Anda di halaman 1dari 16

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

Istilah hemangioma yang digunakan sangatlah luas. Hemangioma dipakai sebagai istilah untuk menjelaskan berbagai kelainan perkembangan vaskular, termasuk di dalamnya penyakit akibat malformasi vaskular. Banyaknya klasifikasiklasifikasi serta kemiripannya secara klinis membuat klinisi sulit membedakan lesi/tumor akibat malformasi vaskular dengan lesi/tumor hemangioma. Adanya kesalahpahaman konsep bahwa kebanyakan dari lesi/tumor ini akan menghilang secara spontan dalam tahun-tahun awal kehidupan mengakibatkan terjadinya kesalahan diagnosa. Akibatnya, lesi/tumor yang seharusnya dirawat, malah dibiarkan tanpa perawatan. Hal itu tentu sangat merugikan pasien.3,14,15 Untuk mengurangi kesalahan akibat banyaknya klasifikasi kelainan vaskular, maka pada tahun 1982 John Mulliken dan Julie Glowacki membuat klasifikasi tumor vasoformatif yang didasarkan pada gambaran histologi dan perilaku biologi lesi ke dalam 2 kelompok besar, yaitu hemangioma dan malformasi vaskular. Klasifikasi ini paling banyak diterima dan dipakai di dunia. 3,16-18

2.1 Pengertian Pengertian hemangioma sering dikacaukan dengan malformasi vaskular dimana kedua pengertian diatas oleh beberapa penulis dikelompokkan ke dalam tumor vasoformatif. Hemangioma adalah tumor jinak yang terjadi akibat gangguan
5

Universitas Sumatera Utara

pada perkembangan dan pembentukan pembuluh darah dan dapat terjadi pada setiap jaringan pembuluh darah, termasuk pada organ seperti hati, limpa, otak, tulang dan kulit atau mukosa.2-5,19 Hemangioma dikarakteristikkan dengan proliferasi sel endotel yang sangat cepat, diikuti dengan involusi secara bertahap. Kebanyakan hemangioma baru muncul pada minggu ke-8 setelah lahir dan lesi akan hilang dengan sendirinya setelah beberapa tahun.14 2.2 Epidemiologi Hemangioma adalah tumor vaskular jinak yang lazim pada bayi dan anakanak. Walaupun demikian, tidak menutup kemungkinan terjadi pada orang dewasa. Prevalensi hemangioma 1-3 % pada neonatus dan 10 % pada bayi sampai dengan usia 1 tahun. Lokasi tersering dijumpainya hemangioma ada pada daerah kepala dan leher yaitu sebesar 60 %. Pada daerah rongga mulut sering ditemukan di bibir, lidah dan mukosa bukal.7-11 Sekitar 80 % kasus berupa lesi tunggal, dan 1/4-nya merupakan lesi yang multipel.16-18,20,21 Hemangioma lebih sering terjadi pada perempuan dibanding laki-laki dengan rasio 3:1, dan lebih sering mengenai ras kulit putih.3,8,18,20 2.3 Etiologi Etiologi terjadinya hemangioma sampai saat ini masih belum diketahui. Penyebabnya diduga berhubungan dengan mekanisme kontrol pertumbuhan

pembuluh darah. Meskipun mekanisme yang jelas mengenai kontrol pertumbuhan dan involusi hemangioma tidak begitu dimengerti, pengetahuan mengenai pertumbuhan pembuluh darah yang normal dan proses angiogenesis dapat dijadikan

Universitas Sumatera Utara

petunjuk untuk mengetahui penyebab timbulnya hemangioma. Sitokin, seperti basic fibroblast growth factor (bFGF) dan vascular endothelial growth factor (VEGF) berhubungan dengan proses angiogenesis. Peningkatan kadar angiogenesis factors tersebut dan atau berkurangnya kadar angiogenesis inhibitor seperti gamma interferon (-IF), tumor necrosis factor-beta (TNF-) dan transforming growth factor-beta (TGF-) diduga menjadi penyebab terjadinya hemangioma.22 Pengaruh hormonal serta iritan fisik, mekanik, dan kimiawi juga diperkirakan menjadi penyebab proliferasi abnormal pada jaringan hemangioma, tetapi penyebab utama yang menimbulkan defek pada hemangiogenesis masih belum jelas.23 Adapun hipotesis yang menyatakan bahwa sel plasenta, seperti trophoblast sebagai sel awal terbentuknya hemangioma serta adanya kemungkinan pengaruh genetik terhadap timbulnya hemangioma, memerlukan penelitian yang lebih lanjut untuk

