Future Generations Informe Eval Final Proyecto Nexos FG 2009

Future Generations / International
A Investigar, A Practicar, A Ensear - Como se Cambian las Comunidades
USAID PROGRAMA DE SUPERVIVENCIA Y SALUD INFANTIL NEXOS: PROMOCIN DE LA SALUD MATERNO-INFANTIL EN EL MARCO DE LA CO-GESTIN DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIN DE LA SALUD
INFORME DE LA EVALUACIN FINAL

Preparado por: Renee Charleston, Consultora, Lder del Equipo de Evaluacin Revisado y editado por: Laura Altobelli, Representante en el Per, Future Generations Alejandro Vargas-Vsquez, FG NEXOS Especialista de Monitoreo y Evaluacin Carl E. Taylor, FG Assessor Senior, HQ Backstop Henry Perry, HQ Backstop (previous) Acuerdo de Cooperacin #: Ambito del Programa: GHS-A-00-05-00011-00 Micro-Redes de Salud de Yanaoca, Combapata, y Urcos Regin de Cusco. Pas - Per 1 de octubre del 2005 al 30 de septiembre del 2009 31 de diciembre del 2009
Fechas del Programa: Entrega del Informe:
Contenidos
A. B. C. Acronimos........................................................................................................................... ii Resumen Ejecutivo ............................................................................................................ iii Evaluacin de Resultados e Impacto del Proyecto ............................................................. v 1. Resultados: Enfoque Tcnico ......................................................................... 5 a. Resumen del Proyecto....................................................................................... b. Resumen de la Tabla de Monitoreo y Evaluacin .......................................... 9 c. Avance segn Area de Intervencin ............................................................... 9 d. Enfoques Innovadores....................................................................................... 2. Resultados: Enfoque Transversales .............................................................. 21 a. Empoderamiento Comunitario...................................................................... 21 b. Communicacin para Cambio de Conducta ................................................. 25 c. Fortalecimiento de Capacidades ................................................................... 27 i.Fortaleciendo Gobierno Local y Organizaciones Socias............................ 27 ii.Capacitacin .............................................................................................. 33 d. Fortalecimiento del Sistema de Salud........................................................... 33 e. Polticas y Abogaca ..................................................................................... 39 f. Contribucin a la Extensin a Escala/Scaling Up......................................... 40 g. Equidad ......................................................................................................... 41 h. Estrategia de Sostenibilidad.......................................................................... 43 Cambios en la Capacidad de la Organizacin Ejecutora .................................................. 44 Colaboracin con la Oficina de USAID Peru ................................................................... 45 Factores Contextuales que Influyeron en los Resultados ................................................. 46 Conclusiones y Recomendaciones.................................................................................... 47 Anexos 1. Resultado Resaltante 2. Publicaciones y/o Presentaciones 3. Evaluacin de la Gestin 4. Tabla de Monitoreo y Evaluacin 5. Tabla del Plan de Trabajo 6. Tabla de Rapid CATCH 7. Informe Final de la Encuesta de Hogares de Conocimientos, Practicas y Cobertura (CPC) 8. Miembros del Equipo de Evaluacin 9. Metodologa de la Evaluacin 10. Personas Entrevistadas y Contactadas 11. Informe de Evaluacin de Establecimientos de Salud 12. Formato de Informacin de Proyecto 13. Polticias de Salud Adoptadas
D. E. F. G. H.
A.
Acronimos
Agente Comunitario de Salud Asociacin de Agentes Comunitarios de Salud Agente Comunitario de Salud Atencin prenatal Atencin primaria de salud Asistente Tcnico (personal de campo de Future Generations) Comunicacin para el Cambio de Conductas Comunidades Locales de Administracin de Salud Comit de Desarrollo Comunal Comit Municipal de Salud Comit Regional de Seguridad Alimentaria Conocimientos, Prcticas y Coberturas Estrategia Nacional para la Reduccin de la Desnutricin Cronicia Consejo Rural de Salud Andino Child Survival and Health Grants Program Plan Detallado de Implementacion Direccin Regional de Salud Establecimiento de Salud Evaluacin Final Future Generations Evaluacin de Establecimientos de Salud Health Information System Future Generations Headquarters in West Virginia Informacin, educacin y comunicacin Institutional Strengthening Assessment Junta Directiva Programa de transferencia condicional de recursos Lnea de Base Monitoreo y Evaluacin Ministerio de Salud Salud Materno-Neonatal-Infantil Management Sciences for Health Evaluacin Intermedia Casa de Espera Materna Organizacin No-Gubernamental Organizacin privada voluntaria Programa Integral de Nutricin Plan de Salud Local Plan de Trabajo Comunal Auto-Evaluacin para Decisiones Efectivas Sistema para que Comunidades Adaptan el Aprendizaje y Expanden Seguro Integral de Salud Solucin de rehidratacin oral ii
ACS A-ACS ACS APN APS AT CCC CLAS CODECO COMUSA CORSA CPC CRECER CRSA CSHGP DIP DIRESA EESS EF FG HFA HIS HQ IEC ISA JD JUNTOS LB M&E MINSA MNCH MSH MTE MTW ONG OPV PIN PSL PTC SEED-SCALE SIS SRO
B.
Resumen Ejecutivo
El proyecto NEXOS financiado por USAID fue implementado por Futuras Generaciones en las tres micro-redes de Yanaoca, Combapata, y Urcos en la Regin de Cusco con una poblacin objetiva de 119,478 personas, incluyendo 29,157 mujeres de edad reproductiva y 14,374 nios menor de cinco aos. El proyecto fue implementado en cuatro aos (1 de Octubre del 2005 al 30 de Setiembre del 2009) para mejorar la salud de madres y nios y fortalecer la cogestin de servicios de salud en los gobiernos regionales, CLAS (Comunidades Locales de Administracin de Salud) y los gobiernos locales. La meta y los resultados deseados de este proyecto estn resumidos en la tabla de abajo. Las intervenciones tcnicas y el nivel de esfuerzo fueron: Atencin Materna y del Recin Nacido 50%, Manejo de casos de Neumona 20%, Nutricin y Micronutrientes 15% y el Control de Enfermedades Diarreicas 15%. Uno de los aspectos ms innovadores de este proyecto fue el enfoque en la promocin y asistencia tcnica al nivel nacional que result en la nueva ley de CLAS y la cogestin de establecimientos de salud con la participacin ciudadana. Como resultado de este y otras estrategias del proyecto, se pudo fortalecer los vnculos entre la comunidad, los establecimientos de salud y las municipalidades, incluyendo la incorporacin de los proyectos de los Planes de Trabajo Comunal (PTC) en el presupuesto participativo distrital y la coordinacin con instituciones, tal como el gobierno local, para obtener el financiamiento de estos planes. El enfoque SEED-SCALE1 fue utilizado para desarrollar modelos y un sistema de visitas interactivas que permiten a otros mejor comprender los beneficios de estos enlaces fortalecidos. NEXOS ha mejorado la calidad de los servicios de salud al fomentar un cambio en las actitudes del personal de salud hacia los pobladores y su apreciacin del impacto de trabajo comunitario. La sectorizacin fue introducida en la comunidad y la administracin de los establecimientos para reforzar los servicios del Ministerio de Salud para la comunidad y enfocar estos servicios en la promocin de salud y prcticas de prevencin. Al nivel de la comunidad, NEXOS contribuyo a la capacitacin y apoyo de los Agentes Comunitarios de Salud (ACS) a travs del desarrollo de mdulos de capacitacin y materiales educativos como rotafolios para el uso de los establecimientos de salud y los ACS. De esta manera pueden monitorear las familias de alto riesgo, resultando en mejoras en las prcticas de salud en las familias de la regin objetiva. Las municipalidades tambin emitieron ordenanzas pblicas para promover la utilizacin de servicios de salud materno-infantil. Ver la tabla abajo con el Modelo de Impacto para el Proyecto. Una encuesta de Conocimientos, Prcticas y Coberturas (CPC) fue ejecutada al nivel del hogar e la lnea de base y nuevamente al final de proyecto para demostrar los cambios en salud. Se encontr que hubo una reduccin estadsticamente significativa en el nivel de desnutricin crnica (talla baja por edad) del 38.4% al 29.8%, as como una reduccin en la desnutricin global (peso bajo por edad) del 17.6% al 12%. Estos cambios fueron unos de los resultados ms exitosos del proyecto. En general, se verifico la mejora en el nivel de conocimiento y practicas saludables de las mujeres a travs de 21 indicadores CPC estadsticamente significantes. Una evaluacin de los establecimientos de salud demostr mejoras en los vnculos comunitarios. El proyecto pudo establecer que el modelo Centros de Enseanza y Aprendizaje en cuatro de las cinco reas objetivas revelo mejoras en la capacidad de la comunidad, mejoras en el
Taylor D. y Carl E. Taylor (2002) Cambio Justo y Duradero: Cuando las Comunidades Se Apropian de su Futuro. Baltimore: The Johns Hopkins University Press en colaboracin con Future Generations.
1
iii
servicio de salud, y cambios en las polticas de administracin durante los cuatro aos del proyecto. Modelo de Impacto para el Proyecto Salidas Resultados
*Conocimiento y prcticas saludables mejorados *Materiales Educativos desarrollados *ACS y EESS personal capacitados *Modelos desarrollados como centros de aprendizaje *CLAS establecidos y fortalecidos *Nexos fortalecidos entre EESS, municipalidades y comunidades * Se influye en la poltica nacional para fortalcer la cogestin y participacin ciudadan en la salud (1) Las madres y sus familias previenen la malnutricin y las enfermedades cuidando la salud de los recin nacidos, nios y mujeres en edad reproductiva (2) El personal de salud brinda servicios de calidad en prestacin y promocin con un enfoque de trabajo basado en la comunidad (3) Comunidades fortalecidas en su organizacin, planificacin local, liderazgo en salud y desarrollo local (4) Las Asociaciones CLAS, las Micro-Redes y los Gobiernos Locales con capacidades fortalecidas para la co-gestin de la salud y el desarrollo de las comunidades. (5) Las polticas pblicas favorecen los procesos de cogestin en los niveles locales
Insumos
*Capacitacin *Monitoreo y supervisin *Recursos humanos- FG, MINSA, municipalidad es, otros socios *Atencin de salud y infrastructura * Materiales y desarrollo de estrategias de CCC *Sistema de informacin y herramientas
Actividades
Meta
Contribuir en la mejora de la salud maternainfantil en el mbito del proyecto a travs de la co-gestin entre Micro Redes, CLAS y Gobiernos Locales.en las MR de Urcos, Yanaoca y Combapata que luego pueden ser extendidas a escala en toda la Regin Cusco.
*Visitas domiciliarias y sesiones educativas en la comunidad *Servicios de salud brindados en las comunidades *Capacitacin, supervision y apoyo a ACS y lideres comunales *Desarrollo de planes comunales para integrar con el presupuesto municipal *Coordinacin con CLAS, EESS, municipalidades y otras autoridades *Calidad mejorada en los EESS *Abogacia
Una de las mayores restricciones en la implementacin y sostenibilidad del proyecto en Cusco fue la continua rotacin de las personas en cada nivel de ejecucin. Los agentes comunitarios de salud (ACS) y los lderes comunitarios fueron seleccionados por un periodo de dos aos, mientras que las autoridades municipales son rotadas cada cuatro aos, y el cambio constante en personal de salud tanto en el Ministerio como en el establecimiento de salud a nivel local ha desacelerado bastante la implementacin de actividades y pone en peligro la continuacin de resultados positivos. La metodologa SEED-SCALE usada en NEXOS fue importante para realzar los aspectos de sostenibilidad y la replicacin de las experiencias positivas ms all de los parmetros del proyecto. Se identificaron varias estrategias exitosas que prometen ser sostenibles y replicables en otras reas del pas: la sectorizacin (incluyendo el anlisis contextual de cada comunidad), materiales y rotafolios educacionales, las reuniones mensuales de los ACS y las metodologas empleadas para reforzar el proceso de planificacin de trabajo comunal y el proceso de formular el presupuesto municipal con la participacin de los beneficiados (presupuesto participativo). Se determino que las prcticas de sectorizacin, el uso de SEED-SCALE, y la abogaca son instrumentos claves para influenciar polticas pblicas. El desarrollo de modelos de aprendizaje tal como los Centros de Pasanta que se pueden visitar, son muy efectivos para demostrarle a gente ajena al proyecto el cambio que se est llevando a cabo, dndoles la oportunidad de interactuar directamente con los agentes responsable por el xito de los resultados. Se aprendi tambin que es muy importante documentar el proceso que llevo a estos resultados positivos y iv
nuevas prcticas prometedoras para facilitar su replicacin en otros mbitos. La estrategia de sectorizacin fue el logro ms popular del proyecto por la combinacin de este modelo de desarrollo que la gente poda ver por su cuenta y el proceso de implementacin paso a paso. La replicacin de modelos exitosos depende de la documentacin escrita y de la diseminacin de la experiencia, tanto como las visitas de agentes externos a ver y entender las actividades y estrategias empleadas. Otras lecciones aprendidas: El personal de los establecimientos de salud en el mbito del proyecto tienen ms actividades y responsabilidades sin un incremento en su remuneracin. El liderazgo es muy importante para motivar e institucionalizar este nuevo nivel de esfuerzo, especialmente entre los sectoristas que tienen la responsabilidad de interactuar con la comunidad. Las visitas a domicilio son formas muy efectivas de interactuar con las familias directamente y es bueno que se balancea estas con reuniones colectivas en poblaciones dispersas. La metodologa de auto-evaluacin y reflexin por el personal de los establecimientos es muy efectiva en cambiar sus actitudes relacionadas a la calidad de servicio que ellos proveen a sus pacientes. No se requiere que el ACS sea mujer, sin embargo las madres tienen ms confianza conversando con otras mujeres sobre sus problemas de salud. Tambin es importante que los mtodos de implementacin sean flexibles a las reacciones de las comunidades partcipes hacia ciertas estrategias. Por ejemple, la sectorizacin no es una actividad de alta prioridad pero la utilidad que se percibi de esta estrategia llevo a que se convierta en uno de los componentes ms populares del proyecto por parte del personal de salud en los EESS.
C.
Evaluacin de los resultados e impactos del proyecto 1) Resultados: Enfoque tcnico a. Resumen del proyecto
Futuras Generaciones (FG) a concluido la donacin de USAID para la implementacin de un proyecto de cuatro aos (octubre 2005-setiembre 2009) parte del programa Programa de Supervivencia y Salud Infantil (CSHGP) llamado localmente como el Proyecto NEXOS. El proyecto se ubico en la Regin de Cusco en el Per, en las micro-redes del Ministerio de Salud de Yanaoca, Combapata y Urcos, con 28 establecimientos de salud del primer nivel de atencin y 258 comunidades que corresponden a esta rea. NEXOS realizo las siguientes intervenciones a un respectivo grado de esfuerzo: Cuidado del recin nacido y madre 50%, Gestin de casos de Neumona 20%, Nutricin y micronutrientes 15% y el control de diarrea 15%. El proyecto se implemento de manera graduada en las tres reas geogrficas, empezando por Yanaoca y Combapata, e introduciendo actividades en Urcos en una fecha posterior. El total de la poblacin objetiva fue 119,478, incluyendo a 29,157 mujeres de edad reproductiva y 14,374 nios menor de cinco aos. Estas figuras se han mantenido relativamente estables desde que el Plan Detallado de Implementacin (DIP) fue aprobado. v
El proyecto NEXOS tuvo como meta final: contribuir a las mejoras sostenibles en la salud materno-infantil en las micro-redes de salud primaria en Yanaoca, Urcos y Combapata, que luego se podr amplificar a todo el Departamento de Cusco, Per; con el objetivo de contribuir a las mejoras en salud materno-infantil en la rea del proyecto a travs de la cogestin entre microredes, CLAS (Comunidades Locales de Administracin de Salud), y gobiernos locales. Los resultados anticipados al cabo de los cuatro aos: 1) Las madres y sus familias pueden prevenir la malnutricin y enfermedades, adems de buscar atencin de salud para sus recin nacidos, nios, y otras mujeres de edad reproductiva. 2) El personal de salud otorga servicios de salud y prevencin de alta calidad con enfoque de trabajo en base a la comunidad. 3) Las comunidades se fortalecen en organizacin, liderazgo, y planeamiento para el desarrollo de salud y desarrollo local. 4) CLAS, micro-redes, y los gobiernos locales han fortalecido su capacidad de cogestin para la salud comunitaria y el desarrollo. 5) Polticas pblicas promocionan el proceso de cogestin al nivel nacional, regional y local. Las actividades completadas para cada resultado anticipado son las siguientes: RESULTADO 1: Las madres y sus familias pueden prevenir la malnutricin y enfermedades, adems de buscar atencin de salud para sus recin nacidos, nios, y otras mujeres de edad reproductiva. Las mujeres embarazadas y madres con hijos menor de dos aos han adquirido conocimiento de signos de riesgo en salud, higiene y dems comportamiento saludable. Las mujeres embarazadas y madres de nios menos de dos reciben visitas al domicilio mensuales por los ACS para su observacin y el refuerzo de comportamiento preventivo para la salud (tal como la nutricin e higiene) y la identificacin de signos de riesgo para su remisin a un establecimiento. El desarrollo de un sistema efectivo de remisin de madres y nios con el nivel de atencin apropiado Un sistema mejorado de informacin en la administracin de salud incluyendo eventos importantes, registracin de individuos, y localidades RESULTADO 2: El personal de salud otorga servicios de salud y prevencin de alta calidad con enfoque de trabajo en base a la comunidad. Se desarrollaron ocho mdulos para el entrenamiento del facilitador de salud, y el personal de salud en los establecimientos fueron preparados para entrenar a sus promotores Se desarrollaron Centros de Pasanta como modelos para la educacin y experiencia de agentes externos Los establecimientos completaron auto-evaluaciones y mejoraron la organizacin de la clnica de atencin El sistema de sectorizacin se desarrollo para reforzar las actividades de los establecimientos de salud dentro de las comunidades El sistema de remisiones tambin se reforz Se mejoro la atencin integrada y la administracin de emergencias obsttricas vi
Los establecimiento cuentan con un mejor sistema de informacin y anlisis de datos Las actividades de Comunicacin para el Cambio de Comportamiento se expandieron para incluir la radio, ferias de salud, y educacin de la comunidad Se logro la implementacin de planes de trabajo para la comunidad y los establecimientos
RESULTADO 3: Las comunidades se fortalecen en organizacin, liderazgo, y planeamiento para la salud y el desarrollo local. Los ACS son elegidos por la comunidad con la participacin de lderes comunales Se han identificado labor especficos para que los ACS puedan organizar su trabajo en la comunidad (censo, trazado de mapas, encuestas simples, visitas de monitoreo al domicilio, educacin, referencias y contrarreferencias comunales) Los ACS son entrenados en ocho reas claves y cuentan con el material apropiado para la educacin de familias Los lderes comunales locales y los ACS desarrollan e implementan los planes de trabajo para la comunidad Las actividades de alta prioridad son ejecutadas con recursos locales y se incorporan en los planes de desarrollo y presupuesto municipal Los lderes comunales reforzaron y expandieron sus responsabilidades para incluir la organizacin y apoyo de planes de evacuacin en emergencias obsttricas y neonatales Se formaron asociaciones de ACS para apoyar y evaluar a ACS individuales Se promovi la participacin de la mujer y su entrenamiento para el liderazgo de organizaciones Se participo en las iniciativas de Familia Saludable, Comunidad Saludable y Municipalidad Saludable RESULTADO 4: CLAS, las micro-redes, y los gobiernos locales han fortalecido su capacidad de cogestin para la salud comunitaria y el desarrollo. Mayor compromiso entre los socios por la salud (Ministerio, CLAS, municipalidades, comunidades) Capacitacin de los miembros de CLAS en procesos administrativos y la nueva ley de CLAS Educacin para la comunidad y los establecimientos sobre los objetivos de CLAS y la nueva ley Acuerdos legales firmados entre CLAS y los gobiernos locales Se establecieron criterios para los Centros de pasanta y se reforzaron estos centros de entrenamiento para satisfacerlos; los Centros de Pasanta se pudieron establecer en cuatro (Pitumarca, Ccatcca, Urcos y Livitaca) de las cinco reas proyectadas RESULTADO 5: Polticas pblicas promueven el proceso de cogestin al nivel nacional, regional y local. Se promueven las polticas pblicas que fortalecen CLAS en el contexto de la descentralizacin de atencin de salud primaria. Se promovi la cogestin y descentralizacin con los miembros de Congreso Se apoyo el establecimiento de leyes y regulaciones para la cogestin
vii
NEXOS se oper en cinco niveles, como se describe arriba. Uno de los aspectos ms innovadores del proyecto fue el enfoque en estrategias de promocin y asistencia tcnica a nivel nacional. El proyecto contribuy al desarrollo de un marco gubernamental para fortalecer CLAS como una organizacin en base a la comunidad. La meta a largo plazo para CLAS es apoyar una red de establecimientos de salud administrados a travs de la cogestin, y el desarrollo de modelos de centros demostrativos que benefician la propagacin de CLAS en Cusco y a nivel nacional. NEXOS ha apoyado la necesidad de asistencia tcnica a medida que el sector de salud pblica en Per se descentraliza y transfiere las responsabilidades de planeamiento, presupuesto, administracin y entrega de servicios de salud, a las autoridades regionales y locales. Al nivel de la comunidad, NEXOS contribuy en fortalecer la calidad de los servicios del Ministerio de Salud para la comunidad, la capacitacin y apoyo de ACS, y la mejora del nivel de salud en cada familia. De acuerdo a las entrevistas completadas por la evaluadora externa como parte de la evaluacin final (EF), los mayores logros del proyecto NEXOS son los siguientes: Desarrollo de mdulos de entrenamiento y materiales para el empleo de los promotores y establecimientos La implementacin de instrumentos para ayudar el monitoreo de familias con mujeres embarazadas y nios menor de dos aos, por parte del ACS, y de la misma forma el monitoreo del ACS por el personal de salud en los establecimientos. El cambio en las actitudes del personal de salud hacia la valoracin de involucramiento con la comunidad El uso de SEED-SCALE (ver Seccin C.1.d. Enfoques Innovadores) para desarrollar modelos y un sistema interactivo de visitas que permiten a agentes externos aprender del proyecto Sectorizacin al nivel de la comunidad y el establecimiento de salud Influencia en las polticas a nivel nacional que resultaron en un nueva ley para CLAS con enfoque a la cogestin de los establecimiento de salud con participacin ciudadana Vnculos establecidos entre la comunidad, establecimientos y municipalidades, tal como otras instituciones; CLAS forma una estrategia integral para estos vnculos Las comunidades adquirieron la habilidad de coordinar un presupuesto planeado con las autoridades gubernamentales Las comunidades identifican mayores responsabilidades para los promotores y demandan sus servicios Se contribuy al desarrollo de la nueva ley de CLAS, que mejoro el vinculo con las comunidades Se incorporo los planes de trabajo comunitario dentro de un presupuesto participativo Durante setiembre del 2009, una evaluacin final (EF) fue llevada a cabo (ver Anexo 8 para nombres del equipo). El equipo evaluador utilizo un mtodo participativo involucrando a madres, lderes comunales y promotores (ver Anexo 9 para un resumen de la metodologa) para llegar a conclusiones sobre las lecciones aprendidas a lo largo del proyecto. Entrevistas adicionales fueron completadas por un evaluador externo y autor principal de este reporte final (Ver Anexo 10 para la lista de individuos entrevistados). La evaluacin final incluyo un estudio cuantitativo de Conocimientos, Prcticas y Coberturas y la Evaluacin de los Establecimientos de Salud, con comparacin pre y post en ambos estudios. Un reporte completo del Estudio CPC se encuentra en Anexo 7 y de la Evaluacin de los EESS en Anexo 11. viii
b. Resumen de la Tabla de Monitoreo y Evaluacin Esta tabla contiene los indicadores ms significativos de las actividades del Proyecto. Ver Anexo 14 para una lista completa de los indicadores. Mtodo Medicin
Encuesta CPC LB y final Encuesta CPC LB y final
Resultados Resultado 1 Las madres y sus familias previenen la malnutricin y las enfermedades cuidando la salud de los recin nacidos, nios y mujeres en edad reproductiva .
.
Indicadores
1. Porcentaje de madres de nios de 0-23 meses de edad cuyo parto fue atendido por personal profesional de la salud (mdico, enfermera, obstetriz) 2. Porcentaje de madres de nios de 0-23 meses de edad que informan que se lavan las manos con jabn/ceniza antes de la preparacin de alimentos, antes de alimentar a los nios, despus de defecar y despus de atender a un nio que ha defecado. 3. Porcentaje de nios de 6-23 meses de edad que han sido alimentados cinco veces durante las 24 horas previas, adems de recibir leche materna. 4. Porcentaje de nios de 0-23 meses con bajo peso (< -2 ds de la mediana del peso para la edad de acuerdo con la tabla de referencia de poblacin de NCHS) 5. Porcentaje de nios de 6-23 meses de edad con desnutricin crnica (-2 ds de la mediana de la talla para la edad, de acuerdo con la tabla de referencia de poblacin de NCHS)
Estimado Estimado Estimado Linea Intermedia Final Base

72.3 (68.5-75.5) 80.9 87.7 (85.1-90.3)
Meta Final
Explicacin o Referencia
ML/ES
85.0
1.1 (0.3-1.9)
20.7
1.5 (0.5-2.4)
25.0
Mencionan 3= 5.7% en la LB y 21.3% al final MNL/NSE Ver discussion Seccin C.1.c Nutricin sobre modificaciones a este indicador ML/ES
Encuesta CPC LB y final
23.0# (19.6-26.4)
--
42.9 (39.1-46.9)
27.0
17.6 (15.1-21.0)
--
12.0 (9.4-14.6)
12.0
ML/ES
38.0 (34.0-41.8)
--
29.8 (26.2-33.4)
30.0
Discusion sobre factors contribuyentes en Seccin C.1.c Nutricin ML/ES
Resultados
R1.1 Las madres y sus familias conocen sobre los sntomas y signos de peligro relacionados con el embarazo, parto y puerperio, recin nacido, diarrea y neumona.
Indicadores
Porcentaje de madres con un nio de 0-23 meses de edad que conocen por lo menos tres signos de peligro en el embarazo. Porcentaje de madres con un nio de 0-23 meses de edad que identifican tres signos de peligro en el parto.
Mtodo Medicin
Encuesta CPC LB y final Encuesta CPC LB y final

6.7 (5.0-8.3) 34.1 31.2 (28.1-34.2)
Meta Final
30.0
Que conocen 2 signos es 59.0% ML/ES Que conocen 2 signos es 23.7% Ya que en enfoque es parto institucional, no fue promovido MNL/SSI Que conocen 2 signos es 31.5% MNL/SSI Enfoque educativo sobre signos de deshidratacin MNL/SSI
1.0 (0.3-1.6)
12.5
2.9 (1.8-4.0)
30.0
Porcentaje de madres con un nio de 0-23 meses de edad que identifican tres signos de peligro en el perodo postparto. Porcentaje de madres con un nio de 0-23 meses de edad que conocen dos o ms signos de peligro de diarrea. Porcentaje de madres con un nio de 0-23 meses de edad que conocen por lo menos dos o ms signos de enfermedades respiratorias agudas. Porcentaje de nios 0-5 meses de edad que reciben lactancia materna exclusiva durante las ltimas 24 horas. Porcentaje de nios de 0-23 meses que reciben ms lquidos y continan alimentacin durante la enfermedad R 1.3. Las mujeres, gestantes, y las madres con nios menores de dos aos buscan atencin de salud oportunamente Porcentaje de mujeres con por lo menos seis controles prenatales durante el ltimo embarazo. Porcentaje de personas encargadas del cuidado de un nio de 0-23 meses
Encuesta CPC LB y final Encuesta CPC LB y final Encuesta CPC Baseline and final Encuesta CPC LB y final
1.1 (0.4-1.8)
10.1
4.5 (3.2-5.9)
30.0
12.2# (10.1-14.3)
64.4
38.6 (35.4-41.9)
40.0
17.0# (14.5-19.4)
58.3
44.5 (41.2-47.8)
55.0
MNL/SSI
R 1.2. Madres con nios de menos de dos aos adoptan los comportamientos recomendados en salud y nutricin en sus hogares.
78.9 (73.5-84.5)
85.5
87.9 (83.0-92.7)
93.0
MNL/NSE
Encuesta CPC Baseline and final KPC LB y final Encuesta CPC
15.2 (11.4-18.6) 66.4# (63.3-69.5) 64.5 (61.4-67.6)
--
16.3 (12.8-20.6) 88.4 (86.4-90.6) 84.8 (82.4-87.1)
23.0 MNL/NSE
59.4
75.0 ML/ES 68.0
10
Resultados
Indicadores
de edad que buscan atencin mdica cuando el nio presenta tos y respiracin rpida.
Mtodo Medicin
Baseline and final
Meta Final
ML/ES
Resultado 2 El personal de salud brinda servicios de calidad en prestacin y promocin con un enfoque de trabajo basado en la comunidad
R 2.1. Las microrredes fortalecidas en su capacidad resolutiva y referencia de casos R 2.2. Los servicios de salud organizados en funcin a la atencin integral de la mujer, gestante, recin nacido y del infante R 2.3. Los trabajadores de salud aplican los protocolos de atencin de emergencias obsttricas, del recin nacido y del infante. Porcentaje de establecimientos de salud con un sistema de referencia y contrarreferencia funcionando enfocado en gestantes y nios 0-23 m Porcentaje de establecimientos de salud organizados segn los estndares de MINSA para la atencin integral de salud. Porcentaje de mujeres que reciben una visita en la primera semana despus del parto por un proveedor de salud o un promotor de salud Porcentaje de recin nacidos que nacieron en el domicilio que reciben por lo menos una visita domiciliaria en los tres primeros das de su nacimiento por un proveedor de salud Porcentaje de establecimientos de salud con un sistema de monitoreo participativo de salud comunitaria y actividades de desarrollo HFA Baseline and final HFA Baseline and final Encuesta CPC LB y final Encuesta CPC Baseline and final 0.0 -95 60.0 Refiere al sistema de referencia del EESS al hospital ML Organizacin de consultorios segn edad y grupos de riesgo ML
0.0
--
89
60.0
34.8 (31.8-38.0)
44
70.3 (67.3-73.3)
52.0 ML/ES 182 nacimientos domiciliarios en la LB, 88 en el finall MNL/NSE
67.0# (61.3-72.8)
--
54.5 (45.8-63.3)
55.0
R2.4. Los servicios de salud cuentan con un sistema de informacin confiable basado en la comunidad.
HFA Baseline and final
ML 61.0 -100 60.0
11
Resultados
R 2.5. Los Planes de Salud Local cuentan con acciones de promocin y trabajo comunitario e incluyen las actividades del agente comunitario de salud en los hogares y comunidades
Indicadores
Porcentaje de Planes Locales de Salud anuales preparados con participacin de la comunidad.
Mtodo Medicin
Annual PSL Report*
Meta Final
ML
0.0
--
100
50.0
Resultado 3 Comunidades fortalecidas en su organizacin, planificacin local, liderazgo en salud y desarrollo local
R3.1. Nivel de organizacin y liderazgo de las comunidades se ha fortalecido. R3.2. Las comunidades elaboran, ejecutan y evalan sus Planes de Trabajo Comunal Porcentaje de comunidades cuyos dirigentes han recibido capacitacin en organizacin y liderazgo comunal. Porcentaje de comunidades que preparan Planes de Trabajo Comunal Porcentaje de comunidades que han culminado por lo menos una actividad de salud o desarrollo incluida en su Plan de Trabajo Comunal Porcentaje de ACS registrados que cuentan con comprobantes de contrarreferencia del 100% de las madres y de los nios de 0-23 meses de edad de su comunidad que han sido referidos. Porcentaje de comunidades que cuenta con un comit de transportes y un plan de accin para emergencias. Porcentaje de Asociaciones ACS reconocidas legalmente e inscritas en el registro pblico. Project data Baseline and final Project data LB y final Datos del proyecto LB y final 0.0 0.0 --65 21.3 40.0 40.0 168/258 comunidades ML MNL 38/258 MNL 0.0 15.0 30.0
CHA monthly report*
0.0
--
4.0
40.0
Solo un porcentaje de ACS reportan MNL
Project data Baseline and final TA monthly report*
0.0
--
68
40.0
R 3.4. Los Agentes Comunitarios de Salud estn organizados en Asociaciones legalmente constituidas.
0.0
--
67
50.0
176/258 establecidosen Libro de Actas ML 6 registradas de 9 formadas 9 formadas de 17 municipios ML
12
Resultados
Indicadores
Mtodo Medicin
Meta Final
Resultado 4 Las Asociaciones CLAS, las Micro-Redes y los Gobiernos Locales con capacidades fortalecidas para la co-gestin de la salud y el desarrollo de las comunidades.
R 4.1. Las Asociaciones CLAS estn fortalecidas en su organizacin y funcionamiento de acuerdo a la norma. R4.2 Los Gobiernos Locales con capacidad de concertacin y de respuesta efectiva a las actividades comunales priorizadas de salud y desarrollo local. R4.3. Las Asociaciones CLAS aseguran la disponibilidad de los recursos requeridos para la atencin y promocin de la salud de las madres, recin nacidos y nios. R4.4. Las Asociaciones CLAS, las Micro Redes y los Gobiernos Locales colaboran en un Sistema Participativo de Monitoreo y Evaluacin de las actividades de salud y desarrollo local R4.5. Centros Acreditados de Salud y Desarrollo Local funcionan con Programas de Aprendizaje, Experimentacin y Pasanta. Nmero de Asociaciones CLAS que son elegidas en procesos democrticos con representantes de todas sus comunidades. Nmero de proyectos generados por las comunidades que han sido incorporados al Presupuesto Participatorio del gobierno municipal. Nmero de establecimientos de salud que cuenta con personal de salud contratado a partir de los recursos cogestionados por la Asociacin CLAS o por la municipalidad Nmero de microrredes que realiza por lo menos una sesin anual de monitoreo participativo. HFA Baseline and final Datos del proyecto LB y final Bajo la nueva ley de CLAS ML
--
10
--
32
30
ML
HFA Baseline and final
63 personas-aos contratados 0 -21 10 ML
Project Data LB y final*
--
Evaluaciones se llevan a cabo en EESS sin municipios MNL
Nmero de Centros Acreditados de Salud y Desarrollo Local funcionando con Programas de Aprendizaje, Experimentacin y Pasanta
Datos del proyecto LB y final*
Acreditado a travs del uso de lista de chequeo MNL
Resultado 5 Las polticas pblicas favorecen los procesos de co-gestin en los niveles locales
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Resultados
R 5.1 Consejo Nacional del Proyecto constituido y proponiendo polticas pblicas. R 5.2. Futuras Generaciones Per representa a las organizaciones de la sociedad civil en la promocin de las polticas de salud pblica del Ministerio de Salud.
Indicadores
Consejo Nacional del Proyecto instalado de manera oficial.
Mtodo Medicin
Project Data LB y final Datos del proyecto LB y final

Yes -No
Meta Final
Yes
Solo funcion durante el primer ao del proyecto MNL FG es miembro del Consejo Nacional de Salud, Comit Nacional de Servicios de Salud MT CLAS ley y regulaciones aprobadas por el Congreso ML Ver Anexo 13 con lista de polticas ML
Futuras Generaciones Per representa a las organizaciones de la sociedad civil en la promocin de las polticas pblicas de salud del Ministerio de Salud.
Yes
--
Yes
Yes
R 5.3. Futuras Generaciones Per Futuras Generaciones Per representa Datos del representa a la sociedad civil en la a la sociedad civil en la promocin de proyecto Yes -Yes Yes promocin de las polticas y leyes las polticas y leyes pblicas ante el LB y final pblicas ante el Congreso de la Congreso de la Repblica del Per. Repblica del Per. R.5.4. Nuevas polticas sanitarias Nmero de nuevas polticas sanitarias Datos del son establecidas en supervivencia adoptadas por el Gobierno Regional proyecto y salud del nio y/o en la coy el MINSA en supervivencia y salud LB y final 0 2 13 3 gestin de la salud en del nio y/o co-gestin de salud en intervenciones seleccionadas intervenciones seleccionadas * Metodo de medicin cambi desde aprobacin del Plan Detallado de Implementacin #Linea de base cambiado en base a un reanalysis de datos de la CPC ML=Meta lograda MNL=Meta No Lograda ES=Estadisticamente Significativo NSS=No Significancia Estadstica
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c. Avances por rea de intervencin Cuidado de la madre y recin nacido (Esfuerzo 50%) Dos indicadores fueron muy importantes para demostrar mejoras durante el proceso de implementacin de NEXOS del ao 2005 al 2009.
Indicador medido por la encuesta CPC Porcentaje de madres de nios 0-23 meses con parto atendido por personal profesional Porcentaje de mujeres con por lo menos seis atenciones prenatales durante su ultimo embarazo Lnea de base 72.3 (6895.3-75.52) 66.4 (63.3-69.5) Intermedia 80.9 59.4 Final 87.7 (85.1-90.3) 88.4 (86.4-90.6) Meta 85.0 75.0
Hay varios factores, dentro y fuera del alcance del proyecto, que se pueden atribuir a estos cambios. El Per se ha esforzado muchsimo en mejorar la tasa de natalidad y otros indicadores materno-infantiles a travs de la implementacin de programas a escala nacional. El alcance del Seguro Integral de Salud (SIS), que les otorga atencin de salud gratis a familias pobres, se expandi considerablemente; se estableci en varios distritos el programa de transferencias de 100 soles mensuales -JUNTOS- para madres con la condicin de satisfacer ciertos requisitos de educacin y salud para sus hijos; el Programa Integrado de Nutricin (PIN) hace donaciones de suministros alimenticios a las mujeres que usan el programa de atencin prenatal. Como resultado de estos programas, muchas comunidades y municipales han establecido polticas locales que todas las mujeres del rea deben ir a recibir atencin prenatal y dar a luz en un establecimiento institucional. Factores del Proyecto NEXOS que pueden influenciar los resultados fue la reforma del sistema de referencias, la calidad de atencin en los establecimientos de salud, la educacin a familias por agentes comunitarios de salud y el personal de los establecimientos, y mensajes informativos de radio que conforman parte del componente de Comunicacin para el Cambio de Conductas. Sera imposible determinar el peso que tuvo cada una de estas variables en lograr el resultado pero todos han contribuido de manera significativo al xito de los indicadores en la tabla arriba. Al mejorar las practicas de cuidado materno, se ha visto tambin la disminucin de mortalidad materna tanto dentro del rea del proyecto como en el resto de la regin de Cusco. La siguiente tabla muestra la disminucin en el nmero de muertes maternas, perinatales y neonatales. Tendencia de la mortalidad en la regin de Cusco 2005-2008
2005 2006 2007 Muertes Maternas
NEXOS Distritos Non-NEXOS Distritos NEXOS Distritos Non-NEXOS Distritos 8 36 94 698 3 16 84 636 3 21 100 557
2008
2 18 93 578
2005-2008 % cambio
-75% -50% -1% -17.2%
Muertes Perinatales Muertes Neonatales

