SURAT PERMOHONAN SURAT IJIN

USAHA PERDAGANGAN KECIL
Kepada
Yth. Bapak Bupati Bojonegoro
Cq. Kepala Badan Perijinan
Kabupaten Bojonegoro
Di –
BOJONEGORO
I. DIISI OLEH PEMILIK / PENGURUS / PENANGGUNG JAWAB
DIISI / DIKETIK DENGAN HURUF CETAK
Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Surat Ijin Usaha Perdagangan dalam
Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia No. ……………………/M-DAG/PER/……./2007
1. Permohonan SIUP *)
2. Permohonan Pendaftaran Ulang,
Perubahan SIUP *)
II. IDENTITAS PEMILIK / PENANGGUNG JAWAB
1. Nama

: ALIM MASRIYADI

2. Alamat tempat tinggal

: DUKUK KEPOH RT. 03 RW. 02
DESA TALOK KEC. KALITIDU KAB. BOJONEGORO

3. Tempat/tanggal lahir

: BOJONEGORO, 12 JULI 1983

4. Nomor Telp / fax

: 081335007411

5. Nomor KTP / Paspor

: 3522161207830003

6. Kewarganegaraan

: INDONESIA

III. IDENTITAS PERUSAHAAN
1. Nama Perusahaan

: UD. JAYA ABADI

2. Alamat Perusahaan

: DUKUK KEPOH RT. 03 RW. 02
DESA TALOK KEC. KALITIDU KAB. BOJONEGORO

3. Nomor Telp / fax

: 081335007411

4. Propinsi

: JAWA TIMUR

5. Kabupaten / Kota / Kotamadya : BOJONEGORO
6. Kecamatan

: KALITIDU

7. Kelurahan / Desa

: TALOK

8. Status

: PMA/PMDN/Lain – lain **)

9. Kode Pos

: 62152

- Bersih Perusahaan.................. ……………………............................... Komposisi Kepemilikan : ..... ............ ....................................... kami buat dan isi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu.......000.............................................................. V................... Kelembagaan : .................................... b.......................................... b........................................ 3......................................... b..... : ......................... Bojonegoro...................................................... Total Nilai Saham : .................. Pengesahan : ............................. kami menyatakan bersedia untuk dicabut SIUP yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang – perundangan yang berlaku.... 2............................................................................ Pemohon....... ........................000..................................... Akta : .....  Nasional : ……………… %  Asing : ……………… % VI............................................................................................................................... Kegiatan usaha (KBLI 5 digit) : .. ALIM MASRIYADI . MODAL DAN SAHAM 1................................ (tidak Termasuk tanah dan bangunan tempat usaha) 2........................................................................ Nomor & Tgl........... Barang / jasa dagangan utama : ...........................................20….................................................. Nomor & Tgl.........................IV............................... ......... Akta Perubahan a...................................... Akta : ........ 2................................................. Pengesahan : .............. Demikian Surat Permohonan SIUP ini.................................................. Akta Pendirian a................. 10................................................ Nomor & Tgl............................. Modal dan Nilai Kekayaan : Rp.................................................................. : ............................................ Saham (khusus untuk penanaman modal asing) : a............................................... Nomor & Tgl........................ Saham................................ LEGALITAS PERUSAHAAN Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas / Koperasi / CV / Firma **) 1................................ KEGIATAN USAHA 1.................................................................................

..... 02 DESA TALOK KEC...... 03 RW........... Bojonegoro........ Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar..20…....................... maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku dan SIUP perusahaan yang telah diterbitkan untuk dibatalkan dan dicabut..  Perusahaan : UD.... BOJONEGORO Dengan ini menyatakan bahwa Kantor Perusahaan beralamat / berdomisili sebagaimana yang telah kami nyatakan diatas adalah benar adanya. KALITIDU KAB.................. Pemohon............. ……………………...... Materai 6000 ALIM MASRIYADI .... JAYA ABADI  Alamat Perusahaan : DUKUH KEPOH RT...............SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini :  Nama : ALIM MASRIYADI  Jabatan : ..............

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari surat pernyataan ini tidak benar. Kegiatan Usaha / bangunan yang saya jalankan / dirikan sesuai dengan Peraturan Perundang – undangan yang berlaku. 03 RW.20…. BOJONEGORO  Pekerjaan : WIRASWASTA  Agama : ISLAM Menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1. Pemohon. ……………………. 2. Semua berkas persyaratan Perijinan yang saya berikan / lampirkan pada Badan Perijinan Kabupaten Bojonegoro adalah sesuai dengan kenyatan yang sebenarnya tanpa rekayasa. maka saya bersedia dituntut sesuai dengan perundang – undangan yang berlaku dan ijin telah diterbitkan untuk saya dibatalkan dan dicabut. Materai 6000 ALIM MASRIYADI . 02 DESA TALOK KEC. Bojonegoro.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini :  Nama : ALIM MASRIYADI  Alamat : DUKUH KEPOH RT. KALITIDU KAB.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful