AMENORREA SECUNDARIA

Es una afeccin que ocurre cuando una mujer que ha estado teniendo ciclos menstruales normales deja de menstruar durante 6 o ms meses. La amenorrea ocurre cuando una mujer no tiene su ciclo o perodo menstrual mensualmente. No se considera que las mujeres que estn embarazadas, amamantando o con la menopausia tengan amenorrea secundaria. Las mujeres que estn tomando pastillas anticonceptivas o que reciben inyecciones de hormonas como DepoProvera pueden no tener ningn sangrado mensual. Cuando ellas dejan de tomar estas hormonas, sus perodos pueden no retornar durante ms de 6 meses. Usted es ms propensa a sufrir amenorrea si: Es obesa Hace ejercicio de manera excesiva y por largos perodos de tiempo Tiene menos del 15 a 17% de grasa corporal Tiene ansiedad o angustia emocional severa Pierde mucho peso de manera repentina (por ejemplo, con una dieta estricta o con una ciruga de derivacin gstrica) Otras causas abarcan: Tumores cerebrales (hipofisarios) Poliquistosis ovrica Insuficiencia ovrica prematura Disfuncin tiroidea Los siguientes frmacos tambin pueden causar ausencias en los perodos menstruales: Busulfano Frmacos quimioteraputicos para el cncer Clorambucilo Ciclofosfamidas Fenotiacinas Igualmente, procedimientos tales como la dilatacin y el legrado (D y L) pueden llevar a la formacin de tejido cicatricial que puede hacer que una mujer deje de menstruar. Esto se denomina sndrome de Asherman. La cicatrizacin tambin puede ser causada por algunas infecciones plvicas severas. Sntomas Ausencia del perodo menstrual por seis meses o ms Previamente tuvo uno o ms perodos menstruales que comenzaron de manera espontnea Otros sntomas que pueden ocurrir con la amenorrea secundaria pueden ser: Cambios en el tamao de las mamas Aumento de peso o prdida de peso considerables Secrecin de las mamas (galactorrea) Dolor de cabeza Aumento del crecimiento de vello en un patrn "masculino" (hirsutismo) y acn Resequedad vaginal Cambios en la voz Si la amenorrea es causada por un tumor hipofisario, es posible que se presenten otros sntomas relacionados con el tumor, como la prdida de la visin. Signos y exmenes Se deben hacer un examen plvico y un examen fsico para descartar un embarazo. Se hace una prueba de embarazo. Se pueden hacer exmenes de sangre para verificar los niveles hormonales, incluyendo: Niveles de estradiol Hormona folculoestimulante (nivel de FSH) Hormona luteinizante (nivel de HL) Nivel de prolactina Niveles hormonales en suero, como los niveles de testosterona Hormona estimulante de la tiroides (TSH)

Otros exmenes que se pueden llevar a cabo abarcan: Tomografa computarizada de la cabeza Biopsia del endometrio Pruebas genticas Resonancia magntica de la cabeza Ecografa de la pelvis o ecohisterografa Tratamiento El tratamiento depende de la causa de la amenorrea. Los perodos mensuales normales por lo regular retornan despus del tratamiento de la afeccin. Por ejemplo, si el trastorno primario es hipotiroidismo, la amenorrea se curar cuando ste sea tratado con suplementos tiroideos. Si la causa primaria es la obesidad, los ejercicios vigorosos o la prdida de peso, el tratamiento puede abarcar un cambio en la rutina de ejercicios o control de peso. Expectativas (pronstico) El pronstico depende de la causa de la amenorrea. La mayora de las afecciones que causan una amenorrea secundaria respondern al tratamiento. Complicaciones Las complicaciones dependen de la causa de la afeccin. La amenorrea puede ser inofensiva o puede estar asociada con el crecimiento excesivo del revestimiento uterino (hiperplasia endometrial). Esto algunas veces puede llevar al cncer uterino. Puede haber otras complicaciones, dependiendo de la causa de la amenorrea. Situaciones que requieren asistencia mdica Solicite una cita con su mdico de cabecera o con un mdico ginecoobstetra si usted ha tenido ms de una ausencia del perodo menstrual, de manera que le puedan hacer el diagnstico y el tratamiento, de ser necesario. Prevencin La prevencin depende de la causa. Por ejemplo, el ejercicio moderado en lugar del ejercicio extremo, el control de peso y otras medidas pueden ser de gran utilidad. SNDROME DE ASHERMAN Es la formacin de adherencias intrauterinas (tejido cicatricial) que se desarrolla de manera caracterstica despus de una ciruga uterina. El sndrome de Asherman es una afeccin poco comn y se presenta en mujeres que se han sometido a algunos procedimientos de dilatacin y legrado. Una infeccin plvica severa que no tiene relacin con ciruga tambin puede conducir a que se presente este sndrome. Las adherencias intrauterinas tambin se pueden formar despus de una infeccin con tuberculosis o esquistosomiasis. Sntomas Las adherencias pueden ocasionar amenorrea (ausencia de perodos menstruales), abortos espontneos repetitivos e infertilidad. Sin embargo, tales sntomas podran estar relacionados con varias condiciones y probablemente sean indicio de la presencia del sndrome de Asherman, si se presentan de manera sbita despus de una dilatacin y legrado u otra ciruga uterina. Signos y exmenes Un examen plvico por lo general es normal. Los exmenes pueden abarcar: Exmenes de sangre para detectar tuberculosis o esquistosomiasis Histeroscopia Histeroecografa

