Anda di halaman 1dari 16

BAB II TINJAUAN PUSTAKA Abortus

2.1. Definisi Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dpat hidup di luar kandungan. Sebagai batasan adalah kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat badan janin kurang dari 500 gram.

2.2. Epidemiologi Angka kejadina abortus sukar ditentukan karena abortus provokatus banyak yang tidak dilaporkan, kecuali bila sudah terjadi komplikasi. Abortus spontan dan tiak jelas umur kehamilannya, hanya sedikit memberikan tanda dan gejala sehingga biasanya ibu tidak melapor atau berobat. Sementara itu dari kejadian yang diketahui, 15-20% adalah abortus spontan atau kehamilan ektopik. Sekitar 5 % dari pasangan yang mencoba hamil akan mengalami 2 keguguran yang berurutan, dan sekitar 1 % dari pasangan mengalami 3 atau lebih keguguran yang berurutan. Rata-rata terjadi 114 kasus abortus per jam. Sebagian besar studi menyatakan kejadian abortus spontan antara 15-20% dari semua kehamilan. Kalau dikaji lebih jauh kejadian abortus sebenarnya dapat mendekati 50%. Hal ini dikarenakan tingginya chemical pregnancy loss yang tidak bisa diketahui pada 2-4 minggu setelah konsepsi. Sebagian besar kegagalan kehamilan ini dikarenakan kegagalan gamet ( misalnya sperma dan disfungsi oosit). Abortus habitualis adalah abortus yang terjadi berulang tiga kali secara berturut-turut. Kejadiannya berkisar 3-5%. Data dari beberapa studi menunjukkan bahwa setalah satu kali abortus spontan, pasangan

mempunyai resiko 15% untuk mengalami kegagalan lagi, sedangkan bila pernah gagal 2 kali, resikonya akan meningkat 25%.

2.3. Etiologi Penyebab abortus (early pregnancy loss) bervariasi dan sering diperdebatkan. Umumnya lebih dari satu penyebab. Penyebab terbanyak diantaranya adalah sebagai berikut: 1. Faktor genetik. Translokasi parental keseimbangan genetik 1

2. Kelainan kongenital uterus 5. Infeksi Beberapa jenis organisme tertentu diduga berdampak pada kejadian abortus antara lain: Bakteria Virus Parasit Toksoplasmosis gondii Plasmodium pallidum 2 Sitomegalovirus Rubela Herpes simpleks virus Human immunodeficiency virus Parvovirus Listeria monositogenes Klamidia trakomatis Ureaplasma urealitikum Mikoplasma Hominis Bakterial Vaginosis Anomali duktus mulleri Septum uterus Uterus bikornis Inkompetensi serviks uterus Mioma uteri Sindroma Asherman

3. Autoimun Aloimun Mediasi imunitas humoral Mediasi imunitas seluler

4. Defek fase luteal Faktor endokrin eksternal Antibodi antitiroid hormon Sintesis LH yang tinggi

Berbagai teori diajukan untuk mencoba menerangkan pera infeksi terhadap risiko abortus, diantaranya sebagai berikut: Adanya metabolik toksik, endotoksin, atau sitokin yang berdampak langsung pada janin atau unit fetoplasenta Infeksi janin yang dapat berakibat kematian janin atau cacat berat sehingga janin sulit bertahan hidup Infeksi plasenta yang berakibat insufisiensi plasenta dan bisa berlanjut kematian janin. Infeksi kronis endometrium dari penyebaran kuman genetalia bawah (misal mikoplasma hominis, klamidia, ureaplasma urealitikum, HSV) yang bisa mengganggu proses implantasi Amnionitis (oleh kuman gram positif dan gram negatif, listeria monositogenes) Memacu perubahan genetik dan anatomik embrio, umumnya oleh karena virus selama kehamilan awal (misalnya rubela, parvovirus B19, sitomegalovirus, koksikie virus B, dll) 6. Hematologik Beberapa kasus abortus berulang ditandai dengan defek plasentasi dan adanya mikrotrombi pada pembuluh darah plasenta. Beberapa komponen koagulasi dan fibrinolitik memegang peranan penting pada implantasi embrio, invasi trofoblas, dan plasentasi. Pada kehamilan terjadi keadaan hiperkoagulasi dikarenakan: Peningkatan kadar faktor prokoagulan Penurunan faktor antikoagulan Penurunan aktivitas fibrinolitik

7. Lingkungan 8. Hormonal Usia kehamilan saat terjadinya abortus bisa memberikan gambaran tentang penyebabnya. Sebagai contoh, antiphospholipid syndrome (APS)dan inkompetensi serviks sering terjadi pada trimester pertama.

