagangan utama : ..................................................................................... Total Nilai Saham : ......... Nomor & Tgl....................000....................... 2........... Kelembagaan : ................. KEGIATAN USAHA 1..... : ............ (tidak Termasuk tanah dan bangunan tempat usaha) 2........................................................................................................................................ Komposisi Kepemilikan : .... Akta Pendirian a....................... b.................. V..... b................................ Saham............ ALIM MASRIYADI ............................................................................................................................................................................. Saham (khusus untuk penanaman modal asing) : a......... Nomor & Tgl..............

.................SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini :  Nama : ALIM MASRIYADI  Jabatan : .. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar................ maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku dan SIUP perusahaan yang telah diterbitkan untuk dibatalkan dan dicabut........ …………………….......... Pemohon.......... 02 DESA TALOK KEC.............. JAYA ABADI  Alamat Perusahaan : DUKUH KEPOH RT...........  Perusahaan : UD..... KALITIDU KAB................ Materai 6000 ALIM MASRIYADI ...... BOJONEGORO Dengan ini menyatakan bahwa Kantor Perusahaan beralamat / berdomisili sebagaimana yang telah kami nyatakan diatas adalah benar adanya..... 03 RW..... Bojonegoro..20….....

maka saya bersedia dituntut sesuai dengan perundang – undangan yang berlaku dan ijin telah diterbitkan untuk saya dibatalkan dan dicabut. Bojonegoro. Kegiatan Usaha / bangunan yang saya jalankan / dirikan sesuai dengan Peraturan Perundang – undangan yang berlaku. 2. Semua berkas persyaratan Perijinan yang saya berikan / lampirkan pada Badan Perijinan Kabupaten Bojonegoro adalah sesuai dengan kenyatan yang sebenarnya tanpa rekayasa. Materai 6000 ALIM MASRIYADI .20…. 02 DESA TALOK KEC. KALITIDU KAB. Pemohon.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini :  Nama : ALIM MASRIYADI  Alamat : DUKUH KEPOH RT. 03 RW. ……………………. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari surat pernyataan ini tidak benar. BOJONEGORO  Pekerjaan : WIRASWASTA  Agama : ISLAM Menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful