RINGKASAN RIWAYAT MASUK & KELUAR RSUP Sanglah Denpasar RM. 1 No.

RM 1002005101 Nama Lengkap Pasien : RIZKI USAPUTRO Tempat,Tgl Lahir : AMLAPURA, 12 SEPTEMBER 1991 Jenis : L/P Umur: 20 Kebangsaan : INDONESIA Agama : ISLAM Suku: BALI Pendidikan: MAHASISWA Alamat Lengkap: JALAN JENDRAL SUDIRMAN NO. 126 AMLAPURA BALI Dirawat yang ke : Cara masuk melalui : 1. URJ 2. UGD 3. Langsung Dikirim oleh: 1. Dokter 2. Puskesmas 3. RS lain 5. Kasus polisi 6. Instansi lain: Nama Penanggung : MADE KRESNA WIRATMA Peserta PHB No. Alamat Penanggung: JLAN ANGGRAENI E16 DENPASAR Tgl. Masuk : 12 JUNI 2012 12.00 AM Ruang Perawatan : BANGSAL CEMPAKA Dipindahkan keruang : Masalah/Diagnosis Masuk : DEMAM Diagnosis Akhir Utama : DEMAM BERDARAH Sekunder : 1 DEMAM TIFOID 2. ......................................................................................................... Sebab Kekerasan/Kecelakaan/Keracunan.: ............................................................. Komplikasi : ........................................................................................................... Patologi : ............................................................................................................... Operasi/Tindakan/Anastesi Tanggal Jenis 1 PEMASANGAN INFUS 2. .............................................................................. Infeksi Nosokomial Imunisasi yang pernah didapat : 1. BCG 2. DPT Imunisasi yang diperoleh selama dirawat Pengobatan Radioterapi/Ked.Nuklir: Transfusi Darah : cc Keadaan Keluar 1. Sembuh 2. Membaik 3. Belum sembuh 4. Meninggal < 48 jam 5. Meninggal > 48 jam Untuk yang meninggal lengkapi halaman dibalik 12 JUNI 2012 ........................ Kelas: III Kelas: Unit: Tanggal:: Jam : Kode : Kode : Kode: Kode: Kode: Kode: Kode: A B C .................... .................... .................... ..................... Kode .................... ...................... 6. Campak Jam: Tgl. Keluar: Jam: Lama dirawat: 4. Datang sendiri Pekerjaan: Status : 1.kawin 2.belum kawin 3.duda/janda

......................... ......................... 5. DT

Penyebab Infeksi 3.Polio 4. TFT

Golongan Darah : O Cara Keluar 1. Diijinkan pulang 4. Pindah RS lain

2. Pulang paksa 3. Lari 5. Dirujuk ke

Pulang atas permintaan sendiri

Dokter yang merawat

Rizki Usaputro

Dr. Putu Yuda Prabawa

General Medical Admission Entry

Special instructions for using other specialist proforma where appropriate

PATIENS DETAILS Name: RIZKI USAPUTRO Adress JALAN JENDRAL SUDIRMAN NO 126 AMLAPURA BALI Sex: M/F Age: 20

Identification Number 1002005101 Date & Time 12 JUNI 2012

Dept. Ward

PRESENTING PROBLEM/COMPLAIN (Clinical or patients problem) DEMAM, MUAL, NYERI DADA

HISTORY OF PRESENTING PROBLEM (Basic four, sacred seven)

PAST ILLNESS GEJALA DEMAM TIFOID

FAMILY HISTORY SOCIAL HISTORY

(Smoking & alcohol history)

MEDICATIONS AND DIETS ALLERGIES REVIEW OF SYSTEM

EXAMINATION FINDINGS GENERAL ASSESSMENT Height : 170 CM Weight: 55 KG Tepm: 39oC Respiratory rate: 20/menit

BMI : 19,03 Blood presure: 110/90

Pulse rate: 60/menit

CENTRAL NERVOUS SYSTEM

PERIPHERAL NERVOUS SYSTEM

CARDIOVASCULAR

RESPIRATORY

ABDOMEN/GI TRACT

GENITOURINARY

OTHER FINDINGS

RESULTS OF INVESTIGATIONS ROUTINE BLOOD TEST

OTHER BLOOD TESTS/SEROLOGY

MICROBIOLOGY

ECG

RONTGEN

OVERALL ASSESSMENT (active or inactive problem, working diagnoses, query diagnoses etc)

PROBLEM LIST (separated list) INITIAL PLAN (separated list)

LEMBAR DAFTAR MASALAH DAN RENCANA AWAL

RS SANGLAH DENPASAR N A M A : RIZKI USAPUTRO RUANG BANGSAL CEMPAKA

No & Tanggal ditemukan masalah Daftar Masalah (Problem List) yang ditemukan (Keluhan, Fisik, Lab, Kelainan fungsi, kelainan anatomis, dan diagnosis. Tulis masalah aktif dan inaktif)

RM.2 dan RM. 3 NO. RM : 1002005101 KOAS/DOKTER: dr. Putu Yuda Prabawa
Rencana Awal (Initial Plan) (meliputi terapi, diagnosis, monitoring, dan edukasi) disertai paraf Tanggal masalah terselesaikan

1 12 JUNI 2012

DEMAM DENGAN SUHU 39oC, PEMASANGAN INFUS, 13 JUNI 2012 MUAL-MUAL, NYERI DADA PEMBERIAN PARACETAMOL DAN OBAT ANTI MUAL DIAGNOSIS BERDARAH (DHF) DEMAM

2 15 JUNI 2012

PENDARAHAN INTRAVASKULER

PEMBERIAN JUS JAMBU BIJI 16 JUNI 2012 SELAMA 2 JAM

LEMBAR CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN (PROGRESS NOTE) (CATATAN HARIAN DOKTER) RS Sanglah Denpasar N A M A : RIZKI USAPUTRO RUANG Tanggal/ Jam eg S 5 Jun 08 O 10.30 A (recent assessmen) : BANGSAL CEMPAKA Diisi sesuai dengan format POMR (Subyektif, Obyektif, Analisis/penilaian, Perencanaan = SOAP) Paraf/ Nama Dokter RM. 5 NO. RM : 1002005101

P (plan for Dx, Monitoring, Therapy & Education)

LEMBAR DISCHARGE SUMMARY (RINGKASAN PENYAKIT) RSUP Sanglah Denpasar NAMA RUANG : RIZKI USAPUTRO : BANGSAL CEMPAKA Tgl. masuk : 12 JUNI 2012 NO. RM: 1002005101 Tgl.keluar : RM. 10

Keluhan utama DEMAM, MUAL-MUAL, NYERI DADA Lama penyakit Perjalannannya dll. Penyakit dahulu Pengobatannya Riwayat keluarga Faktor penyebab Hasil pemeriksaan saat masuk rumah sakit. Profil penderita Pemeriksaan Fisik Laboratorium Radiologi EKG, dll Diagnosis akhir Diagnosis PA Konsultasi Pengobatan/ tindakan Perjalanan singkat penyakit selama perawatan Komplikasi yang terjadi Keadaan waktu keluar RS Pronnosis Sebab meninggal Masalah yang masih Advis tindak lanjut Edukasi kepada penderita Denpasar, .......................................... Tanda tangan supervisor Denpasar, ................................... Tanda tangan dokter yg. merawat GEJALA DEMAM TIFOID PEMBERIANANTIPIRETIK KURANG TIDUR HEIGHT : 170 CM WEIGHT: 55 KG O TEPM: 39 C RESPIRATORY RATE: 20/MENIT PULSE RATE: 60/MENIT KADAR TROMBOSIT DARAH : 50 MG/DL

BMI : 19,03 BLOOD PRESURE: 110/90

(____________________)

(______________________)