2.4. Jenia-jenis Abortus Secara umum, abortus dapat dibagi 2 sebagai berikut : 3

a. Abortus spontan Abortus yang terjadi secara spontan tanpa penyebab yang jelas (miscarriage), merupakan 20% dari semua abortus. b. Abortus provocatus Abortus yang terjadi akibat intervensi tertentu yang bertujuan untuk mengakhiri kehamilan. Abortus artificialis atau abortus medisinalis atau abortus therapeuticus

Abortus provocatus artifisialis ialah pengguguran kehamilan, biasanya dengan alat-alat dengan alasan bahwa kehamilan membahayakan / membawa maut bagi ibu, misalnya karena ibu berpenyakit berat. Indikasi untuk abortus therapeuticus misalnya : penyakit jantung (rheuma), hipertensi essentialis, karsinoma dari cervix. Abortus provocatus criminalis

Abortus provocatus criminalis adalah pengguguran kehamilan tanpa alasan medis yang sah dan dilarang oleh hukum.

2.5. Klasifikasi 1. Abortus iminens Abortus tingkat permulaan dan merupakan ancaman terjadinya abortus, ditandai perdarahan pervaginam, ostium uteri masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik dalam kandungan. Abortus mengancam ditandai oleh perdarahan bercak jalan lahir dapat disertai nyeri perut bawah yang ringan, buah kehamilan masih mungkin untuk dipertahankan. 2. Abortus insipien Abortus yang sedang mengancam yang ditandai dengan pendataran serviks dan ostium uteri telah membuka, akan tetapi hasil konsepsi masih dalam kavum uteri dan dalam proses pengeluaran. Abortus sedang berlangsung ditandai dengan kontraksi rahim dan berakhir dengan abortus komplit atau inkomplit 3. Abortus komplit Seluruh hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri pada kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram. 4

4. Abortus inkomplit Sebagian hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri dan masih ada yang tertinggal. 5. Missed Abortion Abortus yang ditandai oleh embrio atau fetus telah meninggal dalam kandungan sebelum kehamilan 20 minggu dan hasil konsepsi seluruhnya masih tertahan dalam kandungan. 6. Abortus habitualis Abortus spontan yang berlangsung berurutan sebanyak 3x atau lebih. 7. Abortus infeksiosus, Abortus septik Abortus infeksiosus adalah abortus yang disertai infeksi pada alat genitalia. Abortus septik adlaah abortus yang disertai penyebaran infeksi pada peredaran darah tubuh atau peritoneum (septikemia atau peritonitis). Kejadian ini merupakan salah satu komplikasi tindakan abortus yang paling sering terjadi apalagi bila dilakukan kurang memperhatikan asepsis dan antisepsis. 8. Kehamilan Anembrionik (blighted ovum) Kehamilan anembrionik merupakan kehamilan patologi dimana mudigah tidak terbentuk sejak awal walaupun kantong gestasi tetap terbentuk. Disamping mudigah, kantong kuning telur juga tidak ikut terbentuk. Bila tidak dilakukan tinakan, kehamilan ini akan terus berkembang terus walaupun tanpa ada janin didalamnya. Biasanya sampai sekitar 14-16 minggu akan terjadi abortus spontan.

2.6. Patofisiologi Abortus biasanya disertai dengan perdarahan di dalam desidua basalis dan perubahan nekrotik dalam jaringan-jaringan yang berdekatan dengan tempat pendarahan. Ovum dapat terlepas sebagian atau seluruhnya dan mungkin menjadi benda asing dalam uterus, sehingga merangsang uterus berkontraksi dan mengakibatkan pengeluaran janin. Pada kehamilan kurang dari 8 minggu hasil konsepsi itu biasanya dikeluarkan seluruhnya karena villi korialis belum menembus desidua secara mendalam. Pada kehamilan 8 minggu sampai 14 minggu villi korialis menembus desidua lebih dalam, sehingga umumnya plasenta tidak dilepaskan sempurna yang dapat menyebabkan perdarahan. Pada kehamilan 14 minggu ke atas 5

umumnya yang dikeluarkan setelah ketuban pecah adalah janin, disusul beberapa waktu kemudian plasenta. Peristiwa abortus ini menyerupai persalinan dalam bentuk miniatur. Hasil konsepsi pada abortus dapat dikeluarkan dalam berbagai bentuk. Adakalanya kantong amnion kosong atau tampak didalamnya benda kecil tanpa bentuk yang jelas (blighted ovum) mungkin juga janin telah mati lama (missed abortion).

2.7. Manifestasi Klinik Pikirkan kemungkinan abortus pada wanita usia reproduktif yang mengalami terlambat haid (terlambat haid dengan jangka waktu lebih dari satu bulan sejak waktu haid terakhirnya) dan mempunyai satu atau lebih tanda berikut ini : Perdarahan Kaku perut Pengeluaran sebagian produk konsepsi Serviks yang berdilatasi Uterus yang lebih kecil dari usia kehamilan

Macam-Macam Abortus Dan Gejala Kliniknya Abortus Iminens Perdarahan pervaginam pada umur kehamilan kurang dari 20 minggu yang sedikit Mulas sedikit atau tidak ada keluhan sama sekali Abortus Insipiens Mulas Kram atau nyeri perut bagian bawah Perdarahannya bertambah (sesuai dengan pembukaan serviks uterus dan umur kehamilan) Abortus Kompletus Hasil konsepsi telah keluar Perdarahan sedikit Sedikit/tanpa nyeri perut bagian bawah

Abortus Inkompletus

Perdarahan pervaginam dengan jumlah banyak atau sudah sedikit (tergantung pada jaringan yang tersisa) Anemia Syok hemoragik (sebelum sisa jaringan konsepsi dikeluarkan)

Missed Abortion Perdarahan bisa ada atau tidak Tidak merasakan keluhan apa pun kecuali merasakan pertumbuhan kehamilannya tidak seperti yang diharapkan Bila kehamilan di atas 14-20 minggu penderita justru merasakan rahimnya semakin mengecil Tanda-tanda kehamilan sekunder pada payudara mulai menghilang Kadangkala diawali dengan abortus iminens yang kemudian merasa sembuh, tetapi pertumbuhan janin terhenti Abortus Habitualis Perdarahan yang hebat Tanpa disertai rasa mulas

Abortus Infeksiosus Disertai infeksi pada alat genitalia Abortus Septik Demam tinggi Tampak sakit dan lelah Takikardi Perdarahan pervaginam yang berbau Nyeri tekan abdomen bagian bawah Disertai penyebaran infeksi pada peredaran darah tubuh atau peritoneum (septikemia atau peritonitis) Bila sampai syok penderita akan tampak lelah, panas tinggi, menggigil, tekanan darah turun

2.8. Alur Diagnosis dan penatalaksanana 1. Abortus iminens : Didiagnosa apabila seorang wanita dengan kehamilan < 20 minggu mengeluarkan darah sedikit pervaginam. Perdarahan dapat berlangsung beberapa 7

hari atau dapat berulang, dapat pula disertai sedikit nyeri perut bawah atau nyeri punggung bawah seperti saat menstruasi. Setengah dari abortus iminens ini akan menjadi abortus komplit atau inkomplit, sedangkan sisanya kehamilan masih terus berlangsung. Pada kasus ini ada resiko untuk terjadinya gangguan pertumbuhan janin dan prematuritas Klinis : anamnesis : - perdarahan sedikit dari jalan lahir nyeri perut sedikit atau tidak ada

Pemeriksaan dalam : - fluksus ada, sedikit Ostium uteri tertutup

Pemeriksaan penunjang : USG hasilnya bisa : a. buah kehamilan masih utuh, ada tanda kehamilan b. meragukan c. buah kehamilan tidak baik, janin mati Terapi : a. Bila kehamilan masih utuh : Rawat jalan Tidak diperlukan tirah baring total Anjurkan untuk tidak melakukan aktivitas berlebihan atau hubungan seksual. Bila perdarahan berhenti dilanjutkan jadwal pemeriksaan kehamilan selanjutnya. Bila perdarahan terus berlangsung, nilai ulang kondisi janin (USG) 1 minggu kemudian b. Bila hasil USG meragukan, ulangi pemeriksaan USG 1-2 minggu kemudian. c. Bila hasil USG tidak baik : evakuasi tergantung umur kehamilan

2. Abortus insipient

Didiagnosis apabila pada wanita hamil ditemukan perdarahan banyak, kadang-kadang keluar gumpalan darah, disertai nyeri karena kontraksi rahim kuat dan ditemukan adanya dilatasi serviks sehingga jari pemeriksa dapat masuk dan ketuban dapat teraba. Kadang-kadang perdarahan dapat menyebabkan kematian bagi ibu dan jaringan yang tertinggal dapat meyebabkan infeksi sehingga evakuasi harus segera dilakukan. Janin biasanya sudah mati, dan mempertahankan kehamilan pada keadaan ini merupakan kontraindikasi. Klinis : Anamnesis : - Perdarahan dari jalan lahir disertai nyeri/ kontraksi rahim - Ostium terbuka Terapi : a. Evakuasi (lihat bab terminasi kehamilan) b. Uterotonika pasca evakuasi c. Antibiotika selama 3 hari Buah kehamilan masih dalam rahim Ketuban utuh, mungkin menonjol

Pemeriksaan dalam :

3. Abortus inkomplit Didiagnosis apabila sebagian dari hasil konsepsi telah lahir atau teraba pada vagina, tetapi sebagian tertinggal (biasanya jaringan plasenta). Perdarahan biasanya terus berlangsung, banyak, dan membahayakan ibu. Sering serviks tetap terbuka karena masih ada benda di dalam rahim yang dianggap sebagai benda asing (corpus alienum). Oleh karena itu, uterus akan berusaha untuk mengeluarkannya dengan mengandalkan kontraksi sehingga ibu merasakan nyeri namun tidak sehebat pada abortus insipiens. Pada beberapa kasus perdarahan tidak banyak, dan bila dibiarkan serviks kan menutup kembali. Klinis Anamnesa : Perdarahan dari jalan lahir, biasanya banyak ada bila perdarahan banyak, dapat terjadi syok Pemeriksaan dalam : Ostium uteri terbuka terasa sisa jaringan buah kehamilan Terapi : a. Bila ada syok, atasi syok (perbaiki keadaan umum) 9 nyeri/kontraksi rahim

b. Tranfusi bila Hb kurang dari 8 gr % c. Evakuasi (lihat mengenai terminasi kehamilan) d. Uterotonika (metil ergometrin 3 dd 0,125mg) e. Antibiotika selama 3 hari

4. Abortus komplit Didiagnosis kalau telur lahir dengan lengkap. Pada keadaan ini, kuretase tidak perlu dilakukan. Pada abortus komplit, perdarahan segera berkurang setelah isi rahim dikeluarkan dan selambatn-lambatnya dalam 10 hari perdarahan berhenti sama sekali karena dalam masa ini luka rahim telah sembuh dan epitelisasi telah selesai. Serviks juga dengan segera menutup kembali. Jika 10 hari stelah abortus masih terdapat perdarahan, abortus inkomplit atau endometritis pasca abortus harus dipikirkan. Klinis Anamnesa : Perdarahan sedikit

Pemeriksaan : Ostium biasanya tertutup, bila terbuka teraba rongga uterus kosong Terapi a. Antibiotika selama 3 hari b. Uterotonika

5. Missed Abortus Didiagnosis apabila buah kehamilan yang telah mati tertahan dalam rahim selama 8 minggu. Dengan pemeriksaan USG tampak janin tidak utuh dan membentuk gambaran kompleks, tetapi diagnosis USG tidak selalu harus tertahan 8 minggu.Sekitar kematian janin kadang-kadang ada perdarahan pervaginam sedikit sehingga menimbulkan gambaran abortus imminens. Selanjutnya, rahim tidak membesar, bahkan rahim mengacil karena absorbsi air ketuban dan maserasi janin. Bahkan buah dada pun mengecil kembali. Gejala-gejala lain yang penting tidak ada, hanya saja amenorrhea berlangsung terus. Klinis ; Anamnesis Pemeriksaan : - perdarahan bisa ada atau tidak : - Fundus uteri lebih kecil dari umur kehamilan Bunyi jantung janin tidak ada 10

Pemeriksaan penunjang a. USG : terdapat tanda janin b. Labolatorium : Hb. Tr, fibrinogen, waktu pembekuan, waktu protombin Terapi ; a. Evakuasi (lihat bab terminasi kehamilan) b. Uterotonika pasca evakuasi c. Antibiotika selama 3 hari

6. Abortus Infeksiosus, abortus septik Abortus Infeksiosus adalah abortus inkomplit atau abortus insipiens yang disertai infeksi. Manifestasi klinin ditandai dengan adanya demam, lokia yang berbau busuk, nyeri diatas simpisis atau diperut bawah, abdomen kembiung atau tegang sebagai tanda peritonitis. Abortus ini dapat menimbulkan syok endotoksin. Keadaan hipotermi pada umumnya menandakan sepsis. Klinis : Anamnesa Pemeriksaan : - Waktu masuk RS disertai febris dan syok : - Ostium uteri umumnya terbuka dan teraba sisa jaringan Terapi : a. Perbaiki keadaan umum (infus, tranfusi) atasi syok septik bila ada b. Posisi fowler c. Antibiotik yang adekuat (aerob & anaerob0 d. Uterotonika e. Evakuasi 24 jam kemudian, setelah pemberian antibiotika yang adekuat Baik rahim maupun adneksa nyeri pada perabaan Fluksus berbau

7. Abortus habitualis Didiagnosis apabila abortus spontan terjadi 3 kali berturut-turut atau lebih. Kejadiannya jauh lebih sedikit daripada abortus spontan. Lebih sering terjadi pada primi tua. Etiologi abortus ini ialah kelainan genetik/kromosomal, kelianan hormonal (imunologik) dan kelainan anatomis. Pengelolaan abortus habitualis

tergantung pada etiologinya. Pada kelainan antomi, mungkin dapat dilakukanm operasi Shridokar atau McDonald. 11

2.9. Metode Abortus Beberapa macam teknik aborsi: A. Teknik operasi Dilatasi cerviks diikuti dengan evakuasi uterus Kuretase Aspirasi vakum(kuretase dengan suction) Dilatasi dan evakuasi Dilatasi dan ekstraksi Aspirasi menstruasi Laparotomy Histerotomy Histerektomy

B. -

Teknik dengan obat-obatan Oksitosin intravena Intra amnionic hyperosmotik fluid

20% saline 30% urea Prostaglandin E2, F2 , dan analognya

suntikan intraamnion suntikan ekstraovular vaginal insertion suntikan parenteral ingesti oral Antiprogesteron-RU 486(mifepriston) Berbagai macam kombinasi dari tersebut diatas

Dilatasi dan kuretase Aborsi operasi sebelum usia kehamilan 14 minggu di lakukan pertama-tama dengan mendilatasi serviks dan kemudian mengeluarkan buah kehamilan dengan scraping mekanik dengan aspirasi vakum. Setelah kehamilan lebih dari 16 minggu, dipilih dilakukan dilatasi dan evakuasi(D & E), ini terdiri dari dilatasi serviks secara 12

luas di ikuti dengan destruksi mekanik dan evakuasi dari bagian fetus. Dengan mengeluarkan seluruh bagian dari fetus, vakum kuretase di gunakan untuk mengeluarkan plasenta dan jaringan yang tersisa. Dilatasi dan ekstraksi (D & X) adalah sama dengan dilatasi dan evakuasi, kecuali pada Dilatasi dan ekstraksi, bagian dari fetus diekstraksi terlebih dahulu melalui serviks yang didilatasi.

Dilator higroskopik Laminaria tents adalah yang paling banyak di gunakan untuk membantu mendilatasi serviks terutama pada aborsi operasi. Dilator higroskopik sintetis juga bisa di gunakan. Lamicel adalah polimer polivinil alkohol yang diperkaya dengan Magnesium sulfat anhidrous. Trauma dari dilatasi mekanik dapat di kurangi dengan penggunaan dilator higroskopik.