memastikannya. 3,22 Kebanyakan hemangioma timbul de novo tanpa adanya riwayat keluarga (sporadis). Tetapi ada beberapa penelitian yang melaporkan bahwa hemangioma berhubungan dengan gen autosom-dominan, terutama neonatus dengan berat badan lahir yang rendah (< 1500 gram).24 2.4 Patogenesis Pada awalnya, tumor muncul sebagai sebuah sel, kemudian tumbuh dan mulai membelah, membentuk sel-sel baru. Awalnya, sel-sel ini mendapatkan nutrisi dari pembuluh darah yang ada di dekatnya. Akan tetapi, karena sel terus membelah, maka sel yang berada di tengah menjadi berada jauh dari pembuluh darah, sehingga ia

Universitas Sumatera Utara

harus mempunyai pembuluh darah sendiri. Tanpa pembentukan pembuluh darah yang baru, tumor tidak akan bisa tumbuh lebih besar dari 1 milimeter. Agar tumor dapat berkembang, diperlukan pembentukan pembuluh darah melalui angiogenesis. Untuk proses angiogenesis tersebut antara lain diperlukan vascular endothelial growth factor (VEGF) yang merupakan peptida angiogenik yang sangat berpotensi dalam mengendali pengembangan hematopoietic stem cell dan pengubahan matriks ekstrasel. In vitro VEGF merangsang degradasi matriks ekstrasel dan proliferasi, migrasi dan pembentukan rongga pembuluh pada sel endotel pembuluh darah. In vivo mengatur permiabilitas dinding kapiler yang merupakan hal penting dalam proses awal angiogenesis. Faktor angiogenik seperti VEGF mempunyai peranan pada fase proliferasiinvolusi hemangioma dan bekerja melalui dua cara. Pertama, secara langsung mempengaruhi mitosis endotel pembuluh darah. Kedua, secara tidak langsung mempengaruhi makrofag, sel mast, dan limfosit T penolong. Makrofag menghasilkan stimulator ataupun inhibitor angiogenesis. Pada fase proliferasi, jaringan hemangioma diinfiltrasi oleh makrofag dan sel mast, sedangkan pada fase involusi terdapat infiltrasi monosit. Diperkirakan infiltrasi makrofag dipengaruhi oleh Monocyte chemoattractant protein-1 (mcp-1), suatu glikoprotein yang berperan sebagai kemotaksis mediator. Zat ini dihasilkan oleh sel otot polos pembuluh darah pada fase proliferasi, tetapi tidak dihasilkan oleh hemangioma pada fase involusi.17,25

Universitas Sumatera Utara

2.5 Klasifikasi Secara histologik hemangioma dibedakan berdasarkan besarnya pembuluh darah yang terlibat. Ada 3 jenis hemagioma, yaitu : hemangioma kapiler, hemangioma kavernosa dan talangiektasis. Hemangioma kapiler terdiri atas : a) hemangioma kapiler pada anak (nevus vasculosus, strawberry nevus); b) granuloma piogenik; c) cherry-spot (ruby-spot), angioma senilis.

Gambar 1 : Nevus intra mukosal pada palatum 2

Gambar 2 : Angioma sinilis pada kulit 26 Hemangioma kavernosa terbagi tiga, yaitu : hemangioma matang,

hemangioma keratotik dan hamartoma vaskular. Nevus flameus, angiokeratoma, dan spider angioma tergolong dalam talangiektasis. Untuk praktisnya, Mulliken dan

Universitas Sumatera Utara

10

Glowacki membagi hemangioma ke dalam bentuk yang lebih sederhana, yaitu : hemangioma kapiler, hemangioma kavernosa dan hemangioma campuran.19