Evaluacin de infertilidad Ecografa transvaginal

Tratamiento El tratamiento comprende ciruga para cortar y extirpar las adherencias o tejido cicatricial. Esto por lo general se puede hacer con una histeroscopia, que utiliza pequeos instrumentos y una cmara colocada dentro del tero a travs del cuello uterino. Despus de extirpar el tejido cicatricial, la cavidad uterina se debe mantener abierta mientras sana para prevenir la reaparicin de las adherencias. Es posible que el mdico coloque un pequeo globo dentro del tero durante varios das y que prescriba la estrogenoterapia mientras el revestimiento del tero cicatriza. En caso haber infeccin, puede ser necesario un tratamiento con antibiticos. Grupos de apoyo El estrs de la enfermedad con frecuencia se puede mitigar unindose a un grupo de apoyo donde los miembros comparten experiencias y problemas comunes. Ver la pgina web www.ashermans.org para buscar mayor informacin en lnea acerca de un grupo de apoyo para el sndrome de Asherman. Expectativas (pronstico) En la mayora de las mujeres, el sndrome de Asherman se puede curar con ciruga, aunque algunas veces se requiere de ms de un procedimiento. Las mujeres que son infrtiles debido al sndrome de Asherman pueden tener un embarazo exitoso despus del tratamiento. El xito del embarazo depende de la gravedad del sndrome y de la dificultad del tratamiento, al igual que de otros factores que afectan la fertilidad y el embarazo. Complicaciones Entre las complicaciones de la ciruga histeroscpica se pueden mencionar: sangrado, perforacin del tero e infeccin plvica, aunque no son comunes. En algunos casos, la infertilidad no se cura con el tratamiento de este sndrome. Situaciones que requieren asistencia mdica Consulte con el mdico en caso de que los perodos menstruales no se reanuden despus de un procedimiento obsttrico o ginecolgico. Igualmente, se autoriza una evaluacin de la infertilidad si usted no ha logrado quedar embarazada despus de 6 a 12 meses de intentarlo. Prevencin La mayora de los casos del sndrome de Asherman no se pueden predecir ni prevenir. Nombres alternativos Sinequias uterinas Referencias Lobo RA. Primary and secondary amenorrhea and precocious puberty: etiology, diagnostic evaluation, management. In: Katz VL, Lentz GM, Lobo RA, Gershenson DM, eds. Comprehensive Gynecology. 5th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2007: chap 38. Simpson JL, Jauniaux ERM. Pregnancy loss. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. 5th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Churchill Livingstone; 2007: chap 24. AMENORREA secundaria DEFINICION La amenorrea secundaria (AS) es la ausencia de menstruacin cuando existieron reglas previas normales. Se estudia cuando faltan los ciclos ms de 3 meses. Es mucho mas frecuente que la amenorrea primaria. Tiene una prevalencia aproximada del 4 %. La primera menstruacin suele aparecer a los 15 aos (+-2) y la ltima, en occidente, entre los 47-50 aos Las 3 causas mas frecuentes de amenorrea secundaria son: Embarazo, hipotalmica (funcional) e hiperprolactinemia

