UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS UNIDAD DE POST- GRADO FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUIMICA MAESTRIA: CIENCIAS FARMACEUTICAS Mencin

en Ciencias y Tecnologa Cosmtica

ENFERMEDADES VESICULOAMPOLLOSAS

Introduccin

Vesiculoampolloso se caracteriza por la presencia de vesculas o ampollas a cualquier nivel dentro de la epidermis o en la unin dermoepidermica. Una ampolla se define como una lesin primaria llena de lquido y de un tamao de 0.5 a 1cm. o ms. Si es de menor tamao se denomina vescula. Se incluyen en este patrn las pstulas que son vesculas o ampollas conteniendo neutrofilos o eosinofilos. Etiologa: defecto congnito o adquirido en la adhesin de los queratinocitos. Pueden aparecer en piel y mucosas, a nivel local o generalizado y pudiendo ser producidas por diferentes causas.

CAUSAS:
Fsicas:

Quemaduras fsicas (calor, electricidad) Quemaduras qumicas Electricidad Autoinmunes: Intraepidrmicas Subepidrmicas Infecciones: Vricas: herpes Bacterianas: estafilococos Agentes externos: Frmacos (toxicodermia) Picaduras de insectos Hereditarias: Epidermolisis ampollosa Isqumicas: Vasculitis Metablicas: Porfiria

Diagnstico enfermedades ampollosas:

Histologa: La realizacin de biopsias cutneas es imprescindible para el estudio de las enfermedades ampollosas. Las biopsias deben realizarse en ampollas de reciente aparicin de menos de 24-48 horas. Inmunofluorescencia: Puede ser directa (IFD) e indirecta (IFI): IFD: consiste en la toma de muestra de piel perilesional para demostrar el depsito de inmunoglobulinas. IFI: consiste en la extraccin de sangre de vena perifrica para la determinacin de anticuerpos

 Citologa

Consiste en el rascado con bistur de la base del suelo de una ampolla nueva, se deposita en un portaobjetos y se fija. Microbiologa
Extraccin por aspiracin del lquido de una ampolla reciente para estudio bacteriolgico. Todas estas pruebas se realizan con la mxima asepsia y son las que nos facilitarn el diagnstico diferencial.

Caractersticas que deben valorarse en el diagnostico:

Existen

tres caractersticas que deben valorarse en el diagnostico: 1- el nivel anatmico del despegamiento. 2- el mecanismo responsable del despegamiento. 3- el componente de clulas inflamatorias (en el caso de ampollas subepidermicas).

REGIN DE LA MEMBRANA BASAL

A nivel ultraestructural, la regin de la membrana basal consta de 2 compartimentos.

Uno es el situado por encima de la membrana basal. En l se encuentra la membrana plasmtica de los queratinocitos basales, unidos a dicha membrana basal por hemidesmosomas, el espacio entre ambas, que se ve claro al microscopio electrnico y se conoce como lmina lcida, y 2 glucoproteinas transmembrana, los antgenos del penfigoide I y II (de 230 y 180 kD, tambin conocidos como colgeno XVII pertenecientes a las caderinas de unin clula-matriz) y la laminina. En su margen inferior se halla la membrana basal propiamente dicha, denominada lmina densa ya que es electrodensa al microscopio electrnico, compuesta por colgeno tipo IV.

El segundo compartimento es el situado por debajo de la lmina densa, denominado lmina subbasal, en la que se encuentran las fibrillas de anclaje, autnticas responsables de la unin de la epidermis a la dermis, formadas por colgeno tipo VII. Dichas fibrillas se unen en su parte superior con la membrana basal y en la inferior se entrelazan con las fibras de colgeno I y III de la dermis. Tambin se entrelazan entre s formando placas de anclaje, constituidas por colgeno IV. En la epidermolisis ampollosa distrfica se ha detectado una reduccin del colgeno tipo VII, por mutaciones del gen del mismo. Por otra parte el lupus eritematoso ampolloso y la epidermolisis ampollosa adquirida se caracterizan por una ampolla subbasal, producida por una mecanismo autoinmune de sntesis de anticuerpos anticolgeno tipo VII.