NEXOS Distritos 55 53 54 47 -14.5% Non-NEXOS Distritos 388 365 310 340 -12.4% Fuente: Anlisis de mortalidad maternal, perinatal y neonatal en el mbito del Proyecto NEXOS 2005 2008, Lima: Future Generations. Septiembre 2009. (Data de la Oficina de Epidemiologa, DIRESA Cusco)
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Una de las estrategias principales de NEXOS para mejorar el cuidado de la madre y recin nacido fue capacitar a las mujeres y los agentes comunitarios de salud en reconocer las seales de riesgo en tres etapas claves de gestacin (embarazo, parto, y post-parto), y si estas seales se manifestaban, buscar atencin inmediata en un establecimiento. El CPC mostr los siguientes resultados en el conocimiento de madres sobre el proceso de gestacin.
Indicador medido por la encuesta CPC Porcentaje de madres con un nio de 0-23 meses de edad que conocen por lo menos tres signos de peligro en el embarazo. Porcentaje de madres con un nio de 0-23 meses de edad que identifican tres signos de peligro en el parto. Porcentaje de madres con un nio de 0-23 meses de edad que identifican tres signos de peligro en el perodo postparto. Lnea de base 6.7 (5.0-8.3) 1.0 (0.3-1.6) 1.1 (0.4-1.8) Intermedia 34.1 Final 31.2 (28.1-34.2) 2.9 (1.8-4.0) 4.5 (3.2-5.9) Meta 30.0
12.5
30.0
10.1
30.0
El conocimiento sobre seales de riesgo durante embarazo es relativamente bajo, pero hubo menos incremento de conocimiento sobre seales de riesgo durante parto y post-parto. Varios factores afectaron estos resultados: Fatiga de memoria: a medida de que madres deben memorizar nueve distintos indicadores de riesgo; si dos criterios de estos indicadores se emplean, los resultados muestran 26.8% en parto y 40.9% en post-parto. No se pidi que los entrevistadores pregunten por cierto nmero de indicadores, as que las respuestas fueron espontaneas. La importancia que le otorga la mujer: la mayora de partos fueron institucionales (88%) y las madres normalmente se quedaron en el establecimiento hasta dos das post-parto as que la mayora de seales de riesgo se hubieran detectado por el personal de salud (tal como placenta incompleta o retenida). Quiz sera ms relevante para la madre enfocarse en los indicadores de riesgo en el recin nacido; se capacitaron para percibir estas seales y el resultado de acuerdo al CPC fue 20.5% para dos a ms indicadores. Este indicador fue medido pero no se incluy en el plan de Monitoreo & Evaluacin. En Per, la poltica del Ministerio de Salud es de partos institucionales. NEXOS ha respetado esta poltica as que el enfoque en indicadores de riesgo durante parto puede resultar inapropiado. Sin embargo, debe haber un mensaje muy claro sobre las seales de riesgo post-parto y del recin nacido. Otros indicadores del proyecto para salud materno-neonatal tambin mostraron un incremento:
Indicador medido por la encuesta CPC Porcentaje de madres que recibieron una visita en la primera semana despus del parto por una ACS o personal de salud. Porcentaje de recin nacidos que son secados y abrigados inmediatamente. (Esto fue reportado como 54.5% en la linea de base que explica la meta ms baja) Lnea de base 34.8 (31.8-38.0) 73.3 (70.5-76.3) Intermedia Final 70.3 (67.3-73.3) 88.1 (86.0-90.3) Meta
44
52.0
--
65.0
Las actividades principales para la Atencin Materno-Neonatal fueron: Capacitacin: 154 personal de salud fueron entrenados para emergencias obsttricas y neonatales. NEXOS compro tres modelos de figuras humanas (cada uno con un modelo 16
plvico-obsttrico con placenta, modelo recin nacido, y equipo para resucitacin del recin nacido) para la capacitacin y prctica de destrezas en el manejo de emergencias. Estos modelos se donaron a la DIRESA de Cusco y se continan usando para la capacitacin de personal de salud en Cusco. NEXOS desarrollo y distribuy una serie de afiches instructivos (flujo gramos) para emergencias obsttricas y resucitacin neonatal incluyendo, embarazo ectpico, aborto y hemorragias. Capacitacin de agentes comunitarios de salud: 333 en embarazo, 425 en parto y postparto, y 557 en cuidado neonatal para la educacin de madres con el apoyo de rotafolios educativos sobre la salud materno-neonatal. Originalmente, a base de una experiencia exitosa en India, Future Generations propuso un sistema comprensivo de visitas al domicilio en la etapa neonatal por agentes comunitarios de salud. Sin embargo, no fue posible implementar este sistema completamente debido a restricciones con el tiempo disponible de los agentes comunitarios de salud y otros temas de alta prioridad. En cambio se introdujo un sistema de monitoreo que, al verificar que era muy complicado para el uso de los agentes comunitarios de salud, se adopt por el personal de salud de los establecimientos que los encontraron muy til para supervisar a los casos neonatales en su jurisdiccin. Casas Maternas de Espera: en el 2007 se llevo a cabo un estudio del proyecto con la recopilacin de datos a travs de entrevistas personales, anlisis y reporte por una voluntaria que en el momento fue estudiante de la Universidad de Emory en Estados Unidos basndose en entrevistas con personal de salud y las mujeres que utilizaban los CME existentes. El estudio recomend el monitoreo continuo de los hogares maternos para garantizar la calidad de los servicios otorgados a sus pacientes. Se visitaron doce CME y siete fueron evaluados adecuados en trminos culturales y tcnicos. Despus del estudio en 2007 se determino que hubo mejoras en la calidad de CME y que su uso ha incrementado. La implementacin del CME es un buen ejemplo de la colaboracin entre varios actores: en algunos CME la alimentacin es suministrado por CLAS y el Programa Integral de Nutricin (PIN), los fondos provienen de las mismas madres, Solidaria Suiza, World Vision y la municipalidad. El sistema de referencias y contrareferencias se discutir en la seccin C.2.d, Fortalecimiento de Sistemas Operativos de Salud Planes de parto: Plan de Parto Comunitario Se proporciona una hoja diseada y validada por Future Generations a cada mujer gestante en la comunidad. El personal del establecimiento y los agentes comunitarios de salud las ayudan decidir y anotar como, cuando, donde y con quien ellas van a buscar durante su embarazo y parto. Al reverso de la hoja hay ilustraciones que demuestran los indicadores de riesgo durante embarazo, parto y postparto, y neonatal. Plan de Parto Institucional Parte de la atencin prenatal es una lista de verificacin que el personal del establecimiento debe llenar preguntndole a cada gestante donde va a dar a luz, quin la va a apoyar durante el embarazo y su parto y otros puntos. La encuesta CPC del proyecto demostr que el 75.6% de madres entrevistadas ha usado un plan de parto ya sea el Plan de Parto Institucional o el Comunitario.
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El manejo de casos de neumona (20% del esfuerzo) La encuesta CPC mostr mejoras significantes en la busca de atencin para nios mostrando seales de neumona.
Indicador medido por la encuesta CPC Porcentaje de guardianes que buscan atencin mdica para un nio de 0-23 meses de edad con tos y respiracin rpida o difcil (LB en el DIP fue 52%) Porecentaje de guardianes de nios de 0-23 meses de edad que conocen dos o ms signos de enfermedad respiratoria severa (LB en el DIP fue 41.4%, que explica la meta alta) Lnea de base 64.5 (61.4-67.6) 17.0 (14.5-19.4) 58.3 Intermedia Final 84.8 (82.4-87.1) 44.5 (41.2-47.8) Meta
68.0
55.0
Se entren a 122 personas que son personal en los establecimientos de salud, quien a su vez entren a 316 agentes comunitarios de salud sobre infecciones respiratorias y neumona. Se les dio un rotafolio ilustrado para educar a las madres adems de cronmetros a 213 promotores para medir la respiracin. Hay tres maneras de prevenir la neumona: lactancia materna exclusiva, mantener al nio bien abrigado, y prevenir humo dentro de la casa. Este mensaje fue una parte muy importante del Proyecto NEXOS que colabor con la iniciativa de Comunidades Saludable que incluye la instalacin de hornos mejorados para disminuir la cantidad de humo dentro de la casa. Nutricin y micronutrientes (15% del esfuerzo) La lucha contra la malnutricin crnica se convirti en una alta prioridad del Gobierno Peruano con la implementacin del programa CRECER. NEXOS fue involucrado en la implementacin de la estrategia de CRECER a travs de la colaboracin con socios locales. Los resultados de una encuesta antropomtrica, parte de la encuesta CPC, demostr ser bastante positivo para los niveles de malnutricin, tanto malnutricin crnica como global.
Indicador medido por la encuesta CPC Porcentaje de nios de 0-23 meses con bajo peso (< -2 ds de la mediana del peso para la edad de acuerdo con la tabla de referencia de poblacin de NCHS) Porcentaje de nios de 6-23 meses de edad con desnutricin crnica (-2 ds de la mediana de la talla para la edad, de acuerdo con la tabla de referencia de poblacin de NCHS) Lnea de base 17.6 (15.0-21.0) 38.0 (34.0-41.8) Final 12.0 (9.4-14.6) 29.8 (26.2-33.4) Meta 12.0
30.0
La ubicacin geogrfica de las poblaciones afecta los resultados en el grado de desnutricin. Urcos tena desnutricin en el 36% mientras que Yanaoca solo tena 25%. Combapata fue la regin ms cerca al promedio de 28.1%. El personal de salud y los agentes comunitarios de salud fueron capacitados en dos areas de nutricin: la lactancia materna y la nutricin infantil. Los materiales educativos incluyen un currculo de capacitacin, rotafolios para educacin a madres y una gua para el personal sobre la lactancia. El rotafolio y la gua sobre lactancia materna exclusiva fueron reimpresos a base de los materiales desarrollados para un programa exitoso en 1989.
18
NEXOS promueve la implementacin de Sesiones Demostrativas con grupos de mujeres de la comunidad sobre la preparacin de comida apropiada para bebes a base de un men tradicional, y practicas correctas del tratamiento del agua y el lavado de manos. El personal de salud organizo 86 sesiones de este tipo con el apoyo de los agentes comunitarios de salud. El indicador: Porcentaje de nios 6-23 meses de edad con cinco sesiones de alimentacin en las pasadas 24 horas, adems de leche materna, fue modificado para reflejar la frecuencia de alimentacin para el grupo apropiado segn edad; dos comidas al da para bebes de seis meses, tres sesiones de alimentacin para bebes de siete a ocho meses de edad, cuatro para el grupo de nueve a once meses y cinco para aquellos de doce a veintitrs meses de edad. Esta modificacin tambin se extendi al CPC para la lnea de base. NEXOS se enfoco bastante en la prevencin de enfermedades que contribuyen a la malnutricin como la diarrea e infecciones respiratorias. La continuidad de una alimentacin estable durante la enfermedad y la recuperacin fueron mensajes educativos importantes para transmitir. Los niveles de lactancia materna exclusiva fueron bien altos al 87.9% y nios de seis a nueve meses de edad que reciben alimentacin complementaria a la lactancia materna fue de 90.7%.
Indicador medido por la encuesta CPC Percentage of women who increase food consumption during pregnancy Porcentaje de nios 0-5 meses de edad que reciben lactancia materna exclusiva durante las ltimas 24 horas. Porcentaje de nios de 0-23 meses que reciben ms lquidos y continan alimentacin durante la enfermedad Lnea de base 13.9 (11.7-16.2) 78.9 (73.5-84.5) 15.2 (11.4-18.6) Intermedia 18.5 Final 18.8 (16.2-21.4) 87.9 (83.0-92.7) 16.3 (12.8-20.6) Meta 20.0
85.5
93.0
--
23.0
xxxxx Control de Enfermedad Diarreica (15% de esfuerzo)

Indicador medido por la encuesta CPC Percentage of mothers of a 023 month-old child who report that they wash their hands with soap/ash before food preparation, before feeding children, after defection, and after attending to a child who has defecated Percentage of 12-23-month-old children who have received antiparasitic medicine in the previous 6 m Percentage of 0-23 month-old children with diarrhea who received a supplement of zinc Lnea de base 1.1 (0.4-1.8) 14.7 (11.1-18.4) 8.7 (6.9-10.6) Final 1.5 (0.7-2.3) 5.9 (3.5-8.3) 8.7 (6.9-10.6) Meta 25.0 30.0 20.0
Aunque el lavado de manos fue un enfoque importante dentro de la capacitacin, adems de ser unas de las prcticas mas citadas durante las entrevistas para el reporte final, sorprendentemente, la encuesta de KPC muestra solo un pequeo cambio desde el comienzo al final de proyecto. El porcentaje de mujeres que mencionaron el lavado de manos en cuatro momentos crticos para la higiene, fue solo 1.5% pero el 23% de mujeres menciono esta prctica en tres de los cuatro momentos crticos. NEXOS contribuyo a la iniciativa nacional para promover el lavado de manos junto con la Iniciativa Lavado de Manos y los esfuerzos para controlar la influenza H1N1. 19
Tambin se detecto la reduccin de cobertura de medicina anti-parastica en la encuesta KPC. Ya no se acostumbra dar a nios Mebendazole debido a los cambios en el proceso de reembolso del programa SIS, solo se da en el caso de un resultado positivo para la prueba de laboratorio. No se vio ningn cambio en la cobertura del uso de zinc. Los datos probablemente fueron errneos como no hubo zinc disponible en establecimientos de salud y puede que hubo un malentendido con las madres (se clarifico a las madres con una muestra de la tableta). El Ministerio de Salud tiene la poltica de darle zinc a los nios con diarrea, sin embargo, el Ministerio no distribuyo el suplemento. NEXOS tampoco tuvo fondos para comprar zinc. Futuras Generaciones trato de establecer que las municipalidades locales compren el zinc pero solo se poda conseguir sulfato de zinc preparado localmente y no fue aprobado por USAID. Por lo tanto, el CSHGP le recomend a Futuras Generaciones que no prosiga con esta iniciativa para el proyecto. La incidencia de diarrea se disminuyo dramticamente durante los cuatro aos del proyecto de 27.6% a 16.3%. Resultados de la encuesta final CPC mostraron que hubo grandes mejoras en prcticas higinicas en la casa. Cuando se le pregunto a las madres durante la encuesta como prevenir la diarrea, el 68.7% respondi que se prevena lavndose las manos. Urcos es la regin que tuvo niveles ms bajos de higiene y tambin niveles ms altos de malnutricin crnica.
Yanaoca
Combapata
Indicator % of mothers who correctly store water % of mothers who correctly treat water % of mothers who correctly eliminate childrens feces
Urcos
Total
89.0 88.6 71.4
86.2 89.0 78.2
77.4 81.9 75.9
84.6 86.5 75.9
Las madres fueron capacitadas por los promotores y personal de salud sobre la diarrea despus de recibir capacitacin con el currculo NEXOS y un rotafolio sobre la diarrea. Los mensajes del rotafolio se enfocan en los indicadores y sntomas de peligro en nios que tienen diarrea, tal como mayor consumo de lquidos y la continuacin estable de alimentacin. Los mensajes sobre la diarrea incluyen medidas preventivas, enfocada en cuando y como de debera de lavar las manos, y mtodos para preparar el agua para consumo: radiacin solar, hervir, cloracin. En el proyecto se desarrollo ms los indicadores de deshidratacin y diarrea sangrienta que los de diarrea prolongada. Para casos de diarrea de 14 das a ms, se reforz el sistema de remisin a un establecimiento.
Indicador medido por la encuesta CPC Percentage of caretakers of a 0-23-month-old child who know at least two or more danger signs of diarrhea Lnea de base 12.2 (10.1-14.3) Intermedia 64.4 Final 38.6 (35.4-41.9) Meta 40.0
El proyecto promovi el uso de paquetes de Solucin de Rehidratacin Oral (SRO) o una solucin de rehidratacin preparada en casa (8 cucharas de azur y una cuchara de sal por cada litro de agua). La preparacin en casa es aceptada por las polticas del Ministerio de Salud y los paquetes SRO no son disponibles en el rea del proyecto. Los promotores fueron capacitados para remitir todos los casos de nios enfermos al establecimiento de salud. La encuesta KPC encontr que solo el 20.4% de nios con diarrea reciben terapia de rehidratacin oral, ya sea SRO o la solucin preparada en casa.
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d. Estrategias inovadoras La misin de Futuras Generaciones es estudiar, demostrar, y diseminar procesos locales de desarrollo sostenible para que cada comunidad pueda lograr sus objetivos y reforzar la capacidad de agentes locales en gestionar su propio desarrollo. Para satisfacer esta misin, Futuras generaciones usa la metodologa SEED-SCALE como su base ideolgica y gua de implementacin. La estrategia de SEED-SCALE se describe en detalle en la monografia de Daniel y Carl Taylor, Cambio Justo y Duradero: Cuando las Comunidades se Apropian de su Destino2. Esta estrategia contribuye a: (1) el aumento de escala, (2) mayor de capacidad de gobernabilidad en instituciones y comunidades locales, (3) mayor equidad. La metodologa explica el proceso de cmo se puede trabajar de manera ms efectiva con las comunidades y gobiernos para el desarrollo sostenible y consiste de cuatro principios, cinco criterios y siete pasos anuales. Esta metodologa SEED-SCALE se describe en detalle en el reporte de la Evaluacin Intermedia y se uso como gua ideolgica por todo el personal de Futuras Generaciones. Con SEED-SCALE se trabaja a base de xitos, el asocio de tres [comunidad, gobierno y agente externo de cambio], las decisiones locales basadas en datos, y los planes locales de accin en base a los datos locales. La estrategia incluye los elementos de auto-evaluacin, aprendizaje continuo, la coleccin y uso de datos para hacer decisiones informadas, planes de accin y el intercambio de informacin y experiencias exitosas. Futuras Generaciones tiene una perspectiva holstica en cuanto al desarrollo y todos sus esfuerzos tomaron en cuenta la colaboracin, equidad y sostenibilidad. 1) Resultados: La aproximacin a travs de varias perspectivas a. Empoderando de la comunidad FG utiliza la metodologa de SEED-SCALE que enfoca en gran parte en la habilidad de comunidades para dirigir la movilizacin de sus objetivos de una manera holstica que resulta en su empoderamiento. El proyecto NEXOS interactu con la comunidades a varios niveles: con los Agentes comunitarios de salud, los lderes de la comunidad que se conoce como la Junta Directiva, y varios comits y enlaces con oras instituciones. Agentes Comunitarios de Salud (ACS) NEXIS logro definir el rol de los promotores de manera efectiva, incluyendo la organizacin de comunidades en la designacin y apoyo a su respectivo promotor y, a la vez, el apoyo que pude ofrecer el personal de los establecimientos de salud. Un total de 586 promotores recibieron entrenamiento gracias a la organizacin de NEXOS y la implementacin por el personal de salud del Ministerio en ocho mdulos. Los promotores recibieron un paquete de materiales para la educacin y monitoreo de sus pacientes adems de formatos y formularios de informacin. El promotor debe completar censos de la comunidad, crear un mapa de la ubicacin geogrfica de las familias bajo su responsabilidad, hacer visitas al domicilio cada mes para las mujeres embarazadas, en etapa post-parto y con hijos menores de dos aos para educarlos en temas de salud preventiva y la identificacin de indicadores de riesgo para remisin inmediata al establecimiento apropiado. Tambin deben identificar a los individuos de alto riesgo en trminos
Taylor D and CE Taylor (2002). Just and Lasting Change: When Communities Own Their Futures. Baltimore: Johns Hopkins University Press in collaboration with Future Generations.
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de salud para su monitoreo constante y organizar una cita con personal de salud, remitir estos individuos a los establecimientos e incluso organizar su transporte en casi de emergencias. El enlace entre los promotores, la comunidad y los establecimientos de salud se han definido y puesto en prctica. Cada establecimiento tiene un directorio de todos los promotores en el rea, organizan reuniones con ellos mensualmente y tienen un buen sistema de remisin. Como los establecimientos tienden tener poco abastecimiento de los materiales y formularios de supervisin para los promotores, las comunidades se han encargado de un mayor nivel de responsabilidad por los promotores y crean demanda para sus servicios de calidad. Se ha implementado en ciertas reas la exoneracin responsabilidades de labor comunitaria, pero los promotores toman ventaja de las asambleas comunitarias para transmitir mensajes educativos sobre la salud. La comunidad elige los agentes comunitarios de salud por un periodo de dos aos y en el periodo del proyecto no se ha notado ninguna seal de que las iniciativas pierdan impulso. Es ms, el nmero de promotores ha incrementado al establecer el objetivo de 30 familias por cada promotor. NEXOS propuso que el rol de los promotores se enfoque en la salud preventiva ya que esto encaja perfectamente con las polticas del Ministerio de Salud. En el pasado algunos promotores han asumido un rol curativo pero esto solo condujo a problemas con la administracin de medicamentos e inyecciones inapropiadas. De acuerdo a los resultados en la evaluacin final del establecimiento de salud, los promotores son percibidos como aliados importantes, un gran apoyo, para el trabajo del establecimiento en el sentido que son la va mas directa de interaccin con la comunidad cuando estn bien capacitados y mantienen una presencia consistente. La mayora de personal de salud respeta la labor de los promotores en la comunidad, especialmente por su rol en identificar casos de alto riesgo y su empleo del sistema remitente, adems de educar a la comunidad en temas de salud preventiva cuando el personal del establecimiento est muy ocupado para satisfacer esta necesidad. La opinin general sobre los agentes comunitarios de salud es que frecuentemente estn ocupados con otras actividades y, por lo tanto, se deben mantener motivados constantemente con incentivos. Las sesiones mensuales de capacitacin organizados por NEXOS fueron muy beneficiales para mejorar la calidad de trabajo de los promotores y el desarrollo de una relacin de confianza con la comunidad y el personal de salud. Originalmente el Plan Detallado de Implementacin delineaba un plan especfico para que el promotor investigue la causa de muerte de los individuos fallecidos en la comunidad pero se remplazo por un sistema de notificacin de muerte que encajaba mejor en las polticas del Ministerio. Un formulario de comunicacin comunitaria fue introducido para reportar tanto los partos como las muertes por parte de los promotores para suplementar los formularios oficiales de registracin para mejorar los sistemas de documentacin. La registracin de muertes incluye informacin sobre muertes maternas durante embarazo, durante parto o post-parto igual a las muertes infantiles, recin nacidos, menor de un ao y menor de dos aos. Cada mes, los promotores deben completar un reporte que incluye: el nmero de mujeres embarazadas, en post-parto, los nios menores de dos aos en su rea de supervisin, los temas de capacitacin que se han discutido con estas familias y el nmero de visitas a otros hogares. Se debe notar que el lavado de manos y la lactancia materna son preguntas muy importantes en cuanto a los temas de capacitacin. Los promotores tambin deben de registrar las actividades que hacen relacionadas a la nutricin, el lavado de manos y el agua potable, la cantidad de
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remisiones hechas y referencias recibidas, el nmero de muertes y nacimientos, y deben tomar nota de los incentivos que reciben por su labor. Los incentives que reciben los agentes comunitarios de salud son un tema importante que se ha considerado en varios niveles de administracin. Gracias a los esfuerzos del proyecto muchas comunidades han implementado una estrategia en la que los promotores son exonerados de las obligaciones de labor comunitario en cuanto a la faena tradicional y los sistemas ayuni de labor reciproco o compartido. Recientemente, el Ministerio de Salud publico una serie de pautas normativas para el trabajo de los promotores, incluyendo el rol supervisor del personal del establecimiento de salud, y la capacitacin y apoyo a los promotores. Las pautas estipulan que cada promotor es elegido por el periodo de un ao y menciona sugerencias de iniciativas apropiadas como el reconocimiento publico, la exoneracin de labor comunitaria, preferencia para servicios de salud y otros servicios pblicos, y la oportunidad de educarse en ciertos temas de desarrollo.
The HFA found the following changes in CHAs numbers comparing 2006 to 2009. Yanaoca Combapata Urcos Resource Total number of active CHAs (male) Total number of active CHAs (female)
2006 15 5 2009 112 21 2006 27 8 2009 47 59 2006 34 25 2009 88 48
Note: Includes only CHA in communities of HF assessed in the baseline and final HFA.
A pesar de que faltan datos para cuantificar el nmero total de agentes comunitarios de salud, la informacin en la tabla indica claramente que la relacin promotores hombres a promotores mujeres (M:F 5:1 en Yanaoca, 0.8:1 en Combapata y 2:1 en Urcos) es favorable para el hombre. Cuando se discuti el tema de elegir a mas promotores mujeres con los lderes de la comunidad, varios de ellos sintieron que es importante tener a un mayor nmero de agentes comunitarios de salud femeninas aunque no se estableci un consenso con el tema. As como explico uno de los lderes de la comunidad, el enfoque de los servicios que ofrecen los promotores son hacia las mujeres y sus hijos, as que sera natural que ellas se sientan mas cmodas hablando de estos temas con otras mujeres. Las Asociaciones de Agentes comunitarios de salud De las 17 municipalidades donde NEXOS se implementa, nueve tienen una asociacin de agentes comunitarios de salud. De las nueve mencionadas, seis se han reconocido oficialmente en registros pblicos. Estas asociaciones reciben apoyo tcnicos y financiero de NEXOS y otras organizaciones (mayormente de las municipalidades y tambin de Kausay Save the Children que recientemente empez un proyecto en la zona de Yanaoca). La Junta Directiva de la asociacin monitorea a los promotores cada tres meses para supervisar su participacin en las sesiones de capacitacin, las reuniones mensuales y sus reportes mensuales. Con la asistencia tcnica y financiera de NEXOS para las Asociaciones de promotores, se elaboro carnets de identificacin para los promotores en coordinacin con el Ministerio. Estos carnets son incentivos para los promotores ya que as logran el reconocimiento de otros miembros de la comunidad y del gobierno local. La membreca a la Asociacin asegurada a
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travs del carnet, permite que los promotores y sus familias sean identificados por el personal en los establecimientos de salud donde tienen el derecho a recibir atencin de salud primaria gratuita a travs del programa del SIS. Este incentivo para los promotores se estableci desde el 2006 por el Ministerio de Salud. Ya que las asociaciones se formalizaron recientemente es difcil medir el nivel de impacto que logra en retener a los promotores como tal, su rol de supervisin, y el apoyo que pueden otorga. En Yanaoca la Asociacin de Promotores tiene un rol muy importante en la supervisin y apoyo de sus miembros ya que el Centro de Salud de Yanaoca no llega involucrarse lo suficiente. Comits de Evacuacin en Casos de Emergencia En el Plan Detallado de Implementacin, se propuso un mecanismo para formar CODECOs (Comits de Desarrollo Comunitario) pero en varias comunidades se suplanto esta idea con los lderes de la comunidad o la Junta Directiva. Algunas comunidades tienen un comit de salud que forma parte de Junta Directiva. NEXOS ha colaborado con los comits existentes pero tambin ha estimulado la formacin de un equipo de personas responsables por la administracin de evacuacin en el caso de emergencias. Los Comits de Evacuacin se pudieron organizar efectivamente en 176 de las 258 comunidades en el rea de NEXOS para transportar los casos de emergencias mdicas al establecimiento de salud. Cada comit se dirige por lderes de la comunidad con la participacin de los agentes comunitarios de salud y otros voluntarios que planean responder apropiadamente a un cao de emergencia. Ninguna de las comunidades que se visitaron durante el reporte final haba experimentado la necesidad de una evacuacin, pero se menciono al sistema de transporte para emergencias por parte del personal de salud en una entrevista sobre los logros del proyecto. NEXOS dono treinta-y-tres camillas adems de algunas camillas que se compraron a travs de las municipalidades. Treinta-y-nueve comunidades aisladas recibieron telfonos celulares para facilitar el proceso de remisin y la comunicacin con los establecimientos de salud cuando ocurre una emergencia. Los miembros de la comunidad tambin pueden usar el celular con un sistema pre-pago para que el financiamiento del equipo y la lnea sea sostenible. Junta Directiva Los lderes de la comunidad, algunos agentes comunitarios de salud, el personal de salud y los representantes de la municipalidad recibieron capacitacin de NEXOS en el proceso de la capacitacin estratgica para desarrollar su capacidad de elaborar su propia visin y Plan de Trabajo Comunitario. Se animo crear planes de trabajo que no requieren de financiamiento ajeno (como campaas polticas por ejemplo). Luego, la comunidad quiso abordar actividades que exigen enlaces con la municipalidad y otras fuentes de fondos (ONGs, el gobierno regional, etc.). De esta manera, cincuenta-y-cinco comunidades (el 54% de 101 comunidades objetivas) han podido establecer su propio plan de trabajo y mucho de ellos se usaron para conseguir fondos municipales para diversos proyectos. El personal del proyecto registro 38 comunidades con planes de trabajo en la etapa de implementacin (50% de 76 objetivos) y se sugiri a las comunidades que durante y despus de la implementacin, se lleve a cabo una serie de evaluacin para medir su xito. Se entreno el personal de los establecimientos de salud, el personal del programa CRECER, el personal de la municipalidad, los lderes de la comunidad y los agentes comunitarios de salud para facilitar a las comunidades en todo el proceso con un equipo en cada uno de las res micro24
redes. La Juntas Directiva se elige por un periodo de dos aos por lo tanto es necesario usar la asamblea general para capacitar, no solo a los lderes de la comunidad, pero demonstrar capacidades bsicas para todo los miembros de la comunidad en el caso de que decidan asumir una posicin de responsabilidad. El plan original que se delineo en el Plan Detallado de Implementacin inclua una encuesta de tres preguntas como parte de este proceso de planeamiento e implementacin. Sin embargo la realidad es que la encuesta se completa en el hogar con las mujeres, pero los hombres son los que establecen el plan para la comunidad en la asamblea general (a la cual no atienden muchas mujeres) y los resultados de las encuestas que los promotores completaron en los hogares son ignorados como datos poco relevantes. Esta encuesta de tres preguntas se administr en 81 comunidades (80% de 101 objetivos) pero se encontr que la metodologa de la encuesta es difcil implementar ya que varios promotores son analfabetos. A pesar de ello el Ministerio de Salud adopto la encuesta para evaluar los efectos de las pautas nacionales bajo la estrategia Familias Saludables, Comunidades Saludables implementadas por el personal de salud a travs de la oficina de Promocin de Salud del Ministerio.
b. El uso de la comunicacin para cambiar conductas NEXOS promueve una metodologa de tres partes para la educacin de adultos: (1) empieza con la motivacin producida al reconocer experiencias y conocimiento que uno ya alberga, (2) luego uno debe analizar sus actitudes y (3) reflexionar sobre los compromisos que debe hacer para cambiar de actitud y adoptar mejores prcticas. Se desarrollo un modelo en base a esta metodologa para la educacin de adultos. El marco metodolgico de BEHAVE no se utiliza como se haba planeado originalmente en el Plan Detallado de Implementacin, pero si se hizo un estudio extensivo en el 2006 de las creencias y practicas al nivel local. A raz de este estudio se concluyo que el marco metodolgico de BEHAVE no se era una herramienta apropiada dentro de las circunstancias para el uso del establecimiento y agentes locales. En ves, NEXOS desarrollo modelos para capacitacin de nueve temas crticos para la educacin: la metodologa de educacin para el adulto, el embarazo, parto y postparto, recin nacidos, lactancia materna, la nutricin infantil, neumona, diarrea y la higiene, y primeros auxilios. Estos modelos se utilizaron por el personal de NEXOS para ensenarle al personal de los establecimientos de salud que, a su vez, ensenan a los agentes comunitarios de salud que les imparten estas enseanzas a las madres de la comunidad. Estos modelos se disearon en base a la coleccin de conocimiento y practicas actuales, estudios de caso, y tcnicas para la evaluacin del conocimiento. NEXOS produjo y distribuyo una seria de rotafolios para que los promotores y el personal de salud tenga auxiliares visuales para la enseanza de una variedad de temas: la salud maternal, la salud del recin nacido, neumona, diarrea, lactancia materna, y nutricin infantil. Los mensajes en estos rotafolios se basaron en estudio cualitativos sobre las creencias y practicas empleadas por madres y familias en las reas del proyecto. Adems, durante el desarrollo de los materiales, se tuvo que poner a prueba la comprensin y la capacidad del arte en transmitir imgenes culturalmente apropiadas con los mismos hogares que serian usuarios del producto. Tanto los rotafolios como los modelos se han recibido muy bien en todos los niveles de impacto. Durante 25
las entrevistas del reporte final con el personal de los establecimientos y DIRESA, se sealo que aquellos materiales eran uno de los mejores xitos del proyecto NEXOS. Metodologas de Informacin, Educacin y Comunicacin (IEC) / Comunicacin para el Cambio de Comportamientos (CCC) De acuerdo a la evaluacin del Establecimiento de salud las estrategias ms usadas por los establecimientos para la comunicacin IEC/CCC fue la radio y los programas de televisin, charlas educativas y competencias participativas en los colegios, artculos en los peridicos, ferias de salud, presentaciones orientadas hacia distintas edades, y charlas educacionales en colaboracin con JUNTOS. Los agentes comunitarios de salud participaron ene la gran mayora de las actividades de IEC/CCC que incluyeron: El uso de la radio incremento durante el periodo del proyecto NEXOS, los mensajes educacionales sobre la salud fueron diseminados a travs de cinco estaciones de radio locales. Esta actividad fue un buen ejemplo del xito en colaboracin ya que las transmisiones se financiaron por varias organizaciones distintas incluyendo Kausay, la parroquia Catlica, la municipalidad, y los establecimientos. Los participantes de los programas de radio incluyeron promotores, CLAS, el comit multi-sectorial de salud (COMUSA), Solaris, pero ms que nada el personal de los establecimientos que utilizaron los mensajes de los materiales que NEXOS creo. Algunos establecimientos han empezado a hacer pequeas ensayos actuados para los miembros de la comunidad en las que presentan temas sobre la salud para educar y fomentar la discusin. Han aprendido aprovechar los eventos de la comunidad tal como la distribucin de comida para hacer estas presentaciones a un pblico ms grande y receptivo. Se crearon marcos lgicos en la forma de carteles para guiar los pasos que se deben tomar en emergencias obsttricas o neonatales, y se distribuyeron estos carteles a todos los establecimientos. Estos incluyen informacin para lidiar con emergencias tal como las hemorragias, el embarazo ectpico y el aborto incompleto, etc. Las ferias de salud se organizaron en los mercados de la comunidad por el personal de salud en colaboracin con los promotores para presentar temas de salud a travs de juegos interactivos. En total se organizaron doce ferias de salud en el rea del proyecto que generaron mucho inters y participacin entre los individuos que acuden a los mercados. Quiz la estrategia ms efectiva de IEC/CCC fueron las visitas a domicilio. Futuras Generaciones a trabajado junto con los establecimientos para ampliar su capacidad de visitas al domicilio con la distribucin equitativa de la carga de trabajo a travs del mtodo de la sectorizacin, mayor colaboracin con promotores bien entrenado, planes detallados para estas visitas y materiales como los formularios estandarizados de monitoreo. La mayora de actividades educacionales se condujeron por los promotores durante visitas mensuales a domicilio para las mujeres gestantes y las madres de nios menores de dos. Para asegurar la calidad de este servicio, NEXOS desarrollo la Gua de monitoreo para madres embarazadas y la Gua para monitoreo de nios menor de dos aos de edad. Estas guas tienen una lista ilustrada que se pueden utilizar por promotores alfabetos y analfabetos, de esta manera se vuelve ms fcil asegurar la revisin de todos los sntomas de riesgo y que los mensajes se entreguen correctamente.
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Las barreras para la comunicacin efectiva La evaluacin de los establecimientos reporta que el personal de salud siente que sus esfuerzos para derrocar los mitos, tradiciones y costumbres de la poblacin no ha hecho grande impacto, ya que los mensajes educacionales que tratan de comunicar entran en una oreja y salen por la otra. Un individuo de Hauro dijo, Muchos del personal expresaron frustracin y fatiga al tener que repetir el mismo mensaje de salud una y otra vez pero solo observar un pequeo cambio en su actitud. Este es un ejemplo de la diferencia en efectividad del mtodo IEC/CCC a comparacin de simplemente transmitir mensajes. Una gran barrera en comunicacin fue el hecho que el personal de Futuras Generaciones y de los establecimientos no habla Quechua, el lenguaje primario del grupo de poblacin objetiva. El personal de Futuras Generaciones que trabajaron en el campo si pueden hablar Quechua pero no el personal de Lima o de la oficina principal, y tampoco la mayora del personal de los establecimientos. En las evaluaciones de los talleres de capacitacin la mayor crtica fue que se condujeron en espaol. Para cada modelo de capacitacin se entrego una separata para los promotores participantes. El nivel de educacin objetivo en estos documentos fue mucho ms alto que el nivel promedio de los promotores. El personal de los establecimientos dijo que la idea de estas separatas fue que los promotores las lleven a sus casas y pedir que sus hijos lo lean a alta voz, pero el nivel educacional que demanda estos documentos se hubiera disminuido para permitir que la mayora de los promotores puedan beneficiarse de los documentos directamente. Al trabajar con promotores que tienen un nivel educacional limitado se necesita tomar las medidas adecuadas para simplificar los mensajes, por ejemplo usar las mismas fotos para ilustrar las seales de peligro en el mismo orden para facilitar las enseanzas pictricas. Si se utiliza una ilustracin diferente para explicar el mismo concepto, el simbolismo de la ilustracin y su mensaje se pierde. El personal de NEXOS se hubiese beneficiado de la asistencia tcnica en trabajar con las poblaciones no analfabetas. c. El enfoque de desarrollo de capacidades i. Fortalecimiento de gobiernos locales y organizaciones adjuntas Per est en el proceso de descentralizacin el sector de salud ha tomado el liderazgo en concretar la planificacin necesaria para transferir las funciones de un enfoque central hacia uno al nivel regional. NEXOS trabaja con la articulacin entre comunidades, municipalidades, CLAS y los establecimientos para completar los planes de desarrollo local y regional para la salud que promueven la transparencia en el planeamiento y presupuesto de los servicios de salud. NEXOS se esforz en fortalecer las comunidades y los establecimientos de salud, los enlaces entre estas entidades, y el fortalecimiento de los enlaces entre CLAS y las municipalidades para as poder sostener el trabajo en la comunidad. Sin embargo, no se completo ninguna evaluacin directa para medir la capacidad de organizacin en el gobierno local o CLAS. CLAS: Comunidades Locales de Administracin de Salud) CLAS se define dentro de la participacin activa en administracin de actividades comunitarias y el control de los establecimientos de salud. Al principio del proyecto, Futuras generaciones ya se haba involucrado por aos en reforzar y desarrollar el concepto de CLAS en Per. NEXOS fue 27
un proyecto instrumental para apoyar al Ministerio de Salud y promover en el Congreso la aprobacin de la ley de cogestin para CLAS en el 2007 y el desarrollo de las nuevas regulaciones de la ley en el 2008. Despus de lograr la aprobacin de la ley y sus regulaciones, los objetivos fueron educar el personal de salud, CLAS y los miembros de la comunidad sobre los detalles de esta ley y apoyarlos en convertir su CLAS el reflejo ms moderno de la nueva ley. Esta ley de cogestin del 2007 permite que la comunidad en su totalidad pueda ejercer mayor control a travs de la seleccin de un nmero ms grande y amplio de representantes polticos y administrativos, promueve la transparencia, pero se enfoca ms en la promocin de prcticas saludables para la salud y establece CLAS dentro del lmite geogrfico de cada distrito o municipalidad en vez de los CLAS Agregados que cubran varios distritos a la vez. Los CLAS antiguos se estn subdividiendo ya que originalmente varios cubran mltiples establecimientos de salud. El jefe del establecimiento tiene el papel de administrador de CLAS pero ahora la membreca a la Asamblea General de CLAS es ilimitada, determinado por el nmero de comunidades en el rea de implementacin ya que cada uno tiene dos representantes, un lder de la comunidad y profesional en la salud de la comunidad. Siete de los miembros en la Asamblea General son elegidos por la misma Asamblea para servir como la Junta Directiva de CLAS. El gobierno regional, el gobierno municipal, la red y micro-red para la gestin de la salud y el personal de los establecimientos ahora tienen representantes en cada CLAS. FG lidero la formacin del Grupo de Trabajo para CLAS compuesto de representantes de otras agencias de salud pblica, el personal del Ministerio, ONG, e individuos interesados y dedicados a CLAS. Este Grupo se reuni peridicamente en la oficina FG de Lima para discutir y crear una estrategia viable para la promocin de la Ley de CLAS. Al pasar la Ley de CLAS3 se tuvo la oportunidad para fortalecer el DIRESA de Cusco con los dieciocho CLAS en la regin y adems crear nuevas entidades. Futuras Generaciones y DIRESA implementaron un taller de cinco das en Febrero del 2008 para los Administradores y Presidentes de todos los CLAS en la regin de Cusco para crear el Plan de Salud Local. Futuras Generaciones ayudo asegurar que se incorporen actividades orientadas hacia la comunidad dentro del plan, incluyendo las actividades de CLAS. En Agosto del 2008 se organizo otro taller por FG con participacin de la DIRESA, los Gerentes de CLAS, Presidentes de CLAS y representantes municipales para revisar la nueva ley de CLAS y sus regulaciones, elaborar una nueva propuesta para los estatutos de CLAS y crear un acuerdo de cogestin que sera firmado por la DIRESA con cada CLAS y gobierno municipal bajo la nueva ley. De los 18 CLAS participantes, solo cinco de ellos estuvieron involucrados con el proyecto de NEXOS. Los talleres se financiaron con la colaboracin de NEXOS, DIRESA y cada CLAS participante. Desde que se paso la nueva ley de CLAS en el rea del proyecto se incremento el numero de CLAS de cinco a catorce y numero de de establecimientos operador pajo CLAS de 20 a 23. La modificacin de CLAS incluye firmar un contrato de cogestin entre CLAS, el gobierno municipal, y DIRESA. El 28 de setiembre se firmara los primeros cinco contratos de cogestin en Cusco a nivel nacional bajo la nueva ley. Adems, el 7 de octubre cinco se firmaran cinco contratos ms.
Official name of law on CLAS: Law Decree No. 29124: That Establishes Co-management and Citizen Participation in Health Facilities at the Primary Level of Care of the Ministry of Health and the Regions.
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CLAS participa en el planeamiento, monitoreo y asesoramiento de Plan Local de Salud, visita los establecimientos de salud bajo su jurisdiccin para revisar los formularios de los pacientes, los registros del programa, y apoyo financiero y logstico y pueden contratar personal mdico. De acuerdo a la evaluacin de los establecimientos en el 2009, CLAS se encuentra mucho mas involucrado en el monitoreo de la calidad de los servicios de salud a travs de la supervisin de sus pacientes y las visitas rutinarias que ellos hacen a estos establecimientos, comparado a los resultados de la evaluacin del 2006. Sin embargo, las opiniones sobre las ventajas y desventajas de pertenecer a CLAS resultaron ser muy variadas, en parte debido al hecho que no todos los establecimientos evaluados para este reporte operan bajo CLAS. La mayora del personal de los establecimientos noto que la calidad de los servicios de salud es igual pero que CLAS tiene mayor autonoma en los que se refiere a la administracin de fondos y recursos humanos. El personal en los establecimientos operados por CLAS report sentirse discriminados y abandonados por el Ministerio de Salud que le otorgaba mayores recursos a los establecimientos no-CLAS y los obligaban a buscar recursos por su cuenta. Desafortunadamente, ciertos funcionarios y representantes de la DIRESA y redes en la regin de Cusco manipulan los presupuestos proyectados para CLAS incorrectamente debido a ciertas presiones polticas. Algunos creen que los establecimientos operados por CLAS estn mejor administrados y otros creen de los contrario. Municipalidades Uno de los avances ms impresionantes del proyecto fue el involucramiento de las autoridades municipal en la promocin de salud y practicas preventivas. Como parte del proceso de descentralizacin, las autoridades municipales las autoridades municipales frecuentemente no tienen suficiente experiencia y/o no han recibido la capacitacin adecuada para asumir el cargo de nuevas responsabilidades. Como resultado, tienden prestar mayor atencin a los proyectos comunitarios que son ms visibles y efectivos polticamente, tal como proyectos de infraestructura, y no se enfocan lo suficiente en proyectos de calidad intangible tal como los servicios a la comunidad. La siguiente tabla presenta el esquema del cambio de enfoque hacia la promocin de la salud y el enlace establecido con los planes de trabajo comunitario. Summary of Municipal Investments in Health in NEXOS Project Area 2005-2009
Health Infrastructure Health Services Equipment Contracting Of Health Personnel PreventivePromotional Activities Training Community Work Plans Implementa tion Total US Dollars
$2,955,000
$274,820
$172,800
$13,220
$1,280
$16,667
$4,572,827
Se realizaron varias actividades para mejorar los servicios de salud que tuvieron bastante apoyo de todos los actores involucrados: adems de mejoras en la infraestructura (incluyendo la construccin de anexos para los puestos de salud en comunidades muy rurales), se apoyo con la provisin de combustible para transporte, el apoyo a los talleres y campanas medicas, la construccin de un casa materna de espera (CME), letrinas y cocinas mejoradas, incentivos monetarios para el personal de salud que se involucra en el trabajo de la comunidad, el contrato directo de personal de los establecimientos de salud, la inscripcin de la Asociacin de Agentes comunitarios de salud en registros pblicos, la financiacin de talleres para los promotores
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adems de incentivos para su labor y otras formas de apoyo para los promotores (almuerzos, bicicletas, chalecos, transporte, empleo aunque sea voluntario). Cinco municipios han pasado ordenanzas relacionadas a la salud de sus reas de operacin. Estas regulaciones, por ejemplo, demandan que las madres y sus hijos se atiendan con los servicios de salud primaria para aprenden sobre la salud preventiva y que den a luz en los establecimientos apropiados. Anteriormente, hubo una ordenanza en la municipalidad de Huaro que prohiba partos institucionales en las postas de salud porque la calidad de servicio era tan mala que corran mayor riesgo de mortalidad o complicaciones. Luego, esta ordenanza se reajusto a una nueva que regulaba la calidad de servicio ofrecido en los establecimientos de salud. Adems, otras regulaciones prohiban la venta de bebidas alcohlicas, reforzaban el reconocimiento de los agentes comunitarios de salud por parte de la Junta Directiva, y aseguraban la exoneracin de los promotores de la labor comunal para apoyar el reconocimiento positivo de este rol dentro de la comunidad. Hay varios programas y estrategias nacionales que se estn implementando en la regin de Cusco incluyendo Municipalidad Saludable/Familias Saludables/ Comunidad Saludable, JUNTOS (un programa de transferencia directa para las mujeres gestantes y las madres con hijos), y CRECER (una estrategia al nivel nacional para disminuir la malnutricin crnica). NEXOS pudo trabajar y colaborar de manera efectiva dentro de las estrategias nacionales, as apoyando el proceso de desarrollo multidimensional a travs de la coordinacin y la implementacin. Una de las estrategias a nivel nacional para mejorar la salud en cada municipio es la iniciativa de Municipalidad Saludable que se desarrollo aun ms con la colaboracin de NEXOS (junto con la iniciativa de Familia Saludable Comunidad Saludable que tambin se fortalecieron gracias a NEXOS). El modelo de Futuras Generaciones para Municipalidad Saludable se enfoca en mejorar la atencin de salud primaria, y las practicas preventivas y de nutricin que adopta la comunidad, que se adquieren a travs de la capacitacin para todos los agentes involucrados (la comunidad, los promotores, el personal de los establecimientos de salud y de las municipalidades) y establecer un enlace ms directo entre los establecimientos de salud que atienden la comunidad y las autoridades municipales. Al mejorar el dialogo se pudo colaborar en planes como el Plan de Salud para el Distrito y su presupuesto, y tambin en la formacin de el Comit Multisectorial para la Salud que supervisa las regulaciones municipales. Pitumarca es un modelo ejemplo de esta iniciativa. Municipalidad Saludable tambin abarco la necesidad de mejorar los artefactos bsicos del hogar como las cocinas eficientes y ms limpias, cajas de refrigeracin apropiadas para el campo, almacenamiento, y pisos que se puedan limpiar con mayor facilidad. Adems de estas actividades se prest bastante apoyo a los agentes comunitarios de salud y el monitoreo de la implementacin de los planes de labor comunitario en conjunto de la Junta Directiva. Esta estrategia basa su xito en la coordinacin entre varias entidades e involucro el uso de fondos por parte de la municipalidad para contratar promotores OMSABAR, comits para la evacuacin de emergencia, y el contrato condicional para las transferencias a las familias saludables como se estipula bajo JUNTOS.
La estrategia nacional CRECER para la reduccin en la malnutricin crnica infantil El proyecto desarrollo un modelo para facilitar la cogestin local para temas de salud entre los establecimientos, las municipalidades y las comunidades que satisface e incluso supera los criterios de la estrategia a nivel nacional, CRECER. La atencin colaborativa no pas sin ser 30
reconocida por la oficina central de CRECER, que le pidi a Futuras Generaciones preparar una presentacin para la competencia nacional Mejores prcticas en la administracin pblica. Futuras Generaciones, en efecto, se presento con la experiencia del distrito Pitumarca en el rea del proyecto NEXOS, titulado La demostracin de cogestin local para la salud y nutricin materno-infantil en el marco de la Estrategia Nacional CRECER. Pitumarca fu seleccionado como uno de los seis finalistas y mejores ejemplos de experiencias exitosas en la categora Nutricin Materno-Infantil. A travs de esta conexin con el equipo de CRECER, Futuras Generaciones pudo contribuir al desarrollo de aspectos tcnicos del programa CRECER que hasta ese momento no tena mdulos de operacin bien definidos para la implementacin de CRECER al nivel local. La coordinacin con JUNTOS y CRECER ha sido una experiencia positiva porque, en vez de crear nuevos marcos operativos y un sistema independiente, NEXOS se desarrollo dentro de y en colaboracin para mejorar los marcos de operacin existentes con las comunidades y las municipalidades. Las actividades de coordinacin incluyeron: Las visitas a la comunidad se coordinaron y planearon en conjunto Los promotores tambin adoptaron el rol de monitoreo para la estrategia de JUNTOS en vez de establecer una entidad separada de voluntarios El personal de JUNTOS y CRECER usan los formularios de monitoreo desarrollados por NEXOS para madres e hijos y tambin el formulario sectoristas para la supervisin de los mismos promotores. Las sesiones de demostracin educativa se desarrollaron en conjunto El Concejo Nacional del Proyecto Una de las actividades previstas por NEXOS fue establecer el Concejo Nacional del proyecto. Se logro varios avances hacia este objetivo durante el primer ao pero debido a cambios en el personal del Ministerio de Salud y las prioridades de la misma, esta entidad se disolvi y nunca se reinstituyo. Las reuniones planeadas para el Concejo Nacional del proyecto para la evaluacin del progreso de NEXOS no se dieron a cabo despus del primer ao. Enlaces con otras organizaciones Parte de la estrategia del proyecto NEXOS para la iniciativa Municipalidad Saludable involucro la formacin de un comit de salud multi-sectorial (COMUSA) al nivel municipal (por distrito) a travs de la regulacin de la ultima. Los miembros del comit incluyen: las autoridades municipales y programas como OMSABAR, el personal de los establecimientos de salud, programas gubernamentales al nivel nacional como JUNTOS y CRECER, ONGs como World Vision, Caritas, Heifer Project, y Futuras Generaciones. El objetivo de COMUSA es planear, implementar y evaluar las actividades de salud que toman lugar en la jurisdiccin municipal. Enlaces para Planes Locales El desarrollo de un presupuesto municipal participativo es una gran oportunidad para el progreso del sector salud y el gobierno local en su esfuerzo de crear una interseccin con los intereses de la comunidad para decidir donde alocar fondos para proyectos efectivos. El presupuesto se desarrollo a travs del enlace con los planes proyectados de la comunidad que, en teora, se deberan de incorporar dentro del presupuesto municipal a travs de un proceso participativo. Varias ONGs como Caritas, World Vision, y Futuras Generaciones continan apoyando estos objetivos mediante la capacitacin. 31
El Plan Local de Salud (PLS) es un plan anual especficamente para CLAS. En el 2009 la Evaluacin de los establecimientos de Salud encontr que el proceso de planeamiento para el Plan Local de Salud ha cambiado desde el 2006. Este cambio se debi a los talleres patrocinados por Futuras Generaciones en colaboracin con la DIRESA y los 18 CLAS en Cusco en el 2007 para modificar en conjunto el formato de base para el PLS con el modelo de atencin de salud primaria de Futuras Generaciones con CLAS donde se incluyeran las actividades para la promocin de salud. En el 2009 la Evaluacin demostr que los establecimientos reciben ms apoyo tcnico de Futuras Generaciones y de CLAS si es que pertenecan a CLAS. El involucramiento de la comunidad en el proceso de planeamiento del PLS sola ser inconsistente o de poco impacto, pero el personal de salud adopto un mayor papel en el proceso de planeamiento que antes. En el 2006 de reporto que solo el 45% de los establecimientos de salud tuvo directores que participaron en el PLS. Al observar un incremento en el nivel de involucramiento del personal de los establecimientos se ve que ha mejorado el nivel de transparencia y democracia, sin embargo se continan los esfuerzos para involucrar a la comunidad a travs de relaciones colaborativas basadas en la equidad y el respeto mutuo. Enlaces para la educacin NEXOS desarrollo modelos en base a la metodologa SEED-SCALE, con los establecimientos, comunidades y municipalidades) que satisfacen todos los criterios para un Centro de Pasanta. Una vez que estos modelos estaban en buen funcionamiento, representantes de otras comunidades, otros establecimientos y municipalidades son invitados a aprender de estos modelos y usar las lecciones aprendidas para implementar actividades similares en su propio dominio. Los que visitan el Centro de Pasanta llegan con su propia voluntad y su propio nivel de costo y riesgo. Estos Centros de Pasanta han recibido visitantes de varias partes del Per e incluso de pases extranjeros, incluyendo seis congresistas de Estados Unidos y representantes de USAID en Washington DC. Recientemente, las comunidades que albergan a los visitantes han empezado a cobrar 100 soles por visita y ofrecen comida y productos para la venta que compensan su compromiso de tiempo y esfuerzo en el sentido que esta actividad se vuelva sostenible de un punto de vista financiero. Estas experiencias de aprendizaje se promueven por la DIRESA y las redes de Salud en el rea del proyecto NEXOS. En Pitumarca, diez gobiernos locales han visitados los Centros con un total de 507 individuos. Esta estrategia se discutir a fondo en la seccin C.2.f Extensin a Escala (Scaling-Up). El criterio para convertirse en un Centro de Pasanta incluye lo siguiente: sectorizacin, un sectoristas activo, mapas geogrficos y demogrficos, censo, la identificacin de grupos en riesgo, un sistema de remisin establecido, promotores y personal de salud bien capacitados, un directorio de los promotores en el rea, incentivos para los promotores, documentacin de las familias, un saln de conferencia con la informacin ms reciente de la comunidad, un plan para mejorar calidad, auto-evaluacin, un plan estratgico de la comunidad y el Plan de Labor Comunitario, el comit para evacuaciones de emergencia, exoneracin de labor comunal para los promotores, hogares numerados y registrados, los promotores nombrados e identificados por la comunidad (uno por cada 30 familias), un paquete de materiales para los promotores y personal de salud, el monitoreo y educacin a travs de visitas al domicilio para las mujeres gestantes y nios menores de dos, sesiones de demostracin, la Asociacin de Agentes comunitarios de salud con un plan de trabajo, gobierno local en apoyo de la promocin de salud 32
y capacitacin de promotores y personal de salud, formalizar las regulaciones para mejoras en el servicio de salud, contratar personal de salud y mejorar la infraestructura y equipos del establecimiento de salud, un Plan Local de Salud con participacin activa, el uso de recursos para la prevencin y promocin de salud por parte de CLAS, y contratos de cogestin establecidos y validados (CLAS/GL/DIRESA). ii. Capacitacion Hubo sesiones de entrenamiento y capacitacin en mltiples niveles de implementacin: para el personal de los establecimientos de salud, los promotores y lderes mujeres, y las municipalidades. Todas las sesiones de capacitacin y los talleres utilizaron elementos orientados en la metodologa apropiada para la educacin de adultos y se condujeron evaluaciones antes y despus de estas sesiones para medir su efectividad. Ver el Anexo 5 para un resumen del nmero total de individuos capacitados por tema. En la mayora de los casos los objetivos del entrenamiento se alcanzaron e incluso se superaron. La creacin de mdulos para aprendizaje y rotafolios, como se describi anteriormente, ha establecido un producto sostenible que permite la capacitacin continua por parte de los establecimientos de salud para los promotores que supervisa, que se enfoca en la metodologa apropiada para su entrenamiento y, a la vez, la capacitacin adecuada para madres y mujeres gestantes en el rea del proyecto. La capacitacin en emergencias obsttricas y neonatales ha servido para mejorar la calidad de servicio. De los 28 indicadores medidos por la evaluacin por cuestionario KPC, 15 de ellos alcanzaron las medidas objetivas (el 54%) y 21 (el 75%) demostraron mejoras estadsticamente significantes. Claramente hubo mejoras notables en el conocimiento de salud y cuidado materno y las practicas apropiadas. En la evaluacin de los establecimientos, el personal de salud tambin menciono que el entrenamiento que recibieron en el proceso de sectorizacin, la educacin para adultos, y la demostracin para mensajes nutricionales fueron muy tiles para su trabajo. Futuras Generaciones tuvo cuidado en tomar la iniciativa completamente integrada que inclua un rango amplio de temas para capacitacin incluyendo la administracin clnica de emergencias obsttricas e infantiles adems de las enfermedades de los nios, el empoderamiento de la comunidad, la administracin de un sistema de informacin sobre la salud de la comunidad, la supervisin de promotores, y el desarrollo de habilidades para la administracin. De acuerdo a los resultados de la evaluacin, la mayora de establecimientos sealaron la necesidad para la capacitacin de los agentes comunitarios de salud y la mayora a desarrollado e implementado exitosamente un Plan de Capacitacin basado en los estos hallazgos. Solo la mitad de los establecimientos evaluados indicaron necesitar mayor capacitacin para su propio personal. d. Reforzando los sistemas de salud El incentivo ms grande para reforzar la sistematizacin de los servicios de salud fue mejorar el enlace entre los establecimientos y la comunidad; este esfuerzo involucro las estrategias de sectorizacin, entender y monitorear la comunidad, apoyar los agentes comunitarios de salud, y establecerse como una presencia importante en la comunidad. Tambin se tomaron medidas para mejorar la calidad del servicio en los establecimientos a travs de la auto-evaluacin, la capacitacin, mejor organizacin y administracin de los establecimientos, y el desarrollo de capacidades tcnicas.
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Sectorizacin En la mayora de entrevistas durante el reporte final una de las contribuciones ms importantes del proyecto NEXOS que fueron mencionadas fue la sectorizacin. Ver Anexo 1 Resultados. Un documento se desarrollo como gua para ayudar la implementacin de la sectorizacin para los establecimientos de salud. La metodologa de implementacin claramente delineaba el uso de mapas, la identificacin de grupos de riesgo, el uso del censo, la identificacin geogrfica y establecer los papeles de todos los actores involucrados. La estrategia de sectorizacin se ha convertido en uno de los factores ms importantes para el xito del proyecto en su habilidad de organizar el sistema de salud de tal manera que pueda trabajar de manera ms colaborativa con las comunidades. El Ministerio de Salud no usa la estrategia de la sectorizacin lo suficiente en otras reas de implementacin, y por lo general se usa para la simple accin de asignar el personal de salud a comunidades especficas ya que no haba guas especficas para su implementacin efectiva a escala. Sin embargo, NEXOS ha definido la sectorizacin in mucho mayor detalle al incorporar la reorganizacin de los establecimiento, la definicin del rol de sectoristas (aquellos responsables para el sector dentro de la jurisdiccin del establecimiento de salud) y su coordinacin con la comunidad. Por el lado de la comunidad se ha definido que los lideres y miembros de la comunidad se deben de involucrar y como, el proceso de eleccin de promotores, el rol y las expectativas hacia los promotores, y otros aspectos del modelo comunitario de NEXOS. La evaluacin de los establecimientos dio resultados muy positives para el tema de la sectorizacin, Futuras Generaciones se enfoco por cuatro aos en reforzar la estrategia de sectorizacin, fomentando el uso de un censo local, coordinando la divisin de trabajo entre un nmero limitado de personal, promoviendo la colaboracin con los agentes comunitarios de salud para alertar la poblacin de una visita o evento que se aproxima, y el planeamiento de las visitas mensuales a la comunidad. Adems, los incentivos para los promotores como las mochilas y portapapeles fueron estrategias importantes para lograr el reconocimiento del trabajo que estos miembros de la comunidad ejercer voluntariamente por encima de su labor del da a da. En la evaluacin de base, se reporto que el trabajo preventivo y promocional de los establecimiento era insuficiente, fragmentado, y frecuentemente sin suficiente planeacin, que solo ofrecan cuidado de salud limitado mientras haciendo desperdicio de oportunidades valiosas para ofrecen cuidado de salud integrado en sus comunidades. En base a la evaluacin final, los establecimientos en el rea de NEXOS han mejorado a grandes pasos en su capacidad de planear sistemticamente e implementar servicios de salud basados en las necesidades de la comunidad de manera bien organizada y efectiva. Entendiendo la comunidad Parte de la estrategia de sectorizacin es recolectar informacin sobre las actividades y prcticas de la comunidad a travs de una base de datos y el personal de salud, quienes se informan constantemente de la distribucin demogrfica, la situacin de salud, y las opiniones calificativas de las comunidades donde trabajan. Los censos de la comunidad se distribuyeron por sector y con la asistencia de los agentes comunitarios de salud. La creacin de un mapa de la comunidad, la definicin de grupos de alto riesgo y otra informacin adicional se colecto y consolido para cada comunidad en un portafolio que incluye informacin bsica sobre cada comunidad por sector: el censo, un mapa del rea, datos sobre nios y mujeres gestantes, listas de nios vacunados y un directorio de los promotores 34
y los lderes de la comunidad. En la evaluacin de los establecimientos de salud se encontr que en el 2009 un alto porcentaje de establecimientos contaban con un Anlisis Situacional del 2008 o el 2009 (Yanaoca 67%, Combapata 80% y Urcos 88%). Durante la evaluacin de lnea de base se encontr solo 15%, 5% y 11% respectivo a las reas previamente mencionadas. La mayora de sectoristas tambin cuentan con un paquete de instrumentos que contiene rotafolios sobre varios temas de salud, planes para partos en estas comunidades, los formularios para el uso de promotores, y los registros pblicos de la comunidad. NEXOS colaboro con el desarrollo de un formulario para uso del Equipo Administrativo del establecimiento que monitorea las actividades de los sectoristas, los promotores y de la comunidad en general.
Servicios de salud al nivel de la comunidad Uno de los logros de NEXOS fue facilitar el cambio de actitudes y practicas por parte del personal de salud con respecto a la importancia de trabajar colaborativamente con la comunidad y definir su rol en la provisin de servicios de salud a este nivel. De acuerdo a la evaluacin de los establecimientos, las siguientes estrategias para trabajar de esta manera con la comunidad se reportaron por el personal de salud en el 2009: La coordinacin con los promotores; el promotor se comunica con el sectoristas quien a su vez se comunica con el personal encargado del establecimiento para coordinar actividades. La coordinacin con las estrategias de CRECER, JUNTOS, los lderes de la comunidad, el programa Vaso de Leche y la municipalidad Visitas mensuales a la comunidades durante la Asamblea General, charlas educativas, visitas a domicilio, campaas de salud y demostraciones de prcticas de cocina para los grupos en la poblacin identificados como alto riesgo (mujeres gestantes y nios menores de dos aos de edad) Todo el equipo mdico visita las comunidades de acuerdo a un calendario de programacin previsto, traen medicacin y ofrecen servicios de salud integrales. Acudir a las ferias y celebraciones de la comunidad para desarrollar interacciones positivas con aquellos integrantes y fortalecer su confianza en el personal de salud Asambleas con la comunidad para discutir el Plan Local de Salud Reuniones mensuales con los administradores de los establecimientos dentro de cada micro-red para analizar la estrategias abarcadas Colaboracin con COMUSA (el Comit Multisectorial de Salud dirigido por la municipalidad) Sectorizacin, que permite trabajar en la comunidad de manera ms efectiva a travs de mejores sistemas de informacin, mejor coordinacin, diseo, implementacin y ejecucin de los programas Reuniones mensuales y capacitacin para los agentes comunitarios de salud. Apoyo para los agentes comunitarios de salud Los establecimientos en el rea del proyecto han progresado en su interaccin con la comunidad, espacialmente en la implementacin de reuniones planeadas con los agentes comunitarios de salud. El propsito de aquellas reuniones es proveer capacitacin continua, identificar los problemas y xitos de mes a mes, recolectar los reportes mensuales y otra informacin que puede ofrecer los promotores, y reabastecer a los promotores con formularios e suplementos para su 35
trabajo. De rutina, los sectoristas visitan la comunidad y supervisa, apoyan y acompaan a los promotores en sus visitas mensuales. La evaluacin de los establecimientos reporto la siguiente informacin sobre las modalidades de apoyo para los promotores. HFs with the following community resources Yanaoca Combapata
2006 40% 40% 80% 40% 80% 60% 80% 40% 0% 2009 100% 33% 100% 0% 100% 33% 100% 33% 50% 2006 50% 0% 50% 25% 50% 0% 50% 0% 0% 2009 100% 40% 100% 40% 80% 80% 100% 100% 100% 2006 50% 13% 75% 25% 50% 13% 63% 25% 25%
Resource
Urcos
2009 88% 63% 100% 63% 100% 75% 100% 63% 100%
Directory of CHAs Archive of CHA reports Recorded minutes from meetings with CHAs Records of CHA trainings System for referral and counter-referral Community activities accompanied by CHAs Planned monthly meetings with CHAs Utilization of information reported by CHAs Directory of community leaders
El system de remission El sistema de remisin se reforz en dos niveles por NEXOS: entre el establecimiento de salud y el hospital de remisin (o el siguiente nivel para la atencin de salud), y entre los promotores y los establecimientos. Un formulario de comunicacin entre los promotores y los establecimientos se desarrollo por NEXOS; es una hoja de tres partes, una parte se queda con el promotor, la otra se lleva al establecimiento y se queda en sus archivos, y la tercera parte se completa por el personal del establecimiento y se devuelve a los promotores para que monitoreen el tratamiento post-consulta. De acuerdo a la evaluacin de los establecimientos, 95% de los establecimientos cuentan con un sistema funcional para la remisin pero solo el 4% de los promotores reciben una contra-remisin para el seguimiento de la consulta. El formulario de remisin para la comunidad se usa tanto para las emergencias como las visitas de rutina (cuidado antenatal, planeamiento familiar, vacunas, monitoreo de peso/altura, etc.). El formulario identifica seales de peligro durante el embarazo, parto y post-parto, para la diarrea, neumona, y casos neonatales. Si la remisin permite escalar los casos que llegan al establecimiento por orden de urgencia, es importante ser claro en lo que se refiere a una remisin: un instrumento para incrementar el nivel de contacto con los promotores y las madres que fomenta la atencin de salud continua, y adems asegurar que las mujeres con casos de prioridad tengan acceso ms rpido a los servicios de salud. Hay bastante informacin en el formulario que los promotores con un nivel de educacin limitado tendran dificultad de entender; las ilustraciones que se usan en estos formularios son pequeos y difciles de entender. Los mismos indicadores de riesgo se usan en el formulario de monitoreo para las mujeres gestantes, pero serian aun ms fciles de comprender si se usasen en el mismo orden y con los mismos mensajes.
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NEXOS tambin apoyo la provisin de transporte y comunicacin para mejorar el sistema de remisin y transporte en casos de emergencia. Radios de corto alcanz con antenas se compraron por el proyecto y se instalaron en cuatro establecimientos, 39 de la comunidades en el proyecto recibieron celulares y Futuras Generaciones financio el mantenimiento de 18 motocicletas para los establecimientos. Las municipalidades tambin pudieron mejorar el transporte y los enlaces de comunicacin con los establecimientos. Auto-evaluacin de calidad para los establecimientos NEXOS utilizo una estrategia para mejorar la calidad de sus servicios, basado en una autoevaluacin completada por el personal de salud en siete establecimientos en el rea del proyecto. Usaron cinco criterios de medida: (1) la organizacin y la administracin del establecimiento de salud, (2) la cobertura de servicios preventivos para madres y nios con SIS por la comunidad, (3) la calidad de los indicadores de salud (del Ministerio de Salud), (4) una encuesta de satisfaccin para el proveedor de salud, y (5) una encuesta de satisfaccin para el paciente. Estos mtodos de auto-evaluacin se disearon para facilitar el cambio de actitudes y comportamiento en las comunidades, con el objetivo de que se embarquen en el proceso de decisiones locales para fortalecer el trabajo de la comunidad y la calidad de la atencin. Los administradores de los establecimientos notaron mejoras en el tiempo de espera, la cobertura de vacunacin, el uso de casas de reposo maternales, la demanda para los servicios de salud, y un enfoque ms integrado hacia la salud bsica. Como seguimiento de la auto-evaluacin, algunos establecimientos y CLAS han implementado un sistema para medir la satisfaccin de los pacientes continuamente para mediante el uso de una caja de sugerencias. La organizacin de los servicios en establecimientos de salud primaria Una de las intervenciones del proyecto NEXOS fue ayudar la organizacin de los establecimientos para trabajar mejor con la comunidad, incluyendo el establecimiento de un equipo administrativo que supervise el trabajo, la revisin de manual que delinea la funciones del mismo establecimiento, y la capacitacin de personal de salud con el modelo del Ministerio de Salud para los Servicios de Salud Integrados con mejoras adicionales. Otra mejora fue la reorganizacin del mtodo sistemtico para creacin y mantenimiento de registros pblicos. El objetivo fue acelerar la sistematizacin para reducir los tiempos de espera y ayudar a los sectoristas identificar y supervisar familias de alto riesgo dentro de su rea asignada. Anteriormente, loe registros estabas organizados por orden alfabtico bajo el nombre del individuo, que resultaba ser un trmite catico al momento de identificar todos los miembros de una familia. Ahora se ordenan por familia y comunidad, e incluso algunos establecimientos incorporan la seccin de grupos de riesgo en los archivos (nios menor de dos aos, mujeres de edad reproductiva y ancianos) para facilitar la identificacin de pacientes. Gracias a estas mejoras, hay mayor transparencia y comprensin entre los miembros de la comunidad sobre los servicios que se ofrecen en los establecimientos y el costo de ellos. Con la implementacin del SIS, ms informacin est a disposicin de los miembros de la comunidad. Sala Situacional La mayora de establecimientos cuentan con una Sala Situacional que tiene la informacin epidemiolgica de la regin y una base de datos sobre las comunidades de la comunidad. Distribuido en pizarras, boletines y afiches, es fcil captar toda la informacin de una manera visualmente estimulante. Los pacientes de alto riesgo se identifican en una serie de mapas 37
geogrficos y demograficos de datos que proyectan el progreso del establecimiento hacia ciertas metas como la cobertura de vacunacin y cuidado prenatal. La evaluacin en el 2009 de los establecimientos reporto que 18 (el 95%) de los 19 establecimientos tenan una Sala Situacional y 14 (el78%) de ellos tenan informacin constantemente actualizada. En el 2006 la evaluacin reporto que solo el 39% de los establecimientos tenan una Sala Situacional que se enfocaban en colectar y presentar datos epidemiolgicos de las enfermedades reportada en el rea. El impacto de mejores servicios de salud Tanto en la evaluacin de los establecimientos como en las entrevistas con el personal de salud, lderes, promotores y madres, se reporto que hubo mejoras y mayor demanda para la atencin de salud ofrecida por los establecimientos en los ltimos aos. Se noto ms que nadan las mejoras en el cuidado prenatal, la cobertura de vacunaciones e parto institucionales, que incrementaron de 72% al 88% de todos los partos reportados. Estas mejoras se deben a varios factores que se trabajaron bajo NEXOS: el acceso a los servicios de salud a travs de la expansin de la cobertura del SIS (la cobertura del SIS incremento de 25% en la lnea de base al 76% de acuerdo a la evaluacin KPC), mas postas de salud y numero de personal, la educacin para la promocin de salud, y las visitas a domicilio por parte de los promotores y tambin mejoras en el sistema de remisin. Otro factor que contribuyo a las mejoras en los ltimos aos fue la implementacin del programa JUNTOS que les ofrece un sueldo mensual a las familias pobres que pueden cumplir con ciertas condiciones para la salud y educacin de sus hijos. Entre los requisitos de JUNTOS esta la atencin prenatal y las sesiones para el monitoreo durante gestacin, como se pudiera aplicar, y otros criterios que fomentan las practicas de salud preventiva. En la lnea de base para la evaluacin del 2006, el 64% del personal de salud en Yanaoca, 70% del personal en Combapata y el 80% del personal en Urcos reportaron que el cuidado de salud es deficiente debido a problemas con la infraestructura, los equipos y el esfuerzo que el personal mismo inverta en el nivel de atencin. Sin embargo, en la evaluacin final del 2009, el 100% del personal entrevistado reportaron que la atencin de salud y la calidad de sus servicios han mejorado en los ltimos tres aos. Se han ampliado las horas de atencin, mejorado la organizacin, la infraestructura, el nmero de personal ha incrementado, la disponibilidad de medicamentos y la cubertura del SIS as que nadie tiene miedo de acudir, y nadie se excluye; todas, razn ofrecida por los entrevistados para explicar las mejoras en atencin. La evaluacin tambin demostr que la mayora del personal entrevistado senta que las relaciones interpersonales entre el personal del establecimiento ha mejorado significativamente desde la lnea de base en el 2006. El personal reporto menos trato abusivo con los pacientes, ya que la preocupacin para el 2009 fueron los tiempos de espera excesivamente largos para acceder la atencin. Tambin se han trabajado varias reas relacionadas a la manera que la comunidad trata con el personal de salud, pero el personal reporta que todava no son bien recibidos por la comunidad y que sufren abuso verbal frecuentemente. El establecimiento reporto los siguientes recursos establecidos: Resource Management Committee in accordance with the Integrated Health Model
Yanaoca 2006 2009 0% 67% Combapata 2006 2009 50% 40% Urcos 2006 2009 17% 88%
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Health care organized according to patient flow Sectorization of communities Protocols for Integrated Care of Women and Children
50% 33% 33%
83% 100% 100%
100% 50% 50%
80% 100% 100%
67% 50% 100%
100% 100% 88%
e. Politicas y Promocin Las mayora de de esfuerzos para la promocin por parte de Futuras Generaciones han resultado en el avance de polticas al nivel nacional con el marco legislativa y las regulaciones disponibles para reforzar el proceso democrtico y el funcionamiento de CLAS. Uno de los resultados de la promocin fue pasar en el 2007 la nueva ley nacional de la Cogestin y Participacin Ciudadana en los Establecimientos de Salud en el nivel de Atencin de Salud Primaria del Ministerio de Salud y las Regiones. Las mejoras no solo se implementaran en el rea de NEXOS pero al nivel nacional. Futuras Generaciones fue instrumental en su contribucin al desarrollo de los aspectos tcnicos de la ley y las guas regulatorias. Ver el Anexo 13 para detalles sobre otras polticas de salud que se adoptaron. La nueva ley incorporo las recomendaciones de Futuras Generaciones para reestructurar la organizacin de CLAS y expandir las funciones con nfasis en el rol de CLAS en la salud comunitaria, y mayor definicin en el rol y las funciones del administrador de CLAS y los miembros. Futuras Generaciones tambin creo las guas regulatorias para la implementacin de la nueva ley. El personal de Futuras Generaciones participo activamente en los talleres del Ministerio de Salud y las reuniones macro-regionales sobre la regulacin de CLAS que contaban con aproximadamente 800 participantes, y adems, una seria de reuniones durante 20 das con el Comit de Expertos para finalizar las regulaciones. Un punto bastante controversial en la ley que resulto de las negociaciones polticas en el Congreso fue que las municipalidades locales y los gobiernos regionales deban nombrar representantes para cada CLAS. Futuras Generaciones se aseguro que las guas regulatorias para la ley imponan limites en el poder de los gobiernos locales y regionales para que las comunidades mantengan la habilidad de ejercer su voz y voto en la definicin de decisiones. Futuras Generaciones fue muy activo como organizacin en la presentacin de su modelo para la cogestin al nivel local para la salud y el desarrollo al Ministerio de Salud, y ha participado en reuniones nacionales de la estrategia CRECER en la que varias entidades gubernamentales y agencias no-gubernamentales (El Banco Mundial, USAID, UNICEF, FAO, FG, CRS, CARE, ADRA, y otros) con el propsito de diseminar su propuesta del modelo de cogestin para la atencin de salud primaria. En Cusco, Futuras Generaciones presento el modelo de cogestin al CORSA (Concejo Regional de Seguridad Alimentaria) del gobierno regional de Cusco con la participacin de representantes de programas de asistencia nacional y regional y organizaciones de sociedad civil. Futuras Generaciones en miembros de varios comits a nivel nacional, tanto permanentes como provisionales, incluyendo el Concejo Nacional de Salud Primaria, el Comit de Servicios de Salud que forma parte de la Direccin Nacional de Salud Primaria, la Iniciativa Contra la Malnutricin Infantil (compuesta por seis ONGs, USAID, WHO, UNICEF, etc. Que estn dedicados a la promocin de la nutricin a travs de su involucramiento con el pblico general y adems apoyan la estrategia de CRECER) y la Red para Agua Potable (compuesta de ONGs que 39
trabajan con el saneamiento ambiental, y dirigidos por el Banco Mundial). Futuras Generaciones tambin participo en comits de la regin de Cusco como el CORSA- Comit Regional para la Seguridad de Alimentos- que se compone con todos los ONGs del rea trabajando con la seguridad de alimentos. Otros esfuerzos de promocin al nivel y regional se discutirn a profundidad en el siguiente segmento Extensin a Escala/Scaling Up. f. Contribucin a Extensin a Escala/Scaling Up Futuras Generaciones tiene un modelo excelente para aumentar de sus proyectos dentro del marco de SEED-SCALE (como se describe en la seccin C.1.d Enfoques innovadores). El proceso del proyecto es desarrollar modelos al nivel de la comunidad, establecimientos y/o municipalidades que cumplen con los criterios para establecer un Centro de Pasanta. Los representantes de otras comunidades, municipalidades, y establecimiento son invitados a aprender de estos modelos y las actividades que se llevan a cabo en ellos para as poder implementar las lecciones aprendidas en sus propias reas. NEXOS ha trabajado extensivamente con la DIRESA de Cusco para institucionalizar las estrategias y los instrumentos del proyecto e integrar el concepto de la promocin de salud dentro del servicio de salud integral, uno de los objetivos claves de la estrategias de Futuras Generaciones para la salud primaria en el Per. DIRESA utiliza las experiencias de NEXOS para implementar estrategias mejoradas con diversas comunidades a travs de toda la regin de Cusco. Es ms, varias de las iniciativas que empezaron con NEXOS ya han aumentado de escala: La estrategia de sectorizacin de NEXOS se ha documentado y compartido en un taller de capacitacin para la DIRESA y los administradores de los establecimientos de salud en la regin de Cusco y se presento al Ministerio de Salud al nivel nacional. Directivos verbales de la DIRESA ahora fomentan la implementacin de la sectorizacin siguiendo la guas de implementacin de se establecieron por el proyecto de NEXOS. En el taller de evaluacin final de NEXOS del 29 de setiembre del 2009 con 50 participantes de la DIRESA, Redes de Salud, Micro-Redes, y los establecimientos dentro del rea del proyecto, el borrador de la Resolucin Directoral sobre la sectorizacin se reviso por grupos para llegar a un acuerdo final antes de firmar un acuerdo oficial para la implementacin de esta poltica. La metodologa de encuesta por tres partes para la evaluacin analtica de la comunidad fue difcil implementar por los agentes comunitarios de salud porque varios son analfabetos, pero se adopto exitosamente por el Ministerio de Salud en evaluaciones contextuales para la estrategia de Familias Saludables Comunidades Saludables que usan el personal del establecimiento. Futuras Generaciones fue invitado presentar los materiales educativos que elaboraron para el proyecto de NEXOS a la oficina de Promocin de Salud del Ministerio de Salud; dos de los rotafolios (uno para neumona y otro para cuidado infantil) ya se identificaron por el Ministerio de Salud y UNICEF para usar en proyectos a nivel nacional. El rotafolio de neumona se imprimi tal cual por UNICEF y se distribuyo por el Ministerio de salud en las regiones andinas para las estaciones de alta mortalidad por causa de neumona, y el rotafolio de recin nacidos se est diseminando por Futuras Generaciones con fondos de UNICEF en colaboracin con el Ministerio de Salud. DIRESA ha instituido formalmente varias estrategias de NEXOS en la escala regional a travs de Directivas Administrativas que requieren el personal de salud completar un censo comunitario y preparar mapas comunitarios en colaboracin con los promotores. 40
Las estrategias de Futuras Generaciones se han incorporado en el planeamiento de CORSA y el comit est elaborando un documento para el planeamiento de saneamiento ambiental y las acciones que se deben tomar dentro de este marco para la reduccin de malnutricin crnica infantil.
Las estrategias de NEXOS recibieron atencin a nivel nacional y se reconocieron en la competencia del 2009 Mejores Prcticas de Gestin Pblica de 230 experiencias participantes en al Per. NEXOS recibi reconocimientos en la categora de nutricin materno-infantil por la experiencia titulada, La demostracin de cogestin al nivel local para mejorar la nutricin materno-infantil y la nutricin dentro del marco estratgico nacional de CRECER. El consorcio reconocido por esta experiencia incluyo a seis organizaciones: el Secretariado Tcnico de la Comisin Inter-ministerial para Asuntos Sociales- la Presidencia del Consejo de Ministros (STSIAS/PCM) la estrategia nacional CRECER, la DIRESA de Cusco, la Municipalidad Distrital de Pitumarca, CLAS Pitumarca, la Asociacin de Promotores de Pitumarca y Futuras Generaciones. Durante la reunin con los directores de DIRESA como parte de la evaluacin final se reporto que, aunque el trabajo en colaboracin con NEXOS fue positive, no hay suficientes fondos para replica todas la estrategias, pero uno de los aspectos positives fue que el proyecto demostr que si se pueden cambiar las personas y las instituciones, el nivel de optimismo que se genero con NEXOS fue contagioso para desarrollo hacia el futuro. La estrategia del proyecto de visitas de externos a un Centro Modelo fue muy efectivo en ayudar que los visitante puedan ver con sus propios ojos los cambios que se estaban dando y conversar directamente con la gente involucrada y responsable dar aquellos cambios positivos en una interaccin horizontal. La sectorizacin tambin fue muy efectiva porque combinaba estas visitas con documentacin explicita de todo el proceso. La replicacin depende hasta cierto nivel de la habilidad de vender el producto. NEXOS ha desarrollado un buen modelo, pero la iniciativa por vender ese modelo no es muy agresiva, ya que ahora est en las manos del DIRESA y los actores locales, pero sin mucha documentacin de las experiencias que se puedan compartir. Pitumarca produjo un video excelente sobre su experiencia con el modelo NEXOS que se debera de obtener y diseminar en conjunto de la estrategia CRECER y las de Comunidades Saludables, Municipalidades Saludables. Como resultado del reconocimiento que recibieron en Mejor Practica de Gestin Pblica, el equipo de la estrategia nacional CRECER expreso inertes en buscar fondos en colaboracin con Futuras Generaciones para un video de Pitumarca que se pueda usa con el propsito de capacitar estrategias en el resto del pas. g. Equidad Los indicadores de salud para el Per han mejorado continuamente en lo que es de la ultima dcada debido a los incrementos en ingresos y programas de salud exitosos, pero el pas se caracteriza por la pobre calidad de servicios en la atencin de salud y un sistema de salud que no es equitativo porque no llega alcanzar a los pobres ms marginados del pas. Estos problemas de equidad, se identificaron por NEXOS dentro de factores geogrficos, socio-econmicos y de sexo.
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La equidad geogrfica se defini como la distribucin equitativa de servicios de salud y mitigado a travs de la sectorizacin para que as todas las comunidades se encuentren bajo la jurisdiccin de un sectorista y todos los sectores de la comunidad son asignados a un promotor que se asegura que todos los integrantes son participes de los beneficios del servicio de salud, no solo aquellos que se encuentran ms cercanos al establecimiento de saludo al domicilio del promotor. Una evaluacin de equidad formo parte de cinco instrumentos de evaluacin aplicados en los establecimientos y fue instrumental en motivar al personal, a travs de datos, adoptar nuevos mtodos para llegar a esas poblaciones marginadas y tradicionalmente excluidas dentro de su responsabilidad como jurisdiccin geogrfica. Como resultado, se noto que algunos establecimientos inclusive empezaron a darle atencin preferencial a aquellos provenientes de las comunidades ms lejanas durante los das de feria de mercado y tambin en das de atencin regular. Muchos peruanos pobres que viven en mbitos rurales se encuentran al margen de los procesos polticos debido a barreras lingsticas y la falta de educacin. NEXOS uso la metodologa de IEC/BCC para promover mensajes sobre los derechos de salud y las responsabilidades institucionales incluyendo el derecho a participacin democrtica en el planeamiento, evaluacin y monitoreo de los gastos pblicos de los programas locales de salud as como el derecho de las Asociaciones CLAS en unirse a aquel proceso. NEXOS estimulo la diseminacin de informacin sobre la disponibilidad y costos de servicios de salud. La estrategia principal para conectarse con las familias al nivel de la comunidad fueron las visitas al domicilio. Aunque el enfoque de estas visitas fue visitar a las mujeres, el medio creo la oportunidad de involucrar a la familia entera. Es difcil saber si esta oportunidad se aprovecho al mximo ya que la documentacin de visitas solo registra a las madres. Sin embargo, las asambleas generales presentaron otra oportunidad para sensibilizar a los hombres (ya que muchas mujeres no participan en estas asambleas) sobre temas de salud y la necesidad de cuidar por los hijos y las mujeres. En especial, se discutieron temas de alcoholismo y abuso familiar tanto verbal como fsico. La mayora de agentes comunitarios de salud son hombres en el micro-red de Yanaoca y Urcos debido a las restricciones culturales que impiden la movilidad de mujeres en atender sesiones de capacitacin y liderazgo. Durante las visitas de para la evaluacin final a las comunidades, un lder de la comunidad expreso el deseo de tener a mas promotores mujeres ya que las mujeres de la comunidad tienen mayor confianza con el mismo gnero y pueden discutir temas personales con mayor libertad como el planeamiento familiar y el embarazo. Por estas razones la eleccin de promotores mujeres se promovi por el personal de NEXOS desde el principio del proyecto. La actividad de formar y capacitor a Mujeres Lideres fue completado solo parcialmente. Muchas mujeres lderes ya existan en otras organizaciones comunitarias, por ejemplo, Vaso de Leche, Club de Madres, etc. Se llevaron a cabo varios niveles de talleres, algunos para mujeres lderes y otros al nivel municipal para todas las mujeres en la comunidad. Los temas que se discutieron fueron el liderazgo y los derechos de la mujer. El objetivo fue participacin de 175 participantes como mujeres lderes, pero 549 llegaron participar en aquellas reuniones. Se dio capacitacin especial para las lderes del Vaso de Leche con el rotafolio sobre salud materna desarrollado por NEXOS para que as ellas puedan replicar estas enseanzas en sus propias reuniones.
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Se lograron varios avances en mejorar la equidad geogrfica con la estrategia de sectorizacin pero a la vez hubo menos nfasis en la equidad por gnero. El empoderamiento de la mujer se promovi a travs de la educacin de lderes sobre los derechos de la mujer, pero no se enfoco mucho este tema en otras reas de implementacin. No se midi un indicador directo para cambios en la participacin de mujeres en papeles de liderazgo, pero si se midi indirectamente en las visitas a las comunidades durante la evaluacin final que reporto solo el 7% de los miembros de la Junta Directiva eran mujeres. Se puede evidenciar que el enfoque en la equidad por genero se realizo a travs de los rotafolios educativos desarrollados para el proyecto, ya que se percibe un fuerte mensaje del involucramiento del hombre en el cuidado del nio. h. Estrategias sostenibles La metodologa SEED-SCALE se uso para disear el enfoque de sostenibilidad que tuviera el proyecto ya que este aspecto es uno de los criterios principales del mtodo. La implementacin de actividades, desde un principio, tuvieron cuidado de no proveer servicios directos a la comunidad como parte de la estrategia, pero en vez todos los servicios se desarrollaron a travs del personal del establecimiento con apoyo de NEXOS. Para lograr sostenibilidad se necesita lograr cambios reales y permanentes en la estructura del gobierno pero al mismo tiempo varias estrategias existentes del gobierno no se utilizan al mximo o nunca llega ser implementadas. Futuras Generaciones logro cambiar ambos aspectos claves para la sostenibilidad; la promocin y asistencia tcnica fue al nivel nacional de Ministerio de Salud y del Congreso de la Republica ya que NEXOS utilizo estrategias existentes que ya se haban desarrollado por el gobierno y que no se implementaban correctamente para corregirlas de la manera ms eficiente. According to work completed during the MTE (and modified during the FE), FG hopes to leave: Element Comments by FE Evaluation Team
1. Communities with the ability to plan, implement, evaluate and find funding for preventive health activities or actions. 2. CLAS with true participation of the members and with fair systems for assuring quality service delivery. 3. CLAS associations in each district. 4. A functional model of a CLAS with improved PHC. 5. Support from each municipality to the HF for preventive health activities. Many communities have had a positive experience with planning and finding funding. Rotation of Junta Directiva and CHA every 2 years; need a system for retraining at all levels. Training to continue by other NGOs (World Vision). Need to use general assembly more to not just train leaders but to teach basics to all community members (men) The new law being introduced to better for involving community With true participation there is more demand for good services and the community sufficiently engaged to influence how services are delivered Documents for forming CLAS have been widely distributed, people understand better and they have been adopted to the region; statues, documents for establishing roles, etc. The new law provides for a CLAS at each district, which enhances local participation in a democratic process and sustained involvement of the municipality in supporting health. Four model CLAS have been established and functioning as Learning Centers. 17 municipalities with 27 HFs, all are supporting health but not all are supporting prevention, 8 of 17 provided funds for preventive activities plus contracting of more health staff. Efforts to strengthen municipalities will contribute to a larger and lasting reach to carry on activities. With new law they are now required to coordinate to sign co-
6. Coordination between
43
CLAS and the municipalities.
7. Staff in each HF delivering quality services with emphasis on good patient-provider relations. 8. Each health facility with a community information system.
9. HF staff making frequent, regular visits to communities to promote and enable behavior change, supervising CHAs, and coordinating with the community leaders. 10. The DIRESA adopts strategies of the project such as the CHA formats for monitoring high-risk families and expands these strategies to the rest of the region
management contract; 4-5 newly restructured CLAS are ready to sign and 4-5 more are nearly ready. Some municipalities had helped CLASrun facilitieswith fuel, CHA training. Need funds to provide training for municipalities. Quality has improved technically in obstetric/neonatal emergencies and organizationally with filing system, self-evaluation, situation room, and understanding of community. There are different perceptions of what is good relations and quality. Community equates poor quality with long wait times and this has not been totally resolved Mixed results on use of the CHA monthly report. Reporting which is tied to the long standing health vigilance system is seen to be more sustainable. The use of community information in the situation room is very positive but not always up to date. Sectorists are collecting information in the community to show advances. Who will pay for forms and registers for CHAs in the future? A schedule of visits has been established and new habits being formed Instruments are available to monitor the community Outreach responsibilities will be formalized with a region regulation Some labor contracts now specify responsibilities in the community Coordination with JD and other institutions Vaso de Leche, JUNTOS, CRECER, etc. has motivated outreach visits. HF staff were trained in the eight training modules, they then trained the CHAs. Document on sectorization with instruments adopted on large scale Interactive visits to Learning Center has been good strategy for replication and is sustainable in its present form NEXOS used MOH strategies rather than invent something new Modules and materials are well received and a sustainable strategy Pitumarca: Municipal regulation for the formation of COMUSA Weakness in involvement of DIRESA in process of development, due to limited time and interest, they do not feel ownership of materials, etc.
Dos estrategias se han implementado para mitigar el problema con el nivel de participacin de los promotores y crear un sistema sostenible que fomenta el trabajo voluntario y continuo de los promotores: 1. Organizar Asociaciones de Promotores: NEXOS ayudo a que los promotores se organicen independientemente en asociaciones legalmente reconocidas que le transfiere derechos de membreca y empoderamiento a los promotores voluntarios, de otra manera incomunicados. Futuras Generaciones alcanzo su objetivo de nueve asociaciones exitosamente organizadas, seis de ellas se han inscrito legalmente como entidad en registros pblicos. Esta estrategia se ha modelado exitosamente en otras partes del Per en los ltimos diez aos. 2. El apoyo de la comunidad y reconocimiento de los promotores: las comunidades tuvieron que aceptar exonerar a los promotores de las faenas comunitarias como un mtodo para incentivar y reconocer el papel importante del promotor dentro de su comunidad. El acuerdo formal se logro y se puso a prctica por lderes comunitarios en xx de 253 comunidades.
D.
Cambios en la capacidad de la Organizacin Ejecutora
FG se fortaleci a travs de su participacin en el CSHGP de las siguientes maneras: 44
FG estableci una relacin con dos mentores Supervivencia Infantil; World Relief y el Consejo de Salud Rural Andino (CRSA). Nathan Robison, Director Ejecutivo de CRSA, realiz dos visitas al rea del proyecto en el 2006, y World Relief dio su apoyo a la sede de FG en asuntos administrativos. La exposicin a Materiales de Referencia Tcnica ayud a evaluar otros proyectos. FG desarroll un mejor entendimiento de los sistemas de financiacin y generacin de informes de USAID Una revisin de las herramientas de base de Supervivencia Infantil proporcion informacin tcnica adicional Una mayor apreciacin de la importancia de coordinacin y colaboracin y la necesidad de documentar las actividades de colaboracin y los procesos de implementacin Continuar usando metodologas de tipo de SI para planeamiento y Monitoreo y Evaluacin (M&E) al interior del proyecto NEXOS y para su uso en otros proyectos de FG, por ejemplo India La sede administrativa asisti a conferencias de CORE. El Director de FG en el Per y el Gerente del Proyecto NEXOS asistieron al Mini-University en conjunto con la presentacin del DIP. El Gerente de Proyectos de NEXOS asisti al marco de la capacitacin BEHAVE FG dirigi una Evaluacin de Fortalecimiento Institucional (ISA) tanto en su sede como en el Per. La nica recomendacin que se obtuvo de esta evaluacin fue contratar una persona a tiempo completo para proveer apoyo tcnico a los programas de salud de FG. En el 2008 se contrat a un tcnico pero este permaneci en la organizacin por un tiempo menor a un ao. El ISA no se repiti al final del periodo de concesin. FG considera que actualmente se encuentra en una mejor posicin para implementar los proyectos de USAID con una mayor familiaridad con las directrices, un mayor rigor en M&E, y un enfoque en documentacin mejorado.
E. Misin de Colaboracin
En una reunin con la Oficina de Salud de USAID Per, se expres que el proyecto NEXOS ha contribuido con los objetivos de USAID Per, particularmente en cambios del marco legal y la implementacin de SIS. La importancia de la documentacin y de compartir las mejores prcticas fue reiterada. El proyecto NEXOS contribuye con el Objetivo Estratgico de USAID Per 3: Una mejor salud para los peruanos en alto riesgo y Resultados Intermedios 3.1: Servicios de calidad accesibles y utilizados; 3.2: Gente desarrollando hbitos saludables; y 3.3: Polticas y programas del sector salud que respondan mejor a las necesidades correspondientes. FG particip en reuniones anuales para beneficiarios de USAID, y tiene contactos frecuentes con la misin peruana. A la misin se le solicita retroalimentacin sobre informes anuales y recibe informacin luego del MTE y FE. FG no fue invitado a las reuniones mensuales de los socios de USAID en el mbito de salud, y se acepta que esto fue un error por parte de la misin local. El Director local de FG ha sido invitado a presentar las conclusiones del proyecto NEXOS en la reunin de socios de Octubre o Noviembre de 2009. El enlace del proyecto de USAID Per, Luis Seminario, as como Jill Bozewinkle de USAID Washington, y una delegacin de seis Congresistas de los Estados Unidos visitaron el proyecto NEXOS.
45
El programa de USAID Per y NEXOS coincide con un nmero de importantes iniciativas, que incluyen: apoyo para la descentralizacin del MINSA para mejorar su capacidad de respuesta y eficiencia; expansin de la cobertura del seguro SIS; mejora de la calidad de servicios clnicos a travs de capacitacin; crecimiento de la capacidad del MINSA para reunir y analizar datos relacionados con la salud; fortalecimiento del papel regulador y supervisor del MINSA; y fortalecimiento de la capacidad regional en funciones de salud bsicas. El proyecto de misin bilateral GATS/Calidad de Salud est trabajando en muchos de los mismos temas del proyecto NEXOS y puede beneficiarse de lecciones aprendidas por el proyecto y explorar formas en las que las estrategias de NEXOS pueden ser llevadas al nivel nacional. (FG fue incluido como posible socio contratista local por Cheminics para GATS en la oferta ganadora de la concesin). Si bien no hay fondos adicionales disponibles para apoyar las estrategias de NEXOS, USAID Per tiene un buen historial de influencia en programas del MINSA basada en la experiencia de los proyectos financiados por USAID. La estrategia nacional de CRECER para combatir la malnutricin est basada en el Ttulo II del programa de experiencias de USAID.
F.
Factores de Contexto que Influyeron en los Resultados
Las dos mayores limitaciones para la ejecucin del proyecto fueron la falta de cooperacin de DIRESA durante el primer ao del proyecto (descrito detalladamente en los informes anuales de NEXOS) incluyendo la polarizacin poltica del programa CLAS al interior del MINSA, en el que algunos lo apoyaron fuertemente y otros se opusieron tajantemente, y la constante rotacin del equipo, voluntarios y autoridades a todo nivel. Desde 2005, NEXOS ha trabajado con tres Ministros de Salud, cuatro diferentes Directores Regionales, y cuatro jefes tanto de las cadenas MINSA en Cusco, adems de los cambios al nivel de HF. El MAH en el 2009 descubri que 44% del equipo en Combapata y Yanacoa y el 33% del personal HF en Urcos haba estado en estos lugares por menos de dos aos. Las comunidades eligen lderes y ACS por un periodo de dos aos y el borrador del reglamento del MINSA para ACS establece que deberan ser electos por un ao. Esta rotacin no es nueva en Per y es una de las razones por las que NEXOS se centr en institucionalizacin, incluyendo la implementacin de nuevas leyes nacionales y reglamentos municipales. Otros factores que influenciaron la implementacin del proyecto son: El malestar ciudadano expresado a travs de frecuentes huelgas afectaron adversamente la implementacin del proyecto. Las huelgas fueron declarados por diferentes grupos agricultores, cocaleros, doctores, trabajadores del sector salud, y estudiantes universitarios. Como resultado, los caminos principales de salida de Cusco fueron bloqueados por los huelguistas, dificultando el proyecto o volvindolo imposible. Hay una fuerte historia de asistencia internacional en la regin Cusco; desafortunadamente muACS experiencias pasadas se han basado en un modelo de donaciones e incentivos monetarios. Esto caus una reaccin negativa de parte del equipo de HF, miembros de la comunidad y otros cuando FG no pag los per diem y los bonos por trabajo comunitario, o no pago transporte y comida para la capacitacin. Desde el principio FG insisti en que las municipalidades y las comunidades asuman un fuerte papel en el apoyo preventivo de las actividades de salud.
46
La dispersin de la poblacin objetivo y las dificultades de conducir un proyecto en un rea rural de baja densidad.
G.
Conclusiones y Recomendaciones
Logros NEXOS trabaj en cinco niveles, (1) Madres y sus familias adoptan prcticas positivas en prevencin y bsqueda de atencin mdica (2) Personal de salud otorga servicios de calidad y se concentra en trabajo basado en la comunidad. (3) Las comunidades se fortalecen (4) Coadministracin de CLAS, micro-redes, y gobiernos locales (5) Las polticas pblicas promueven la co-administracin a nivel nacional, regional y local. El proyecto fue capaz de afectar cambios a todo nivel, tal vez lo ms impresionante fue el logro a nivel nacional, como uno de los ms innovadores aspectos del proyecto, de la fuerte concentracin en la promocin y asistencia tcnica a nivel nacional resultando en la aprobacin de una nueva ley sobre CLAS y co-administracin de HFs. Se establecieron vnculos fortalecidos entre la comunidad, los HF y las municipalidades, incluyendo la incorporacin de los planes comunitarios como parte del proceso presupuestario participativo y la coordinacin con varias instituciones para obtener financiamiento para estos planes. El enfoque a ESCALA-SEMILLA fue usado para desarrollar modelos y un sistema de visitas interactivo para permitir a otros aprender de la experiencia de estos vnculos mejorados. NEXOS tambin ha ayudado a mejorar la calidad de cuidado en HFs en parte promoviendo un cambio de actitud en el equipo para apreciar la importancia del trabajo comunitario. La sectorizacin fue introducida a nivel de la comunidad y de la HF para fortalecer los servicios MINSA en la comunidad y enfocarse la promocin y la prevencin del sector salud. A nivel de la comunidad, NEXOS contribuy con la capacitacin y el apoyo de ACS a travs del desarrollo de mdulos de capacitacin y materiales para uso de HFs y ACS y herramientas para monitoreo de familias de alto riesgo resultando en la mejora de la salud y las prcticas de la salud en la regin. Una encuesta KPC se desarroll para demostrar cambios en la salud a nivel del hogar. Una disminucin de la malnutricin crnica de un 38% a 29.8% as como la cada del bajo peso de 17.6$ al 12% fue un gran resultado del proyecto. Se verific una mejora general en el nivel de conocimiento y prcticas con 21 KPC indicadores mostrando una mejora estadsticamente importante y el proyecto alcanz su objetivo final en 55% de 28 indicadores. Tambin se desarrollo una evaluacin HF que mostr una mejora general en los vnculos de la comunidad. El proyecto fue capaz de establecer Centros de Estudio modelo en cuatro de las cinco reas planeadas y muestra un incremento en la capacidad de la comunidad, una mejora en los servicios de salud, y cambios de poltica durante los cuatro aos del proyecto. Hay un nmero de factores responsables de estos cambios, tanto al interior como fuera del proyecto. Per ha hecho un esfuerzo concertado para mejorar las tasas institucionales de nacimiento y otros indicadores materno-infantiles a travs de la implementacin de varios programas nacionales: SIS otorga servicios de salud gratuitos para familias de bajos ingresos; y JUNTOS un programa de transferencia de efectivo donde mujeres pobres reciben efectivo mensualmente (aproximadamente US$35) con la condicin de que obtengan ciertos servicios de salud; y PIN otorga donaciones de comida si la mujer asiste a PNC. Otros factores afectando estos indicadores son un sistema de referencia mejorado, calidad mejorada de cuidados en HFs, educacin dictada por ACS y equipo de HF, y mensajes de radio y otras formas de mensajes 47
IEC. Es imposible sealar en esta evaluacin el peso relativo de cada una de estas intervenciones, todos han contribuido. Una de las fortalezas ms importantes del proyecto NEXOS fue la alineacin con iniciativas actuales del MINSA y USAID Per; lo que incluye el SIS, la estrategia CRECER, Familias Saludables, Comunidades de Salud, Municipios Saludables, sectorizacin, implementacin de CLAS, y apoyo de ACS. NEXOS pudo mejorar la efectividad de estas iniciativas sistematizando y apoyando el proceso de implementacin. El enfo que ESCALA-SEMILLA usado en NEXOS mejor el planeamiento tanto de sostenibilidad como de reiteracin de experiencias positivas. Un nmero de estrategias hace vislumbrar la promesa de ser sostenible y repetible a otras reas; sectorizacin (incluyendo un anlisis situacional de cada comunidad), mdulos educativos y presentaciones, reuniones mensuales para ACS, y metodologas para fortalecer el proceso de planeamiento comunitario y presupuesto participativo. Cambios en la estructura CLAS estn bien definidos a travs de la legislacin nacional. Prcticas prometedoras incluyen: sectorizacin, uso de ESCALASEMILLA y promocin como herramienta para influenciar polticas pblicas. La sostenibilidad de avances del proyecto permanece dependiente de las autoridades de la comunidad, de la regin y del municipio para continuar, lo que es de preocupacin por el rotacin de actores clave cada uno a cuatro aos. Lmites Los retos y xitos del proyecto de MAH se resumieron de esta forma: Es un gran desafo brindar un atencin mdica primaria de calidad a comunidades peruanas remotas que viven en extrema pobreza, tienen un modo de vida tradicional y a menudo carecen de educacin, especialmente en lo que se refiere a temas de salud preventiva. El personal que trabaja en centros de salud y postas de salud en el rea del proyecto NEXOS recibe poco apoyo del gobierno local o del propio sector salud. Ellos adolecen de una pobre coordinacin entre los diferentes sectores, ONGs y otras instituciones, y slo realizan avances espordicos cuando hay financiamiento disponible para los muchos proyectos necesarios en sus establecimientos de salud. Es difcil atraer doctores y otros prestadores de servicios de salud bien calificados y motivados pues las comunidades estn aisladas y las condiciones de trabajo son estresantes. Future Generations influy en su equipo de talentosos consejeros tcnicos, que formaron relaciones personales con el personal en cada una de los 27 establecimientos de salud en el rea del proyecto. Estos consejeros estuvieron en contacto constante con los centros de salud para alcanzar las metas del proyecto de hacer que las comunidades tomen el control de su servicio de salud; otorgar incentivos, motivar y capacitar ACS mensualmente, capacitar y motivar al personal de salud, fortalecer las asociaciones de CLAS; y mejorar la administracin y estructura organizacional de establecimientos de salud, mientras son convertidos en centros efectivos y al alcance de sus comunidades. Una de las principales ventajas de que una organizacin reciba el financiamiento de CSHGP es la oportunidad de volverse parte de la comunidad de supervivencia infantil y beneficiarse de la asistencia tcnica y las experiencias compartidas al interior de la comunidad. Con el sistema de asistencia tcnica descentralizada de FG, la mayor parte del apoyo viene del consejero local que ha limitado el contacto con potenciales oportunidades de fortalecimiento de CS. El director del pas tiene vasta experiencia y conocimientos sobre innovaciones en el Per, pero pocas con la innovacin mundial de CSHGP. El que no hubiera ms flujo de experiencias compartidas entre 48
la comunidad de CSHGP y FG fue una oportunidad perdida. Se implement un nmero de prcticas prometedoras durante el proyecto NEXOS (muACS de ellas trajeron lecciones aprendidas en el Per de anteriores experiencias innovadoras en lo que respecta a atencin mdica) y FG debera encargarse de documentar estas experiencias positivas y compartirlas al interior de la comunidad de CSHGP. El equipo de campo no recibi materiales de referencia tcnica (aunque recibieron otros boletines electrnicos peridicos de literatura publicada en temas de MNCH) y hubo poca informacin sobre innovaciones de la sede administrativa. Pudo haber mayor claridad sobre los roles al interior de FG entre la sede administrativa y los consejeros tcnicos al proveed apoyo tcnico, y ente el director del pas y el administrador del programa, y entre el administrador del programa y el coordinador regional en la implementacin del proyecto. El tiempo fue un factor de la posibilidad de consolidacin de NEXOS. El primer ao fue esencialmente un ao perdido por la debilidad del apoyo del DIRESA en lo que se refiere a los cambios durante el ao de elecciones a mediados de 2006 y principios de 2007 y polticas regionales internas. Procesos de descentralizacin incipientes crearon conflictos de poder entre la oficina de salud del gobierno regional y el nombrado en Lima DIRESA. Los cambios en el equipo de FG durante el segundo ao y la necesidad de generar capacidades y promover cambias en la estructura organizacional al nivel HF hicieron lento el avance. Los ltimos dos aos del proyecto fueron mucho ms productivos. Un proyecto de cuatro aos es muy limitado en lo que se refiere a su habilidad para llevar a cabo cambios institucionales sostenibles cuando depende del ritmo de implementacin de una gran burocracia gubernamental, como el MINSA. Una gran frustracin para el equipo de FG anunciada durante el FE fue el nivel de alfabetizacin de los ACS y los miembros de la comunidad. Esta es una realidad en muchos pases del mundo y el equipo pudo haberse beneficiado de la asistencia tcnica para desarrollar materiales y trabajar con poblaciones de baja alfabetizacin.
Otros factores que afectan la implementacin El orden cronolgico en el que Future Generations intervino en tres micro-redes (primero y simultneamente en Yanacoa y Combapata, luego en Urcos en el tercer ao) pudo ayudar a explicar los resultados ligeramente menos avanzados en MR Urcos que es el menos distante de la ciudad de Cusco. Asimismo, una mayora del personal de HF est en la planilla de pagos en Urcos y hay pocos de CLAS. Quizs los mismos avances que fueron vistos en Yanaoca y Combapata hubieran sido notados en Urcos si el trabajo hubiera empezado en las tres reas simultneamente. Este orden fue escogido de acuerdo con el modelo ESCALA-SEMILLA, que incluye la aproximacin en primer lugar a las reas de ms bajos recursos ms desafiantes, demostrando un cambio positivo, y luego incluyendo reas de recursos-ms-altos como Urcos que son ms accesibles y ms fciles de cambiar.. Muchos proyectos de CSHGP tienen el enfoque filosfico de comenzar con actividades directas del proyecto y luego vender el enfoque a socios ms adelante. NEXOS tom el enfoque de tratar de institucionalizar actividades desde el inicio y slo trabajar a travs de socios del gobierno local, lo que implica que el proyecto estaba sujeto exclusivamente a la tica de trabajo y las prioridades de los socios. La filosofa de proveer servicios no directos, y trabajar a travs y con el equipo del MINSA y otras organizaciones locales desde el inicio es loable, pero difcil de 49
alcanzar hasta que la gente vea el valor de las actividades del proyecto y hay un nivel mnimo de apoyo del pblico. Estos problemas hicieron que el inicio de NEXOS fuero lento y difcil, particularmente tomando en cuenta el proceso electoral y el cambio de los socios del gobierno a nivel nacional y regional en el ao uno durante la mitad del ao dos. Lecciones aprendidas El desarrollo de modelos de aprendizaje que pudieran ser visitados fue muy efectivo para que la gente pueda ver que estaba pasando y hablar directamente con gente con quien se pueden relacionar y que son responsables del resultado positivo. Una leccin importante aprendida para el proyecto ha sido la importancia de documentacin de prcticas prometedoras para promover el potencial de repeticin. La estrategia de sectorizacin fue el logro del proyecto mencionado ms frecuentemente; en parte por la combinacin del desarrollo de un modelo que la gente puede ver y una gua de implementacin paso-a-paso del proceso. La rplica de modelos positivos depende de la documentacin escrita y la diseminacin de la experiencia, as como de visitas reales para ver y comprender las actividades y las estrategias. Otras lecciones aprendidas fueron:
DIRESA tiene un importante papel de liderazgo en la coordinacin con las ONGs en la regin para maximizar la eficiencia y mejorar el uso de recursos. Se ha aadido un mayor nmero de actividades y responsabilidades al equipo de HF, sin incrementar el sueldo. Es necesario un fuerte liderazgo para motivar e institucionalizar estos nuevos esfuerzos, especialmente en el papel sectorial de llegar a las comunidades. Es imperativo entender la cultura del rea del proyecto y las habilidades de los miembros de la comunidad; incluyendo el tiempo que ellos tienen disponible. Una carga de trabajo excesiva para los voluntarios, particularmente si esto implica llenar documentos (informes mensuales, formularios de referencia, guas de monitoreo) por personas semi alfabetas, no es sostenible. Visitar hogares es una forma efectiva de alcanzar familiar pero puede necesitar equilibrarse con reuniones grupales en poblaciones dispersas. El grupo de toma de decisiones presenta y analiza la informacin de la comunidad para que esas decisiones puedan ser heACS sobre la base de datos certeros y actualizados. Madres y Lderes contina teniendo una percepcin negativa de la calidad del servicio de salud, especialmente con relacin a la cantidad de tiempo que tienen que esperar y cmo son tratados por el equipo. El equipo de HF siente que la calidad ha mejorado, principalmente en lo que tiene que ver con la mejora de la organizacin. Es importante notar que la definicin de calidad puede variar considerablemente. El lenguaje de capacitacin debe ser el lenguaje local para poder permitir a los participantes expresar sus ideas y opiniones libremente. El quechua fue usado en casi toda la capacitacin de ACS. Reuniones mensuales para los ACS en el HF es una estrategia sostenible para una capacitacin continua, para resolver problemas y para motivar al ACS a continuar con las actividades planeadas. Las metodologas de autoevaluacin y reflexin son efectivas para cambiar actitudes referidas a la calidad del servicio de salud y a las relaciones entre paciente y proveedor. Incluir tanto al lder de la comunidad como al ACS en el fortalecimiento del liderazgo y el proceso de toma de decisiones es una accin clave para la sostenibilidad el proyecto. Si el ACS es reconocido como un lder, y si los lderes estn ms involucrados en iniciativas de salud hay una mayor sinergia. 50
Si bien no es un requisito del proyecto de salud materno-infantil tener a una mujer ACS; las mujeres tiene ms confianza hablando con otras mujeres sobre sus problemas. Los indicadores deben ser medibles fcilmente con herramientas simples y deben estar enfocados en actividades prioritarias. Es importante la flexibilidad en la implementacin del proyecto para ajustarse a la forma en que los socios y las comunidades reaccionan a estrategias especficas. Por ejemplo, la sectorizacin no era una actividad especficamente prioritaria, pero debido a la utilidad percibida de la estrategia se volvi una de las contribuciones ms importantes al proyecto. Es imperativo coordinar con HFs, municipios, iniciativas de gobierno, y otras ONGs para alcanzar las metas y objetivos del proyecto. Difusin de las estrategias del proyecto y Resultados FG tiene planeado usar las mejores prcticas y lecciones aprendidas de este proyecto para fortalecer proyectos de salud actuales en India y Afganistn y para mejorar el diseo de futuros proyectos en Per. Las estrategias, impactos y lecciones aprendidas del proyecto han sido y continan siendo difundidas a travs de: El financiamiento del MINSA con UNICEF est reimprimiendo dos de las presentaciones de NEXOS para su uso nacional de los servicios primarios de salud del MINSA: La Neumona y el recin nacido. FG fue invitado a presentar los materiales educativos desarrollados por el proyecto NEXOS a la Oficina Nacional de Promocin de Salud del MINSA. Presentacin de las estrategias del proyecto y resultados a las oficinas tcnicas del MINSA en Lima (Promocin de Salud, Administracin de Salud (CLAS), Servicio de Salud Integral, Calidad del servicio, etc.) La presentacin de las estrategias del proyecto fue heACS al grupo de ONGs donantes llamado la Iniciativa Contra la Desnutricin Crnica. La presentacin de las estrategias del proyecto heACS frente al equipo de ciencias administrativas para la Salud que implementa el programa Salud Municipal, financiado por USAID bajo un IQC. La presentacin de las estrategias del proyecto al equipo del Banco Mundial trabajando en el diseo de un gran proyecto de nutricin para el Per. Taller el 29 de Setiembre a un grupo de 50 participantes representando a los socios (DIRESA, HFs y municipios) en Cusco. La presentacin de la estrategia de sectorizacin y el programa CLAS en la Reunin de la Asociacin Americana de Salud Pblica de 2009 en Philadelphia. Coordinacin con el equipo de la estrategia nacional CRECER para hacer un video que difunda el modelo de colaboracin de CRECER usado en Cusco FG es miembro de la Comisin Nacional del MINSA para Servicios de Salud Primarios y presentar las lecciones aprendidas del proyecto NEXOS durante sus siguientes reuniones. FG presentar los resultados del proyecto a los socios de USAID/Per durante su reunin mensual en Enero de 2010.
51

