Anda di halaman 1dari 113

PERSALINAN PRE TERM Batasan: Berat badan lahir kurang dari 2500 gram, atau Bayi yang lahir

ir pada umur kehamilan kurang dari 37 minggu. Kriteria Diagnosis: 1) Subyektif : Pasen mengeluh adanya kontraksi uterus seperti mau melahirkan sebelum kehamilan aterm. 2) Obyektif : Adanya kontraksi uterus minimal 2 kali dalam 10 menit, pembukaan lebih atau sama dengan 2 cm dan penipisan lebih atau sama dengan 50 % dan ditemukan pembawa tanda (darah campur lendir), atau Adanya pembukaan serviks yang bermakna yaitu : ada kemajuan pembukaan yang diperiksa oleh pemeriksa yang sama dalam selang waktu 2 jam. Penatalaksanaan: 1) Tirah baring ke satu sisi 2) Monitor kontraksi uterus dan denyut jantung janin. 3) Cari kemungkinan penyebab terjadinya persalinan pre term : a. Sistitis. b. Pielonefritis. c. Bakteriuria asimptomatis. d. Inkompetensi serviks, dll 4) Tentukan umur kehamilan lebih pasti dengan : a. Anamnesis b. Pemeriksaan klinis c. Kalau perlu lakukan pemeriksaan ultrasonografi (USG) 5) Pemberian tokolitik pada prinsipnya diperlukan, tapi dengan berbagai pertimbangan a. Tokolitik tidak diberikan pada keadaan-keadaan : Adanya infeksi intra-uterin Adanya solusio plasenta. Adanya lethal fetal malformation Adanya kematian janin dalam rahim (KJDR). b. Keputusan pemberian tokolitik pada kasus-kasus Diabetus Militus (DM), Hipertensi dalam kehamilan, Insufisiensi plasenta dan dugaan adanya pertumbuhan janin terhambat (PJT) harus dilakukan penilaian kesejahteraan janin terlebih dahulu atau dikonsultasikan kepada Supervisor c. Pemberian Tokolitik dengan memakai : MgS04 (Magnesium Sulfat). Ritodrine (lihat protap pemakaian Ritodrine) d. Pemberian Glukokortikoid pada umur kehamilan kurang dari 35 minggu : Deksametason 5 mg intra muskular (im), 4 dosis setiap 6 jam yang dapat diulang 1 minggu kemudian. Glukokortikoid tidak boleh diberikan apabila ada tanda-tanda infeksi. Protokol Pemberian Tokolitik Pada Persalinan Pre Term 1) Protokol Pemberian Magnesium Sulfat (MgSO4) a. Dosis awal 4 gr MgSO4 10% atau 40 ml MgSO4 10% dalam larutan
IGst Agung MAP,S.Ked 1

Dekstrose 5 dalam 0,9% normal salin, diberikan intravena pelan-pelan dalam 15 menit. b. Dosis lanjutan dipertahankan 2 gr/jam atau 40 gr MgSO4 20% dalam 1000 ml Dekalitrosa 5% atau dalam 0,9% normal salin dan diberikan 50 ml/jam. c. Dosis MgSO4 dinaikkan I gr/jam sampai kontraksi uterus kurang dari I kali tiap 10 menit atau maksimum dosis 4 gr/jam tercapai. d. Setelah dosis efektif untuk menghilangkan kontraksi uterus tercapai, pertahankan dosis tersebut selama 12 jam. e. Setelah 12 jam dosis pemeliharaan dipertahankan, dosis MgSO4 diturunkan 0,5 gr/jam tiap 30 menit sampai mencapai dosis 2 gr/jam atau 50 ml/jam dan dipertahankan sampai 24 jam. f. Selama pemberian MgSO4 refleks patela dan tanda vital diperiksa setiap I jam, serta keseimbangan cairan masuk dan cairan keluar setiap 4 jam. g. Jika kontraksi uterus timbul kembali setelah dosis efektif diturunkan, maka dosis MgSO4 tersebut dinaikkan kembali sampai tercapai dosis dimana kontraksi uterus kurang dari I kali 10 menit atau maksimal dosis 4 gr/jam. h. Dosis MgSO4 2 gr/jam dipertahankan selama 24 jam, kemudian 30 menit sebelum infus dilepas berikan 2 gr MgSO4 20% intramuskuler masingmasing I gr di bokong kanan dan I gr di bokong kiri, dan pemberian yang sama dilanjutkan setiap 6 jam sampai 24 jam. i. Pemberian MgSO4 dikatakan gagal bila setelab 4 jam dari tercapainya dosis maksimum MgSO4 kontraksi uterus tetap berlangsung, refleks patela menghilang atau terjadi depresi pemafasan. j. Selama pemberian MgSO4, batasi cairan masuk intravena 125 ml/jam dan monitor cairan masuk dan produksi urine. 2) Protokol Pemberian Ritodrine a. Dosis inisial diberikan intravena 50 mcg atau I ampul dilarutkan dalam 500 ml dekstrose 5%, diberikan 10 tetes/menit, kemudian dinaikkan 50 mcg setiap 10 menit sampai kontraksi hilang atau maksimum dosis 350 mcg/menit dan dipertahankan selama 12 jam. b. Setelah 12 jam dosis pemeliharaan dipertahankan, dosis diturunkan 50 mcg setiap 30 menit sampai dosis minimal 100 mcg/menit dan dipertahankan selama 24 jam. c. Ritodrine oral diberikan 30 menit sebelum infus dihentikan, diberikan 2 tablet tiap 4 jam, maksimum 12 tablet, sampai 24 jam kemudian. Ritodrine oral dapat diberikan sampai umur kehamilan 36 minggu atau lebih untuk mempertahankan kehamilan. d. Jika kontraksi uterus muncul kembali setelah dosis diturunkan, maka dosis dinaikkan 50 mcg/menit setiap 10 menit samapai kontraksi uterus hilang atau maksimum dosis 350 mcg/menit dan dipertahankan selama 12 jam. e. Pemberian ritrodrine dianggap gagal apabila dalam 4 jam setelah tercapai dosis maksimum atau 350 mcg/menit kontraksi uterus tetap berlangsung. f. Selama pemberian ritodrine harus observasi tanda vital, keluhan penderita, den jantung janin, dan keseimbangan cairan masuk dan cairan keluar. g. Jika timbul efek samping obat, dosis diturunkan 50 mcg/menit sampai dosis minimal yang dianjurkan dan jika setelah I jam diobservasi tetap terjadi efek samping maka pemberian obat harus dihentikan.
IGst Agung MAP,S.Ked 2

KEHAMILAN POST TERM Batasan: Adalah kehamilan yang berlangsung melebihi 42 minggu (294 hari) atau melebihi dua minggu dari perkiraan tanggal persalinan dihitung mulai hari pertama haid terakhir (HPHT) menurut rumus Naegle. Diagnosis: 1. Diagnosis kehamilan post term ditegakkan apabila kehamilan sudah berlangsung melebihi 42 minggu (294 hari). 2. Syarat-syarat yang harus dipenuhi untuk dapat menegakkan diagnosa kehamilan post term antara lain: a. HPHT jelas. b. Dirasakan gerakan janinnya pada umur kehamilan (UK)16-18 minggu. c. Terdengar denyut jantung janin (normal 10-12 minggu dengan dopler, dan 19-20 minggu dengan fetoskop). d. Umur kehamilan yang sudah ditetapkan dengan ultrasonografi pada umur kehamilan kurang dari atau sama dengan 20 minggu e. Test kehamilan (urin) sudah positip dalam 6 minggu pertama telat haid. Penatalaksanaan Pada dasarnya penatalaksanaan kehamilan post term adalah merencanakan pengakhiran kehamilan. Cara mengakhiri kehamilan: Cara pengakhiran kehamilan, tergantung dari hasil pemeriksaan kesejahteraan janin dan penilaian pelvik skore (PS). 1) Bila kesejahteraan janin baik (NST Baik). a. PS lebih atau sama dengan 5, dilakukan drips oksitosin. b. PS kurang dari 5, dilakukan pemantauan serial Non Stres Test(NST) dan USG tiap satu minggu, sampai umur kehamilan 44 minggu atau sampai PS lebih atau sama dengan 5. 2) Bila kesejahteraan janin mencurigakan : a. PS lebih atau sama dengan 5 : Dilakukan oksitosin drip dengan pemantauan kardio tokografi (KTG). Bila terdapat tanda-tanda insufisiensi plasenta, persalinan diakhiri dengan seksio sesaria (SC). b. PS kurang dari 5 dilakukan pemeriksaan ulangan keesokan harinya : Bila tetap hasilnya mencurigakan, dilakukan oxytocin chalenge test (OCT) : o Bila hasil pemeriksaan OCT (+) dilakukan SC o Bila hasil pemeriksaan OCT (-)dilakukan pemeriksaan serial sampai 44 minggu /PS lebih dari 5 o Bila hasil pemeriksaan OCT meragukan/tidak memuaskan dilakukan pemeriksaan OCT ulangan keesokan harinya Bila hasilnya baik, dilakukan pemeriksaan serial sampai 44 minggu /PS lebih dari 5 3) Bila kesejahteraan janin jelek.(terdapat tanda-tanda insufisiensi plasenta dari NST/OCT), dilakukan SC 4) Kehamilan dengan preeklampsia, PJT dan diabetes melitus gestasi tidak boleh dibiarkan sampai melebihi 40 minggu
IGst Agung MAP,S.Ked 3

