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REVISIN

Eficacia de la terapia de movimiento inducido por restriccin en nios con parlisis cerebral
M.R. LEN-SANTOS, M.D. ROMERO-TORRES Y J.A. CONEJERO-CASARES
Unidad de Rehabilitacin Infantil. Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Espaa.

Resumen.Objetivo. Describir y analizar la eficacia de la terapia del movimiento inducido por restriccin (TMIR) como parte del tratamiento integral de los nios con parlisis cerebral (PC). Estrategia de bsqueda. Se revisaron las bases de datos Medline, Physiotherapy Evidence Database, Ovid, Tripdatabase y Biblioteca Cochrane hasta marzo de 2008. Los resultados se completaron con el buscador Curbside.MD. Seleccin de estudio y datos. Se localizaron una serie de casos, tres estudios de cohortes, un Critical Appraisal Topics (CAT), tres ensayos clnicos aleatorizados (ECA), una revisin de ensayos clnicos aleatorizados y una revisin Cochrane. Sntesis de resultados. Se analizaron los resultados en base a: poblacin de estudio, mtodo de restriccin, entrenamiento dirigido (TMIR, TMIR modificada o terapia de uso forzado), medidas de resultados, mbito de aplicacin y prestacin de la intervencin. Conclusiones. El objetivo de la TMIR no es restaurar la normalidad de la funcin motora en la extremidad superior afectada sino aumentar la funcionalidad de la misma. La funcin motora final obtenida tras la aplicacin de TMIR depende, en parte, de la severidad inicial del trastorno. El resultado y el mantenimiento en el tiempo de las habilidades adquiridas vara de unos nios a otros, por lo que se ha demostrado como fundamental la colaboracin de la familia durante y tras el tratamiento, estimulando la utilizacin de la extremidad afectada en las actividades de la vida diaria y realizando ejercicios de destreza manual. Palabras clave: terapia del movimiento inducido por restriccin, parlisis cerebral, ortesis, terapia ocupacional.

EFFICACY OF CONSTRAINT -INDUCED MOVEMENT THERAPY IN CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY Abstract.Objectives. To describe and analyze effectiveness of constraint-induced movement therapy as an intervention to children with cerebral palsy. Search strategy. We reviewed the following databases: Medline, Physiotherapy Evidence Database, Ovid, Tripdatabase y Biblioteca Cochrane up to march 2008. The results were completed with the Curbside.MD finder. Articles selection. We found one case series, three studies of cohorts, one CAT, three randomized clinical trials, a review of clinical trials and a Cochrane Collaboration review. Results. The results were analyzed on the basis of: studied population, method of restraint, guided training (CIMT, modified CIMT or forced use therapy), results measurement, application field, implementation of the intervention. Conclusions. The objective of the TMIR is not to recover the normality of the motor function in the superior extremity affected but to increase the functionality of the same one. The obtained final motor function after the application of TMIR depends partly on the initial severity of the disorder. The result and the maintenance in the time of the acquired abilities vary from children to others, reason why it has been demonstrated like fundamental the collaboration of the family during and after the treatment, stimulating the use of the extremity affected in the activities of the daily life and making exercises of manual skill. Key words: constraint-induced movement therapy, cerebral palsy, orthoses, occupational therapy.

OBJETIVO
Correspondencia: Colombia n. 10, casa 4 bajo. 41013 Sevilla. Correo electrnico: juanandresconejero@gmail.com Trabajo recibido el 29-4-08. Aceptado el 29-4-08.