Oksitosin Induksi aborsi pada kehamilan trimester kedua dapat berhasil dengan baik dilakukan dengan pemberian oksitosin dosis tinggi yang diberikan melalui cairan intravena. Regimennya adaalah dengan menambahkan 10 IU/mL oksitosin pada 1000 mL Ringer Laktat. Larutan ini mengandung 100mU oksitosin per mL. Pemberiannya di mulai 0,5ml per menit(50 mU/menit), pemberiannya di tingkatkan dengan interval 15-30 menit dengan jumlah maksimum 2 ml/menit(200mU/menit). Jika kontraksi yang efektif tidak di dapatkan maka dengan jumlah tersebut, maka konsentrasi

oksitosin dapat di tingkatkan pada cairan tersebut, yaitu terdiri dari konsentrasi 100 mU oksitosin per Ml. Dengan konsentrasi oksitosin tersebut, harus diperhatikan secara seksama frekuensi dan intensitas kontraksi dari uterus. Jika induksi awal ini tidak berhasil, induksi serial 2-3 hari biasanya dapat berhasil. Kemungkinan keberhasilan induksi dengan oksitosis dosis tinggi ini dapat dipengaruhi dengan penggunaan dilator higroskopik seperti laminaria tents yang di masukkan pada malam sebelumnya.

Prostaglandin Prostaglandin dan analognya dapat di gunakan untuk terminasi kehamilan terutama pada trimester kedua. Yang paling umum di gunakan adalah prostaglandin

13

E2, prostaglandin F2, dan analogmethyl ester, PGE1 metil ester(gemeprost), dan misopristol.

RU 486(mifepriston) Antiprogesteron oral ini di gunakan untuk menghasilkan efek aborsi pada awal gestasi. Dosis single 600 mg RU 486 efektif jika di berikan terutama pada gestasi 6 minggu, trimester pertama. RU 486 juga memiliki efektivitas yang tinggi untuk kontrasepsi emergensi post coitus jika di berikan sebelum 72 jam. Efek samping dari RU 486 adalah mual, muntah dan nyeri gastrointestinal

2.10.

Komplikasi Terutama pada aborsi operasi elektif, wanita dengan vaginosis bakterialis harus di obati dengan metronidazole untuk mengurangi infeksi postoperatif. Perforasi uterus mungkin bisa terjadi selama diltasi dan kuretase. Terdapat dua faktor penting yang berperan pada komplikasi ini, yaitu skill dari dokter dan posisi dari uterus (terutama pada uterus retroversi). Karena komplikasi yang bisa di timbulkan seperti perforasi uterus, laserasi serviks, perdarahan, pengeluaran fetus dan plasenta yang tidak lengkap dan infeksi yang meningkat setelah trimester pertama, maka kuretase atau aspirasi vakum sebaiknya dilakukan

sebelum kehamilan berusia 14 minggu. Jika tidak ada penyakit sistemik pada ibu maka terminasi kehamilan dengan kuretase, evakuasi, atau ekstraksi dapat dilakukan dengan pasien tanpa harus dirawat di Rumah Sakit.

2.11.

Penyulit Kebanyakan penyulit dari abortus disebabkan abortus kriminalis walaupun dapat timbul juga pada abortus yang spontan. Perdarahan yang hebat Kerusakan serviks Infeksi, kadang-kadang sampai terjadi sepsis, infeksi dari tuba dapat menimbulkan infertilitas Renal failure (faal ginjal rusak); disebabkan karena infeksi dan syok. Pada pasien dengan abortus, diurese harus selalu diperhatikan. Syok bakterial; terjadi syok yang berat yang disebabkan toksin-toksin. 14

Perforasi, terjadi saat kuretase atau karena abortus kriminalis.

2.12.

Pencegahan Sebagian besar abortus tidak dapat dicegah terutama apabila penyebabnya adalah kelainan kromosom. Tetapi beberapa abortus dapat dicegah dengan pencegahan dan pengobatan penyakit ibu sebelum kehamilan, Pre Natal Care sejak dini, diabetes dan hipertensi yang terkontrol, serta proteksi ibu terhadap mikroorganisme penyebab infeksi.

15

16