Laporan Kasus

SEORANG WANITA USIA 51 TAHUN DENGAN ASMA AKUT SEDANG PADA ASMA TIDAK TERKONTROL

Oleh: Maryama Aisyah P Yuliyanti P Billy Joe Aditya Agung P Titisari Khoiria Q Pembimbing Jatu A, dr., Sp. P KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT PARU FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2011 G0006115 G0006225 G0007046 G0007027 G0007162

STATUS PASIEN A. ANAMNESIS Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan pada tanggal 20 Juli 2011 di bangsal Anggrek I kamar 4C. Identitas Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. RM Masuk RS 1. Keluhan Utama Sesak Nafas 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan 2 hari sebelum masuk rumak sakit (SMRS). Pada saat datang pasien dapat berjalan sendiri. Pasien hanya mampu berbicara dalam beberapa kata. Sesak dirasakan terus menerus, bertambah saat pasien dalam posisi berbaring dan berkurang dengan posisi duduk membungkuk. Sesak muncul dipicu oleh udara dingin. Saat sesak disertai suara ngik-ngik. Sesak sudah terjadi lebih dari empat kali dalam seminggu. Sesak sangat mengganggu aktifitas dan sering membuat pasien terbangun pada malam hari. Sesak sudah terjadi sejak kecil dan sering kambuh, sesak sempat menghilang saat pasien berusia 20 tahun dan mulai muncul kembali saat pasien berusia 53 tahun sampai sekarang. : Ny.W : 51 tahun : Perempuan : Islam : Petani : Bawuhan 1/5 Jati Giriwono Wonogiri : 01077363 : 20 Juli 2011

Pasien mengaku rutin kontrol ke poli paru RSDM tiap 3 bulan. Dan oleh dokter diberikan Bricasma inhaler, dan membaik. Saat terjadi serangan, pasien merasa dadanya seperti terikat, dan kadang disertai batuk berdahak berwarna putih jernih. Sesak nafas seringkali dirasakan pada malam hari, sehingga pasien sering terbangun dari tidurnya. Pasien tidak mengalami demam, penurunan berat badan dan penurunan nafsu makan. Mual (-), muntah (-), buang air besar dan buang air kecil dirasakan tidak ada keluhan. 3. Riwayat Penyakit Dahulu a. Riwayat hipertensi b. Riwayat DM c. Riwayat asma : disangkal : disangkal : (+) sejak kecil, menghilang saat usia 20 tahun

dan muncul lagi saat usia 73 tahun d. Riwayat sakit jantung e. Riwayat mondok f. Riwayat alergi Antalgin 4. Riwayat Kebiasaan a. Riwayat merokok b. Riwayat olah raga teratur : disangkal : disangkal : : disangkal : 4 x di RS DKT Surakarta, 1x di RS Kasih Ibu, (+) alergi udara dingin, ikan kakap, obat

tanggal 11 Agustus 2011 di RSDM

c. Riwayat minum obat bebas : disangkal 5. Riwayat Penyakit Keluarga a. Riwayat hipertensi b. Riwayat DM a. Riwayat asma/alergi b. Riwayat sakit jantung : disangkal : disangkal : (+) bapak pasien menderita asma : disangkal

c. d. Riwayat Kebiasaan a. Riwayat merokok. : Saat usia 20 tahun merokok 12 batang / hari dan IB: 12x53= 636 ( berat ). b. Riwayat alkohol. 6. Riwayat Gizi Sebelum sesak pasien sehari hari makan dengan nasi sayur tiga kali sehari @ - piring dengan lauk tahu tempe, kadang telur, jarang makan buah dan tidak minum susu. 7. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang pensiunan TNI AD. Saat ini, biaya perawatan pasien ditanggung ASKES. 8. Anamnesis Sistem a. Sistem saraf pusat b. Sistem Indera - Mata : berkunang-kunang (-), penglihatan kabur (-), kuning (-),pandangan ganda (-), pandangan berputar (-). - Hidung - Telinga c. Mulut : : mimisan (-), pilek (-). : pendengaran berkurang (-), berdenging (-) keluar cairan (-), darah (-). sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), berdarah (-), mulut kering (-). d. Tenggorokan e. Sistem respirasi f. Sistem kardiovaskuler : sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-) : sesak nafas malam hari (+), batuk (+),mengi (+), batuk darah (-), ,tidur mendengkur (-). : sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-) kadang-kadang. 4 gusi : sakit kepala (-), kejang (-), kaku kuduk (-). : disangkal berhenti saat usia 73 tahun karena sudah mulai merasakan sesak.

g. Sistem gastrointestinal

: mual (+), nafsu makan berkurang (+), muntah (-), sakit perut (-), susah berak (-), perut sebah (-), mbeseseg (-), kembung (-), BAB 1-2 kali per 2 hari, tinja lunak, warna kuning, lendir (-), darah (-).

h. Sistem muskuloskeletal i. Sistem genitourinaria

: badan lemas (+), nyeri sendi (-), kaku (-),. : sering kencing (-), BAK 4 5 kali sehari, warna kuning jernih (+) @ - 1 gelas belimbing, anyang anyangan (-), nyeri saat BAK (-), , BAK merah (-), nyeri pinggang (-).

j. Ekstremitas atas k. Ekstremitas bawah l. Sistem neuropsikiatri m. Sistem Integumentum

: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-) : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-) : kejang (-), gelisah (-), mengigau (-), emosi tidak stabil (-) : Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-), bercak merah kehitaman dibagian dada, punggung, tangan dan kaki (-).

B. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 20 Juli 2011. 1. Keadaan Umum Sakit sedang, compos mentis, gizi kesan cukup. 2. Tanda Vital Tensi Nadi Frekuensi nafas Suhu 3. Status Gizi : 160 / 100 mmHg : 132 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup. : 45 x/menit, kussmaul (-), Cheyne Stokes (-) : 37 C per axiler

BB = 45 kg TB = 150 cm Lingkar Pinggang = 64 cm BMI = 45 = 20 kg/m2 (harga normal = 18,5-22,5 kg/m2) (1,50) 2 BB 45 X 100% = x 100 % = 90 % (normoweight = 90-100%) 50 TB 100

RBW =

Kesan : normoweight

4. Kulit Ikterik (-), ekhimosis di kaki (-), turgor menurun (-), kulit kering (-). 5. Kepala bentuk mesocephal, rambut warna hitam, sukar dicabut, luka (-) 6. Wajah Simetris, eritema (-) 7. Mata Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+) normal, oedem palpebra (-/-), strabismus (-/-), cowong (-/-) 8. Telinga Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-) gangguan fungsi pendengaran (-) 9. Hidung Deviasi septum nasi (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi pembau baik, foetor ex nasal (-) 10. Mulut Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-), foetor ex ore (-) 11. Leher JVP (R+2) cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (-).

12. Thoraks Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (+), spider nevi (-), pernafasan thorakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-), rambut ketiak rontok (-) Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak tampak, pulsasi precardial, epigastrium dan parasternal tidak tampak : ictus cordis tidak kuat angkat. : batas jantung kiri atas batas jantung kiri bawah batas jantung kanan atas : spatium intercostale II, linea sternalis sinistra : spatium intercostale V, 1 cm medial linea medio clavicularis sinistra : spatium intercostale intercostale intercostale II, IV, III, linea linea linea sternalis dextra batas jantung kanan bawah : spatium pinggang jantung : spatium sternalis dextra parasternalis sinistra Kesan : batas jantung kesan tidak melebar Auskultasi : HR 88 x/menit, bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-), gallop (-) Pulmo Depan Inspeksi Statis : simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar. melebar, retraksi intercostal (+). Palpasi Statis Perkusi : simetris Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri. Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak

Kanan Kiri Auskultasi Kanan Kiri

: sonor : sonor. : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan (+), Wheezing (+) saat ekspirasi dan inspirasi diffus. : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan (+), Wheezing (+) saat ekspirasi dan inspirasi diffus.

Belakang Inspeksi : Statis Dinamis : punggung kanan kiri simetris : pengembangan dada simetris

Palpasi : fremitus raba simetris Perkusi : paru kanan sonor, paru kiri sonor Batas paru kanan bawah setinggi vertebre thoraks VI Batas paru kiri bawah setinggi vertebre thoraks VII Penanjakan diafragma : 5 cm kanan sama dengan kiri 13. Punggung Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-/-) 14. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi 15. Genitourinaria Ulkus (-), secret (-), tanda-tanda radang (-) 16. Kelenjar getah bening inguinal tidak membesar : dinding perut sejajar dinding dada, distended (-), venektasi (-), sikatrik (-). : peristaltik (+) normal. : tympani, pekak alih (-), ascites (-), undulasi (-) : supel (-), nyeri tekan (-), Ballotement (-), Hepar dan lien tidak teraba

17. Ekstremitas Extremitas superior Dextra Sinistra 5 Normal +2 5 Normal +2 Extremitas inferior Dextra Sinistra 5 Normal +2 5 Normal +2 -

Edema Sianosis Pucat Akral dingin Fungsi motorik Fungsi sensorik Reflek fisiologis Reflek patologis