El trmino parlisis cerebral (PC) describe un grupo de trastornos del desarrollo del movimiento y de la postura que causan limitacin en la actividad y que son atribuidos a alteraciones no progresivas que ocurren en el cerebro fetal o infantil. Las alteraciones motoras de la
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PC se acompaan a menudo de epilepsia, anomalas sensoriales, cognitivas, perceptivas, de la comunicacin y del comportamiento1. Los nios con PC de tipo hemipleja espstica o tetraparesia espstica con afectacin asimtrica de miembros superiores aprenden estrategias para desempear las actividades de la vida diaria utilizando la extremidad superior sana o menos afectada. Con el tiempo, estos nios aprenden a restringir el brazo afectado, lo que deriva potencialmente en un trastorno adicional que incluye un aumento del tono muscular, control motor deficiente, disminucin del rango articular activo y pasivo de las articulaciones de la extremidad, debilidad generalizada y retraso de la maduracin esqueltica2. La terapia de movimiento inducido por restriccin (TMIR) est basada en dos principios fundamentales, restriccin de la extremidad no afectada y prctica concentrada con la extremidad afectada3, y est surgiendo como una opcin teraputica enfocada a aumentar el uso de la extremidad superior afecta y limitar la falta de progresin del desarrollo que produce el desuso. Existen tres conceptos basados en el fundamento de esta intervencin4: a) TMIR: se aplica restriccin de la extremidad superior afectada y se proporciona terapia durante ms de tres horas al da a la extremidad afectada, prctica concentrada, durante al menos dos semanas consecutivas; b) TMIR modificada: se aplica restriccin de la extremidad superior no afectada y se proporciona terapia durante menos de tres horas al da a la extremidad afectada y c) uso forzado: se aplica restriccin de la extremidad superior no afectada, pero no se proporciona tratamiento adicional de la extremidad superior afectada. La TMIR se ha utilizado en varios estudios con poblaciones de adultos, incluyendo pacientes con accidente cerebrovascular, lesin cerebral traumtica y distona focal de la mano5,6. El objetivo de este trabajo es describir y analizar la eficacia de la TMIR como parte del tratamiento integral de los nios con PC. ESTRATEGIA DE BSQUEDA Se ha realizado una bsqueda bibliogrfica, sin restriccin de idiomas, con intervalo de edad de 0 a 14 aos hasta marzo de 2008 en las siguientes bases de datos: Medline, Physiotherapy Evidence Database, Ovid, Tripdatabase y Biblioteca Cochrane. Los resultados se completaron con el buscador Curbside.MD. Los trminos empleados fueron constraint-induced movement therapy (CIMT), cerebral palsy, physical therapy, occupational therapy. SELECCIN DE ESTUDIOS Se seleccionaron aquellos estudios con mayor nivel de evidencia cientfica en los que se describen los deta200

lles de la tcnica (mbito de estudio, mtodo de restriccin, frecuencia de aplicacin) y las medidas de los resultados en trminos de evaluacin de la deficiencia, limitacin de la actividad y limitacin de la participacin. Los trabajos centrados en nios con PC incluyeron una serie de casos7, tres estudios de cohortes8-10, un CAT (Critical Appraisal Topics)11, cuatro ensayos clnicos aleatorizados (ECA)12-15, una revisin de ensayos clnicos aleatorizados16 y una revisin Cochrane17 (tabla 1). SNTESIS DE RESULTADOS Poblacin de estudio Se ha postulado la intervencin temprana para potenciar la plasticidad neuronal en los primeros aos de vida, pero para el cumplimiento teraputico es esencial la colaboracin del paciente. Variables como la edad, el grado de afectacin motora (GMFS IV-V)18 y el nivel cognitivo influyen potencialmente en los resultados de la TMIR. Se han descrito mejores resultados funcionales en los pacientes de mayor edad y en aqullos que presentaban mayor deficiencia14. Mtodo de restriccin Se inmoviliza la extremidad superior sana mediante cabestrillo, vendaje, guante, mitn, frula antebraquial (fig. 1), braquial o yeso uni o bivalvo. El intervalo de restriccin oscila desde una hora al da hasta la inmovilizacin a tiempo completo durante un perodo que oscila entre los diez das y los dos meses de tratamiento7-14. Se propone realizar la inmovilizacin al finalizar el curso escolar o en las temporadas de vacaciones. La literatura no concluye a favor de ningn dispositivo ni se establecen diferencias en el resultado del tratamiento segn el intervalo de restriccin y el perodo de inmovilizacin. El uso de cualquier modalidad estimula la realizacin intensiva de las actividades de la vida diaria. Entrenamiento dirigido Se procede a realizar TMIR, TMIR modificada o terapia de uso forzado. Todas las formas de terapia implican tres elementos: entrenamiento intensivo de la extremidad ms afectada, limitacin prolongada de la extremidad menos afectada y un paquete de transferencia de tcnicas para inducir la transferencia de las ganancias teraputicas obtenidas a las situaciones de la vida diaria15 (fig. 2). Los protocolos revisados difieren significativamente en relacin con la intensidad de tratamiento, desde no

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TABLA 1. Descripcin de estudios Autor Willis 2002


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Diseo Estudio de cohortes con control ECA