CLASIFICACIN SEGN EL MECANSMO DE PRODUCCIN:

Acantoltica:

perdida de adhesin entre los queratinocitos, se forman clulas redondas aisladas en la ampolla. Se puede deber a inmunocomplejos o a defectos de los tonofilamentos-desmosomas. Espongiosis: se refiere al edema intercelular que puede romper las uniones intercelulares. Balonizante: Degeneracin intrepidrmica Queratinocitos pierden los puentes de unin Cambios degenerativos de la zona basal: Causa viral Compromiso de estructuras responsables de unin de clulas basales a la Dermis. Ej.:Penfigoide Ampollar

 Por

degeneracin intracelular: Separacin de las clulas entre s. Ej. Ampollas por friccin Por degeneracin de las clulas basales: Dao celular extenso y citlisis de clulas basales Por despegamiento subcrneo: Despegamiento de la capa cornea Ej.: Imptigo-Miliaria

CLASIFICACIN SEGN EL NIVEL ANATMICO DEL DESPEGAMIENTO:

INTRAEPIDERMICAS:

Subcornea Capa espinosa Suprabasal Capa basal UNIN DERMOEPIDERMICA: Lmina lcida Por debajo de la lmina basal

Clasificacin de las enfermedades ampollosas autoinmunes

Intraepidrmicas: Pnfigo vulgar Pnfigo foliceo Pnfigo paraneoplsico Pnfigo herpetiforme Pnfigo IGA Subepidrmicas: Penfigoide ampolloso Penfigoide mucosas Herpes gestationis Dermatitis herpetiforme

Enfermedades ampollosas intraepidrmicas

Pnfigo

vulgar

Enfermedad ampollosa autoinmune que se caracteriza por la presencia de ampollas flcidas que se rompen fcilmente dejando reas erosivas. Las ampollas pueden ocupar grandes extensiones de piel.

La enfermedad suele estar localizada en la mucosa oral donde se presentan lesiones erosivas y muy dolorosas, a veces es la nica manifestacin.

PENFIGO VULGAR
80% de todos los casos de pnfigo. Ampollas ulceras y erosiones orales seguida

en semanas o meses de lesiones cutneas. Otras localizaciones pueden ser en tronco u otras reas de la piel, en cuero cabelludo y uas. El signo de Nikolsky es positivo. Se puede observar a cualquier edad aunque es ms frecuente en la cuarta o quinta dcada de la vida. Una segunda manifestacin de esta enfermedad intradrmica, es el pnfigo vegetante, manifestndose como una forma de pnfigo vulgar menos grave.

PENFIGO VULGAR
Signo

de Nikolsky al presionar ampolla se extiende. Sensacin de quemazn y prurito. Curan sin dejar lesin. Se pueden afectar otras mucosas como vulva laringe cervix, conjuntiva. Hay susceptibilidad de desarrollar enfermedades autoinmunes en los familiares de estos pacientes.

PENFIGO VULGAR
Mortalidad

de 5-15% por el uso de esteroides. Anticuerpos contra la desmogleina 3, localizado en los desmosomas de los queratinocitos en el dominio extracelular. Hay respuesta celular y humoral en la patogenia del pnfigo vulgar. El estimulo para la formacin de anticuerpos se desconoce pero se puede asociar a pequeos traumas o radiacin.