KETUBAN PECAH DINI Batasan: Ketuban Pecah Dini (KPD) adalah pecahnya selaput ketuban secara spontan pada saat belum inpartu, bila diikuti satu jam kemudian tidak timbul tanda-tanda awal persalinan. Gejala Klinis/Diagnosis 1) Anamnesis: a. Kapan keluarnya cairan, wama dan bau b. Adakah partikel-partikel di dalam cairan (lanugo dan vernik) 2) Inspeksi : keluar cairan pervaginam 3) Inspikulo : bila fundus uteri ditekan atau bagian terendah digoyangkan, keluar cairan dari ostium uteri intemum (OUI) 4) Pemeriksaan dalam : a. Ada cairan dalam vagina. b. Selaput ketuban sudah pecah. 5) Pemeriksaan laboratorium : a. Dengan lakmus, menunjukkan reaksi basa (perubahan menjadi warna biru). b. Mikroskopis, tampak lanugo atau vernik kaseosa (tidak selalu dikerjakan). Catatan : Beberapa hal yang perlu diperhatikan pada KPD adalah : 1) Saat ketuban pecah ditentukan berdasarkan anamnesis diketahui pasti kapan ketuban pecah. 2) Kalau anamnesis tidak dapat memastikan kapan ketuban pecah, maka saat ketuban pecah adalah saat penderita masuk rumah sakit (MRS) 3) Kalau berdasarkan anamnesis pasti bahwa ketuban sudah pecah lebih dari 12 jam, maka di kamar bersalin dilakukan observasi selama dua jam. Bila setelah dua jam tidak terdapat tanda-tanda inpartu dilakukan terminasi kehamilan. Komplikasi 1) Infeksi intrauterin. 2) Tali Pusat menumbung. 3) Kelahiran prematur. 4) Amniotic Band Syndrome (kelainan bawaan akibat ketuban pecah sejak hamil muda). Penatalaksanaan Prinsip penanganan Ketuban Pecah Dini adalah memperpanjang kehamilan sampai paru-paru janin matang atau dicurigai adanya/terdiagnosis khorio amnionitis. A.KPD Dengan Kehamilan Aterm. 1) Diberikan antibiotika prafilaksis, Ampisilin 4 x 500 mg selama 7 hari 2) Dilakukan pemeriksaan "admision test" bila hasilnya patologis dilakukan terminasi kehamilan 3) Observasi temperatur rektal setiap 3 jam, bila ada kecenderungan meningkat lebih atau sama dengan 37,6 C, segera dilakukan terminasi 4) Bila temperatur rektal tidak meningkat, dilakukan observasi selama 12
IGst Agung MAP,S.Ked 4

jam. Setelah 12 jam bila belum ada tanda-tanda inpartu dilakukan terminasi. 5) Batasi pemeriksaan dalam, dilakukan hanya berdasarkan indikasi obstetrik 6) Bila dilakukan terminasi, lakukan evaluasi PS : a. Bila PS lebih atau sama dengan 5, dilakukan induksi dengan oksitosin drip. b. Bila PS kurang dari 5, dilakukan pematangan servik dengan Misoprostol 50 gr setiap 6 jam oral maksimal 4 kali pemberian B.KPD Dengan Kehamilan Pre Term. 1) Penanganan Di rawat di RS 2) Diberikan antibiotika : Ampicillin 4 x 500 mg selama 7 hari. 3) Untuk merangsang maturasi paru diberikan kortikosteroid (untuk UK kurang dari 35 minggu) : Deksametason 5 mg setiap 6 jam. 4) Observasi di kamar bersalin : a. Tirah baring selama 24 jam, selanjutnya dirawat di ruang obstetri. b. Dilakukan observasi temperatur rektal tiap 3 jam, bila ada kecenderungan terjadi peningkatan temperatur rektal lebih atau sama dengan 37,6 C, segera dilakukan terminasi. 5) Di ruang Obstetri : a. Temperatur rektal diperiksa setiap 6 jam. b. Dikerjakan pemeriksaan laboratorium : leukosit dan laju endap darah (LED) setiap 3 hari. 6) Tata cara perawatan konservatif : a. Dilakukan sampai janin viable b. Selama perawatan konservatif, tidak dianjurkan melakukan pemeriksaan dalam c. Dalam observasi selama 1 minggu, dilakukan pemeriksaan USG untuk menilai air ketuban: Bila air ketuban cukup, kehamilan diteruskan. Bila air ketuban kurang (oligohidramnion), dipertimbangkan untuk terminasi kehamilan. d. Pada perawatan konservatif, pasen dipulangkan pada hari ke-7 dengan saran sebagai berikut : tidak boleh koitus. tidak boleh melakukan manipulasi vagina. segera kembali ke RS bila ada ke!uar air lagi e. Bila masih keluar air, perawatan konservatif dipertimbangkan dengan melihat pemeriksaan lab. Bila terdapat leukositosis / peningkatan LED lakukan terminasi Terminasi Kehamilan: 1) Induksi persalinan dengan drip oksitosin. 2) Seksio sesaria bila prasyarat drip oksitosin tidak terpenuhi atau bila drip oksitosin gagal. 3) Bila skor pelvik jelek, dilakukan pematangan dan induksi persalinan dengan Misoprostol 50 gr oral tiap 6 jam, maksimal 4 kali pemberian.

IGst Agung MAP,S.Ked 5

PRE EKLAMPSIA RINGAN Batasan: Timbulnya hipertensi yang disertai protein urine dan/atau oedem setelah umur kehamilan 20 minggu. Gejala Klinis: 1) Hipertensi. a. Tekanan darah sama dengan atau lebih dari 140/90 mmHg dan kurang dari 160/ll0 mmHg. b. Kenaikan tekanan darah sistolik lebih atau sama dengan 30 mmHg. c. Kenaikan tekanan darah diastolik lebih atau sama dengan 15 mmHg. 2) Protein uria 0,3 gr/L dalam 24 jam atau secara kwalitatif sampai (+ +) Penatalaksanaan 1)Rawat Jalan (Pada Umur Kehamilan Kurang Dari 37 minggu) a. Banyak istirahat (berbaring /tidur miring). b. Diet biasa. c. Dilakukan pemeriksaan fetal assessment (USG dan NST) setiap 2 minggu. d. Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, homosistein, urine lengkap, fungsi ginjal, gula darah acak. e. Kunjungan ulang setiap 1 minggu. f. Jika terdapat peningkatan protein uri dirawat sebagai preeklamsi berat 2)Rawat Tinggal : a. Kriteria untuk rawat tinggal : Hasil fetal assessment meragukan atau jelek dilakukan terminasi Kecenderungan menuju gejala pre-eklamsia berat (timbul salah satu atau lebih gejala pre-eklampsia berat). Bila dalam dua kali kunjungan tidak ada perbaikan (2 minggu). b. Evaluasi/pengobatan selama rawat tinggal. Tirah baring total. Pemeriksaan Laboratorium : Darah lengkap Homosistein Fungsi hati/ginjal Urine lengkap. Dilakukan fetal Assessment (USG dan NST) Dilakukan pemeriksaan indeks gestosis 3)Evaluasi hasil pengobatan Pada dasarnya evaluasi pengobatan dilakukan berdasarkan hasil dari fetal assessment. Bila didapatkan hasil : a. Jelek, dilakukan terminasi kehamilan. b. Ragu-ragu, dilakukan evaluasi ulang NST kesejahteraan janin, 1 hari kemudian. c. Baik : Penderita dirawat sekuran-kurangnya 4 hari. Bila preterm penderita dipulangkan.
IGst Agung MAP,S.Ked 6

Bila aterm dengan PS baik lebih dari 5 dilakukan terminasi dengan oksitosin drip d. Bila didapatkan keluhan subyektif seperti di bawah ini dirawat sebagai preeklamsia berat : Nyeri ulu hati. Mata berkunang-kunang Irritable Sakit Kepala. e. Bila umur kehamilan aterm (lebih dari 37 minggu) langsung dilakukan terminasi kehamilan

IGst Agung MAP,S.Ked 7

PRE EKLAMPSIA BERAT Batasan: Suatu komplikasi kehamilan yang ditandai dengan timbulnya hipertensi lebih atau sama dengan 160/110 mmHg disertai protein uria pada umur kehamilan 20 minggu atau lebih. Gejala Klinis : Bila didapatkan satu atau lebih gejala di bawah ini : 1) Tekanan darah sistol lebih atau sama dengan 160 mmHg dan diastol lebih atau sama dengan 110 mmHg. Tekanan darah ini tidak turun walaupun ibu hamil sudah dirawat dan menjalani tirah baring. 2) Protein uria lebih dari 5 gram dalam 24jam atau kualitatif +4 (++++) 3) Oligouria, jumlah produksi urine kurang dari 500 cc dalam 24 jam yang disertai kenaikan kadar kreatinin darah. 4) Adanya keluhan subyektif: a. Gangguan visus : mata berkunang-kunang b. Gangguan serebral : kepala pusing c. Nyeri epigastrium, pada kuadran kanan atas abdomen. d. Hiper refleks. 5) Adanya sindroma HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzyme, Low Platelet count) 6) Sianosis 7) PJT Diagnosis 1) Umur kehamilan 20 minggu atau lebih. 2) Didapatkan satu atau lebih gejala-gejala pre-eklampsia berat. Diagnosis Banding 1) Hipertensi kronik dalam kehamilan. 2) Kehamilan dengan sindroma nefrotik. 3) Kehamilan dengan payah jantung. PenatalaksanaanA.Perawatan Konservatif 1) Bila umur kehamilan kurang dari 37 minggu tanpa adanya tanda-tanda impending eklampsia atau keluhan subyektif dengan keadaan janin baik. 2) Pengobatan dilakukan di kamar bersalin (selama 24 jam). a. Tirah baring. b. Infus ringer laktat yang mengandung 5% dekstrose, 60-125 cc/jam. c. Pemberian MgSO4 : Dosis awal MgSO4 20 %, 4 gr i.m.,dilanjutkan dengan MgSO4 50 % 5 gr i.m. Dosis pemeliharaan : MgSO4 50 %, 5 gr tiap 4 jam sampai 24 jam. Ingat harus selalu tersedia Calsium glukonas 10% sebagai antidotum. d. Diberikan antihipertensi, yang digunakan adalah : Bila sistole lebih atau sama dengan 180 mmHg atau diastole lebih atau sama dengan 110 mmHg digunakan injeksi satu ampul Clonidin yang dilarutkan dengan 10 cc larutan. Mula-mula disuntikkan 5 cc perlahan-lahan selama 5 menit, 5 menit kemudian tekanan darah diukur, bila belum ada penurunan maka
IGst Agung MAP,S.Ked 8

diberikan lagi 5 cc i.v. dalam 5 menit sampai tekanan darah diastole normal, dilanjutkan dengan Nifedipin 3 x 10 mg Bila tekanan darah sistole kurang dari 180 mmHg dan diastole kurang dari 110 mmHg antlhipertensi yang diberikan adalah Nifedipin 3 x 10 mg.

3)

4)

5)

6)

e. Dilakukan pemeriksaan laboratorium tertentu (fungsi hati dan ginjal) dan jumlah produksi urine 24 jam f. Konsultasi dengan bagian penyakit dalam, bagian mata, bagian jantung dan bagian lain sesuai dengan indikasi. Pengobatan dan evaluasi selama rawat tinggal di ruang bersalin (selama 24 jam di ruang bersalin) a. Tirah baring b. Medikamentosa : c. Pemeriksaan Laboratorium : Darah lengkap dan hapusan darah tepi Homosistein Fungsi ginjal dan hati Urine lengkap Produksi urine 24 jam, penimbangan BB setiap hari/indeks gestosis d. Diet biasa e. Dilakukan penilaian kesejahteraan janin (USG/NST/doppler USG) Perawatan konservatif dianggap gagal bila : a. Adanya tanda-tanda impending eklampsia (keluhan subyektif) b. Kenaikan progresif dari tekanan darah c. Adanya sindroma HELLP d. Adanya kelainan fungsi ginjal e. Penilaian kesejahteraan janin jelek Penderita boleh pulang bila : Penderita sudah mencapai perbaikan dengan tanda-tanda pre ekiamspsia ringan, perawatan dilanjutkan sekurang-kurangnya selama 3 hari lagi. Bila keadaan penderita tetap, dilakukan pematangan paru dilanjutkan dengan terminasi

B.Perawatan Aktif 1) Indikasi: a. Hasil penilaian kesejahteraan janin jelek. b. Adanya keluhan subyektif c. Adanya sindroma HELLP. d. Kehamilan aterm (lebih atau sama dengan 37 mg). e. Apabila perawatan konservatif gagal. f. Dalam 24 jam setelah pengobatan konservatif di kamar bersalin tekanan darah tetap lebih atau sama dengan 160/110 mmHg. 2) Pengobatan medisinal: a. Segera rawat inap. b. Tirah baring miring ke satu sisi. c. Infus ringer laktat yang mengandung Dekstrose 5% dengan 60-125 cc/jam. d. Pemberian anti kejang MgS04 e. Pemberian Anti Hipertensi berupa Clonidin intra vena (iv).
IGst Agung MAP,S.Ked 9

dilanjutkan dengan Nifedipin 3 x 10 mg atau Metildopa 3 x 250 mg, dapat dipertimbangkan bila : Sistol lebih atau sama dengan 180 mmHg. Diastol lebih atau sama dengan 110 mmHg. 3) Pengobatan Obstetrik. a. Sedapat mungkin sebelum perawatan aktif, pada setiap penderita dilakukan pemeriksaan kesejahteraan janin. b. Tindakan seksio sesaria dikerjakan bila : Hasil kesejahteraan janin jelek. Penderita belum inpartu dengan PS jelek (kurang dari 5). Kegagalan drip oksitosin. c. Induksi dengan drip oksitosin dikerjakan bila NST baik & PS baik. d. Pada PE Berat persalinan harus terjadi dalam 24 jam

IGst Agung MAP,S.Ked 10

EKLAMPSIA Batasan: Eklampsia adalah kelainan akut pada ibu hamil, saat hamil tua, persalinan atau masa nifas ditandai dengan timbulnya kejang atau koma, di mana sebelumnya sudah menunjukkan gejala-gejala pre-eklamsia (Hipertensi, edema, proteinuria). Patogonesis: Sama dengan pre-eklampsia, dengan akibat yang lebih serius pada organ-organ hati, ginjal, otak, paru Jantung, yakni terjadinya nekrosis dan perdarahan pada organ-organ tersebut. Gejala Klinis: 1) UKlebih dari20minggu. 2) Tanda-tanda pre-eklamsia (hipertensi, proteinuria). 3) Kejang-kejang dan atau koma, saat persalinan atau sampai 10 hari saat nifas 4) Kadang-kadang disertai dengan gangguan fungsi organ Pemeriksaan dan Diagnosis: 1) Pemeriksaan laboratorium. a. Protein dalam air seni. b. Fungsi organ hepar, ginjal, jantung. c. Hemostasis. 2) Konsultasi dengan disiplin lain kalau dipandang perlu. a. Kardiologi b. Neurologi c. Anestesiologi d. Neonatologi Diagnosis Banding: Kehamilan disertai kejang oleh karena sebab-sebab yang lain misalnya : 1) Febril convulsion (panas +). 2) Epilepsi (anamnesa epilepsi +). 3) Tetanus (kejang tonik/kaku kuduk). 4) Meningitis/ensefalitis (pungsi lumbal). Penatalaksanaan: Prinsip pengobatan: 1) Menghentikan kejang-kejang yang terjadi dan mencegah kejang-kejang ulangan. 2) Mencegah dan mengatasi komplikasi. 3) Memperbaiki keadaan umum ibu maupun anak seoptimal mungkin. 4) Pengakhiran kehamilan/persalinan mempertimbangkan keadaan ibu. A.Obat-obat untuk anti kejang 1) MgSO4, protokol sama dengan pemberian MgSO4 pada Pre Eklampsia berat, diteruskan sampai 24 jam pasca persalinan atau 6 jam bebas kejang. 2) Syarat : a. Refleks patela harus positip b. Tidak ada tanda-tanda depresi pernapasan (respirasi lebih dari 16 kali/menit)
IGst Agung MAP,S.Ked 11

c. Produksi urine tidak kurang dari 25 cc/jam atau 150 cc/6jam 3) Apabila ada kejang-kejang lagi, diberikan sekali saja MgS04, dan bila masih timbul kejang lagi maka diberikan Pentotal 5 mg/Kg berat badan/i.v. pelan-pelan. 4) Bila ada tanda-tanda keracunan, MgSO4 diberikan antidotum Kalsium Glukonas 10%, 10 cc i.v. pelan-pelan selama 3 menit atau lebih. 5) Apabila diluar sudah diberikan pengobatan diazepam, maka dilanjutkan pengobatan dengan MgSO4. B.Mencegah Komplikasi : 1) Obat-obat anti hipertensi, bila sistole lebih atau sama dengan 180 mmHg atau diastole lebih atau sama dengan 110 mmHg digunakan injeksi 1 amp. Klonidin (lihat pre-eklamsia berat). 2) Diuretika, hanya diberikan atas indikasi : a. Edema paru-paru b. Kelainan fungsi ginjal (bila faktor pre-renal sudah teratasi) diberikan Furosemid inj. 40 mg/im. 3) Kardiotonika, diberikan atas indikasi : a. Adanya tanda-tanda payah jantung b. Edema paru : diberikan digitalisasi cepat dengan cedilanid 4) Antibiotika, diberikan Ampisilin 3 kali I gr iv. 5) Antipiretika, diberikan Xylomidon 2 cc/im dan atau kompres alkohol. C.Memperbaiki keadaan umum ibu 1) Infus RL/Dextrose 5 % 2) Pasang CVP untuk pemantauan keseimbangan cairan 3) Pemberian kalori (Dektrose 10%) 4) Koreksi keseimbangan asam basa (pada keadaan asidosis maka diberikan Na. Bic/Meylon 50 meq/i.v). D.Perawatan Penderita dengan Koma: 1) Monitoring kesadaran dan dalamnya koma memakai Glasgow - Pittsburg - Coma Scale 2) Pada perawatan koma, perlu diperhatikan pencegahan dekubitus dan makanan penderita. 3) Pada koma yang lama, bila nutrisi tidak mungkin; cukup diberikan dalam bentuk Naso Gastric Tube (NGT). E.Pengobatan Obstetrik: Sikap terhadap kehamilan: 1) Sikap dasar adalah semua kehamilan dengan eklamsia harus diakhiri tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin. 2) Bilamana diakhiri: Sikap dasar adalah kehamilan diakhiri bila sudah terjadi stabilisasi (pemulihan). Stabilisasi hemodinamik dan metabolisme ibu dicapai dalam 4-8 jam setelah salah satu atau lebih keadaan di bawah ini : a. Setelah pemberian obat anti kejang terakhir. b. Setelah kejang terakhir c. Setelah pemberian obat-obat anti hipertensi terakhir. d. Penderita mulai sadar (responsif dan orientasi). 3) Cara terminasi kehamilan :
IGst Agung MAP,S.Ked 12

a. Induksi persalinan bila hasil KTG Normal b. Drip Oksitosin; dengan syarat PS sama dengan atau lebih dari 5 c. Seksio Sesaria bila : Syarat drip oksitosin tidak dipenuhi atau adanya kontraindikasi drip oksitosin Persalinan belum terjadi dalam waktu 12 jam Bila hasil KTG patologis 4) Perawatan pasca persalinan : a. Bila persalinan terjadi pervaginam, monitoring tanda-tanda vital dilakukan sebagaimana lazimnya b. Pemeriksaan laboratorium dikerjakan setelah 24 jam persalinan Prognosis : Prognosis eklampsia ditentukan oleh Kriteria Eden (tahun 1922) 1) Koma yang lama, 2) Nadi diatas 120 per menit, 3) Suhu diatas 103 F, 4) Desakan darah sistolik diatas 200 mmHg, 5) Kejang lebih dari 10 kali, 6) Proteinuria lebih 10 gr/liter, dan 7) Tidak ada edema. Bila didapatkan dua atau lebih dari gejala tersebut, maka prognosis ibu adalah buruk.

IGst Agung MAP,S.Ked 13

DM GESTASI (DMG) Batasan Adanya intoleransi karbohidrat, baik ringan (Toleransi Glukosa Terganggu = TGT), maupun berat (Diabetes Mellitus) yang terjadi atau diketahui pertama kali pada saat kehamilan berlangsung. Tidak memandang apakah pasen dikelola dengan insulin/perencanaan makan saja, diabetes mellitus tersebut menetap setelah persalinan atau pasen yang sudah mengidap diabetes mellitus sebelum hamil. Cara Penapisan: a. Sasaran penapisan adalah semua ibu hamil baik yang berisiko/tidak berisiko. b. Faktor risiko DMG : Riwayat Kebidanan: Beberapa kali keguguran Riwayat pemah melahirkan anak mati tanpa sebab yang jelas Riwayat pemah melahirkan bayi dengan cacat bawaan Pernah pre-eklamsia Polihidramnion Riwayat Ibu: Umur ibu hamil lebih dari 30 tahun Riwayat DM dalam keluarga Pemah DMG pada kehamilan sebelumnya Infeksi saluran kemih berulang-ulang sebelum hamil c. Waktu penapisan Untuk ibu hamil yang berisiko penapisan dilakukan pada umur kehamilan kurang dari 24 minggu (pertemuan pertama dengan ibu hamil). Bila hasilnya negatip, pemeriksaan diulang pada umur kehamilan 2426 mg. Untuk ibu hamil yang tidak berisiko penapisan dilakukan pada umur kehamilan 24-26 minggu. d. Cara Penapisan Pemeriksaan gula darah sewaktu atau dengan tes toleransi glukosa 3) Persiapan Penapisan: Pasien harus makan yang mengandung cukup karbohidrat minimal 3 hari sebelumnya kemudian puasa 8-12 jam, baru dilakukan pemeriksaan gula darah, puasa pada pagi hari setelah itu diberikan beban glukosa 75 gram dalam 200 ml air, dua jam setelah itu diambil contoh darah vena untuk dipastikan pemeriksaan gula darah 2 jam.

IGst Agung MAP,S.Ked 14

WANITA HAMIL Makanan cukup karbohidrat + 3 hari Puasa 8-12 jam

Gula darah puasa

Glukosa 75 gram

Glukosa Plasma Vena dua jam Kriteria Diagnosis Menurut WHO Glukosa Plasma Vena (mg/dl) Puasa 2 jam Normal < 100 < 140 Diabetes Mellitus > 140 > 200 TGT 100-139 140-199 Catatan : TGT tetap dikelola sebagai DMG.

IGst Agung MAP,S.Ked 15

KEHAMILAN DAN PENYAKIT JANTUNG Batasan : Kehamilan yang disertai dengan gangguan fungsi jantung (Pregnancy complicated by impaired heart funation) Pengaruh Penyakit Jantung Terhadap Kehamilan Prinsip : Jantung tidak mampu memberikan nutrisi dan oksigenasi pada janin yang sedang tumbuh. 1) Akibatnya untuk bayi a. Abortus b. Prematuritas c. PJT d. Cacat bawaan e. Asfiksia janin intrauterine f. Tumbuh kembang janin akan terhambat setelah lahir 2) Untuk ibu Terjadi payah jantung (Decompensatio Cordis = DC) kematian meningkat Pembagian Klinik Penyakit Jantung Pada Kehamilan Klas Klas I Klas II Klas III Klas IV Deskripsi Tidak ada keluhan Bekerja berat-sedang, mengakibatkan sesak, dyspnoe d'effort Kerja ringan, mengakibatkan sesak Sesak terus menerus

Kira-kira 90 % dari kehamilan dengan penyakit jantung termasuk klas I dan II hanya 10 % yang berada dalam klas III dan IV (angka kematian ibu 80 %) Saat-saat Kritis 1) Hiperemesis Gravidarum : Mual, muntah dan intake menurun, terjadi hemokonsentrasi, sedangkan metabolisme dan konsurnsi 02 menmgkat, paru-paru sulit mengembang, menyebabkan beban jantung menmgkat. 2) Umur Kehamilan 32-34 minggu : Terjadi puncak hidremia (25-50%), mengakibatkan beban jantung menmgkat. 3) Partus Kala II Venus return meningkat, shunt berhenti, mengakibatkan beban jantung tibatiba menmgkat. 4) Puerperium : a. Dini (3-5hari) : Shunt yang berhenti, mengakibatkan volume darah yang kembali ke jantung mendadak meningkat. b. Lanjut : Bahaya infeksi puerperalis, endometritis, infeksi organ lain, berlanjut
IGst Agung MAP,S.Ked 16

menyebar secara hematogen, mengakibatkan sub akut bakterial endokarditis (SBE). Penatalaksanaan A. Waktu ANC 1) Kehamilan boleh diteruskan bila penyakit jantung fungsional klas I & II. Bila klas III & IV dipertimbangkan abortus provocatus medicinalis 2) Perawatan bersama kardiologi 3) Pencegahan terhadap : a. Anemia defisiensi besi b. Infeksi c. Toksemia gravidarum d. Obesitas e. Pekerjaan fisik, cemas, aritmia B. Waktu Inpartu 1) Kala I : a. Induksi persalinan atas indikasi obstetrik (bukan karena DC) b. Berikan digitalisasi cepat, bila ada tanda-tanda akut DC seperti Nadi lebih dari110 kali permenit Sesak, respirasi lebih dari 28-30 kali permenit Ronki basal paru-paru Suara jantung (S 1 ) mengeras Gallop rhythm Paroksismal atrial tachycardia 2) Kala II : a. Dipercepat dengan forsep ekstraksi b. Seksio sesaria dikerjakan atas indikasi obstetri c. Hindari trauma berlebihan dan infeksi d. Didampingi seorang kardiolog 3) Kala III : Cegah akut refluk darah ke jantung dengan cara Fowler (gravitasi) dan pemasangan torniquet pada kedua tungkai. C. Waktu Puerperium 1) Bed rest, dirawat 5-10 hari mengingat bahaya DC akut dan SBE 2) Kalau perlu berikan sedatif 3) Cegah konstipasi 4) Laktasi dibatasi untuk DC klas III dan IV oleh karena : a. Menyusui, komplikasi berupa lecet pada niple, terkena infeksi, berlanjut inenjadi mastitis, mengakibatkan SBE b. Menyusui, mengakibatkan keseimbangan cairan berubah, menimbulkan dehidrasi (pada DC, cairan harus seimbang) D. Keluarga Berencana 1) Bila jumlah anak sudah cukup dianjurkan kontap (MOW/MOP) 2) Bila menolak kontap, dianjurkan memakai IUD 3) Sebaiknya anak tidak lebih dari dua.

IGst Agung MAP,S.Ked 17

PLASENTA PREVIA Batasan: Suatu keadaan dimana insersi plasenta di segmen bawah uterus (SBR) sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum pada kehamilan 28 minggu atau lebih. Pembagian (Berdasarkan derajat penutupan OUI) 1) Plasenta previa totalis. 2) Plasenta previa partialis. 3) Plasenta previa marginalis. 4) Plasenta letak rendah. Gejala Klinis: 1) Kehamilan 28 minggu atau lebih dengan perdarahan pervaginam yang sifatnya tidak nyeri, darah segar 2) Keadaan umum sesuai dengan banyaknya perdarahan terjadi 3) Sering disertai dengan kelainan letak janin 4) Bagian terendah masih tinggi/tidak masuk pintu atas panggul (PAP) Diagnosis: 1) Anamnesis : Hamil 28 minggu atau lebih dengan perdarahan pervaginam tanpa nyeri, berulang, merah segar, berulang. 2) Gejala Klinis (lihat gejala klinis). 3) Menentukan letak plasenta. a. USG, dilakukan dalam keadaan kantung kencing terisi secukupnya b. Menentukan asal perdarahan untuk menyingkirkan kemungkinan yang bukan plasenta previa (inspikulo). Dilakukan bila perdarahan sudah berhenti. c. Periksa Dalam d. Double Set Up (DSU/Examination in theatre) yaitu pemeriksaan dalam dikamar operasi dengan persiapan seksio sesaria. Penatalaksanaan Semua penderita yang datang dengan perdarahan antepartum tidak boleh dilakukan VT di VK kecuali kemungkinan plasenta previa sudah disingkirkan dan diagnosis solusio plasenta sudah ditegakkan. A. Penanganan Aktif 1) Tujuannya adalah segera melahirkan anak (terminasi) 2) Indikasi : a. Jika perdarahan merembes dan diagnose sudah ditegakkan Plasenta Previa langsung seksio sesaria tanpa DSU, dengan memperhatikan keadaan umum ibu, perbaikan keadaan umum dilakukan dalam waktu relatif cepat. Lakukan konsultasi dengan anastesi selama menunggu persiapan operasi sampai memungkinkan untuk dilakukan operasi, b. Gawat janin, perdarahan aktif dan banyak dengan evaluasi bertahap (perdarahan profuse lebih dari 500 cc dalam 30 menit) 3) Double Set Up (DSU) a. Batasan Examination in theater
IGst Agung MAP,S.Ked 18

Merupakan cara pemeriksaan yang akurat tentang hubungan antara plasenta dengan OUI b. Indikasi Dilakukan hanya bila kehamilan akan diakhiri Kehamilan aterm Kehamilan preterm dimana perawatan konservatif diputuskan gagal, yaitu : perdarahan masih merembes keluar dari vagina, perdarahan bercak, akan tetapi menyebabkan penurunan HB lebih dari 2gr% dengan pemeriksaan serial 3 kali tiap 6 jam. Diagnosis plasenta previa dari USG meragukan (inkonklusif) Adanya perdarahan pervaginam yang tidak aktif pada saat inpartu dengan kecurigaan plasenta letak rendah / plasenta marginalis c. Persiapan Persiapan darah Tim kamar operasi sudah siap operasi (operator, asisten dan instrumen menggunakan gaun operasi) d. Prosedur dan tata laksana Pasien dikerjakan di meja operasi dengan posisi litotoni Kandung kencing dikosongkan Masukkan 2 jari kedalam vagina, raba setiap bagian dari fornik, apakah teraba ada plasenta antara jari dengan bagian terbawah janin (bantalan) Bila tidak teraba bantalan, maka jari dimasukkan ke cervical os dan raba sekitarnya hingga teraba ujung plasenta Bila tidak ada teraba plasenta, diagnosis plasenta previa dapat disingkirkan Bila ujung plasenta teraba, tetapi tidak meluas sampai di servical os, dan tidak ada perdarahan pecahkan ketuban, dan tunggu partus pervaginam (sesuai penatalaksanaan plasenta previa parsialis) Bila teraba plasenta, hentikan pemeriksaan dan lakukan SC a. Interpretasi hasil temuan saat DSU : Bila plasenta previa totalis, dilakukan seksio sesaria Bila plasenta previa parsialis, dilakukan amniotomi. Pada keadaan ini seksio dilakukan bila: Setelah 12jam tak terjadi persalinan Terjadi perdarahan lagi Terjadi gawatjanin Terjadi febris (infeksi intra uterin) Bila tak teraba plasenta, dilakukan inspikulo untuk melihat asal perdarahan, bila perdarahan berasal dari OUI tetap dilakukan amniotomi, selanjutnya sama dengan penatalaksanaan plasenta previa parsialis B. Perawatan Konservatif 1) Dilakukan pada bayi prematur (EFW kurang dari 2500 gr dan atau umur kehamilan kurang dari 37 minggu) dengan syarat bayi hidup dengan
IGst Agung MAP,S.Ked 19

C.

perdarahn sedikit/berhenti 2) Cara perawatan konservatif a. Observasi di kamar bersalin IRD selama 24 jam b. Keadaan umum ibu diperbaiki, berikan transfusi sampai HB lebih dari 10 gr% c. Berikan kortikosteroid untuk maturitas paru janin (menjaga kemungkinan perawatan konservatif gagal), dengan deksametasone 5 mg, 4 kali tiap 6 jam. d. Bila perdarahan berhenti penderita dipindahkan ke ruangan setelah sebelumnya dilakukan USG di IRD e. Observasi Hb setiap hari, tensi, nadi denyut jantung janin, perdarahan setiap 6 jam. f. Perawatan .konservatif gagal bila terjadi perdarahan berulang (penanganan aktif). g. Penderita dipulangkan bila tidak terjadi perdarahan ulang setelah dilakukan mobilisasi. h. Nasehat waktu pulang : Istirahat. Dilarang koitus/manipulasi vagina. MRS bila terjadi perdarahan lagi. Periksa ulang (ANC) I minggu kemudian. Berdasarkan hasil pemeriksaan USG persalinan direncanakan sebagai berikut : 1) Bila plasenta menutupi OUI, tunggu sampai kehamilan aterm kemudian USG ulang (dipertimbangkan) bila hasil tetap, persalinan direncanakan secara seksio sesaria. 2) Bila plasenta letaknya normal, ditunggu inpartu, persalinan diharapkan normal.

IGst Agung MAP,S.Ked 20

LETAK SUNGSANG Batasan: Disebut letak sungsang apabila janin membujur dalam uterus dengan bokong/kaki pada bagian bawah. Tergantung dari bagian mana yang terendah, dapat dibedakan menjadi : 1) Presentasi bokong mumi 2) Presentasi bokong kaki 3) Presentasi kaki Diagnosis: 1) Pemeriksaan Fisik a. Palpasi Leopold I Leopold II

: Kepala/ballotement di fundus. : Teraba punggung disatu sisi dan bagian kecil disisi lain. Leopold III-IV : Bokong teraba di bagian bawah uterus. b. Pemeriksaan dalam. 2) Pemeriksaan Penunjang: a. Ultrasonografi, diperlukan untuk : Konfirmasi letak janin, bila pemeriksaan fisik tidak jelas. Menentukan letak plasenta. Menentukan kemungkinan cacat bawaan. b. Foto Rontgen (bila perlu), untuk : Menentukan posisi tungkai bawah. Konfirmasi letak janin serta fleksi kepala. Menentukan kemungkinan adanya kelainan bawaan anak.

Penanggulangan Letak Sungsang A. Waktu Hamil (Antenatal) 1) Pada umur kehamilan 28-30 minggu, mencari kausa. a. USG: Plasenta previa. Kelainan kongenital. Kehamilan ganda. Kelainan uterus. b. Ukuran dan evaluasi panggul. Bila tidak ditemukan kelainan, dilakukan perawatan konservatif, dan rencana persalinan lebih agresif. 2) Bila hasil pemeriksaan USG tidak menemukan kelainan, maka dilakukan a. Knee chest position. b. Versi luar (bila tidak ada kontra indikasi), dilakukan pada umur kehamilan lebih atau sama dengan 37 minggu 3) Bila versi luar berhasil, kontrol 1 minggu lagi, dan dikelola sebagai presentasi kepala. 4) Bila versi luar gagal, kontrol kembali 1 minggu, dicoba versi luar sekali lagi.

IGst Agung MAP,S.Ked 21

B.

Waktu Persalinan 1) Pada kasus dimana versi luar gagal/janin tetap letak sumgsang, maka penatalaksanaan persalinan lebih waspada. 2) Persalinan pervaginam diberi kesempatan asal tidak ada hambatan pada pembukaan. Urutan cara persalinan : a. Usahakan spontan Bracht. b. Manual aid/Lovset-Mauriceau. c. Total ekstraksi (harus dipertimbangkan terlebih dahulu). 3) Persalinan diakhiri dengan seksio sesaria bila : a. Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (disproporsi feto pelvik atau Skor Zachtuchni Andros kurang dari 3).

Skor Zachtuchni Andros : Parameter Paritas Pernah letak sungsang PBB Usia kehamilan Station Pembukaan serviks 0 Primi Tidak > 3650 gr > 39 mg < -3 2 cm Nilai 1 2 Multi 1kali 2kali 3629-3176 > 3176 38 mgg < 37 mgg -2 -1 atau > 3 cm 4 cm

Syarat : ZA hanya berlaku untuk kehamilan aterm atau pbb > 2500 gram Skor kurang dari 3 : persalinan perabdominal Skor 4 : perlu evaluasi lebih cermat Skor 5 atau lebih : persalinan pervaginam b. Tali pusat menumbung pada primi/multigravida. c. Didapatkan distosia d. Umur kehamilan: Prematur (EFBW kurang dari 2.000 gr) Post date (umur kehamilan lebih dari: 42 minggu) e. Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan). Riwayat persalinan yang lalu : BOH. HSVB. f. Komplikasi kehamilan dan persalinan : Hipertensi dalam kehamilan. Ketuban Pecah Dini.

IGst Agung MAP,S.Ked 22

PARTUS KASEP Batasan: Partus kasep adalah suatu keadaan dimana persalinan mengalami kemacetan dan berlangsung lama sehingga menimbulkan komplikasi baik pada ibu ataupun anaknya. Gcjala Klinis: 1) Komplikasi pada Anak. a. Kaput suksedanium besar. b. Fetal Distress. c. Kematian Janin. 2) Komplikasi pada Ibu a. Vagina/Vulva edema. b. Porsio edema. c. Ruptura Uteri. d. Febris. e. Ketuban hijau. f. Dehidrasi. 3) Tanda-tanda infeksi intrauterin: Kriteria Gibbs: temperatur rektal lebih dari 37,8C disertai dengan 2 atau lebih tanda-tanda berikut : a. Maternal tachycardia (lebih dari 100 kali permenit). b. Fetal tachycardia (lebih dari 160 kali permenit). c. Uterine Tenderness d. Foul Odour of Amniotic Fluid e. Maternal leucocytosis (lebih dari 15.000 cel / mm3) 4) Tanda-tanda ruptura uteri : a. Perdarahan melalui OUE. b. His hilang. c. Bagian anak mudah teraba dari luar. d. VT : Bagian terendah janin mudah didorong ke stas. e. Robekan dapat meluas ke servik dan vagina. 5) Tanda-tanda gawat Janin : a. Air ketuban bercampur mekonium. b. Denyut jantung janin bradikardia/takikardia/ireguler. c. Gerak anak berkurang. Diagnosis : Diagnosis ditegakkan berdasarkan ditemukannya partus lama yaitu terdapat perpanjangan dari fase-fase persalinan ditambah dengan gerak akibat dari partus lama yaitu : 1) Kelelahan ibu dan dehidrasi. 2) Kaput suksedonium / Vulva edema. 3) Infeksi intra uterin. 4) Ruptura uteri. 5) Gawat janin.
IGst Agung MAP,S.Ked 23

Penatalaksanaan: 1) Perbaikan keadaan umum ibu. a. Pasang infus & kateter urine. b. Beri cairan kalori dan elektrolit. Normal salin, 500 cc. Dekalitrose 5-10%, 500 cc c. Koreksi asam basa dengan pemeriksaan gas darah. d. Pemberian antibiotika berspektrum luas : Ampicillin 3 kali I gr/hari i.v. dilanjutkan 4 kali 500 mg po selama 3 hari. Metronidazole 3 x 1 gr supositoria selama 5-7 hari. e. Pemberian obat penurun panas : Xylomidon 2 cc im. 2) Terminasi kehamilan: Pengakhiran kehamilan tergantung syarat dan kontra indikasi saat itu.

IGst Agung MAP,S.Ked 24

KEHAMILAN / PERSALINAN DENGAN JARINGAN PARUT UTERUS Batasan : Kehamilan yang disertai riwayat seksio sesaria sekali/lebih atau pasca miomektomi/kornuektomi pada kehamilan sebelumnya. Hal-hal yang perlu dijawab : 1) Apa indikasi SC sebelumnya ? 2) Berapa kali SC sebelumnya ? 3) Jenis sayatannya bagaimana ? 4) Apakah ada komplikasi pada SC sebelumnya ? 5) Apakah pemah melahirkan pervaginam sebelumnya ?

IGst Agung MAP,S.Ked 25

Alur Penanganan Kehamilan / Persalinan Dengan Jaringan Parut Uterus:


Indikasi Jumlah Jenis Komplikasi Bekas SC

Jenis sayatan

Klasik / korpore > 2 kali seksio

SC TP

38 minggu Menetap/Berulang Ada penyulit seperti : letsu, KPD ,plasenta previa Indikasi Operasi Tak berulang Penyulit Kehamilan (+) Kehamilan 42 minggu Tunggu spontan Kehamilan aterm Inpartu Nilai kemajuan Persalinan Baik Pervaginam (dengan Kala II dipercepat)

Distosia/gawat janin

SC / Steril

IGst Agung MAP,S.Ked 26

KEMATIAN JANIN DALAM RAHIM (KJDR) Batasan : Kematian janin dalam rahim adalah kematian janin dalam uterus yang beratnya, 500 gr atau lebih, usia kehamilan telah mencapai 20 minggu atau lebih. Yang perlu diperhatikan : 1) Kejadian KJDR mengambil porsi hampir 50% dari jumlah kematian perinatal 2) Kejadian ini merupakan trauma berat bagi penderita dan keluarga serta menunjukkan kegagalan satu aspek pelayanan obstetri ; simpati, empati serta perhatian terhadap guncangan emosional penderita dan keluarganya harus diberikan perlakuan tersendiri. Yakinkan bahwa besar kemungkinan dapat lahir pervaginam. 3) KJDR ini bisa terjadi saat hamil (prematur atau aterm), saat inpartu (partus lama/partus kasep, belitan tali pusat dll) dengan sebab yang bisa jelas dan bisa juga tidak diketahui sebabnya. 4) Kecuali terjadi saat inpartu maka penundaan evakuasi diperlukan untuk mempersiapkan fisik dan mental penderita dan keluarganya serta persiapan untuk terminasi (sebaiknya jangan lebih dari 2 minggu setelah kematian janin). 5) Jika persalinan tidak terjadi segera setelah kematian janin, terutama pada kehamilan lanjut, koagulopati maternal dapat terjadi, bila kematian janin berlangsung lebih dari 2 minggu, walaupun koagulopati ini jarang terjadi sebelum empat sampai enam minggu setelah KJDR. KJDR saat Inpartu. 1) Penyebabnya bisa karena partus lama atau partus kasep, belitan tali pusat, insufisiensi plasenta, solusio plasenta, letak sungsang dengan after coming head (badan lahir, kepala nyangkut), kelainan kongenital dll. 2) Pada partus lama dan kasep, maka pasien biasanya dalam keadaan kelelahan, dehidrasi dan kemungkinan infeksi. 3) Sambil melakukan simpati, empati serta konseling, persiapan untuk memperbaiki keadaan umum ibu misalnya : pemberian cairan infus, anti biotika dan persiapan donor darah kalau perlu dll. 4) Prinsip melahirkan anak dengan sesedikit mungkin trauma pada ibu 5) Kalau bisa lahirkan anak dengan utuh 6) Kalau KJDR pada kala I dapat dilakukan drip oksitosin dan menunggu lahir spontan biasa. 7) Kilau tidak bisa spontan lakukan embriotomi .dengan cara : perforasi dan kranioklasi, dekapitasi, eviserasi, bisection. 8) Setelah kelahiran anak dicari penyebab kematiannya dan dilakukan evaluasi untuk kepentingan kehamilan berikutnya. Diagnosis: 1) Klinis : Bayi tak bergerak, Perut mengecil,
IGst Agung MAP,S.Ked 27

Berat badan ibu menurun, Ada krepitasi, Kalau keluar air ketuban akan berwama coklat kemerahan kental. 2) Denyut jantung janin tak terdeteksi baik dengan funduskop dan Doppler 3) Pemeriksaan human chorionic gonadotropin (hCG) urine menjadi negatif beberapa hari setelah kematian janin 4) Diagnosis pasti dengan USG, tidak ditemukan pulsasi jantung. Dapat ditemukan gambaran Deformed or collapsed head, dan overlapping the skull bones. Laboratorium yang diperlukan : 1) Golongan darah ABO dan Rhesus 2) Hematokrit 3) Fibrinogen 4) Waktu perdarahan 5) Waktu pembekuan 6) Hitung trombosit Penanganan : 1) Konservatif/pasif : a. Rawat jalan b. Menunggu persalinan spontan 1-2 minggu c. Pematangan serviks : misoprostol, estrogen d. Pemeriksaan kadar hematokrit, trombosit dan fibrinogen tiap minggu 2) Aktif : a. Dilatasi serviks dengan : batang laminaria balon kateter (Foley Catheter) b. Induksi : misoprostol prostaglandin tablet vagina (Prostin E) oksitosin 3) Perawatan Rumah Sakit : a. Bila harus segera ditangani b. Bila ada gangguan pembekuan darah (Koagulopati) c. Bila ada penyulit infeksi berat Penyulit : 1) Koagulopati 2) Infeksi 3) Perforasi Catatan : Informed Consent diperlukan sebelum tindakan

IGst Agung MAP,S.Ked 28

Skema Penanganan KJDR : KJDR Inpartu Faal hemostasis Donor Tidak inpartu

Kasep*

Tidak kasep

Keadaan Serviks

Pertimbangan Embriotomi/S C

Kelola Partograf WHO

Matang

Belum Matang

Misoprostol, Estrogen Prostin E

Spontan / Embriotomi/SC**

Induks i

Matang

Belum Matang

Laminaria Foley Chateter

Catatan : Inpartu kasep, misalnya : sisa dukun Seksio sesaria dapat merupakan pilihan, misalnya : pada letak lintang

IGst Agung MAP,S.Ked 29

KEHAMILAN KEMBAR Batasan: Kehamilan kembar adalah kehamilan dengan lebih dari satu embrio/anak dalam satu Gestasi. Fakta: 1) Hukum Helin, kejadian : Twin/kembar dua : 1 : 89, Triplet : 1 : 892, Quadriplet : 1 : 893, Quintiplet : 1 : 894 dan seterusnya. : identik/monovuler/dizygotik/homolog, 30% fratemal/biovuler/dizygotik/heterolog, 70% 3) Faktor : bangsa, umur, paritas herediter (dizygotik, dari pihak ibu) 4) Kembar monozygot : cenderung lebih kecil, kemungkinan KJDR, cacat bawaan, sering timbul arterio-venous shunt. 5) Cara Membedakan : 2) Ada tipe Kembar homolog 1 (70%) 2 (30%) 1(70%) 2 (30%) 1(70%) 2 (30%) 2 Sama Sama Sama Kembar heterolog 2 (100%) 2(100%) 2(100%) 2 Bisa lain Tidak sama Tidak sama

Plasenta Khorion Amnion Tali pusat Seks Rupa Sidikjari 6) Komplikasi pada ibu :

anemia, preeklampsia persalinan prematur inersia/atonia uteri plasenta previa solusio plasenta perdarahan post partum BBLR KJDR Cacat bawaan (kembar siam)
IGst Agung MAP,S.Ked 30

7) Komplikasi pada anak :

morbiditas dan mortalitas perinatal distosia : kelainan letak, "interlocking" Diagnosa : 1. Pemeriksaan Leopold - uterus lebih besar, teraba 3 bagian besar 2. Dua denyut jantung janin, ditempat berbeda 3. Konfirmasi dengan USG Penanganan : 1) Saat ANC a. Perawatan antenatal seperti biasa, antisipasi kemungkinan komplikasi di atas b. Lebih banyak istirahat saat kehamilan 7 bulan sampai aterm 2) Saat persalinan: a. Diharapkan pervaginam kecuali anak pertama letak lintang b. Kalau perlu inisiasi persalinan dengan pemecahan ketuban c. Drip oksitosin bukan kontraindikasi absolut d. Setelah anak pertama lahir, lakukan membuat posisi bujur untuk anak II tunggu his dan lakukan amniotomi. Persalinan bisa spontan, vakum atau berbagai manuver pertolongan letak sungsang tergantung posisi anak II. Versi ekstraksi hanya dilakukan pada letak lintang anak II, yang gagal dibuat membujur atau ada indikasi emergency obstetri. e. Hati-hati kemungkinan HPP Skenario: 1) bila let-kep/let-kep, let-kep/let-su, masih diberikan kesempatan lahir pervaginam 2) bila anak I bukan let-kep. Let su/let su atau kombinasi yang lain dianjurkan untuk seksio sesaria primer. 3) bila tidak over distensi, setelah amniotomi, tetap inersia uteri, drip oksitosin hati-hati masih ada tempatnya. 4) bila diijinkan pervaginam maka tindakan seksio berdasarkan indikasi obstetri. 5) bila anak pertama letak lintang, langsung seksio sesaria primer. 6) Setelah anak pertama lahir, tentukan denyut jantung janin anak II, buat letak kepala/membujur, tunggu ada his (atau diberikan oksitosin), dan pecahkan ketuban. Selanjutnya pimpin sampai lahir spontan atau, kalau perlu, bantuan vakum atau forsep sesuai dengan indikasi obstetri 7) Bila anak kedua letak lintang dan gagal usaha di atas maka dapat dilakukan tindakan versi ekstraksi. 8) Kala uri seperti biasa. manuil plasenta bila ada indikasi. 9) Memberikan uterotonika untuk mencegah perdarahan post partum.

IGst Agung MAP,S.Ked 31

Skema Penanganan Persalinan Gemeli Hamil Gemeli Aterm

Kedua anak : 1) letak lintang 2) letak bokong

Membujur, Anak I letak kepala

Gawat Janin

Monitor denyut jantung janin

Kala II Persalinan Kembar I Pervaginam

Periksa kembar II dengan segera

Salah letak

Longitudinal (membujur)

Versi luar

His (+), (K/P Oksitosin) Amniotomi

Gagal

berhasil

Seksio Sesaria

Versi ekstraksi

Persalinan II Pervaginam Spontan / Vacum / Forcep Bracht

IGst Agung MAP,S.Ked 32

SOLUSIO PLASENTA Batasan : Terlepasnya plasenta dari posisinya yang normal pada uterus, sebelum janin dilahirkan. Difinisi ini berlaku pada UK diatas 28 minggu atau berat badan janin 1000 gram Faktor Predisposisi : 1. Trauma 2. Pecah Ketuban 3. Versi luar 4. Abnormalitas plasenta Gambaran khusus : 1) Gambaran klasik : perdarahan pervaginam, nyeri perut, kontraksi uterus dan perut kaku seperti papan (woodly hard) 2) Ciri perdarahan warna kehitaman. 3) Ciri nyeri perut : tajam, besar dan berlangsung tiba-tiba (berbeda dengan his) 4) Keluhan lain : mual, gerak menurun sampai hilang 5) Bila kehilangan darah banyak, bisa terjadi shock 6) Pemeriksaan palpasi, sulit teraba bagian-bagian janin 7) Pemeriksaan auskultasi, djj sulit didengar 8) Bisa terjadi gangguan hemostasis (35 %) Diagnosis : 1) Tanda dan gejala yang jelas baru terjadi pada solusio plasenta yang sedang/berat, pada yang ringan seringkali tidak diketahui ante partum 2) USG tidak sensitif untuk diagnostik solusio plasenta tetapi mampu menyingkirkan plasenta previa 3) Bila bekuan darah banyak, pada USG akan tampak daerah hiperekoik dibandingkan dengan daerah plasenta yang lain Grading Solusio Plasenta Grade 0 Deskripsi Asimtomatis, ditemukan secara kebetulan, adanya retro
IGst Agung MAP,S.Ked 33

1 2 3

plasental clot yang kecil Terdapat perdarahan perpavinam. Tetani uteri positif,tidak ada gawat janin, ibu dalam keadaan baik Terdapat atau tidak perdarahan pervaginam, tetapi ada tanda-tanda gawat janin, ibu masih dalam keadaan baik Terdapat/tidak perdarahan pervaginam, tetania uteri jelas, ibu syok, gawat janin sampai mati, kagulopati

Penatalaksanan : 1) Pada solusio plasenta grade 0-1 persalinan diusahakan pervaginam dengan monitoring KTG. 2) Pada grade 2-3 persalinan dilakukan dengan SC. 3) Pada KJDR dilakukan amiotomi dilanjutkan dengan drip oksitosin, persalinan harus terjadi dalam 6 jam.

IGst Agung MAP,S.Ked 34

KEHAMILAN DENGAN INFEKSI HUMAN IMUNODEFISIENSI VIRUS (HIV) Batasan Infeski sistemik oleh virus HIV yang menyerang sistem kekebalan tubuh, dengan menginvasi sel limfosit T (T helper), sehingga terjadi kerusakan sistem kekebalan tubuh secara bertahap. Sekali orang terinfeksi oleh HIV maka selama hidupnya virus tersebut akan ada di dalam tubuhnya, karena virus HIV akan bergabung dengan DNA sel. Orang yang terinfeksi HIV disebut dengan ODHA (Orang dengan HIV/AIDS) Perjalanan penyakit infeksi HIV berlangsung secara kronik progresif dimana penyakit berkembang secara bertahap sesuai dengan kerusakan sistem kekebalan tubuh yang berlangsung bertahap, oleh karena itu gejala penyakit ini bisa tanpa gejala sampai menimbulkan keluhan dan tanda klinis yang berat. Gejala infeksi HIV Gambaran Klinis : 1) Tahap infeksi akut : Tidak semua infeksi HIV mengalami tanda-tanda infeksi akut, hanya sekitar 20-30 % dari infeksi HIV menimbulkan tanda dan gejala akut, yaitu sakit pada otot dan sendi, sakit menelan, pembesaran kelenjar getah bening. Gejala ini muncul pada 6 minggu pertama setelah infeksi HIV, dan biasanya hilang sendiri. 2) Tahap Asimtomatik (tanda gejala) : Tahap ini berlangsung tanpa gejala antara 6 minggu sampai 6 bulan setelah infeksi. 3) Tahap simtomatik ringan : Tahap ini muncul beberapa tahun kemudian dengan gejala berat badan menurun, ruam pada kulit/mulut, infeksi jamur pada kuku, sariawan berulang, ISPA berulang. Aktifitas masih normal, bila makin berat akan terjadi penurunan berat badan yang makin berat, diare lebih dari 1 bulan, panas yang tidak diketahui penyebabnya, radang paru dan TBC paru. 4) Tahap AIDS (tahap lanjut) : Mulai muncul adanya infeksi opurtunistik misalnya, pneumonia pneumonitis kranii, toksoplasma otak, diare, infeksi virus CMV, herpes, kandisosis, kanker kelenjar getah bening dan sarkoma kaposi. Diagnosis : Diagnostik infiksi HIV/AIDS ditegakkan berdasarkan adanya tanda-tanda klinis serta pemeriksaan laboratorium
IGst Agung MAP,S.Ked 35

Deteksi infeksi HIV dapat dilakukan dengan pemeriksaan langsung virus HIVnya atau dengan pemeriksaan antibodi HIV. Cara pemeriksaan laboratorium untuk diagnosis HIV adalah sbb :

Terduga infeksi HIV

Test inisial (Elisa)

Antibodi HIV negatif

Antibodi HIV positif

Test konfirmasi

Test negatif (bukan HIV)

Test positif (Dx pasti HIV)

Untuk mendeteksi seseorang terinfeksi HIV, dapat dilakukan dengan cara tidak langsung yaitu dengan menemukan antibodi. Bila seseorang mempunyai anti terhadap HIV berarti dia terinfeksi HIV. Test lebih murah dan mudah serta hasilnya akurat bila dibandingkan dengan test langsung terhadap virusnya. Setiap test yang dilakukan hendaknya disertai dengan konseling pra dan post test. Dalam hal test konfirmasi tidak tersedia, maka dilakukan ulangan test inisial dan alternatif. Cara Penularan HIV Yang potensial sebagai media penularan adalah : semen, darah, air ketuban dan cairan vagina. Hingga saat ini cara penularan HIV yang diketahui adalah : 1) Hubungan seksual 2) Darah 3) Perinatal Penularan HIV Pada Ibu Hamil Seorang ibu hamil bisa tertular HIVmelalui hubungan seksual dengan pasangan/suami yang terinfeksi HIV, dan melalui transfusi darah/pengguna obat bius melalui suntikan (IDU= Injecting drug users). Ibu hamil yang terinfeksi HIV dapat menularkan HIV-nya pada bayi yang dikandungnya. Penularan HIV terjadi melalui : 1) In utero/transplasental
IGst Agung MAP,S.Ked 36

2) Pada saat proses persalinan berlangsung 3) Melalui ASI Penatalaksanaan Kehamilan / Persalinan Dengan HIV 1) Antenatal Care : ANC dilakukan sesuai standar, disertai dengan konseling. Pencegahan penularan perinatal dilakukan dengan pemberian obat AZT (Zidovudine) dengan cara : a. Setiap penderita yang dicurigai terinfeksi HIV harus diambil darahnya untuk pemeriksaan CD4 dan viral load awal. b. Pemberian obat AZT (Zidovudine) : Diberikan pada umur kehamilan setelah 14 minggu, dengan dosis 2 kali 300 mg/hari, diteruskan selama hamil Bila ditemukan pada kehamilan lanjut, AZT akan efektif bila diberikan mulai umur kehamilan 34-36 minggu, selama 4 minggu dengan dosis 2 kali 300 mg/hari 2) Persalinan : Prinsip penanganan ibu hamil dengan HIV pada saat inpartu yaitu : a. Penanganan Medis b. Penanganan Obstetri 3) Penanganan Medis Pemberian obat anti retrovirus sangat penting diberikan pada saat ini karena penularan ke bayi paling banyak terjadi pada saat inpartu. AZT diberikan 300 mg per oral setiap 3 jam sampai bayi lahir. 4) Penanganan Obstetri Prosedur di kamar bersalin merupakan tindakan bedah sehingga sikap penolong dan petugas lainnya harus memenuhi standar kewaspadaan universal. Prinsipnya adalah memperlakukan setiap spesimen darah dan cairan tubuh sebagai bahan infeksius. Harus diperhatikan kemungkinan penolong kontak dengan spesimen darah dan cairan tubuh infeksius dari penderita. Prosedur tetap penanganan ibu hamil dengan HIV adalah sebagai berikut : A. Cara kerja yang higienis : 1) Dilarang makan dan minum di kamar bersalin 2) Rambut harus diikat dan ditutup 3) Selalu memakai jubah plastik, sarung tangan dan kaca mata pelindung bila menolong persalinan 4) Cuci tangan sebelum memakai sarung tangan dan setelah membuka sarung tangan 5) Dilarang bekerja bila menderita luka terbuka pada kulit B. Persiapan : 1). Persiapan alat : a. Partus set b. Alat resusitasi bayi c. Hecting set d. Sarana pencegahan infeksi (ember berisi larutan klorin 0,5 %) e. Obat-obatan : AZT, oksitosis dalam semprit, anestesi lokal 2) Persiapan penolong a. Bersikap wajar
IGst Agung MAP,S.Ked 37

