P. 1
Formulir Pendaftaran D-IV Anestesi Tubel Pustanserdik

Formulir Pendaftaran D-IV Anestesi Tubel Pustanserdik

|Views: 5,977|Likes:
Dipublikasikan oleh Astuti Dern

More info:

Published by: Astuti Dern on Jul 19, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/01/2013

pdf

text

original

1

PENDAFTARAN SIPENMARU
POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA PROGRAM PENDIDIKAN
D-IV MITRA SPESIALIS TAHUN AKADEMIK 2012/2013


Syarat Pendaftaran Sipenmaru D-IV Keperawatan Anestesi Reanimasi Program Pendidikan D-
IV Mitra Spesialis Tahun Akademik 2012/2013 sebagai berikut :

1. Pendaftar adalah peserta Sipenmaru Program Pendidikan D-IV Mitra Spesialis Tahun
Akademik 2012/2013 yang telah dinyatakan lulus seleksi administrasi oleh Pustanserdik
Badan PPSDMK Kemenkes RI.
2. Waktu pendaftaran : tanggal 19 Juli s.d 7 Agustus 2012.
3. Tempat pendaftaran : Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta, Jl. Tata Bumi
No. 3, Banyuraden, Gamping, Sleman, D.I. Yogyakarta.
4. Membayar biaya pendaftaran Rp 75.000,- dibayarkan di Bank BTN Cabang Yogyakarta a/n.
Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta No. Rek. 00005.01.30.000489.9.
5. Fotokopi ijazah dan transkrip nilai D-III Keperawatan Umum/Anestesi yang telah dilegalisir.
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm = 3 lembar.
7. Mengisi formulir pendaftaran sebagaimana terlampir (halaman 2).


Yogyakarta, 19 Juli 2012
Ketua Panitia Sipenmaru Diknakes
Poltekkes Kemenkes Yogyakarta




Ir. Roosmarinto, M.Kes
NIP. 195707241993031001






















2














FORMULIR PENDAFTARAN SIPENMARU
PROGRAM PENDIDIKAN D-IV MITRA SPESIALIS
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2012/2013


No Pendaftaran

(diisi oleh Petugas Pendaftaran)


Program Studi D-IV yang dipilih : D-IV KEPERAWATAN ANESTESI REANIMASI


Nama Lengkap Pendaftar :
................................................................................
NIP/NRP/No. Pokok Pegawai :
................................................................................
Tempat, tanggal lahir :
................................................................................
Jenis Kelamin * : Pria / Wanita
Agama : ...........................................................................................................
Status Perkawinan * : Kawin/Belum Kawin/ Janda/ Duda
Tinggi Badan : ............... cm Berat Badan : .............. kg Gol. Darah : .......
Alamat tempat tinggal : ...........................................................................................................
.......................................................................Kode Pos ...................
No Telp /HP : ...........................................................................................................
Pendidikan Terakhir : ...........................................................................................................
Unit Kerja : ...........................................................................................................
Jabatan : ...........................................................................................................
Pangkat/Golongan : ...........................................................................................................
Alamat Unit Kerja : .....................................................................................................................
........................................................... Kode Pos .............................
No. Telp Unit Kerja : ..........................................................................................................


........................, ...................................... 2012

Peserta




...............................................






Foto
4 x 6
3








Catatan :
1. Formulir pendaftaran diisi dengan menggunakan huruf balok/capital kemudian soft file (dalam bentuk MS WORD bukan
scan) dikirim ke email : poltekkes_yogya@yahoo.com dengan subjec/judul : ”Pendaftar D-IV KAR a.n .......................”
sedangkan hard file dan berkas kelengkapan pendaftaran lainnya dikirimkan/diantar langsung kepada Panitia Sipenmaru, Jl.
Tata Bumi No. 3 Banyuraden, Gamping, Sleman, Yogyakarta 55293

2. * = coret yang tidak perlu

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->