SURAT PERMOHONAN SURAT IJIN

USAHA PERDAGANGAN KECIL
Kepada
Yth. Bapak Bupati Bojonegoro
Cq. Kepala Badan Perijinan
Kabupaten Bojonegoro
Di –
BOJONEGORO
I. DIISI OLEH PEMILIK / PENGURUS / PENANGGUNG JAWAB
DIISI / DIKETIK DENGAN HURUF CETAK
Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Surat Ijin Usaha Perdagangan dalam
Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia No. ……………………/M-DAG/PER/……./2007
1. Permohonan SIUP *)
2. Permohonan Pendaftaran Ulang,
Perubahan SIUP *)
II. IDENTITAS PEMILIK / PENANGGUNG JAWAB
1. Nama

: ALIM MASRIYADI

2. Alamat tempat tinggal

: DUKUK KEPOH RT. 03 RW. 02
DESA TALOK KEC. KALITIDU KAB. BOJONEGORO

3. Tempat/tanggal lahir

: BOJONEGORO, 12 JULI 1983

4. Nomor Telp / fax

: 081335007411

5. Nomor KTP / Paspor

: 3522161207830003

6. Kewarganegaraan

: INDONESIA

III. IDENTITAS PERUSAHAAN
1. Nama Perusahaan

: UD. JAYA ABADI

2. Alamat Perusahaan

: DUKUK KEPOH RT. 03 RW. 02
DESA TALOK KEC. KALITIDU KAB. BOJONEGORO

3. Nomor Telp / fax

: 081335007411

4. Propinsi

: JAWA TIMUR

5. Kabupaten / Kota / Kotamadya : BOJONEGORO
6. Kecamatan

: KALITIDU

7. Kelurahan / Desa

: TALOK

8. Status

: PMA/PMDN/Lain – lain **)

9. Kode Pos

: 62152

....000........................ kami buat dan isi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu.... .................................................. ............. 10................................ Modal dan Nilai Kekayaan : Rp................................ Saham...................................... Akta : ................................................................. Barang / jasa dagangan utama : ......................................................... LEGALITAS PERUSAHAAN Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas / Koperasi / CV / Firma **) 1................................................................................. b........................... Nomor & Tgl............ Nomor & Tgl..................................................................... Komposisi Kepemilikan : ........................................................ Total Nilai Saham : ................................................ Kelembagaan : ................. (tidak Termasuk tanah dan bangunan tempat usaha) 2......... V.000...... b................................................................................IV............ Akta : ...................................................................20….................................... 2........................ Pengesahan : ....... ALIM MASRIYADI ........... MODAL DAN SAHAM 1............ Kegiatan usaha (KBLI 5 digit) : .. .........................................................................................................................................................................  Nasional : ……………… %  Asing : ……………… % VI.......................................................... Nomor & Tgl........ kami menyatakan bersedia untuk dicabut SIUP yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang – perundangan yang berlaku..................................... : ..................... KEGIATAN USAHA 1............... Saham (khusus untuk penanaman modal asing) : a...................................................................... : .................................................................... ……………………....................................... Bojonegoro............................................................... Pengesahan : . Nomor & Tgl................. .. b..................... Pemohon.....- Bersih Perusahaan........ Akta Perubahan a............................................. 2... Demikian Surat Permohonan SIUP ini............... Akta Pendirian a..................... 3....................................

......... maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku dan SIUP perusahaan yang telah diterbitkan untuk dibatalkan dan dicabut.................... Pemohon..  Perusahaan : UD......... 02 DESA TALOK KEC..... BOJONEGORO Dengan ini menyatakan bahwa Kantor Perusahaan beralamat / berdomisili sebagaimana yang telah kami nyatakan diatas adalah benar adanya. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar................. JAYA ABADI  Alamat Perusahaan : DUKUH KEPOH RT.......... ……………………..........20…................... Materai 6000 ALIM MASRIYADI ............SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini :  Nama : ALIM MASRIYADI  Jabatan : .......... Bojonegoro. 03 RW. KALITIDU KAB......

Materai 6000 ALIM MASRIYADI . 02 DESA TALOK KEC. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari surat pernyataan ini tidak benar. Bojonegoro. BOJONEGORO  Pekerjaan : WIRASWASTA  Agama : ISLAM Menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1. 03 RW. maka saya bersedia dituntut sesuai dengan perundang – undangan yang berlaku dan ijin telah diterbitkan untuk saya dibatalkan dan dicabut. Pemohon. KALITIDU KAB.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini :  Nama : ALIM MASRIYADI  Alamat : DUKUH KEPOH RT.20…. 2. Kegiatan Usaha / bangunan yang saya jalankan / dirikan sesuai dengan Peraturan Perundang – undangan yang berlaku. Semua berkas persyaratan Perijinan yang saya berikan / lampirkan pada Badan Perijinan Kabupaten Bojonegoro adalah sesuai dengan kenyatan yang sebenarnya tanpa rekayasa. …………………….