FORMULIR PENDAFTARAN

STAF MAGANG PHW ISMKI WILAYAH 4 2011/2012

Nama

Nama Panggilan

:.

Jenis Kelamin

: L/P

Agama

:.

TTL

:....

Universitas

: UNIVERSITAS NUSA CENDANA KUPANG

Angkatan

: 2011

Alamat

: ............................................

Foto 3 x 4

.............
No. Telepon

:...

Email

Hobby

Motto Hidup

Pengalaman Organisasi (Bidang/Jabatan/Periode) :

1.
2.
3.
4.

5.

Organisasi yang diikuti sekarang (Bidang/Jabatan) :

1.
2.
3.
4.
5.

Pengalaman kepanitian/pelatihan yang pernah diikuti :

1.
2.
3.
4.
5.

Kepanitiaan yang sedang dan akan diikuti (6 bulan kedepan) :

1.
2.

3.
4.
5.

Prestasi yang pernah diraih? Atau kemampuan pribadi (bahasa asing, fund raising,
program, kreativitas, dll) :
1.
2.
3.
4.
5.

Nota Kesepakatan

Dengan ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama

NIM

Asal Institusi

: Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana Kupang

Menyatakan bersedia mengikuti Magang PHW ISMKI Wilayah 4 periode 2011/2012 dan
secara bertanggung jawab akan mengikuti seluruh alur magang yang ada. Demikian
pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sesuai dengan fungsinya di waktu yang
akan datang.

Kupang, Juli 2012

(___________________________)

Motivation Letter

1. Apa motivasi anda untuk menjadi staf magang ?

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2. Menurut anda apa arti aktivitas organisasi saat menjadi seorang mahasiswa?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
3. Dari riwayat aktivitas rekan-rekan dalam kegiatan selama masa SMA dan kuliah
bagaimana tanggapan terhadap kemampuan dan potensi rekan-rekan dalam
beraktivitas pada:
a. Struktural (kepanitiaan dan pengurus organisasi)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

b. Ekstra kurikuler
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Bidang dalam ISMKI Wilayah 4 apa yang ingin Rekan-rekan ikuti sesuai skala
prioritas :
1) ______________________
2) ______________________

5. Jelaskan hal-hal yang rekan-rekan ketahui tentang bidang yang rekan-rekan pilih

1) _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

2) _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

6. Jelaskan keinginan dan harapan Rekan-rekan untuk masuk dalam bidang tersebut

1) _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

2) _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

7. Deskripsikan rencana aktivitas kemahasiswaan (di institusi maupun di ISMKI) rekanrekan selama jangka waktu satu semester ke depan
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS NUSA CENDANA
Alamat
Telepon
Website
E-mail

: Jl. Adisucipto Penfui PO.BOX 104 Kupang 85001, NTT

: (0380) 881972
: http://www.undana.ac.id/
: bemfkundana@yahoo.co.id

NOTA KESEPAKATAN

Tgl
No
Hal

: 20 Juli 2012
: 05/BEM/FK/UND/Eks/XIV/XIII
: Nota Kesepakatan

Dengan Hormat
Dengan ini BEM FK UNDANA KUPANG merekomendasikan :
Nama

Nomor Mahasiswa

Angkatan

: 2011

sebagai Staf Magang ISMKI Wilayah 4 periode 2011/2012. BEM juga bersedia
memberdayakan potensi diri dan bertanggung jawab atas keikutsertaannya dalam alur
Magang ISMKI Wilayah 4 periode 2011/2012.
Demikian Nota Kesepakatan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan tanpa
paksaan.

Hormat saya,
Ketua BEM FK UNDANA KUPANG

( Bill Brenton R. Mandala )

Tembusan :
1. Sekretaris Wilayah 4 ISMKI (2011/2012)