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Pemeriksaan Hb Hct Jumlah Eritrosit Jumlah Lekosit Jumlah Trombosit Gol darah GDS Ureum Kreatinin Elektrolit Na K Cl HbsAg 20 Juli 2011 14,5 44 5,11 10 219 O 141 39 0,9 138 2,9 99 Negatif Satuan Gr/dl % 106/uL 103/uL 103/uL Mg/dL Mg/dL Mg/dL mmol/L mmol/L mmol/L Nilai Rujukan Lk : 13,5-18.,00 Pr : 12,0-16,0 Lk : 40-54 Pr: 38-47 Lk : 4,6-6,2 Pr : 4,2-5,4 4,5-11 150-440 80-126 10-50 0,7-1,3 136-146 3,5-5,1 98-106 Negatif

2. Analisa Gas Darah Pemeriksaan PH BE PCO2 PO2 hematokrit HCO3 Total CO2 O2 saturasi 20 Juli 2011 7.400 4.4 51.0 94.0 39 30.3 31.9 97.0 Satuan Mmol/L mmHg mmHG % Mmol/L Mmol/L % Nilai Rujukan 7.310 7.420 -2 - +3 27.0 41.0 70 1000.0 37 - 50 21.0 28.0 19.0 24.0 94.0 98.0

3. EKG tanggal. Irama sinus, HR 88 kali per menit, normoaxis, gelombang P dalam batas normal. Kesimpulan : normo sinus rhytme, HR 88x/menit, Tidak terdapat pembesaran jantung, iskemik ataupun infark 4. Foto Thorax 20 Juli 2011 Hasil pemeriksaan foto thorax PA : Cor Pulmo : CTR <50% : Tampak infiltrate. Corakan bronkovaskular meningkat.

Sinus costophrenicus kanan kiri tajam Kesan : Pneumonia

10

11

C. RESUME Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan 11 hari yang lalu dan memberat sejak satu hari sebelum masuk rumak sakit (SMRS). Pada saat datang pasien dapat berjalan sendiri, berbicara beberapa kata dengan posisi duduk, sesak dirasakan sejak muda dan dalam satu bulan ini sesak terjadi lebih dari empat kali dalam seminggu. Sesak sangat mengganggu aktifitas dan sering membuat pasien terbangun pada malam hari. Selama sakit pasien biasa berobat ke RS Giriwono. Pasien merasa membaik ketika diberi uap dan biasa diberi obat dua macam (pasien tidak tahu jenis obatnya). Pasien mengaku pernah menggunakan obat semprot (ventolin) enam tahun yang lalu, namun berhenti setelah satu kali pemakaian. Saat terjadi serangan, pasien merasa dadanya seperti terikat, dan kadang disertai batuk berdahak berwarna putih jernih. Sesak nafas seringkali dirasakan pada malam hari, sehingga pasien sering terbangun dari tidurnya. Pasien tidak mengalami demam, penurunan berat badan dan penurunan nafsu makan. Mual (+), muntah (+), buang air besar dan buang air kecil dirasakan tidak ada keluhan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 88 x/menit, frekuensi nafas 28 x/menit, suhu 36,5 C. Pada auskultasi pulmo kanan dan kiri terdapat suara dasar vesikuler normal, suara tambahan (+), Wheezing (+) saat ekspirasi diffus. Pada pemeriksaan Laboratorium 20 Juli 2011 : Hb 15,2 g/dl, Hct 45,1%, AE 5,18 . 106 /L, AL 11,4 . 103 /L, AT 382 . 103 /L, Gol darah O, GDS 114 mg/dl, Ureum 16 mg/dl, Kreatinin 0,7 mg/dl, HbsAg (-), Na 146 mmol/L, K 3,7m mol/L, dan Cl 109 mmol/L. Pemeriksaan EKG tanggal 20 Juli 2011 kesimpulan normo sinus rhytme, HR 88x/menit, Tidak terdapat pembesaran jantung, iskemik ataupun infark. Foto Thorax 20 Juli 2011 : Cor CTR <50%, pulmo tidak tampak infiltrate dan corakan bronkovaskular tidak meningkat, sinus costophrenicus kanan kiri tajam, kesan : jantung dan paru dalam batas normal. D. DAFTAR ABNORMALITAS Anamnesis :

