P. 1
Surat Permohonan Surat Ijin

Surat Permohonan Surat Ijin

|Views: 25|Likes:
Dipublikasikan oleh Dwi Sulistya Rini

More info:

Published by: Dwi Sulistya Rini on Jul 18, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/18/2012

pdf

text

original

SURAT PERMOHONAN SURAT IJIN

USAHA PERDAGANGAN KECIL
Kepada
Yth. Bapak Bupati Bojonegoo
C!" Kepa#a Ba$an Peijinan
Ka%upaten Bojonegoo
Di &
BOJONEGORO
I" DIISI OLEH PEMILIK ' PENGURUS ' PENANGGUNG JA(AB
DIISI ' DIKETIK DENGAN HURU) CETAK
Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Surat Ijin Usaha Perdagangan dalam
Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia No. ……………………M!"#$P%R…….&''(
). Permohonan SIUP *+
2. Permohonan Pendaftaran Ulang,
Perubahan SIUP *+
II" IDENTITAS PEMILIK ' PENANGGUNG JA(AB
). Nama , #-IM M#SRIY#"I
&. #lamat tempat tinggal , "UKUK K%P./ R0. '1 R2. '&
"%S# 0#-.K K%3. K#-I0I"U K#4. 4.5.N%$.R.
1. 0empattanggal lahir , 4.5.N%$.R.6 )& 5U-I )781
9. Nomor 0elp :a; , '8)11<''(9))
<. Nomor K0P Paspor , 1<&&)=)&'(81'''1
=. Kewarganegaraan , IN".N%SI#
III" IDENTITAS PERUSAHAAN
). Nama Perusahaan , U". 5#Y# #4#"I
&. #lamat Perusahaan , "UKUK K%P./ R0. '1 R2. '&
"%S# 0#-.K K%3. K#-I0I"U K#4. 4.5.N%$.R.
1. Nomor 0elp :a; , '8)11<''(9))
9. Propinsi , 5#2# 0IMUR
<. Kabupaten Kota Kotamad>a , 4.5.N%$.R.
=. Ke?amatan , K#-I0I"U
(. Kelurahan "esa , 0#-.K
8. Status , PM#PM"N-ain @ lain **+
7. Kode Pos , = & ) < &
I*" LEGALITAS PERUSAHAAN
Perusahaan 4erbentuk Perseroan 0erbatas Koperasi 3A Birma **+
). #kta Pendirian , .........................................................................................................
a. Nomor C 0gl. #kta , .........................................................................................................
b. Nomor C 0gl. Pengesahan , .........................................................................................................
&. #kta Perubahan , .........................................................................................................
a. Nomor C 0gl. #kta , .........................................................................................................
b. Nomor C 0gl. Pengesahan , .........................................................................................................
*" MODAL DAN SAHAM
). Modal dan Nilai Keka>aan , Rp. )'.'''.'''6!
4ersih Perusahaan6 Dtidak
0ermasuk tanah dan bangunan
tempat usaha+
&. Saham Dkhusus untuk penanaman modal asing+ ,
a. 0otal Nilai Saham , ..........................................................................................................
b. Komposisi Kepemilikan , ..........................................................................................................
Saham.
 Nasional , ……………… E
 #sing , ……………… E
*I" KEGIATAN USAHA
). Kelembagaan , ..........................................................................................................
&. Kegiatan usaha DK4-I < digit+ , ..........................................................................................................
1. 4arang jasa dagangan utama , ..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
"emikian Surat Permohonan SIUP ini6 kami buat dan isi dengan sebenarn>a dan apabila dikemudian hari
tern>ata data atau in:ormasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu6 kami men>atakan bersedia untuk
di?abut SIUP >ang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang @ perundangan >ang
berlaku.
4ojonegoro6 …………………….&'….
Pemohon6
ALIM MASRI+ADI
SURAT PERN+ATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini ,
 Nama , #-IM M#SRIY#"I
 5abatan , .......................................................................................................................
 Perusahaan , U". 5#Y# #4#"I
 #lamat Perusahaan , "UKU/ K%P./ R0. '1 R2. '& "%S# 0#-.K
K%3. K#-I0I"U K#4. 4.5.N%$.R.
"engan ini men>atakan bahwa Kantor Perusahaan beralamat berdomisili sebagaimana >ang telah kami
n>atakan diatas adalah benar adan>a.
"emikian surat pern>ataan ini dibuat dengan sebenarn>a dan apabila dikemudian hari surat pern>ataan ini tidak
benar6 maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang @ undangan >ang berlaku dan SIUP
perusahaan >ang telah diterbitkan untuk dibatalkan dan di?abut.
4ojonegoro6 …………………….&'….
Pemohon6
Materai
='''
ALIM MASRI+ADI
SURAT PERN+ATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini ,
 Nama , #-IM M#SRIY#"I
 #lamat , "UKU/ K%P./ R0. '1 R2. '& "%S# 0#-.K
K%3. K#-I0I"U K#4. 4.5.N%$.R.
 Pekerjaan , 2IR#S2#S0#
 #gama , IS-#M
Men>atakan dengan sebenarn>a bahwa ,
). Semua berkas pers>aratan Perijinan >ang sa>a berikan lampirkan pada 4adan Perijinan Kabupaten
4ojonegoro adalah sesuai dengan ken>atan >ang sebenarn>a tanpa reka>asa.
&. Kegiatan Usaha bangunan >ang sa>a jalankan dirikan sesuai dengan Peraturan Perundang @ undangan
>ang berlaku.
"emikian surat pern>ataan ini dibuat dengan sebenarn>a dan apabila di kemudian hari surat pern>ataan ini
tidak benar6 maka sa>a bersedia dituntut sesuai dengan perundang @ undangan >ang berlaku dan ijin telah
diterbitkan untuk sa>a dibatalkan dan di?abut.
4ojonegoro6 …………………….&'….
Pemohon6
Materai
='''
ALIM MASRI+ADI

.................. (tidak Termasuk tanah dan bangunan tempat usaha) 2.........................................................................................- ALIM MASRIYADI ......... Pengesahan : .............................. ................................. V..... LEGALITAS PERUSAHAAN Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas / Koperasi / CV / Firma **) 1................................................ : ................. Pengesahan : ........................ Nomor & Tgl............................................................................................ ............................ : Rp........ Akta Pendirian a... MODAL DAN SAHAM 1...................................... : ................................. 10.................. Demikian Surat Permohonan SIUP ini......................................................................................... Modal dan Nilai Kekayaan Bersih Perusahaan............................ ……………………...................... Total Nilai Saham b............................... b............................................... Nomor & Tgl........................................................................................................... ..................................................IV.............  Nasional  Asing VI................................................ Kelembagaan 2.................................. Akta 2.......................... Saham (khusus untuk penanaman modal asing) : a.......................... Komposisi Kepemilikan Saham............................ Nomor & Tgl...................................................................................................... Akta : ....................................................................... ................... Nomor & Tgl................................................................... Barang / jasa dagangan utama : .......... b......... Akta Perubahan a..... Kegiatan usaha (KBLI 5 digit) 3.20….... Pemohon.. kami menyatakan bersedia untuk dicabut SIUP yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang – perundangan yang berlaku........................ : ........... kami buat dan isi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu..............000.......................... Bojonegoro........................................................ : ............................................ : .. : ................... : ……………… % : ……………… % : ...... KEGIATAN USAHA 1.................................000...................................................

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->