Poblacin/intervencin 12 pacientes (1-8 aos) Yeso 1 mes 18 pacientes (7 meses-8 aos) Yeso ligero (fibra de vidrio) 21 das 21 pacientes (18 meses-4 aos) Guante 2 horas al da 2 meses 9 pacientes (18 meses-5 aos) Supervisin de un adulto 1 hora al da 2 veces por semana durante 1 mes 18 pacientes (7 meses-8 aos) Yeso bivalvo 21 das

Medida de resultados Peabody Developmental Motor Scales (PDMS) Assisting Hand Assessment (AHA) Pediatric Arm Function Test Assisting Hand Assessment (AHA) Quality of Upper Extremity Skills Test

Resultados Favorable para el observador y para los padres Favorable; se mantiene 6 meses ms tarde

Taub 200414

Eliasson 200515 ECA

Favorable; se mantiene 2 meses ms tarde y se reduce a los 6 meses Favorable al finalizar el tratamiento

Naylor 20057

Estudio de cohortes Diseo ABA

Deluca 200613 ECA

Quality of Upper Extremity Skills Test Dissociated Movement subscale, Pediatric Motor Activity Log Toddler Arm Use Test Emerging Behaviours Scale Escala de Ashworth Melbourne Assesment of Unilateral Upper Limb Function Laboratorio de funcin motora (Pediatric Arm Function Test)

No se producen efectos significativos en el grupo de tratamiento

Gordon 200710 Estudio de cohortes Diseo ABA

6 pacientes (6-15 aos) WHO de termoplstico 2 horas por semana durante 4 semanas Dos grupos de tratamiento: WHO 6 horas al da durante 21 das WHO 6 horas al da durante 15 das 8 pacientes (5-11 aos) Cabestrillo 6 horas durante 12 das 2 perodos de tratamiento

Sin cambios motores Mejora funcional

Taub 200716

ECA

Resultados favorables en ambos grupos hasta 6 meses despus del tratamiento Mejora a largo plazo que aumenta con la segunda fase

Charles 20078 Estudio prospectivo de cohortes Diseo ABABA


ECA: ensayo clnico aleatorizado.

Jebsen-Taylor Test Bruninks-Oseretsky Test Percepcin de los cuidadores

realizar ningn tratamiento aparte de la terapia convencional9 hasta incluir un tratamiento intensivo de seis horas al da durante veintin das consecutivos13. Medidas de resultados La heterogeneidad de los protocolos se corresponde con la diversidad de medidas de resultados utilizadas, por lo que no se puede realizar un anlisis combinado de los estudios. De forma resumida, podemos incluir los siguientes sistemas de valoracin descritos en la literatura:

Deficiencia En este apartado se incluyen el balance articular, el balance muscular, el tono muscular (escala de Ashworth, escala de Ashworth modificada)19 y la espasticidad (escala de Tardieu). Limitacin en la actividad 1. Manipulacin: medida de la capacidad de prensin, pinza, liberacin y traslado (test de Jebsen-Taylor),
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en el nio14, mientras en otros casos se postula que el entorno familiar puede interferir en el cumplimiento teraputico, disminuyendo el control sobre las tareas y favoreciendo las distracciones10. Prestacin de la intervencin La intervencin puede ser realizada por el mdico rehabilitador en combinacin con el fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, familia y profesorado10,14. CONCLUSIONES La afectacin del sistema nervioso central en la infancia difiere de la del adulto. La adquisicin de habilidades motoras para los nios con PC se dificulta por la falta de aprendizaje y la inexistencia de experiencias previas sobre un cerebro indemne, como ocurre en el dao cerebral adquirido del adulto. El objetivo de la TMIR no es restaurar la normalidad de la funcin motora en la extremidad superior afectada, sino aumentar la funcionalidad de la misma. El seguimiento hasta seis meses despus del tratamiento confirma una mejora en los apartados de deficiencia y limitacin de la actividad de los pacientes15. La funcin motora final obtenida tras la aplicacin de la TMIR depende, en parte, de la gravedad inicial del trastorno. El resultado y el mantenimiento en el tiempo de las habilidades adquiridas vara de unos nios a otros, por lo que se ha demostrado como fundamental la colaboracin de la familia durante y tras el tratamiento, estimulando la utilizacin de la extremidad afectada en las actividades de la vida diaria y realizando ejercicios de destreza manual. En nuestro servicio se realiza una inmovilizacin de la extremidad sana con una frula de yeso antebraquial en posicin funcional a tiempo completo durante 2 semanas. El dispositivo utilizado dificulta al paciente la retirada del mismo y se incentiva el uso de la extremidad afecta en las AVD en su entorno familiar, sin aplicar ninguna terapia complementaria especfica. Aunque la colocacin de yeso se ha postulado como una modalidad teraputica agresiva, no hemos detectado abandonos de tratamiento. Se indica en nios con capacidad de colaboracin plena (mayores de 12 aos) y que tengan una capacidad funcional aceptable (Manual Ability Classification System [MACS I, II])24 pero con un uso habitual deficiente. La valoracin se realiza por la respuesta funcional subjetiva tanto del nio como de los padres. Los estudios realizados utilizan distinta metodologa (TMIR, TMIR modificada y terapia de uso forzado) y medida de resultados, muchos de los cuales no estn estandarizados y los ensayos clnicos son de muestra pequea. Adems, la TMIR no resuelve completamen-