12

1. Sesak, satu bulan ini sesak terjadi lebih dari empat kali dalam seminggu, Sesak sangat mengganggu aktifitas, sesak sering seringkali dirasakan pada malam hari sehingga sering membuat pasien terbangun pada malam hari . 2. Berbicara beberapa kata dengan posisi duduk 3. Batuk berdahak berwarna putih 4. Mual 5. Muntah Pemeriksaan Fisik : 6. Tampak lemas 7. RR 28x/menit 8. Auskultasi pulmo kanan dan kiri terdapat suara dasar vesikuler normal, suara tambahan (+), Wheezing (+) saat ekspirasi diffus. Hasil laboratorium : 9. AL 11,4 . 103 /L E. ANALISIS DAN SINTESIS Abnormalitas 1,2,3,4,5,6,7,8,9 Asma akut sedang pada asma tidak terkontrol F. DIAGNOSIS KERJA Asma akut sedang pada asma tidak terkontrol G. TERAPI Oksigen 2 lpm Infuse RL+ aminofilin 1 ampul 20 tpm Nebulizer Berotec : Atrovent = 0,8 cc : 0,2 cc / 6 jam Injeksi dexametason 1 ampul / 8 jam Injeksi ranitidine 1 ampul / 8 jam Ciprofloxacin 2x 500mg Ambroxol 3x30 mg OBH syrup 3x1 Antacid syrup 3x1 Spirometri bila stabil

H. PLANNING

13

I. PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

ANALISA KASUS Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai Asma akut sedang pada asma tidak terkontrol. Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah : Anamnesis : Pasien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan sesak nafas. Pasien masih bisa berjalan sendiri, berbicara beberapa kata dengan posisi duduk. Pasien mempunyai riwayat sesak sejak kecil.

14

 Pasien mengalami sesak, lebih dari empat kali seminggu, sering terbangun malam hari, aktifitas sehari-hari terganggu. Pasien mempunyai riwayat alergi udara dingin. Ada anggota keluarga pasien (bapak pasien) yang menderita asma. Pemeriksaan Fisik : Pulmo : pada auskultasi didapatkan suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan, yaitu wheezing (+/+) saat ekspirasi difus. Pemeriksaan Penunjang : Pemeriksaan rontgen thorax : Hasil pemeriksaan foto thorax PA : Cor Pulmo : CTR <50% : Tak tampak infiltrat

Corakan bronkovaskular tidak meningkat Sinus costophrenicus kanan kiri tajam Kesan : jantung dan paru dalam batas normal Dengan gambaran hasil tersebut, maka pasien dapat didiagnosis dengan asma akut sedang pada asma tidak terkontrol. Dikatakan asma akut karena pada saat datang, pasien dalam keadaan sesak nafas. Dari riwayat sebelumnya, pasien sering mengalami sesak nafas sejak kecil, didapatkan wheezing pada pemeriksaan auskultasi paru, sehingga bisa dikatakan saat itu pasien sedang mengalami serangan asma atau asma akut. Pada pasien ini, derajat asmanya adalah sedang, karena pada saat datang, pasien masih bisa berjalan sendiri dan bisa berbicara, walaupun hanya beberapa kata saja. Pasien merasa nyaman dengan posisi duduk. Pasien ini termasuk dalam asma tidak terkontrol, karena sering mengalami sesak nafas (> 4 kali/seminggu), sering terbangun malam hari, dan aktifitas sehari-hari terganggu. Pasien ini, pasien mempunyai riwayat atopi dan riwayat keluarga yang menderita asma (bapak pasien). Hal ini berarti bahwa pasien mempunyai bakat terjadinya asma. Asma merupakan penyakit yang diturunkan. Pada pasien dengan riwayat keluarga atopi, biasanya keturunannya juga mempunyai kondisi atopi tersebut. Namun kondisi atopi tersebut dapat bermacam-macam, tidak selalu berupa asma. Terkadang kondisi tersebut 15

