BAB I LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF ABSES 1.

Konsep Penyakit
1.1. Pengertian Abses (Latin: abscessus) merupakan kumpulan nanah (netrofil yang telah mati) yang terakumulasi di sebuah kavitas jaringan karena adanya proses infeksi (biasanya oleh bakteri atau parasit) atau karena adanya benda asing (misalnya serpihan, luka peluru, atau jarum suntik). Proses ini merupakan reaksi perlindungan oleh jaringan untuk mencegah penyebaran/perluasan infeksi ke bagian tubuh yang lain. Abses adalah infeksi kulit dan subkutis dengan gejala berupa kantong berisi nanah. (Siregar, 2004). Abses adalah pengumpulan nanah yang terlokalisir sebagai akibat dari infeksi yang melibatkan organisme piogenik, nanah merupakan suatu campuran dari jaringan nekrotik, bakteri, dan sel darah putih yang sudah mati yang dicairkan oleh enzim autolitik. (Morison, 2003) Abses (misalnya bisul) biasanya merupakan titik mata, yang kemudian pecah; rongga abses kolaps dan terjadi obliterasi karena fibrosis, meninggalkan jaringan parut yang kecil. (Underwood, 2000) Dari pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa abses adalah suatu infeksi kulit yang disebabkan oleh bakteri / parasit atau karena adanya benda asing (misalnya luka peluru maupun jarum suntik) dan mengandung nanah yang merupakan campuran dari jaringan nekrotik, bakteri, dan sel darah putih yang sudah mati yang dicairkan oleh enzim autolitik. 1.2. Jenis jenis Abses a) Abses Ginjal Abses ginjal yaitu peradangan ginjal akibat infeksi. Ditandai dengan pembentukan sejumlah bercak kecil bernanah atau abses yang lebih besar yang disebabkan oleh infeksi yang menjalar ke jaringan ginjal melalui aliran darah. b) Abses Perimandibular Bila abses menyebar sampai di bawah otot-otot pengunyahan, maka akan timbul bengkak-bengkak yang keras, di mana nanah akan sukar menembus otot untuk

Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Yarsi Mataram 2012-2013

keluar, sehingga untuk mengeluarkan nanah tersebut harus dibantu dengan operasi pembukaan abses.

c) Abses Rahang gigi Radang kronis, yang terbungkus dengan terbentuknya nanah pada ujung akar gigi atau geraham. Menyebar ke bawah selaput tulang (sub-periostal) atau di bawah selaput lendir mulut (submucosal) atau ke bawah kulit (sub-cutaneus). Nanah bisa keluar dari saluran pada permukaan gusi atau kulit mulut (fistel). Perawatannya bisa dilakukan dengan mencabut gigi yang menjadi sumber penyakitnya atau perawatan akar dari gigi tersebut. d) Abses Sumsum Rahang Bila nanah menyebar ke rongga-rongga tulang, maka sumsum tulang akan terkena radang (osteomyelitis). Bagian-bagian dari tulang tersebut dapat mati dan kontradiksi dengan tubuh. Dalam hal ini nanah akan keluar dari beberapa tempat (multiple fitsel). e) Abses dingin (cold abcess) Pada abses ini, karena sedikitnya radang, maka abses ini merupakan abses menahun yang terbentuk secara perlahan-lahan. Biasanya terjadi pada penderita tuberkulosis tulang, persendian atau kelenjar limfa akibat perkijuan yang luas. f) Abses hati Abses ini akibat komplikasi disentri amuba (Latin: Entamoeba histolytica), yang sesungguhnya bukan abses, karena rongga ini tidak berisi nanah, melainkan jaringan nekrotik yang disebabkan oleh amuba. Jenis abses ini dapat dikenali dengan ditemukannya amuba pada dinding abses dengan pemeriksaan histopatologis dari jaringan. g) Abses (Lat. abscessus) Rongga abnormal yang berada di bagian tubuh, ketidaknormalan di bagian tubuh, disebabkan karena pengumpulan nanah di tempat rongga itu akibat proses radang yang kemudian membentuk nanah. Dinding rongga abses biasanya terdiri atas sel yang telah cedera, tetapi masih hidup. Isi abses yang berupa nanah tersebut terdiri atas sel darah putih dan jaringan yang nekrotik dan mencair. Abses biasanya disebabkan oleh kuman patogen misalnya: bisul.

Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Yarsi Mataram 2012-2013

1.3 Etiologi Menurut Siregar (2004) suatu infeksi bakteri bisa menyebabkan abses melalui beberapa cara: a) Bakteri masuk ke bawah kulit akibat luka yang berasal dari tusukan jarum yang tidak steril b) Bakteri menyebar dari suatu infeksi di bagian tubuh yang lain c) Bakteri yang dalam keadaan normal hidup di dalam tubuh manusia dan tidak menimbulkan gangguan, kadang bisa menyebabkan terbentuknya abses. Peluang terbentuknya suatu abses akan meningkat jika : a) Terdapat kotoran atau benda asing di daerah tempat terjadinya infeksi b) Daerah yang terinfeksi mendapatkan aliran darah yang kurang c) Terdapat gangguan sistem kekebalan Bakteri tersering penyebab abses adalah Staphylococus Aureus

1.4 Patofisiologi Jika bakteri masuk ke dalam jaringan yang sehat, maka akan terjadi suatu infeksi. Sebagian sel mati dan hancur, meninggalkan rongga yang berisi jaringan dan sel-sel yang terinfeksi. Sel-sel darah putih yang merupakan pertahanan tubuh dalam melawan infeksi, bergerak kedalam rongga tersebut, dan setelah menelan bakteri, sel darah putih akan mati, sel darah putih yang mati inilah yang membentuk nanah yang mengisi rongga tersebut. Akibat penimbunan nanah ini, maka jaringan di sekitarnya akan terdorong. Jaringan pada akhirnya tumbuh di sekeliling abses dan menjadi dinding pembatas. Abses dalam hal ini merupakan mekanisme tubuh mencegah penyebaran infeksi lebih lanjut. Jika suatu abses pecah di dalam tubuh, maka infeksi bisa menyebar kedalam tubuh maupun dibawah permukaan kulit, tergantung kepada lokasi abses. (Utama, 2001)

Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Yarsi Mataram 2012-2013

1.5 Manifestasi Klinis Abses bisa terbentuk diseluruh bagian tubuh, termasuk paru-paru, mulut, rektum, dan otot. Abses yang sering ditemukan didalam kulit atau tepat dibawah kulit terutama jika timbul diwajah. Menurut Smeltzer & Bare (2001), gejala dari abses tergantung kepada lokasi dan pengaruhnya terhadap fungsi suatu organ saraf. Gejalanya bisa berupa: a) Nyeri b) Nyeri tekan c) Teraba hangat d) Pembengakakan e) Kemerahan f) Demam Suatu abses yang terbentuk tepat dibawah kulit biasanya tampak sebagai benjolan. Adapun lokasi abses antara lain ketiak, telinga, dan tungkai bawah. Jika abses akan pecah, maka daerah pusat benjolan akan lebih putih karena kulit diatasnya menipis. Suatu abses di dalam tubuh, sebelum menimbulkan gejala seringkali terlebih tumbuh lebih besar. Paling sering, abses akan menimbulkan Nyer tekan dengan massa yang berwarna merah, hangat pada permukaan abses , dan lembut.

Abses yang progresif, akan timbul "titik" pada kepala abses sehingga Anda dapat melihat materi dalam dan kemudian secara spontan akan terbuka (pecah). Sebagian besar akan terus bertambah buruk tanpa perawatan. Infeksi dapat menyebar ke jaringan di bawah kulit dan bahkan ke aliran darah. Jika infeksi menyebar ke jaringan yang lebih dalam, Anda mungkin mengalami demam dan mulai merasa sakit. Abses dalam mungkin lebih menyebarkan infeksi keseluruh tubuh.