CLASIFICACION fisiolgica embarazo lactancia menopausia hipotalamica (*psicgena*) estres emocional obesidad deportistas de elite (marathon) anorexia nerviosa (adolescentes) enfermedades cronicas (VIH , drogadiccion) hipofisaria amenorrea-galactorrea por hiperprolactinemia o frmacos (fenotiazinas ,cimetidina...) o secundaria a adenomas cromfobos hipofisarios (Forbes-Albright) o idiopatica (Ahumada del Castillo ) o tras parto (Chiari- Frommel) pan hipopituitarismo postparto o Idiopatico Simmonds o infarto Sheehan acromegalia Cushing. sarcoidosis (hipopituitarismo) Sndrome de la silla turca vacia. Sndrome de Froehlich (hipopituitarismo y obesidad) Laurence-Moon-Biedl (hipopituitarismo y obesidad) ovrica ovarios poliquisticos Stein-Leventhal (FSH_LH normales o bajas cociente LH/FSH >2 ) .Descrito en 1935 (ovarios engrosados polimicroquisticos) aparece a los 15-35 aos y es una hipertecosis por exceso en la producion de los picos de LH .Es , probablemente, la causa mas frecuente de AS en pacientes con edades comprendidas entre los 15 y los 35 aos. (ovarios poliquisticos, obesidad, hirsutismo ,ciclos anovulatorios , esterilidad),fundamental la ecografa transvaginal y la laparoscopia con biopsia ovarica.La enfermedad es un espectro continuo desde formas mnimas ,hasta llegar a la forma completa..Debe diferenciarse de otras causas de hirsutismo y amenorrea (hiperplasia suprarrenal, Cushing o tumores ovaricos) Fallo ovarico prematuro (FSH-LH elevadas, beta-estradiol <50 pgr/ml) o Menopausia precoz verdadera (MPV) (antes de los 35 aos),generalmente idiopatica y a veces con un sindrome climaterico completo.Por definicion aparece entre los 35 y 40 aos. Los ovarios contienen solo folculos atrsicos y estroma ovarico. Algunos autores no la distinguen del o SIO (sindrome de insensibilidad ovarica) en el cual si hay algunos folculos ,algunos creen que es una paso previo a MPV.La diferenciacion de las 2 entidades, cuando ello es necesario ,se hace por biopsia ovarica. en raras ocasiones tumores ovaricos como el arrenoblastoma o el tumor de celulas hiliares endocrina suprarrenal o Cushing o Addison o sindrome adrenogenital o tiroides (hipo e hiper) Local sindrome de Asherman (adherencias endometriales) secundarias a legrados recientes ,abortos , o endometritis. Sistemica alcoholismo

 neoplasias drogaadiccion malnutricion infecciones graves yatrogenica farmacos o analogos de la Gn-RH o danazol o corticoides o fenotiazinas (antisicoticos) o quimioterapia o posterior a toma de anticonceptivos (post-pill) radioterapia idiopatica SINTOMAS En la amenorrea secundaria,los sintomas son escasos , y se relacionan con las posibles causas expuestas arriba amenorrea, precedida por oligomenorrea galactorrea. cambios en el peso o aumento de peso en enfermas con ovarios poliquisticos o Cushing astenia en hipopituitarismo, Addison, enfermedades sistmicas (uremia) hirsutismo ,obesidad en pacientes con ovarios poliquisticos.Valorara tambien Cushing CLINICA La perdida de peso o muy llamativa anorexia nerviosa, enfermedad sistemica o la palidez sugiere hipopituitarismo ,uremia, enf sistemicas o hiperpigmentacion :enfermedad de Addison. El aumento de peso o ovarios poliquisticos o acromegalia. o con facies de luna llena ,hirsutismo , acne y estrias sindrome de Cushing. o la galactorrea :prolactinoma , hipotiroidismo. hirsutismo moderado. o poliquistosis ovarica o patologia suprarrenal cefaleas , alteraciones visuales, galactorrea , mastalgia o prolactinomas historia siquitrica , problemas de conducta o amenorrea por estres importante o anorexia nerviosa o VIH o drogadiccin.... EVALUACION PRIMER NIVELDescartadas enfermedades severas , se puede esperar algn tiempo , pues en ocasiones la regla reaparece de forma espontnea. Es por ello, en cierto aspecto una situacin medica *no urgente*. test de embarazo

exploracin general , buscando hirsutismo , galactorrea , virilizacin (ovarios poliquisticos) , estrias (hipercortisolismo) , acne ,bocio etc... Exploracin ginecolgica cuidadosa , Hemograma completo y recuento de plaquetas.bioquimica basica FSH, LH , prolactina progesterona y testosterona sericas 17-esteroides , 17-cetosteroides urinarios. T4 ,T3 ,TSH placa de trax y crneo (silla turca, hemianopsia bitemporal). campimetria (compresiones del quiasma optico,),hemianopsia bitemporal. Ecografa ginecolgica (quistes , tumores , ovarios atrficos) Ecografa abdominal general ,suprarrenales.

EVALUACION POSTERIOR Si la radiografia de craneo es patologica TAC y RM GH (estudio hipofisario) ACTH sericoy cortisol en orina de 24 horas Cuando la prolactina es de 200 ng/ml o mas , es probable un prolactinoma FSH y LH altas indican insuficiencia ovarica primaria o menopausia. FSH baja en los prolactinomas , hipopituitarismo, obesidad y anorexia LH plasmatica con frecuencia es elevada en el ovario poliquistico. respuesta a los progestagenos .La aparicion de una hemorragia despues de administrar acetato de medroxiprogesterona (10mg por dia durante 4 dias), indica estimulacion endometrial previa por estrogenos .Si no hay hemorragia existe o bien deficit estrogenico o respuesta endometrial deficiente.(ver esquema) evaluacion siquiatrica Bibliografia: 1. Juan Balasch Cortina .Casos Clinicos.Editorial Salvat 2. Kenneth Niswander .Obstetric and Gynecologyc disoders 3. P.de la Fuente Perez .Medicine 7 serie 128 -1999 4. Harrison, edicion USA-1998 5. Botella Llusia -Tratado de Ginecologia -tomo III