Pnfigo vulgar

Pnfigo paraneoplsico
En el pnfigo paraneoplsico las lesiones se inician en forma de ppulas escamosas con prurito y despus se desarrollan ampollas flcidas superficiales que se rompen fcilmente. La afectacin de las mucosas es constante. La aparicin de erosiones y lesiones ulceradas en boca, lengua y labios suele ser signo de este tipo de pnfigo. El pnfigo paraneoplsico se ha asociado con neoplasia interna. En dos tercios de los casos se desarrolla en enfermos con neoplasia conocida y en un tercio aparece tras la erupcin cutnea. Los tumores que se han asociado con ms frecuencia han sido los de origen hematopoytico; entre los ms comunes podemos nombrar el linfoma no Hodking, leucemias y sarcomas.

Pnfigo herpetiforme
Este

tipo de pnfigo se caracteriza por la presencia de prurito y desarrollo de placas cutneas eritematosas, con vesculas que con frecuencia siguen distribucin herpetiforme.

Pnfigo IgA
Se

desarrollan lesiones vesculo-pustulosas que con frecuencia afectan axilas e ingles. La afectacin de mucosas es poco frecuente

PENFIGO FOLIACEO
10%

de todos los casos de pnfigo es una de las formas menos severa de la enfermedad. Brotes recidivante de ampollas flcidas que se rompen rpidamente. Se producen erosiones superficiales y placas eritematosas cubiertas por costras. Sensacin de quemazn.

PENFIGO FOLIACEO
Lesiones

iniciales en cara y tronco luego se generalizan. No se afectan mucho las mucosas. Puede aparecer en cualquier periodo de edad predomina en adultos jvenes. 10% en pacientes que son tratados con penicilamina.

PENFIGO FOLIACEO

AMPOLLAS INTRAEPIDERMICAS
Enfermedades

ampollosas espongioticas. Pustulosis palmoplantar. Enfermedades ampollosas virales: - herpes simplex - herpes zoster. - varicela zoster. Ampollas por friccin.

MECANISMO
Las

lesiones se forman en la capa de malpigio. No incluye aquellas enfermedades donde el despegamiento tiene lugar por debajo del estrato corneo o suprabasal. Generalmente aparecen como resultado de espongiosis o degeneracin balonizante.

HERPES SIMPLE
2

tipos principales de virus 1 y 2. Tipo 1 aparece en la niez y es leve, las lesiones recidivantes aparecen alrededor de los labios, tambin en cavidad oral, faringe, esfago, ojo y pulmn. Tipo 2 en genitales luego de la pubertad de transmisin sexual. El periodo de incubacin es de 5 das.

HERPES SIMPLE
Luego

de la infeccin el virus se conserva durante toda la vida. El virus viaja por los nervios sensoriales e infecta a los ganglios sensoriales. Se da recidiva por traumas, fiebre, estrs etc. Son vesculas claras que curan sin dar cicatriz.

HISTOPATOLOGIA
Los

ncleos de las clulas epidrmicas desarrollan acumulos perifricos de cromatina con balonizacin del ncleo. El citoplasma se vacuoliza. los cambios se dan focalmente en la capa basal para extenderse luego a la epidermis.

HISTOPATOLOGIA
1-

degeneracin por balonizacion: -caracterstico de las vesculas virales, las clulas afectadas se hinchan se separan de las otras. -citoplasma eosinofilo y multinucleado. -destruccin de la capa basal de la epidermis ocasiona vesculas subepidermicas.

HISTOPATOLOGIA
En

las clulas baliniformes se encuentran cuerpos de inclusin eosinofilicos. Se puede observar inflamacin en la vescula. Se puede afectar la unidad pilosebacea en las recidivas. Rara la afeccin de los conductos y las glndulas ecrinas.

HISTOPATOLOGIA
Ampollas

suprabasales con acantolisis. Se pierden los puentes intercelulares pero las clulas continan unidas a la dermis. En la cavidad de la ampolla se ven pocas clulas acantoliticas y escasos eosinofilos o neutrofilos. Se observa IgG en los espacios intercelulares en menor frecuencia C3, IgA, IgM.