Gambar 3 : Hemangioma kavernosa berbentuk kubah pada ventral lidah 27

Gambar 4 : Hemangioma kavernosa multinodular 27

Disamping

klasifikasi

secara

histologik,

hemangioma

juga

bisa

diklasifikasikan menurut jumlah lesi yang timbul. Kebanyakan dari pasien hemangioma memiliki lesi tunggal, tetapi ada juga pasien memiliki lesi lebih dari satu.24

Universitas Sumatera Utara

11

2.6 Gambaran Penyakit 2.6.1 Gambaran Klinis Gambaran klinis hemangioma berbeda-beda sesuai dengan jenisnya. Hemangioma kapiler tampak beberapa hari sesudah lahir. Strawberry nevus terlihat sebagai bercak merah yang makin lama makin besar. Warnanya menjadi merah menyala, tegang dan berbentuk lobular, berbatas tegas, dan keras pada perabaan. Ukuran dan dalamnya sangat bervariasi, ada yang superfisial berwarna merah terang, dan ada yang subkutan berwarna kebiru-biruan. Involusi spontan ditandai oleh memucatnya warna di daerah sentral, lesi menjadi kurang tegang dan lebih mendatar.

Gambar 5 : Strawberry hemangioma pada kulit 28

Granuloma piogenik terjadi akibat prolifereasi kapiler yang sering terjadi sesudah trauma, jadi bukan oleh karena proses peradangan, walaupun sering disertai infeksi sekunder. Lesi biasanya soliter, dapat terjadi pada semua umur, terutama pada anak dan pada bagian tubuh yang tersering mengalami trauma. Mula-mula berbentuk

Universitas Sumatera Utara

12

papul eritematosa dengan pembesaran yang cepat. Beberapa lesi dapat mencapai ukuran 1 cm dan dapat bertangkai. Lesi mudah berdarah.

Gambar 6 : Granuloma piogenik pada gingiva interdental dan bibir 27

Hemangioma kavernosa tidak berbatas tegas, dapat berupa makula eritematosa atau nodus yang berwarna merah sampai ungu. Biasanya merupakan tonjolan yang timbul dari permukaan, bila ditekan mengempis dan pucat lalu akan cepat menggembung lagi apabila dilepas dan kembali berwarna merah keunguan. Lesi terdiri atas elemen vaskular yang matang. Lesi ini jarang mengadakan involusi spontan, kadang-kadang bersifat permanen.14,29

Gambar 7 : Hemangioma sebelum diberi tekanan 27

Gambar 8 : Hemangioma saat diberi tekanan 27

Universitas Sumatera Utara

13

Hemangioma campuran terdiri atas campuran antara jenis kapilar dan kavernosa. Gambaran klinisnya juga terdiri atas gambaran kedua jenis di atas. Jarang dijumpai di rongga mulut, sebagian besar ditemukan pada ekstrimitas bawah. Biasanya unilateral, soliter, terjadi beberapa saat sejak kelahiran. Lesi berupa tumor yang lunak, berwarna merah kebiruan yang kemudian pada perkembangannya dapat memberi gambaran keratotik dan verukosa. Pada keadaan tertentu, hemangioma sering timbul bersama-sama dengan kelainan lain dan membentuk suatu sindroma, antara lain: sindroma KasabachMerrit, sindroma Sturge-Weber, sindroma Klippel-Trenaunay-Weber (nevus

vaskulosus hypertrophicus) dan sindroma Blue Rubber Bleb Nevus. Sindroma Kasabach-Merrit merupakan varian dari koagulopati intravaskuler diseminata oleh sekuesterasi platelet pada hemangioma kavernosa yang besar. Biasanya mengenai bayi berusia 3 bulan atau kurang. Angka mortalitas sekitar 30 % yang biasanya terjadi karena perdarahan, sepsis, atau obstruksi jalan napas, dan kebanyakan serangan ini dijumpai pada tahun pertama. Sindroma Sturge-Weber (ensefalofasial atau ensefalo-trigeminal

angiomatosis) merupakan sindroma yang ditandai oleh nevus flameus unilateral pada wajah. Tampak beberapa saat setelah lahir, disertai malformasi

vaskulerleptomeningeal kortikal pada sisi yang sama, sehingga menimbulkan manifestasi neurologis seperti kejang, hemiparese, hemiplagia, retardasi mental, serta pada pemeriksaan foto kepala tampak adanya kalsifikasi melingkar intrakranial, juga disertai kelainan mata pada sisi yang sama berupa angiomatosis khoroid mata, bufalmus, dan glaukoma.30

