1 2 3 4 5 6 7 8
Nama Peserta didik (Lengkap) Nomor Induk Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Status dalam Keluarga Anak ke Alamat Peserta didik
Pada tanggal 11 Nama orang tua a. Ayah b. Ibu 12 Alamat Orang Tua Telepon / HP Pekerjaan Orang Tua a. Ayah b. Ibu Nama Wali Alamat Wali Telepon / HP Pekerjaan Wali
13
14 15 16
: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :
NIP
PESERTA DIDIK
Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan 10 Pilihan : a. Ketrampilan b. Teknologi Informasi dan Komunikasi 11 Mulok : a. Budidaya Kelapa Sawit Jumlah Nilai Nilai rata-rata Peringkat Kelas KeKegiatan Pengembangan Diri No. 1 2 3 Akhlak Kepribadian Jenis Pengembangan Diri TENIS MEJA 0 ...... Ahlak dan Kepribadian : B : B