PENFIGOIDES

Es una enfermedad con ampollas autoinmune que se produce generalmente en las personas mayores. Comienza con prurito, urticaria y lesiones eritematosa. Ms tarde, desarrollan ampollas grandes y tensas tanto en la piel eritematosas, como en la normal. Tambin puede haber afectacin de las mucosas con ampollas y erosiones. Las ampollas son subepidrmicas y el techo es la epidermis intacta.

- Ampollas grandes y tensas sobre reas de eritema, que se mantienen intactas durante ms tiempo que en los pnfigos, que acaban generalizndose sin tendencia a la simetra y con predileccin por abdomen, muslos, grandes pliegues y superficie de flexin de extremidades, sin lesiones en las mucosas. Las ampollas curan sin cicatriz.

- El eritema puede persistir en los sitios de ampollas anteriores por varias semanas o meses. - Las lesiones mucosas son menos frecuentes y menos graves. - Las lesiones bucales consisten en pequeas ampollas que, al igual que las de la piel, puede permanecer intacto y, si se rompen, pueden sanar rpidamente. - El curso es irregular con periodos de mejora y aun aparente curacin que puede durar meses o aos. - En personas con malas condiciones puede llevar a complicaciones pulmonares y a la muerte. - El tratamiento con corticosteroides a modificado notablemente la enfermedad.

PENFIGOIDES CICATRIZAL Enfermedad ampollosa crnica con predileccin por las mucosas y menos frecuentemente por la piel, y con tendencia a dejar cicatrices. En ocasiones, se denomina penfigoide ocular debido a la afectacin de la mucosa conjuntival.

- Escasa afectacin cutnea: ampollas tensas. Cabeza, cuello y sitios de trauma. - Cura con cicatriz . AFECTACIN DE MUCOSAS: Disminucin de visin, ronquera, estenosis esofgica y compromiso de la va area. - No tiene predisposicin racial - Predomina en sexo femenino 2-1 - Edad promedio 65 aos - Resistente a tratamientos

Erosiones persistentes y dolorosas de membranas mucosas, dependiendo del sitio de afectacin. Ocular: Sensacin de ardor, conjuntivitis, Bucal: lceras dolorosas en gingivas, mucosa bucal o paladar. Disfagia. Estenosis esofgica Nasal: Epistaxis. Costras Perineal o genital: lceras en labios, glande, tronco del pene o perianales

- Lesiones cutneas: 1/3 de los pacientes. - Vesculas tensas y ampollas claras o hemorrgicas que curan dejando cicatriz . - Prurito localizado o generalizado. - Variante localizada en cabeza y cuello, sin afectacin mucosa. - Varones de edad avanzada con lesiones vesico ampollares crnicas y recurrentes, que curan dejando cicatriz.

DERMATITIS HERPETIFORME (DH) ENFERMEDAD DE DUHRING-BROCQ Enfermedad papulovesicular crnica y poco frecuente que se caracteriza por una erupcin intensamente pruriginosa, consistente en combinaciones de lesiones simtricas eritematosas, papulosas, vesiculares o ampollosas. La enfermedad se asocia ntimamente con la presencia de antgenos HLA-B8 y HLA-DR3. Se localiza en codos, rodillas, nalgas, superficie de extensin de los antebrazos, cuero cabelludo y, ocasionalmente, en cara y palmas.

Manifestaciones Clinicas
Suele comenzar entre la 2da-4ta dcada. Las lesiones son polimorfas, con papulas, placas urticariformes y pequeas vesculas excoriadas agrupadas con distribucin caractersticamente simtrica en areas de extensin sin afectacin de mucosas. El sntoma fundamental es el prurito. Solo en un 30% manifestaran alteraciones intestinales.