Fig. 1.Restriccin de la mueca y la mano sanas en un nio con hemiparesia mediante la adaptacin de WHO en termoplstico.

Fig. 2.Estimulacin de la mano partica mediante el uso de objetos de uso comn.

rendimiento bimanual (Assisting Hand Assessment20, Pediatric Motor Activity Log [PMAL]), habilidades motoras finas (Peabody Developmental Motor Scales21). 2. Escalas de valoracin funcional generales: Wee-FIM22. 3. Restriccin en la participacin. 4. Herramientas individualizadas para valorar la consecucin de objetivos concretos: Canadian Occupational Performance Measure (COPM)23. mbito de aplicacin El tratamiento se realiza en uno o varios entornos: domicilio, escuela, hospital o ambientes especficos (por ejemplo: campamentos de verano para nios con PC)10-14. Algunos autores recomiendan realizar el tratamiento en un mbito natural, como el domicilio o la escuela, para estimular la adquisicin de habilidades motoras
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TABLA 2. Escala de valoracin de la capacidad manipulativa en nios con parlisis cerebral: Manual Ability Classification system I. Manipulacin de objetos con facilidad y con xito II. Manipulacin de algunos objetos pero con reduccin de la calidad y la velocidad III. Manipulacin de objetos con dificultad; necesita ayuda para preparar o modificar las actividades IV. Manipulacin de una limitada seleccin de objetos en situaciones adaptadas V. Sin capacidad de manipulacin; incluso las tareas ms sencillas
Fuente: Eliasson AC24.

te el dficit motor asimtrico de las extremidades superiores en los nios con PC. Se deben realizar estudios con una frecuencia de aplicacin, intensidad y medidas de resultados ajustadas que se muestren eficaces en la consecucin de objetivos y sean susceptibles de aplicar en la prctica clnica (un tratamiento que precise de un terapeuta ocupacional durante seis horas diarias y la utilizacin de escalas como el Wee-FIM no pueden adoptarse en muchos mbitos clnicos). La metodologa debe tener en cuenta la edad, el nivel cognitivo y el nivel funcional de los pacientes (Gross Motor Function Classification System for Cerebral Palsy)25, ya que los diferentes hitos del desarrollo no pueden ser recogidos en un solo protocolo de tratamiento. En la prctica clnica puede ser til, antes de instaurar el tratamiento, la comprobacin directa de las posibilidades del nio mediante una evaluacin global de la mano neurolgica, as como la aplicacin de escalas de desarrollo motor (Alberta Infant Motor Scale [AIMS])26 y de manipulacin de objetos (Manual Ability Classification System [MACS]) (tabla 2). La implicacin de la familia, el profesorado y los cuidadores estimula al nio, ayuda en el cumplimiento y favorece la eficacia del programa de tratamiento. Los autores declaran que no existe conflicto de intereses BIBLIOGRAFA
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NOTA ACLARATORIA En el Editorial incluido en el nmero 3 de la Revista [Climent JM. Quo Vadis Rehabilitacin: la especialidad (in)visible. Rehabilitacin (Madr). 2008;42(3)111-2] apareci como nico firmante A. Climent. A continuacin enumeramos a todos los autores del mencionado Editorial. Jos M. Climent, Carlos Arags, Alex Corts, Ana Esclarn, Mariano Flrez, Jordi Iborra y Joaqun Pradas.
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