dapat hanya berupa alergi saja. Namun pada pasien ini, kondisi atopi tersebut muncul berupa asma. Pada pasien dengan asma, gambaran radiologis thorax pasien biasanya normal. Berbeda halnya dengan penyakit paru lainnya. Pada pasien asma, biasanya tidak ditemukan adanya infiltrat atau cairan dalam paru, sehingga gambaran radiologisnya sama dengan pada orang normal. Pada pasien ini diberikan terapi nebulisasi berupa berotec dan atrovent. Berotec merupakan golongan obat 2 agonis sedangkan atrovent merupakan golongan antikolinergik. Keduanya merupakan bronkodilator, namun berbeda tempat kerjanya. Berotec bekerja dengan memodulasi terbentuknya cAMP sehingga terjadi bronkodilatasi, sedangkan atrovent bekerja dengan mencegah terbentuknya cGMP sehingga bronkokonstriksi tidak terjadi. Penanganan paling penting, pada pasien dengan sesak nafas adalah terapi O2. Karena pada pasien sesak nafas, biasanya terjadi kekurangan oksigen akibat konstriksi dari bronkusnya, sehingga terapi O2 masih dibutuhkan selain daripada terapi nebulisasi. Selain itu, pada pasien ini diberikan kortikosteroid (deksamethason) untuk mengurangi inflamasi, sehingga dapat mempercepat proses penyembuhan pada pasien tersebut. Pemberian ambroxol pada pasien ini, untuk mengurangi dahak dan membantu pengeluaran dahak, sehingga jalan nafas menjadi lebih longgar. Salah satu gejala pada asma adalah pembentukan mukus yang berlebihan. Mukus yang berlebihan dapat menyebabkan obstruksi pada saluran nafas. Hal ini dapat memperberat sesak nafas pada pasien asma, selain daripada bronkokonstriksinya. PROGRESS REPORT Subjektif 21 Juli 2011 Sesak berkurang 22 Juli 2011 Sesak (-)

16

Objektif

Diagnosa Kerja Terapi

Planning

KU sedang, CM, gizi kesan cukup T = 120/70 mmHg N = 88 x/m Rr = 22 x/m S = 36,5oC Mata: CP (-/-) SI(-/-) Mulut: mukosa basah (+), papil lidah atrofi(-) Leher: KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat(R+2)cm Thorak: Retraksi(-), simetris Cor: BJ I-II murni, intensitas normal, bising(-) Pulmo: I: PD ka=ki P:FR ka=ki P: sonor/sonor A: SDV(+/+) Wheezing(+/+) Abdomen : Tympani, Supel, NT(-), H/L tidak teraba Ext : ad oed - - - - Asma akut sedang pada asma tidak terkontrol Oksigen 2 lpm Inf. RL+ aminofilin 1amp 20tpm Nebulizer Berotec : Atrovent = 0,8 cc : 0,2 cc /8 jam Injeksi dexametason 1 amp/8 jam Injeksi ranitidine 1 amp/8 jam Ciprofloxacin 2x 500mg Ambroxol 3x30 mg OBH syrup 3x1 Antacid syrup 3x1 Spirometri bila stabil

KU sedang, CM, gizi kesan cukup T = 120/80 mmHg N = 86 x/m Rr = 20 x/m S = 36,5oC Mata: CP (-/-) SI(-/-) Mulut: mukosa basah (+), papil lidah atrofi(-) Leher: KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat(R+2)cm Thorak: Retraksi(-), simetris Cor: BJ I-II murni, intensitas normal, bising(-) Pulmo: I: PD ka=ki P:FR ka=ki P: sonor/sonor A: SDV(+/+) Wheezing(-/-) Abdomen : Tympani, Supel, NT(-), H/L tidak teraba Ext : ad oed - - - - Asma akut sedang pada asma tidak terkontrol Oksigen 2 lpm Inf. RL+ aminofilin 1amp 20tpm Nebulizer Berotec : Atrovent = 0,8 cc : 0,2 cc /8 jam Injeksi dexametason 1 amp/8 jam Injeksi ranitidine 1 amp/8 jam Ciprofloxacin 2x 500mg Ambroxol 3x30 mg OBH syrup 3x1 Antacid syrup 3x1 Spirometri bila stabil (besok) Jam 06.00 nebu, aminophilin, dexamethason stop

23 Juli 2011 Subjektif -

17

Objektif

KU sedang, CM, gizi kesan cukup T = 110/80 mmHg N = 84 x/m Rr = 20 x/m S = 36,5oC Mata: CP (-/-) SI(-/-) Mulut: mukosa basah (+), papil lidah atrofi(-) Leher: KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat(R+2)cm Thorak: Retraksi(-), simetris Cor: BJ I-II murni, intensitas normal, bising(-) Pulmo: I: PD ka=ki P:FR ka=ki P: sonor/sonor A: SDV(+/+) Wheezing(-/-) Abdomen : Tympani, Supel, NT(-), H/L tidak teraba Ext : ad oed - - - - Assesment Asma akut sedang pada asma tidak terkontrol Terapi Oksigen 2 lpm Inf. RL+ aminofilin 1amp 20tpm Nebulizer Berotec : Atrovent = 0,8 cc : 0,2 cc /8 jam Injeksi dexametason 1 amp/8 jam Injeksi ranitidine 1 amp/8 jam Ciprofloxacin 2x 500mg Ambroxol 3x30 mg OBH syrup 3x1 Antacid syrup 3x1 Planning BLPL

18