ENFERMEDADES VESICULOAMPOLLOSAS HEREDITARIAS

Las epidermlisis ampollosas (EA) constituyen un grupo de enfermedades hereditarias caracterizadas por una fragilidad excesiva de la piel a las fuerzas de friccin lo cual resulta en la formacin de ampollas. Todas ellas se producen por alteraciones, hoy conocidas, en protenas que intervienen en la unin de la epidermis con la dermis. Las epidermlisis ampollosas se clasifican, segn el nivel ultraestructural en que se produce la ampolla, en tres grandes :

1.- EA simple (EAS) si la ampolla se localiza en la capa basal de la epidermis

2.- EA juntural(EAJ) si se localiza a nivel de la unin dermoepidrmica

3.- EA distrfica (EAD) si la separacin se produce a nivel de la dermis. Cada uno de estos grupos se subclasifica segn las caractersticas clnicas y modo de herencia

1. Epidermlisis ampollosa simple Es la forma ms frecuente de epidermlisis ampollosa. El patrn de herencia es autosmico dominante. Las lesiones estn presentes al nacer o aparecen durante la primera infancia en forma de ampollas tensas con un halo eritematoso caracterstico.

Si no se sobreinfectan curan rpidamente sin dejar cicatriz. Las ampollas se localizan en las zonas ms expuestas a traumatismos, y se intensifican en los meses ms calurosos. Se han descrito diferentes variedades clnicas.

Al nacer no suelen haber ampollas sino que se desarrollan cuando el nio empieza a andar o incluso en la adolescencia al iniciar la prctica de deportes que traumatizan ms los pies. Si se traumatiza suficientemente la piel pueden aparecer ampollas en otras localizaciones. No hay afectacin de mucosas ni de uas.

2. Epidermlisis ampollosa juntural

Se transmiten de forma recesiva. La separacin se produce a nivel de la unin dermo-epidrmica, en concreto a nivel de la lmina lcida. Es la forma ms grave de epidermlisis ampollosa EAJ tipo Herlitz o letalis. Es la forma ms frecuente de EAJ con una mortalidad muy elevada en los primeros aos de la vida. Las lesiones inicialmente curan con rapidez y no dejan cicatriz aunque pueden dejar una piel atrfica.

Con los aos las ampollas curan ms lentamente y se instauran reas de ulceracin crnica con tejido de granulacin, siendo muy caractersticas alrededor de la boca y de la nariz. Las ampollas aparecen en cualquier localizacin, incluso en el cuero cabelludo. Las uas acaban por perderse.

-Los dientes son hipoplsicos y desarrollan caries aceleradas. - Se afecta tambin la mucosa oral con lo que se dificulta la ingesta de alimentos. - Es muy caracterstica de afectacin larngea, que se manifiesta con lloro afnico y estridor, con el consiguiente riesgo de asfixia. - Uno de los principales problemas de esta variedad y signo de mal pronstico es el retraso del crecimiento. La anemia grave

3. Epidermlisis ampollosa distrfica

Tambin denominada dermoltica porque el nivel de separacin se produce por debajo de la lmina densa de la unin dermoepidrmica.
Existen una gran variedad de formas clnicas.

EAD dominante: Las lesiones pueden aparecer desde el nacimiento o ms tarde. La extensin de las lesiones es variable. Puede afectar a las mucosas y las uas son a menudo distrficas. EAD recesiva: Las ampollas ya estn presentes desde el nacimiento. Con frecuencia, al nacer existen reas extensas de piel denudada, generalmente en los pies.

Las uas acaban por perderse. Hay afectacin de la mucosa oral, farngea, esofgica y del ano.

La afectacin de mucosas condiciona una contraccin de la boca, fijacin de la lengua, dolor a la deglucin, estenosis esofgicas y reflujo gastrointestinal. Todo ello conlleva una desnutricin progresiva y severa, con retraso del crecimiento. Los dientes desarrollan caries precoces. Las lesiones anales condicionan dolor a la defecacin y estreimiento crnico. En ocasiones se observan lesiones conjuntivales y corneales. La anemia ferropnica y de enfermedad crnica