1.6 Komplikasi Komplikasi mayor dari abses adalah penyebaran abses ke jaringan sekitar atau jaringan yang jauh dan kematian jaringan setempat yang ekstensif (gangren). Pada sebagian besar bagian tubuh, abses jarang dapat sembuh dengan sendirinya, sehingga tindakan medis secepatnya diindikasikan ketika terdapat kecurigaan akan adanya abses. Suatu abses dapat menimbulkan konsekuensi yang fatal. Meskipun jarang, apabila abses tersebut mendesak struktur yang vital, misalnya abses leher dalam yang dapat menekan trakea. (Siregar, 2004)

Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Yarsi Mataram 2012-2013

1.7 Penatalaksanaan Medis Menurut Morison (2003), Abses luka biasanya tidak membutuhkan penanganan menggunakan antibiotik. Namun demikian, kondisi tersebut butuh ditangani dengan intervensi bedah dan debridement. Suatu abses harus diamati dengan teliti untuk mengidentifikasi penyebabnya, terutama apabila disebabkan oleh benda asing, karena benda asing tersebut harus diambil. Apabila tidak disebabkan oleh benda asing, biasanya hanya perlu dipotong dan diambil absesnya, bersamaan dengan pemberian obat analgetik dan antibiotik. Drainase abses dengan menggunakan pembedahan diindikasikan apabila abses telah berkembang dari peradangan serosa yang keras menjadi tahap nanah yang lebih lunak. Drain dibuat dengan tujuan mengeluarkan cairan abses yang senantiasa diproduksi bakteri. Apabila menimbulkan risiko tinggi, misalnya pada area-area yang kritis, tindakan pembedahan dapat ditunda atau dikerjakan sebagai tindakan terakhir yang perlu dilakukan. Memberikan kompres hangat dan meninggikan posisi anggota gerak dapat dilakukan untuk membantu penanganan abses kulit. Karena sering kali abses disebabkan oleh bakteri Staphylococcus aureus, antibiotik antistafilokokus seperti flucloxacillin atau dicloxacillin sering digunakan. Dengan adanya kemunculan Staphylococcus aureus resisten Methicillin (MRSA) yang didapat melalui komunitas, antibiotik biasa tersebut menjadi tidak efektif. Untuk menangani MRSA yang didapat melalui komunitas, digunakan antibiotik lain: clindamycin, trimethoprim-sulfamethoxazole, dan doxycycline. Adapun hal yang perlu diperhatikan bahwa penanganan hanya dengan menggunakan antibiotik tanpa drainase pembedahan jarang merupakan tindakan yang efektif. Hal tersebut terjadi karena antibiotik sering tidak mampu masuk ke dalam abses, selain itu antibiotik tersebut seringkali tidak dapat bekerja dalam pH yang rendah.

Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Yarsi Mataram 2012-2013

1.8 Pathway Bakteri Gram Positif (Staphylococcus aureus Streptococcus mutans)

Mengeluarkan enzim hyaluronidase dan enzim koagulase

merusak jembatan antar sel

transpor nutrisi antar sel terganggu

Jaringan rusak/mati/nekrosis

Media bakteri yang baik

Jaringan terinfeksi Peradangan Sel darah putih mati Demam Jaringan menjadi abses & berisi PUS
MK 3: Gangguan Thermoregulator (Pre Operasi)

Pembedahan

Pecah

Reaksi Peradangan (Rubor, Kalor,Tumor,Dolor,Fungsiolaesea) Resiko Penyebaran Infeksi (MK 2: Pre dan Post Operasi) Luka Insisi

MK 1 : Nyeri
(Pre Operasi)

MK 1 : Nyeri
(Post Operasi)

Sumber : (Hardjatmo Tjokro Negoro, PHD dan Hendra Utama, 2001)

Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Yarsi Mataram 2012-2013

2. Konsep Asuhan Keperawatan 2.1 Pengkajian Keperawatan Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Nursalam, 2001, hal.17).

Menurut Smeltzer & Bare (2001), Pada pengkajian keperawatan, khususnya sistem integumen, kulit bisa memberikan sejumlah informasi mengenai status kesehatan seseorang dan merupakan subjek untuk menderita lesi atau terlepas. Pada pemeriksaan fisik dari ujung rambut sampai ujung kaki, kulit merupakan hal yang menjelaskan pada seluruh pemeriksaan bila bagian tubuh yang spesisifik diperiksa. Pemeriksaan spesifik mencakup warna, turgor, suhu, kelembaban, dan lesi atau parut. Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut : a) Riwayat Kesehatan Hal hal yang perlu dikaji di antaranya adalah : 1) Abses di kulit atau dibawah kulit sangat mudah dikenali, sedangkan abses dalam seringkali sulit ditemukan. 2) Riwayat trauma, seperti tertusuk jarum yang tidak steril atau terkena peluru. 3) Riwayat infeksi ( suhu tinggi ) sebelumnya yang secara cepat menunjukkan rasa sakit diikuti adanya eksudat tetapi tidak bisa dikeluarkan. b) Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik ditemukan : 1) Luka terbuka atau tertutup 2) Organ / jaringan terinfeksi 3) Massa eksudat dengan bermata 4) Peradangan dan berwarna pink hingga kemerahan 5) Abses superficial dengan ukuran bervariasi 6) Rasa sakit dan bila dipalpasi akan terasa fluktuaktif.

Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Yarsi Mataram 2012-2013

c) Pemeriksaan laboratorium dan diagnostik 1) Hasil pemeriksaan leukosit menunjukan peningkatan jumlah sel darah putih. 2) Untuk menentukan ukuran dan lokasi abses dilakukan pemeriksaan rontgen, USG, CT, Scan, atau MRI. 2.2 Diagnosa Keperawatan Tahap selanjutnya yang harus dilakukan setelah memperoleh data melalui pengkajian adalah merumuskan diagnosa. Pengertian dari diagnosa keperawatan itu sendiri adalah sebuah pernyataan singkat dalam pertimbangan perawat

menggambarkan respon klien pada masalah kesehatan aktual dan resiko (Nursalam, 2001. Hal : 35 ).

Menurut Herdman (2007), diagnosa keperawatan untuk abses adalah : a) Pre operasi 1) Nyeri Akut berhubungan dengan agen injuri biologi 2) Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit b) Post Operasi 1) Nyeri berhubungan dengan insisi pembedahan 2) Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan luka terbuka 3) Kerusakan Intergritas kulit berhubungan dengan trauma jaringan.

2.3 Perencanaan Keperawatan Berdasarkan diagnosa keperawatan dengan menetapkan tujuan, kriteria hasil, dan menentukan rencana tindakan yang akan dilakukan : a) Pre operasi 1) Nyeri berhubungan dengan reaksi peradangan. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan gangguan rasa nyaman nyeri teratasi. Kriteria Hasil : Klien mengungkapkan klien dapat secara verbal rasa nyeri mampu

berkurang,

rileks,

klien

mendemonstrasikan keterampilan relaksasi dan aktivitas sesuai dengan kemampuannya, TTV dalam batas normal; TD : 120 / 80 mmHg, Nadi : 80 x / menit, pernapasan : 20 x / menit. Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Yarsi Mataram 2012-2013 8

Intervensi 1) Observasi TTV

Rasional 1) Sebagai data awal untuk melihat keadaan umum klien

2) Kaji lokasi, intensitas, dan lokasi nyeri.

2) Sebagai data dasar mengetahui seberapa hebat nyeri yang dirasakan klien sehingga mempermudah intervensi selanjutnya

3) Observasi

reaksi

non

verbal

dari

3) Reaksi non verba menandakan nyeri yang dirasakan klien hebat mengurangi ras nyeri yang

ketidaknyamanan.

4) Dorong menggunakan teknik manajemen 4) Untuk relaksasi. 5) Kolaborasikan indikasi. obat analgetik

dirasakan klien dengan non farmakologis sesuai 5) Mempercepat nyeri penyembuhan terhadap

2) Gangguan thermoregulator berhubungan dengan proses peradangan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan Hipertermi dapat teratasi. Kriteria hasil : Suhu tubuh dalam batas normal (36 0 C 37 0C).

Intervensi 1) Observasi TTV, terutama suhu tubuh 1) Untuk data klien. intervensi 2) Untuk 2) Anjurkan klien untuk banyak minum, minimal 8 gelas / hari. 3) Lakukan kompres hangat.

Rasional awal dan memudahkan

mencegah

dehidrasi

akibat

penguapan tubuh dari demam 3) Membantu vasodilatasi pembuluh darah sehingga mempercepat hilangnya demam 4) Mempercepat penurunan demam

4)

Kolaborasi dalam pemberian antipiretik.

Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Yarsi Mataram 2012-2013

b) Post Operasi 1) Nyeri berhubungan dengan luka insisi akibat pembedahan. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan gangguan rasa nyaman nyeri teratasi. Kriteria Hasil : Klien mengungkapkan klien dapat secara verbal rasa nyeri mampu

berkurang,

rileks,

klien

mendemonstrasikan keterampilan relaksasi dan aktivitas sesuai dengan kemampuannya, TTV dalam batas normal; TD : 120 / 80 mmHg, Nadi : 80 x / menit, pernapasan : 20 x / menit. Intervensi 1) Observasi TTV Rasional 1) Sebagai data awal untuk melihat keadaan umum klien 2) Kaji lokasi, intensitas, dan lokasi nyeri. 2) Sebagai data dasar mengetahui seberapa hebat nyeri yang dirasakan klien sehingga mempermudah intervensi selanjutnya 3) Observasi reaksi non verbal dari

3) Reaksi non verba menandakan nyeri yang dirasakan klien hebat mengurangi ras nyeri yang

ketidaknyamanan.

4) Dorong menggunakan teknik manajemen 4) Untuk relaksasi. 5) Kolaborasikan indikasi. obat analgetik

dirasakan klien dengan non farmakologis sesuai 5) Mempercepat nyeri penyembuhan terhadap

2.4 Pelaksanaan Keperawatan Pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Tujuan dari pelaksanaan yaitu mencapai tujuan yang telah ditetapkan, peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping. ( Nursalam, 2001. Hal. 63).

Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Yarsi Mataram 2012-2013

10

Pelaksanaan Keperawatan untuk abses adalah Drainase abses dengan menggunakan pembedahan diindikasikan apabila abses telah berkembang dari peradangan serosa yang keras menjadi tahap nanah yang lebih lunak, Karena sering kali abses disebabkan oleh bakteri Staphylococcus aureus, antibiotik

antistafilokokus seperti flucloxacillin atau dicloxacillin sering digunakan, kompres hangat bisa membantu mempercepat penyembuhan serta mengurangi peradangan dan pembengkakan.

2.5 Evaluasi Keperawatan Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaan sudah berhasil ( Nursalam, 2001). Evaluasi Keperawatan pada klien dengan abses adalah : a) Klien melaporkan rasa nyeri berkurang b) Rasa nyaman klien terpenuhi c) Daerah abses tidak terdapat pus d) Tidak ditemukan adanya tanda tanda infeksi ( pembengkakan, demam,kemerahan ) e) Tidak terjadi komplikasi.

Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Yarsi Mataram 2012-2013

11

BAB II LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF ABSES REGIO WRIST SINISTRA PADA Tn. M DI RUANG POLI BEDAH (OK MINOR) RSU PROVINSI NTB

1.1 Pengkajian a) Identitas 1) Indentitas klien Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Suku/Bangsa No. RM

: Tn. M : 60 Th : Islam : SMP : Buruh : Sasak/Indonesia : 03 66 49

2) Identitas Penanggung Jawab Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Suku/Bangsa Hub. Dg. Klien : Tn. M : 35 Th : Islam : SMA : Wiraswasta : Sasak/Indonesia : Anak

b) Keluhan Utama Klien mengeluh ada benjolan di pergelangan tangan kirinya dan terasa nyeri,(P: nyeri terasa akibat benjolan dan peradangan, Q: nyeri terasa tajam dan berdenyut, R: nyeri terasa pada pergelangan tangan kirinya, S: Klien mengatakan nyeri terasa pada angka 6 di skala 0-10, T: Nyeri terasa ketika di tekan dan mendapatkan gesekan) c) Riwayat Kesehatan saat ini Klien mengatakan ada benjolan kemerahan sejak 2 minggu yang lalu pada pergelangan tangan kirinya, benjolan semakin membesar dan semakin terasa nyeri, klien mengatakan semakin disentuh rasanya semakin sakit. d) Pre Operasi S: Klien mengeluh Nyeri (P: nyeri terasa akibat benjolan dan peradangan, Q: nyeri terasa tajam dan berdenyut, R: nyeri terasa pada pergelangan tangan kirinya, S: Klien mengatakan nyeri terasa pada angka 6 di skala 0-10, T: Nyeri terasa ketika di tekan dan mendapatkan gesekan)

Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Yarsi Mataram 2012-2013

12

O: terdapat benjolan berwarna kemerahan di sekitarnya pada pergelangan tangan kiri klien, berukuran 1 cm x 1 cm dengan ada titik di puncaknya, nyeri tekan , klien tampak meringis dan terasa hangat disekitar benjolan. A: MK: Nyeri berhubungan dengan reaksi peradangan ditandai dengan terdapat benjolan kemerahan di pergelangan tangan klien, ukuran benjolan 1 cm x 1 cm dengan ada titik di puncaknya, nyeri tekan , klien tampak meringis dan terasa hangat disekitar benjolan. P: - Observasi TTV

R/ Sebagai data awal untuk melihat keadaan umum klien

Kaji lokasi, intensitas, dan lokasi nyeri.

R/ Sebagai data dasar mengetahui seberapa hebat nyeri yang dirasakan klien sehingga mempermudah intervensi selanjutnya

Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.

R/ Reaksi non verbal menandakan nyeri yang dirasakan klien hebat

Dorong menggunakan teknik manajemen relaksasi.

R/

Untuk mengurangi ras nyeri yang dirasakan klien dengan non

farmakologis Kolaborasikan obat analgetik sesuai indikasi. R/ mempercepat meringankan nyeri

I: Mengobservasi TTV

TD: 110/80 mmHg, N : 86x/menit, RR: 20x/Menit, Suhu: 37,20 C

Mengkaji Intensitas Nyeri

Klien mengatakan terasa nyeri,(P: nyeri terasa akibat benjolan dan peradangan, Q: nyeri terasa tajam dan berdenyut, R: nyeri terasa pada pergelangan tangan kirinya, S: Klien mengatakan nyeri terasa pada angka 6 di skala 0-10, T: Nyeri terasa ketika di tekan dan mendapatkan gesekan)

Mendorong menggunakan Tehnik relaksasi dan destraksi dengan tehnik nafas dalam dan membaca.

Klien mengikuti apa yang Ners Muda anjurkan dan juga membaca koran.

Kolaborasi dalam pemberian analgetik sesuai indikasi

Klien mendapatkan Asam Mefenamat 3 x 1 Cefadroxil 2 x 1

Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Yarsi Mataram 2012-2013

13

E: S: klien mengatakan masih terasa nyeri O: klien tampak meringis, masih ada benjolan kemerahan, A: masalah keperawatan Nyeri belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan

e) Post Operasi S: Klien mengeluh ada Luka pada pergelangan tangan kiri klien, O: terdapat luka berwarna kemerahan di sekitarnya pada pergelangan tangan kiri klien, berukuran 2 cm x 2 cm dengan terbungkus oleh kasa dan perban A: MK: Resiko penyebaran Infeksi berhubungan dengan luka insisi pada pergelangan tangan klien ditandai dengan luka masih kemerahan disekitarnya. P: - Observasi TTV

R/ Sebagai data awal untuk melihat keadaan umum klien

Kaji kebersihan luka.

R/ Sebagai data dasar mengetahui seberapa hebat nyeri yang dirasakan klien sehingga mempermudah intervensi selanjutnya.

Dorong menggunakan teknik aseptik dalam merawat Luka.

R/ Untuk mengurangi Resiko infeksi

Anjurkan kepada klien untuk menjaga luka agar tidak terkena air R/ Menjaga agar tidak terjadi infeksi sekunder Kolaborasikan obat antibiotik sesuai indikasi. R/ mencegah infeksi sistemik

I: Mengobservasi TTV

TD: 110/80 mmHg, N : 88 x/menit, RR: 22 x/Menit, Suhu: 37,20 C

Mengkaji kebersihan luka

Luka bersih terbungkus perban dengan rapi

Mendorong menggunakan Tehnik Aseptik dalam perawatan luka dan kontrol setiap 2 hari sekali

Klien mengikuti apa yang Ners Muda dan mengatakan akan rajin kontrol

Kolaborasi dalam pemberian antibiotik sesuai indikasi

Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Yarsi Mataram 2012-2013

14

Klien mendapatkan Cefadroxil 2 x 1

E: S: klien mengatakan masih terasa nyeri O: klien tampak meringis, masih ada luka terbungkus rapi dengan perban namun masih kemerahan disekitarnya, A: masalah keperawatan resiko penyebaran infeksi belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan dirumah

Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Yarsi Mataram 2012-2013

15