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A Investigar, A Practicar, A Ensear - Como se Cambian las Comunidades

INFORME DE LA EVALUACIN FINAL

Fechas del Programa: Entrega del Informe:

Estimado Estimado Estimado Linea Intermedia Final Base

Encuesta CPC LB y final

Encuesta CPC LB y final

Encuesta CPC LB y final

Discusion sobre factors contribuyentes en Seccin C.1.c Nutricin ML/ES

Estimado Estimado Estimado Linea Intermedia Final Base

Encuesta CPC Baseline and final KPC LB y final Encuesta CPC

15.2 (11.4-18.6) 66.4# (63.3-69.5) 64.5 (61.4-67.6)

16.3 (12.8-20.6) 88.4 (86.4-90.6) 84.8 (82.4-87.1)

75.0 ML/ES 68.0

Estimado Estimado Estimado Linea Intermedia Final Base

52.0 ML/ES 182 nacimientos domiciliarios en la LB, 88 en el finall MNL/NSE

HFA Baseline and final

ML 61.0 -100 60.0

Estimado Estimado Estimado Linea Intermedia Final Base

CHA monthly report*

Solo un porcentaje de ACS reportan MNL

Project data Baseline and final TA monthly report*

176/258 establecidosen Libro de Actas ML 6 registradas de 9 formadas 9 formadas de 17 municipios ML

Estimado Estimado Estimado Linea Intermedia Final Base

HFA Baseline and final

63 personas-aos contratados 0 -21 10 ML

Project Data LB y final*

Evaluaciones se llevan a cabo en EESS sin municipios MNL

Datos del proyecto LB y final*

Acreditado a travs del uso de lista de chequeo MNL

Estimado Estimado Estimado Linea Intermedia Final Base

Muertes Perinatales Muertes Neonatales

xxxxx Control de Enfermedad Diarreica (15% de esfuerzo)

89.0 88.6 71.4

86.2 89.0 78.2

77.4 81.9 75.9

84.6 86.5 75.9

50% 33% 33%

83% 100% 100%

100% 50% 50%

80% 100% 100%

67% 50% 100%

100% 100% 88%

CLAS and the municipalities.

Cambios en la capacidad de la Organizacin Ejecutora

FG se fortaleci a travs de su participacin en el CSHGP de las siguientes maneras: 44

Factores de Contexto que Influyeron en los Resultados

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