BAB I STATUS PASIEN I. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn.

S Umur : 54 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa : Betawi Alamat : Komp. DPR II/ 27 rt 004/013, Kebon jeruk-Jakarta barat Agama : Islam Pekerjaan : Administrasi Keluharan Pendidikan : SMA Tanggal masuk : 20 Juni 2012 Tanggal pemeriksaan : 06 Juli 2012 II. ANAMNESIS Keluhan Utama : sesak sejak 10 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan Tambahan : mual, muntah sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 10 jam sebelum masuk rumah sakit. Awaln ya sesak sudah dirasakan 2 hari sebelum masuk rumah sakit, sesak dirasakan hilan g timbul, kemudian sesak bertambah berat 10 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku seperti ada suara air saat bernafas dan mengeluarkan nafas. Pasie n mengaku tidak ada rasa seperti ditindih, rasa penuh atau rasa berat di dada. P asien merasakan sesak saat beristirahat dan saat beraktivitas. Pasien mengaku se sak semakin berat apabila berbaring dan berkurang dalam posisi duduk atau seteng ah berbaring. Pasien juga mengeluh mual dan muntah sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Fre kuensi muntah 1-2x sehari, berisi makanan dan minuman. Menurut pengakuan pasien, muntah tidak menyembur. Pasien juga mengaku nafsu makan berkurang sejak 3 hari yang lalu akibat mual yang dirasakannya. Pasien juga mengaku berat badannya turu n 10 kg dalam waktu 5 bulan terakhir. Pasien mengaku tidak ada demam. Pasien menyangkal mempunyai riwayat batuk lebih dari 3 bulan, sakit TBC dan riwayat meminum obat paru 6 bulan. Pasien tidak ada keluhan pada buang air kecil dan besar. Menurut pengakuan pasien selama 2 tahun terakhir, pasien sering merasakan sesak nafas. Pasien merasa tidak pernah ada rasa berat atau rasa ditindih di dada. Pas ien mengaku sering merasa lelah apabila berjalan 50 M dan pasien mengaku nyaman t idur dengan 2-3 bantal. Pasien sebelumnya pernah dirawat di RSAL sebanyak 3x dal am 1 tahun terakhir dengan keluhan sesak, dan pasien merasa saat bernafas dan me ngeluarkan nafas seperti mendengar suara air. Pasien didiagnosis menderita paruparu basah dan kemudian dilakukan pengeluaran cairan dari paru-parunya. Menurut pengakuan pasien, pasien mengeluh sering merasa lapar, haus dan sering b uang air kecil sejak 6 tahun yang lalu, kemudian pasien memeriksakan dirinya ke R S. Pelni dan dikatakan pasien menderita diabetes mellitus. Pasien rutin kontrol dan meminum obat hiperglikemia oral setiap bulannya 1x1 setiap hari, tetapi pasi en lupa nama obatnya. Pasien menyangkal selama ini mempunyai keluhan penglihatan berkurang atau kaki terasa kesemutan. Pasien juga sebelumnya telah didiagnosis mempunyai penyakit darah tinggi sejak 10 tahun yang lalu, tetapi pasien tidak teratur meminum obatnya, pasien baru rutin meminum obat darah tinggi sejak 6 tahun terakhir, yaitu amlodipin 1x5 mg dan va lsartan 1x80 mg. Pasien juga didiagnosis mempunyai penyakit jantung 5 tahun terak hir. Pasien juga baru mengetahui mempunyai penyakit ginjal 3 bulan yang lalu saat dirawat di RSAL, dan mengkonsumsi obat aminoral. Pasien mengaku tidak pernah me minum jamu-jamuan atau pergi ke pengobatan alternatif sebelumnya. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu. Pasien mengaku melakukan pen gobatan rutin setiap bulannya sejak 6 tahun lalu di RS.Pelni. Riwayat diabetes mellitus sejak 6 tahun yang lalu. Pasien mengaku melakuk

an pengobatan rutin setiap bulannya sejak 6 tahun lalu di RS.Pelni. Riwayat penyakit jantung 5 tahun yang lalu. Riwayat penyakit ginjal baru diketahui sejak 3 bulan yang lalu. Riwayat TB paru disangkal. Riwayat asma disangkal. Riwayat maag disangkal. Riwayat alergi obat dan makanan disangkal. Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat Penyakit Keluarga hipertensi disangkal. dibetes mellitus pada ayah kandung. penyakit jantung disangkal. TB paru disangkal asma disangkal. alergi disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang pegawai kelurahan di bidang administrasi sejak 15 tahun yan g lalu. Pasien memiliki 3 orang anak yang berumur 17-22 tahun. Pasien mengaku me miliki askes untuk memenuhi biaya kesehatannya. Riwayat Kebiasaan Merokok sejak 20 tahun yang lalu. Dalam sehari pasien mengaku dapat meng habiskan 4-5 batang rokok sehari. Pasien mengaku telah berhenti merokok sejak 4 tahun yang lalu. Alkohol disangkal. Olahraga teratur disangkal. Riwayat Gizi Pasien mengaku nafsu makan menurun sejak 4 bulan terakhir. Pasien selama 4 bulan terakhir makan nasi dengan porsi sedang dengan frekuensi makan 1-2 kali sehari. Pasien mengaku setiap minggu memakan daging, ayam, sayur dan kopi. Pasien menga ku jarang makan buah-buahan. Pengobatan yang Telah Didapat Aminoral 3x2 Amlodipin 1x5 mg Valsartan 1x80 mg

III. PEMERIKSAAN FISIK (06 Juli 2012) Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Tanda vital : Tekanan darah 130/80 mmHg Nadi 76x/ menit Respirasi 24x/ menit Suhu 36,6oC Tinggi badan : 165 cm Berat badan : 53 kg IMT : 20,22 Status gizi : gizi kurang Kulit : Warna : kecoklatan, tidak pucat, tidak ikterik, tidak terdapat hipopigmentasi dan hiperpigmentasi. Lesi : tidak terdapat eflouresensi bermakna. Turgor : baik. Suhu raba : hangat. Kepala : Simetris wajah : simetris Nyeri tekan sinus : tidak terdapat nyeri tekan sinus. Pertumbuhan rambut : distribusi merata, warna hitam, tidak mudah dicabut

. Mata n tidak

Deformitas : tidak tampak deformitas. : Bentuk : normal, kedudukan bola mata simetris. Gerakan : normal, tidak terdapat strabismus, nistagmus. Konjungtiva: anemis -/Sklera : ikterik -/Pupil : bulat, isokor +/+, diameter 3/3 mm, refleks cahaya langsung da langsung +/+.

Telinga : Bentuk : normal pada telinga kanan dan kiri. Liang telinga : lapang pada telinga kanan dan kiri. Serumen : -/Nyeri tarik auricular : -/Nyeri tekan tragus : -/Hidung : Bagian luar : normal, tidak terdapat deformitas. Septum : terletak di tengah dan simetris. Mukosa hidung : tidak terdapat hiperemis, konka nasalis eutrofi. Cavum nasi : pendarahan (-). Mulut dan tenggorokan : Bibir : normal, tidak pucat, tidak sianosis. Gigi : higiene baik. Lidah : normoglosia, tidak kotor. Tonsil : T1-T1 tenang, tidak hiperemis. Faring : Tidak hiperemis, arcus faring simetris, uvula di tengah. Leher : Kelenjar tiroid: simetris, tidak teraba membesar. Trakea : di tengah. Kelenjar getah bening: Leher : tidak terdapat pembesaran KGB. Axilaris : tidak dilakukan pemeriksaan. Inguinal : tidak dilakukan pemeriksaan. Thorax : Paru-paru Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinam is. Palpasi : benjolan -/-, vokal fremitus taktil simetris kanan dan kiri. Perkusi : sonor di seluruh lapang paru kiri dan kanan. Auskultasi : vesikuar +/+, rhonki +/+, wheezing -/-. Jantung Inspeksi : tidak Palpasi : iktus Perkusi : batas V. Batas atas jantung di Batas jantung kiri di Auskultasi : bunyi tampak pulsasi iktus kordis. kordis tidak kuat angkat. jantung kanan di linea parasternalis dekstra ICS linea parasternalis sinistra ICS II. midklavikula ICS V. jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : Inspeksi : datar, collateral vein (-), caput medusa (-). Auskultasi : bising usus 4-5x/ menit, normal. Palpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), tidak teraba pembesar an hepar dan lien. Perkusi : timpani, shifting dullness (+), undulasi (-). Ekstremitas :

Akral hangat, eritema Palmaris -/-, edema .

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium 20-06-2012 21-06-2012 12 27-06-2012 Hemoglobin 8,1 g/dl 7,5 g/dl Hematokrit 25 % Eritrosit 3,11 juta/mm3 2,79 juta/mm3 Leukosit 9000/mm3 7.300/ul Trombosit 184.000/ mm3 170.000/ mm3 Glukotest 202 mg% 209 mg% SGOT 62 u/l SGPT 15 u/l Ureum 180 mg/dl Kreatinin 5.1 mg/dl l Protein total Albumin Globulin

23-06-2012

24-06-2012

25-06-20

8,5 g/dl 26 % 25 % 23 % 3,11 juta/mm3 7.700/ul 200.000/ mm3

8,2 g/dl 3,05 juta/mm3 7.300/ul 2007.000/mm3

85 mg% 65 mg% 114 u/l 44 u/l 166 mg/dl 146 mg/dl 5.0 mg/dl 3,6 mg/d 6,0 g/dl 2,6 g/dl 3,4 g/dl 5,5 g/dl 2,5 g/dl 3,0 g/dl 135 mmol/L 4,8 mmol/L 105 mmol/L 5,0 g/dl 2,6 g/dl 2,4 g/dl

Na 132 mmol/L 128 mmol/L K 5.5 mmol/L 4,7 mmol/L Cl 106 mmol/L 106 mmol/L Trigliserida 94 mg/dl Cholesterol 227 mg/dl HDL 54 mg/dl LDL 154 mg/dl Asam urat 9.9 mg/dl Analisa Gas Darah Ph 7,3 PCO2 26,6 mmHg PO2 60,1 mmHg SBC 17,5 mmol/L SBE -9,4 mmol ABE -8,4 mmol HCO3 15,8 mmol

01-07-2012 02-07-2012 03-07-2012 12 09-07-2012 Hemoglobin 7,7 g/dl 8,2 g/dl Hematokrit Eritrosit a/mm3 Leukosit Trombosit mm3 Glukotest SGOT 24 % 26 % 2,86 juta/mm3 8.000/ul 159.000/ mm3 3,06 juta/mm3

04-07-2012

06-07-20 7,1 g/dl

24 % 2,73 jut 6.400/ul 110 mg% 103 u/l

5.800/ul 151.000/ 149.000/mm3 129 mg% 232 mg% 169 mg% 287 mg% 468 u/l

SGPT 85 u/l 63 u/l Bilirubin total 0,72 mg/dl 0,56 mg/ dl Bilirubin direct 0,51 mg/dl 0,19 mg/ dl Bilirubin indirect 0,21 mg/dl 0,37 mg/ dl Ureum 117 mg/dl Kreatinin 5.3 mg/dl Protein total 5,3 g/dl 5,6 g/dl 6,5 g/dl 6,6 g/dl Albumin 2,8 g/dl 3,1 g/dl 2,9 g/dl 2,7 g/dl Globulin 2,5 g/dl 3,5 g/dl 3,6 g/dl 3,9 g/dl Na 133 mmol/L 135 mmol/L K 5,1 mmol/L 4,8 mmol/L Cl 102 mmol/L 105 mmol/L Trigliserida 94 mg/dl 36 mg/dl Cholesterol 227 mg/dl 139 mg/dl HDL 54 mg/dl 49 mg/dl LDL 154 mg/dl 83 mg/dl Asam urat 9.9 mg/dl 3,6 mg/dl 12-07-2012 16-07-2012 17-07-2012 19-07-2012 Hemoglobin 6,9 g/dl 7,2 g/dl 7,4 g/dl Hematokrit 22 % 24 % 23 % Eritrosit 2,55 juta/mm3 2,74 juta/mm3 2,71 juta/mm3 Leukosit 6.600/ul 5.500/ul 6,700/ul Trombosit 148.000/ mm3 180.000/ mm3 187.000/ mm3 Glukotest 80 mg% 203 mg% 408 mg% 287 mg% SGOT 76 u/l 29 u/l 28 u/l SGPT 56 u/l 28 u/l 22 u/l Ureum 79 mg/dl 106 mg/dl 73 mg/dl 124 mg/dl Kreatinin 4,3 mg/dl 4,3 mg/dl 3,3 mg/dl 4,9 mg/dl Na 135 mmol/L K 4,6 mmol/L Cl 103 mmol/L Asam urat 3,0 mg/dl Foto Thorax Kesan: (20 Juni 2012) KP dekstra lama aktif. Kardiomegali disertai tanda bendungan paru, mungkin juga suatu edema par u. Susp. Bronkopneumonia kanan. Efusi pleura kanan. Kesan: (04 Juli 2012) KP aktif paru kanan atas. Efusi pleura duplex. EKG (20 Juni 2012)

V.

RESUME

VI. DIAGNOSIS CKD pada DM tipe II, CHF dan KP VII. PENATALAKSANAAN lasix 1x2 gr Kalitake 3x1 Lantus 1x14 IU OAT (INH 300/ Rif 450) 1x1 Aminoral 3x2 Biocurliv 3x1 Bicnat 3x1 CaCO3 3x1 Folic acid 3x1 Amlodipin 1x10 mg Simvastatin 1x10 mg Ardium 2x2 Allopurinol 3x100 mg Ondansentron 3x1 amp Ranitidin 2x1 amp

VIII. FOLLOW UP 21-06-2012 S: sesak (+), mual (+), BAK berkurang, BAB (-) O: KU/kes: tampak sakit sedang/ CM TD 150/100 mmHg RR 28x/menit N 76x/menit T 36,5oC Kepala: konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/Mulut: bibir sianosis Leher: pembesaran KGB (-) Thorax: paru: sonor, vesikular, rhonki +/+, wheezing -/Jantung: BJ I-II reg, gallop (-), murmur (-) Abdomen: datar, supel, BU (+) normal, timpani, hepar teraba 3 jari di BAC, tumpu l, kenyal, rata, nyeri tekan (-), lien tidak teraba membesar, asites (-) Ekstremitas: akral hangat, CRT <2, edema A: CKD pada DM tipe II, CHF dan KP P: lasix 1x2 gr Folic acid 3x1 Kalitake 3x1 Amlodipin 1x10 mg Lantus 1x14 IU Ondansentron 3x1 amp OAT (INH 300/ Rif 450) 1x1 Ardium 2x2 Aminoral 3x2 Allopurinol 3x100 mg Biocurliv 3x1 Simvastatin 1x10 mg Bicnat 3x1 Ranitidin 2x1 amp CaCO3 3x1 22-06-2012 S: sesak (+) berkurang, mual (+), BAK berkurang, BAB (-) O: KU/kes: tampak sakit sedang/ CM TD 140/90 mmHg RR 28x/menit N 76x/menit T 36,5oC Kepala: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Leher: pembesaran KGB (-) Thorax: paru: sonor, vesikular, rhonki +/+, wheezing -/Jantung: BJ I-II reg, gallop (-), murmur (-) Abdomen: buncit, supel, BU (+) normal, timpani, hepar teraba 3 jari di bawah ark us costae, tumpul, kenyal, permukaan rata, nyeri tekan (-), lien tidak teraba me mbesar, asites (-) Ekstremitas: akral hangat, CRT <2, edema berkurang A: CKD pada DM tipe II, CHF dan KP P: terapi dilanjutkan, apidra 3x12 IU 24-06-2012 S: sesak (+), mual (+), BAK N, BAB (-)

O: KU/kes: tampak sakit sedang/ CM TD 140/80 mmHg RR 24x/menit N 78x/menit T 36,5oC Kepala: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Leher: pembesaran KGB (-) Thorax: paru: sonor, vesikular, rhonki +/+, wheezing -/Jantung: BJ I-II reg, gallop (-), murmur (-) Abdomen: datar, supel, BU (+) normal, timpani, hepar teraba 3 jari di bawah arku s costae, tumpul, kenyal, permukaan rata, nyeri tekan (-), lien tidak teraba mem besar, asites (-) Ekstremitas: akral hangat, CRT <2, edema A: CKD pada DM tipe II, CHF dan KP P: terapi dilanjutkan 25-06-2012 S: sesak (+) saat berbaring, nyeri dada (+), mual (-), BAK berku rang, BAB (-) O: KU/kes: tampak sakit sedang/ CM TD 140/90 mmHg RR 30x/menit N 72x/menit T 35,5oC Kepala: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Leher: pembesaran KGB (-), JVP 5+2 cmH20 Thorax: paru: sonor, vesikular, rhonki +/+, wheezing -/Jantung: BJ I-II reg, gallop (-), murmur (-) Abdomen: datar, supel, BU (+) normal, timpani, hepar teraba 3 jari di bawah arku s costae, tumpul, kenyal, perukaan rata, nyeri tekan (-), lien tidak teraba memb esar, asites (-) Ekstremitas: akral hangat, CRT <2, edema A: CKD pada DM tipe II, CHF dan KP P: terapi dilanjutkan 26-06-2012 S: sesak (+) berkurang, mual (-), BAK (+), BAB (+) O: KU/kes: tampak sakit sedang/ CM TD 140/100 mmHg RR 28x/menit N 85x/menit T 36,5oC Kepala: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Leher: pembesaran KGB (-) Thorax: paru: sonor, vesikular, rhonki +/+, wheezing -/Jantung: BJ I-II reg, gallop (-), murmur (-) Abdomen: datar, supel, BU (+) normal, timpani, hepar teraba 3 jari di bawah arku s costae, tumpul, kenyal, perukaan rata, nyeri tekan (-), lien tidak teraba memb esar, asites (+) Ekstremitas: akral hangat, CRT <2, edema A: CKD pada DM tipe II, CHF dan KP P: terapi dilanjutkan, lantus 1x10 IU, rencana HD 27-06-2012 S: sesak (+), BAK berkurang, BAB (+) O: KU/kes: tampak sakit sedang/ CM TD 140/90 mmHg RR 22x/menit N 80x/menit T 36,5oC Kepala: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Leher: pembesaran KGB (-) Thorax: paru: sonor, vesikular, rhonki +/+, wheezing -/Jantung: BJ I-II reg, gallop (-), murmur (-) Abdomen: datar, supel, BU (+) normal, timpani, hepar teraba 3 jari di bawah arku s costae, tumpul, kenyal, perukaan rata, nyeri tekan (-), lien tidak teraba memb esar, asites (-) Ekstremitas: akral hangat, CRT <2, edema A: CKD pada DM tipe II, CHF dan KP P: terapi dilanjutkan, iverbal 1x300 mg 28-06-2012 S: sesak (+) berkurang, BAK (+), BAB (+) O: KU/kes: tampak sakit sedang/ CM TD 140/90 mmHg RR 24x/menit N 78x/menit T 36,5oC

Kepala: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Leher: pembesaran KGB (-) Thorax: paru: sonor, vesikular, rhonki +/+, wheezing -/Jantung: BJ I-II reg, gallop (-), murmur (-) Abdomen: datar, supel, BU (+) normal, timpani, hepar teraba 3 jari di bawah arku s costae, tumpul, kenyal, perukaan rata, nyeri tekan (-), lien tidak teraba memb esar, asites (-) Ekstremitas: akral hangat, CRT <2, edema A: CKD pada DM tipe II, CHF dan KP P: terapi dilanjutkan 29-06-2012 S: sesak (-), BAK (+), BAB (+) O: KU/kes: tampak sakit sedang/ CM TD 140/80 mmHg RR 22x/menit N 78x/menit T 36,5oC Kepala: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Leher: pembesaran KGB (-) Thorax: paru: sonor, vesikular, rhonki -/-, wheezing -/Jantung: BJ I-II reg, gallop (-), murmur (-) Abdomen: datar, supel, BU (+) normal, timpani, hepar-lien tidak teraba membesar, asites (-) Ekstremitas: akral hangat, CRT <2, edema A: CKD on HD pada DM tipe II, CHF dan KP P: terapi dilanjutkan, apidra 3x10 IU, kalitake stop 30-06-2012 S: sesak (-), mual (-), BAK (+), BAB (-) O: KU/kes: tampak sakit sedang/ CM TD 130/80 mmHg RR 22x/menit N 84x/menit T 36,6oC Kepala: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Leher: pembesaran KGB (-) Thorax: paru: sonor, vesikular, rhonki -/-, wheezing -/Jantung: BJ I-II reg, gallop (-), murmur (-) Abdomen: datar, supel, BU (+) normal, timpani, hepar-lien tidak teraba membesar, asites (-) Ekstremitas: akral hangat, CRT <2, edema A: CKD on HD pada DM tipe II, CHF dan KP P: terapi dilanjutkan 01-07-2012 S: sesak (-), mual (-), BAK (+), BAB (+) O: KU/kes: tampak sakit sedang/ CM TD 140/80 mmHg RR 24x/menit N 84x/menit T 36,6oC Kepala: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Leher: pembesaran KGB (-) Thorax: paru: sonor, vesikular, rhonki -/-, wheezing -/Jantung: BJ I-II reg, gallop (-), murmur (-) Abdomen: datar, supel, BU (+) normal, timpani, hepar-lien tidak teraba membesar, asites (-) Ekstremitas: akral hangat, CRT <2, edema A: CKD on HD pada DM tipe II, CHF dan KP P: terapi dilanjutkan 02-07-2012 S: sesak (+), mual (+), batuk (+), BAK (+), BAB (-) O: KU/kes: tampak sakit sedang/ CM TD 130/90 mmHg RR 22x/menit N 84x/menit T 36,6oC Kepala: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Leher: pembesaran KGB (-) Thorax: paru: sonor, vesikular, rhonki +/+, wheezing -/Jantung: BJ I-II reg, gallop (-), murmur (-) Abdomen: buncit, supel, BU (+) normal, timpani, hepar-lien tidak teraba membesar , asites (-) Ekstremitas: akral hangat, CRT <2, edema

A: CKD on HD pada DM tipe II, CHF dan KP P: terapi dilanjutkan 03-07-2012 S: sesak (+), mual (+), batuk (+), BAK (+), BAB (-) O: KU/kes: tampak sakit sedang/ CM TD 150/80 mmHg RR 22x/menit N 80x/menit T 36,6oC Kepala: konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/Leher: pembesaran KGB (-) Thorax: paru: sonor, vesikular, rhonki +/+, wheezing -/Jantung: BJ I-II reg, gallop (-), murmur (-) Abdomen: datar, supel, BU (+) normal, timpani, hepar-lien tidak teraba membesar, asites (-) Ekstremitas: akral hangat, CRT <2, edema A: CKD on HD pada DM tipe II, CHF dan KP P: terapi dilanjutkan, cefoperazin 2x1 gr 04-07-2012 S: sesak (+), bengkak pada tungkai, mual (+), batuk (+), BAK (+) , BAB (+) O: KU/kes: tampak sakit sedang/ CM TD 160/100 mmHg RR 24x/menit N 80x/menit T 36,7oC Kepala: konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/Leher: pembesaran KGB (-) Thorax: paru: sonor, vesikular, rhonki +/+, wheezing -/Jantung: BJ I-II reg, gallop (-), murmur (-) Abdomen: datar, supel, BU (+) normal, timpani, hepar-lien tidak teraba membesar, asites (-) Ekstremitas: akral hangat, CRT <2, edema A: CKD on HD pada DM tipe II, CHF dan KP P: terapi dilanjutkan 05-07-2012 S: sesak (+), mual (+) berkurang, muntah 1x, BAK (+), BAB (-) O: KU/kes: tampak sakit sedang/ CM TD 130/90 mmHg RR 24x/menit N 78x/menit T 36,6oC Kepala: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Leher: pembesaran KGB (-) Thorax: paru: sonor, vesikular, rhonki +/+, wheezing -/Jantung: BJ I-II reg, gallop (-), murmur (-) Abdomen: datar, supel, BU (+) normal, timpani, hepar-lien tidak teraba membesar, asites (+) Ekstremitas: akral hangat, CRT <2, edema A: CKD on HD pada DM tipe II, CHF, efusi pleura bilateral, KP P: terapi dilanjutkan, OAT ditunda sementara 06-07-2012 S: sesak (+), mual (+) berkurang, muntah (-), BAK (+), BAB (+) O: KU/kes: tampak sakit sedang/ CM TD 130/80 mmHg RR 24x/menit N 76x/menit T 36,6oC Kepala: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Leher: pembesaran KGB (-) Thorax: paru: sonor, vesikular, rhonki +/+, wheezing -/Jantung: BJ I-II reg, gallop (-), murmur (-) Abdomen: datar, supel, BU (+) normal, timpani, hepar-lien tidak teraba membesar, asites (+) Ekstremitas: akral hangat, CRT <2, edema A: CKD on HD pada DM tipe II, CHF, efusi pleura bilateral minimal dan KP P: terapi dilanjutkan 07-07-2012 S: sesak (+), BAK (+), BAB (+) O: KU/kes: tampak sakit sedang/ CM TD 140/90 mmHg RR 22x/menit N 74x/menit T 36,6oC Kepala: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Leher: pembesaran KGB (-) Thorax: paru: sonor, vesikular, rhonki -/-, wheezing -/Jantung: BJ I-II reg, gallop (-), murmur (-) Abdomen: datar, supel, BU (+) normal, timpani, hepar-lien tidak teraba asites (-) Ekstremitas: akral hangat, CRT <2, edema A: CKD on HD pada DM tipe II, CHF, efusi pleura minimal dan KP P: terapi dilanjutkan, INH 1x300 mg 08-07-2012 S: sesak (+) berkurang, BAK (+), BAB (+) O: KU/kes: tampak sakit sedang/ CM TD 130/80 mmHg RR 20x/menit N 84x/menit T 36,8oC Kepala: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Leher: pembesaran KGB (-) Thorax: paru: sonor, vesikular, rhonki -/-, wheezing -/Jantung: BJ I-II reg, gallop (-), murmur (-) Abdomen: datar, supel, BU (+) normal, timpani, hepar-lien tidak teraba asites (-) Ekstremitas: akral hangat, CRT <2, edema berkurang A: CKD on HD pada DM tipe II, CHF, efusi pleura minimal dan KP P: terapi dilanjutkan, rifampisin 1x450 mg 09-07-2012 S: sesak (-), BAK (+), BAB (+) O: KU/kes: tampak sakit sedang/ CM TD 130/90 mmHg RR 20x/menit N 84x/menit T 36,6oC Kepala: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Leher: pembesaran KGB (-) Thorax: paru: sonor, vesikular, rhonki -/-, wheezing -/Jantung: BJ I-II reg, gallop (-), murmur (-) Abdomen: datar, supel, BU (+) normal, timpani, hepar-lien tidak teraba asites (-) Ekstremitas: akral hangat, CRT <2, edema A: CKD on HD pada DM tipe II, CHF, efusi pleura minimal dan KP P: terapi dilanjutkan 10-07-2012 S: sesak (-), BAK (+), BAB (+) O: KU/kes: tampak sakit sedang/ CM TD 130/80 mmHg RR 20x/menit N 88x/menit T 36,6oC Kepala: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Leher: pembesaran KGB (-) Thorax: paru: sonor, vesikular, rhonki -/-, wheezing -/Jantung: BJ I-II reg, gallop (-), murmur (-) Abdomen: datar, supel, BU (+) normal, timpani, hepar-lien tidak teraba asites (-) Ekstremitas: akral hangat, CRT <2, edema A: CKD on HD pada DM tipe II, CHF, efusi pleura minimal dan KP P: terapi dilanjutkan, ranitidin dan ondansentron stop, ulsicral 3x1 C 11-07-2012 S: sesak (-), BAK (+), BAB (-) O: KU/kes: tampak sakit sedang/ CM TD 130/70 mmHg RR 18x/menit N 74x/menit T 36,5oC Kepala: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Leher: pembesaran KGB (-) Thorax: paru: sonor, vesikular, rhonki -/-, wheezing -/Jantung: BJ I-II reg, gallop (-), murmur (-) Abdomen: datar, supel, BU (+) normal, timpani, hepar-lien tidak teraba asites (-) Ekstremitas: akral hangat, CRT <2, edema A: CKD on HD pada DM tipe II, CHF, efusi pleura minimal dan KP P: terapi dilanjutkan

membesar,

membesar,

membesar,

membesar,

membesar,

12-07-2012 S: sesak (-), kaki terasa baal, BAK (+), BAB (+) O: KU/kes: tampak sakit sedang/ CM TD 130/80 mmHg RR 22x/menit N 88x/menit T 36,5oC Kepala: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Leher: pembesaran KGB (-) Thorax: paru: sonor, vesikular, rhonki -/-, wheezing -/Jantung: BJ I-II reg, gallop (-), murmur (-) Abdomen: datar, supel, BU (+) normal, timpani, hepar-lien tidak teraba membesar, asites (-) Ekstremitas: akral hangat, CRT <2, edema A: CKD on HD pada DM tipe II, CHF, efusi pleura minimal dan KP P: terapi dilanjutkan, rencana cimino shunt, kalitake stop 13-07-2012 S: ujung kaki kanan dan kiri terasa baal, sesak (-), BAK (+), BA B (-) O: KU/kes: tampak sakit sedang/ CM TD 150/90 mmHg RR 16x/menit N 84x/menit T 36,5oC Kepala: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Leher: pembesaran KGB (-) Thorax: paru: sonor, vesikular, rhonki -/-, wheezing -/Jantung: BJ I-II reg, gallop (-), murmur (-) Abdomen: datar, supel, BU (+) normal, timpani, hepar-lien tidak teraba membesar, asites (-) Ekstremitas: akral hangat, CRT <2, edema , sensorik A: CKD on HD pada DM tipe II, CHF, efusi pleura minimal dan KP P: terapi dilanjutkan 14-07-2012 S: ujung kaki kanan dan kiri terasa baal, sesak (-), BAK (+), BA B (+) O: KU/kes: tampak sakit sedang/ CM TD 150/100 mmHg RR 16x/menit N 84x/menit T 36,5oC Kepala: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Leher: pembesaran KGB (-) Thorax: paru: sonor, vesikular, rhonki -/-, wheezing -/Jantung: BJ I-II reg, gallop (-), murmur (-) Abdomen: datar, supel, BU (+) normal, timpani, hepar-lien tidak teraba membesar, asites (-) Ekstremitas: akral hangat, CRT <2, edema , sensorik A: CKD on HD pada DM tipe II, CHF, efusi pleura minimal dan KP P: terapi dilanjutkan, apidra 3x10 IU, lantus 1x12 IU 15-07-2012 S: ujung kaki kanan dan kiri terasa baal, sesak (-), BAK (+), BA B (+) O: KU/kes: tampak sakit sedang/ CM TD 150/90 mmHg RR 20x/menit N 82x/menit T 36,5oC Kepala: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Leher: pembesaran KGB (-) Thorax: paru: sonor, vesikular, rhonki -/-, wheezing -/Jantung: BJ I-II reg, gallop (-), murmur (-) Abdomen: datar, supel, BU (+) normal, timpani, hepar-lien tidak teraba membesar, asites (-) Ekstremitas: akral hangat, CRT <2, edema , sensorik A: CKD on HD pada DM tipe II, CHF, efusi pleura minimal dan KP P: terapi dilanjutkan 16-07-2012 S: ujung kaki kanan dan kiri terasa baal, sesak (-), BAK (+), BA B (+) O: KU/kes: tampak sakit sedang/ CM TD 150/100 mmHg RR 22x/menit N 86x/menit T 36,4oC

Kepala: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Leher: pembesaran KGB (-) Thorax: paru: sonor, vesikular, rhonki -/-, wheezing -/Jantung: BJ I-II reg, gallop (-), murmur (-) Abdomen: datar, supel, BU (+) normal, timpani, hepar-lien tidak teraba membesar, asites (-) Ekstremitas: akral hangat, CRT <2, edema , sensorik A: CKD on HD pada DM tipe II, CHF, efusi pleura minimal dan KP P: terapi dilanjutkan 17-07-2012 S: mual post HD, muntah 1x, ujung kaki kanan dan kiri terasa baa l, sesak (-), BAK (+), BAB (-) O: KU/kes: tampak sakit sedang/ CM TD 150/90 mmHg RR 20x/menit N 90x/menit T 36,5oC Kepala: konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/Leher: pembesaran KGB (-) Thorax: paru: sonor, vesikular, rhonki -/-, wheezing -/Jantung: BJ I-II reg, gallop (-), murmur (-) Abdomen: datar, supel, BU (+) normal, timpani, hepar-lien tidak teraba membesar, asites (-) Ekstremitas: akral hangat, CRT <2, edema , sensorik A: CKD on HD pada DM tipe II, CHF, efusi pleura minimal dan KP P: terapi dilanjutkan 18-07-2012 S: sesak (+) saat posisi duduk, bengkak kedua tangan dan kaki, B AK (+), BAB (-) O: KU/kes: tampak sakit sedang/ CM TD 160/90 mmHg RR 20x/menit N 88x/menit T 36,5oC Kepala: konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/Leher: pembesaran KGB (-) Thorax: paru: sonor, vesikular, rhonki -/-, wheezing -/Jantung: BJ I-II reg, gallop (-), murmur (-) Abdomen: datar, supel, BU (+) normal, timpani, hepar-lien tidak teraba membesar, asites (-) Ekstremitas: akral hangat, CRT <2, edema , sensorik A: CKD on HD pada DM tipe II, CHF, efusi pleura minimal dan KP P: terapi dilanjutkan, lantus 1x14 IU, apidra 3x10 IU 19-07-2012 S: ujung kaki kanan dan kiri terasa baal, sesak (-), BAK (+), BA B (-) O: KU/kes: tampak sakit sedang/ CM TD 160/90 mmHg RR 20x/menit N 92x/menit T 36,5oC Kepala: konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/Leher: pembesaran KGB (-) Thorax: paru: sonor, vesikular, rhonki -/-, wheezing -/Jantung: BJ I-II reg, gallop (-), murmur (-) Abdomen: datar, supel, BU (+) normal, timpani, hepar teraba 3 jari di BAC, tumpu l, kenyal,rata, nyeri tekan (-), lien tidak teraba membesar, asites (-) Ekstremitas: akral hangat, CRT <2, edema , sensorik A: CKD on HD pada DM tipe II, CHF, efusi pleura minimal dan KP P: terapi dilanjutkan, rencana cimino shunt, transfusi PRC 500 cc sampai Hb > 10 mg/dl, transfusi albumin sampai > 3 20-07-2012 S: ujung kaki kanan dan kiri terasa baal, sesak (-), mual (+), B AK (+), BAB (-) O: KU/kes: tampak sakit sedang/ CM TD 140/90 mmHg RR 20x/menit N 84x/menit T 36,5oC Kepala: konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/Leher: pembesaran KGB (-) Thorax: paru: sonor, vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung: BJ I-II reg, gallop (-), murmur (-) Abdomen: datar, supel, BU (+) normal, timpani, hepar teraba 3 jari BAC, tumpul, kenyal, rata, nyeri tekan (-), lien tidak teraba membesar, asites (-) Ekstremitas: akral hangat, CRT <2, edema , sensorik A: CKD on HD pada DM tipe II, CHF, efusi pleura minimal dan KP P: terapi dilanjutkan BAB II ANALISIS KASUS