Universitas Sumatera Utara

14

Gambar 9 : Hemangioma intra oral yang unilateral pada pasien dengan sindroma Sturge-Weber 27

Sindroma Klippel-Trenaunay-Weber (nevus vaskulosus hypertrophicus) merupakan malformasi vaskular berupa nevus flameus luas, biasanya pada satu ektremitas, varises pada sisi yang sama, dan adanya hipertropi pada tulang dan jaringan lunak dari ektremitas yang sama. Sindroma Blue Rubber Bleb Nevus merupakan varian dari hemangioma kavernosa yang diturunkan secara autosomal dominan, terdiri dari hemangioma kutaneus multipel yang tersebar pada badan dan ekstremitas, disertai hemangioma tipe yang sama pada traktus gastrointestinal.30 2.6.2 Gambaran Histologis Hemangioma kapiler terdiri atas kapiler-kapiler baru yang berisi darah dan membentuk suatu anyaman. Tumor ini hanya mengenai satu segmen dari pembuluh darah. Dari segmen tersebut sel-sel endotel tumbuh keluar membentuk kapiler-kapiler baru yang merupakan suatu anyaman. Sel-sel endotel dari kapiler tersebut sering berproliferasi sehingga lumennya tertutup. Pada fase involusi tampak penyempitan dan oklusi lumen kapiler dan terjadi peningkatan stroma jaringan ikat.

Universitas Sumatera Utara

15

Hemangioma kavernosa terdiri atas ruang-ruang sinusoid yang dibatasi oleh sel endotel berisi darah yang lebar dan berdinding tipis, bentuk ireguler, terletak pada dermis bagian bawah serta subkutis, dilapisi oleh selapis endotel, serta dikelilingi oleh jaringan fibrosa yang tebal.29,30

Gambar 10 : Hemangioma bibir, terlihat peningkatan jumlah pembuluh darah venous yang terisi blood clot (tanda panah) di bawah mukosa hingga ke permukaan otot 2

Gambar 11 : Hemangioma bibir, terlihat peningkatan jumlah pembuluh darah disertai dilatasi pembuluh darah 2

Universitas Sumatera Utara

16

2.7 Diagnosa Klinis dan Diagnosa Banding Diagnosa Hemangioma bisa ditegakkan berdasarkan anamnesa dan gambaran klinisnya yang khas. Gambaran klinis umum adalah adanya bercak merah yang timbul beberapa saat sesudah lahir, warnanya merah terang bila jenis strawberry atau biru bila jenis kavernosa. Bila besar maksimum sudah tercapai, biasanya pada umur 9-12 bulan, warnanya menjadi merah gelap dan lesi akan hilang dengan sendirinya setelah beberapa tahun.14 Tetapi pada beberapa kasus, lesi atau benjolan tersebut menetap hingga pasien dewasa. Hal itu mengakibatkan keraguan dalam diagnosa sehingga diperlukan pemeriksaan histopatologi sebagai pemeriksaan penunjang untuk mendapatkan diagnosa yang akurat. Diagnosa banding untuk hemangioma adalah malformasi vaskular,

limfangioma, traumatik hematoma, sarkoma kaposi, dan melanoma ganas.31

Gambar 12 : Malformasi vaskular pada lidah 32 Limfangioma adalah tumor jinak dari saluran limfatik yang terjadi pada masa awal kehidupan. Umumnya mengenai permukaan dorsal dan lateral dari bagian anterior lidah serta mukosa bibir. Limfangioma superfisial kecil mempunyai tonjolan

Universitas Sumatera Utara

17

papil tidak teratur yang menggambarkan papiloma, lunak serta dapat ditekan. Warnanya bervariasi dari merah muda sampai keputih-putihan, sedikit biru.27

Gambar 13 : Limfangioma pada bibir 27

Traumatik hematoma adalah genangan luas dari darah ekstravasasi akibat terputusnya pembuluh darah karena trauma. Terjadi akibat terbenturnya wajah, erupsi gigi maupun robeknya vena saat penyuntikan anastesi lokal. Berwarna merah tuacoklat atau biru. 27

Gambar 14 : Traumatik hematoma 27

Universitas Sumatera Utara

18

Sarkoma kaposi adalah tumor dari proliferasi vaskuler yang terjadi pada kulit maupun jaringan mukosa dan terjadi pada 20 % pasien AIDS. Penyebabnya tidak diiketahui, tetapi dicurigai adanya peranan faktor virus (CMV) yang berkaitan dengan angiogenesis. Sarkoma kaposi awalnya berupa makula merah tanpa gejala, selanjutnya membesar menjadi plak merah-biru, kemudiaan tampak sebagai nodul biru-ungu, berlobus, berulserasi dan sakit. Predileksi pada daerah lateral palatum keras, gusi dan mukosa pipi.27

Gambar 15 : Sarkoma kaposi pada pasien HIV 27

Melanoma ganas dapat rata atau menimbul, berpigmen atau tidak berpigmen. Bila berpigmen, warnanya biasanya gelap dan bervariasi dari coklat, abu-abu, biru atau hitam. Sering terjadi pada linggir alveolar atas, palatum, anterior gingiva dan mukosa bibir. Dilaporkan sebanyak 30 % kasus melanoma timbul pada orang-orang dengan riwayat trauma. 27

Universitas Sumatera Utara

19
3

Gambar 16 : Melanoma ganas pada palatum 27

2.8 Penatalaksanaan Ada dua cara penatalaksanaan hemangioma, yaitu secara konservatif (alamiah) dan secara aktif. Cara konservatif memanfaatkan proses alamiah dari hemangioma tersebut. Dilakukan observasi untuk melihat hemangioma mengalami pembesaran dalam bulan-bulan pertama, kemudian mencapai besar maksimum dan ber-regresi sampai umur 5 tahun.19 Penatalaksanaan secara aktif dilakukan dengan pembedahan, terapi

kortikosteroid, atau radiasi. Perawatan dengan tindakan bedah beberapa diantaranya adalah eksisi, bedah krio dan laser. Pembedahan biasanya diindikasikan pada hemangioma yang tidak mengalami regresi spontan selama lebih dari 9 tahun, terdapat tanda-tanda pertumbuhan yang terlalu cepat, misalnya dalam beberapa minggu lesi menjadi 3-4 kali lebih besar dan pada hemangioma raksasa dengan trombositopenia. Tindakan eksisi jarang dilakukan karena hemangioma cenderung mengalami perdarahan hebat. Untuk mengurangi perdarahan, eksisi dilakukan dengan cara

Universitas Sumatera Utara

20

dikombinasikan dengan skleroterapi. Teknik lainnya adalah dengan bedah krio. Prinsip kerja dari bedah krio yaitu menyebabkan nekrosis dari sel-sel yang diakibatkan oleh pembekuan dan melunaknya sel-sel. Metode ini diperkenalkan pada tahun 1940-an dengan menggunakan nitrogen cair yang diaplikasikan dengan kapas. Lalu pada tahun 1961, Copper memperkenalkan sistem tertutup dengan menyemprotkan cairan nitrogen. Penggunaan laser bisa juga digunakan sebagai terapi hemangioma, tetapi biaya perawatannya relatif mahal. Pengobatan dengan kortikosteroid dipilih apabila melibatkan salah satu struktur vital, tumbuh dengan cepat dan mengadakan destruksi kosmetik, secara mekanik mengadakan obstruksi salah satu orifisum, adanya banyak perdarahan dengan atau tanpa trombositopenia, yang dan menyebabkan antara lain dekompensasio prednison yang

kardiovaskular.

Kortikosteroid

dipakai

mengakibatkan hemangioma mengadakan regresi, yaitu untuk hemangioma bentuk strawberry, kavernosa dan campuran. Dosisnya per oral 20-30 mg per hari selama 2-3 minggu dan perlahan-lahan diturunkan, lama pengobatan adalah 3-4 bulan. Pengobatan dengan radiasi dewasa ini sudah banyak ditinggalkan karena berakibat kurang baik pada tulang, juga menimbulkan komplikasi berupa keganasan yang terjadi pada jangka waktu lama dan dapat menimbulkan fibrosis pada kulit yang sehat. 33,34

Universitas Sumatera Utara