b. Tidak menderita lukan/lesi pada kulit c. Memakai topi, jubah, masker, sarung tangan dan sepatu boot 3) Persiapan ibu bersalin Dijelaskan proses pertolongan persalinan yang akan dilakukan. C. Persalinan : Untuk mencegah penularan pada bayi dan petugas maka prosedur pertolongan persalinan berikut harus dilakukan : 1) Ibu : a. Persalinan Kala I : Batasi pemeriksaan dalam Desinfeksi vagina dengan antisptik Fase latent hanya diijinkan selama 8 jam.Bila melebihi 8 jam dilakukan SC SC dipertimbangkan untuk keadaan-keadaan sebagai berikut : Kadar CD4 kurang dari 500 Kadar viral load kurang dari 10.000 turunan/ml) Ibu menyusui (tidak mungkin untuk membeli PASI) Elektif SC dilakukan pada usia kehamilan 38 minggu Hindari amniotomi, kecuali pembukaan lengkap dan akan dilakukan pimpinan persalinan b. Persalinan Kala II : Sedapat mungkin episiotomi dikerjakan atas indikasi. Batasi tindakan yang traumatik untuk bayi dan ibu (mis. Vakum dan Forsep) Setelah bayi lahir segera gunting tali pusat Darah tali pusat diambil 10 ml untuk pemeriksaan HIV bayi. c. Persalinan Kala III : Penatalaksanaan persalinan kala III sesuai dengan penatalaksanaan aktif kala III. Dilakukan pemeriksaan spesimen plasenta (Patologi Anatomi) d. Persalinan Kala IV : Penatalaksanaan sesuai dengan prosedur standar persalinan kala IV. Waspada terhadap paparan urin, tinja, darah dan cairan vagina. 2) Bayi a. Segera setelah bayi lahir, bayi dimandikan dengan sabun antiseptik b. Jangan diberikan ASI, berikan susu pengganti. c. Bila ibu dan bayi dalam kondisi baik, boleh rawat gabung. d. Berikan profilaksis AZT pada bayi dengan AZT sirop 2 mg/kg BB tiap 6 jam mulai umur 12 jam sampai dihentikan pada umur 6 minggu. e. Sekitar 99% dari bayi yang terinfeksi HIV dapat terdeteksi pada 2 minggu pertama setelah lahir dengan teknik PCR/Kultur. 3) Post Partum Berikan pardodel oral untuk menghentikan ASI 4) Alat bekas pakai : a. Alat-alat tenun bekas pakai segera direndam dengan larutan klorin secara terpisah selama 10 menit. b. Jarum habis pakai dan semprit dimasukkan ke dalam wadah yang anti tembus ke incenerator.
IGst Agung MAP,S.Ked 38

c. Sarung tangan, kasa, sampah medis lainnya ditampung dalam kantong plsatik khusus dan dibakar.

PERDARAHAN PASCA PERSALINAN Batasan Perdarahan pervaginam melebihi 500 cc setelah bersalin. Bila dalam 24 jam pertama disebut perdarahan pasca persalinan primer. Bila terjadi setelah 24 jam pasca persalinan disebut perdarahan pasca persalinan sekunder. Diagnosis dan terapi Perdarahan Pervaginam
Periksa Uterus

Uterus Kontraksi Baik Periksa Jalan Lahir

Uterus tdk Berkontraksi/Lembek Atonia Uteri (C)

Uterus Tdk Teraba Inversio Uteri (D)

Robekan (+)

Robekan (-)

Masase uterus

Reposisi/ Operasi

Jahit (A)

Pemeriksaan digital

Lembek

Uterus berkontraksi/ Perdarahan (-)

Sisa plasenta (+)(B)

Sisa plasenta (-)

KBI

Kuret/Digital

Evaluasi Pembekuan darah (E)

Lembek

Perdarahan (+)

Uterus berkontraksi/ Perdarahan (-)

Perdarahan berhenti

Perdarahan tetap

Infus Oksitosin 20 IU, Uterotonika (Metil ergometrin 0,2 mg IV, Misoprostol 400 mg),KBE

Lembek

Uterus berkontraksi/Perdarahan (-) IGst Agung MAP,S.Ked


39

KBI

Keterangan : A : Apabila robekan jalan lahir sudah terjahit dengan baik dan perdarahan masih berlangsung, coba dievaluasi penyebab lainnya, misalnya gangguan pembekuan darah. B : Pada perdarahan pasca persalinan primer oleh karena sisa plasenta, pengeluaran sisa plasenta dengan digital biasanya memadai. Kadangkala kuretase diperlukan seperti halnya pada perdarahan pasca persalinan sekunder. C : Perdarahan pasca persalinan yang secara primer disebabkan atonia uteri, ditangani secara khusus (lihat tabel). D : Untuk operasi uterus pada kasus-kasus inversio uteri lebih baik memakai narkose (pasien tidak nyeri dan lebih mudah). Bila tidak berhasil, pertimbangkan operasi. E : Perdarahan pasca persalinan karena gangguan faktor pembekuan darah, harus disiapkan darah segar dan kerja sama dengan Lab. Penyakit Dalam serta Patologi Klinik. Jenis uterotonika dan cara pemberiannya untuk atonia uteri Jenis dan cara Dosis dan cara pemberian awal Oksitosin IV : infus 20 unit dalam 1 ltr larutan garam fisiologik dengan 60 tetesan permenit IM: 10 unit Dosis lanjutan IV : infus 20 unit dalam 1 liter lar. garam fisiologik dgn 40 tetes/menit Dosis maksimal perhari Indikasi kontra atau hati-hati Tidak lebih dari 3 liter larutan dengan oksitosin Tidak boleh memberi IV secara cepat atau bolus Preeklampsia, vitium kordis, hipertensi Ulangi 0,2 mg setelah 15 menit jika masih diperlukan, beri IM/IV setiap 2-4 jam Total 1 mg atau 5 dosis Total 1200 mcg atau 3 dosis Nyeri kontraksi, asma 400 mcg 2-4 jam setelah dosis awal Ergometrin IM atau IV (secara perlahan) : 0,2 mg Misoprostol Oral 600 mcg atau rektal 400 mcg

IGst Agung MAP,S.Ked 40

PENATALAKSANAAN KELAINAN HIS ( INERSIA UTERUS) Batasan Kelainan kontraksi uterus dalam hal amplitudo, frekwensi, durasi, konfigurasi dan ritmisitas yang dapat menimbulkan hambatan kemajuan persalinan, perubahan denyut jantung janin, dan komplikasi lain pada ibu dan janin Penilaian His 1) His adekuat : adalah his persalinan yang menyebabkan kemajuan persalinan 2) Kriteria KTG : Pada Kala I, dalam 10 menit terdapat 3-5 kali kontraksi, lamanya 45-90 detik, dengan amplitudo 50-75 mmHg Pada kala II, amplitudo lebih dari 80 mmHg pada kala II, F (2)

(1) A

(3)

20 D 0 konfigurasi "Bell Shape" dengan irama yang ritmis. Komponen dari his adalah : ascending Limb (1) acme (2) dan Descending Limb(3) Jenis Kelainan His Kelainan his dibagi 2 yaitu : 1) Inersia uterus hipotonik, yaitu kontraksi uterus yang terkoordinasi, tetapi tidak adekuat. 2) Inersia uterus hipertonik, yaitu kontraksi uterus yang kuat, tidak terkoordinasi, dan tidak adekuat. Etiologi 1) Inersia uterus hipotonik : a. penggunaan analgesia, b. peregangan dinding uterus berlebihan, c. perasaan takut pada ibu. 2) Inersia uterus hipertonik : a. disproporsi kepala-panggul (Cephalo pelvic disproportion= CPD), b. dosis oksitosin yang berlebihan. Macam-macam Kelainan His Menurut Rekaman KTG 1) Kontraksi uterus hipotonus adalah amplitudo kontraksi uterus kurang dari 45 mmHg pada kala I atau kurang dari 80 mmHg pada kala II. 2) Kontraksi uterus hipertonus : a. Amplitudo kontraksi uterus lebih dari 75 mmHg pada kala I atau tonus basal lebih dari 20 mmHg. Amplitudo berlebihan (lebih dari100 mmHg) yang akan menimbulkan gambaran Picket Fence pada konfigurasi kontraksi.
IGst Agung MAP,S.Ked 41

BT

3) 4)

5) 6)

b. Durasi kontraksi yang lamanya lebih dari 90 detik. Takisistol adalah jumlah kontraksi utarus lebih dari 5 kali /10 menit Doubling, tripling dan Quadripling adalah bila timbul kontraksi-kontraksi prematur segera setelah descending limb dari setiap kontraksi. Bila timbul satu kontraksi prematur disebut Doubling/coupling, dua kontraksi disebut tripling, dan tiga kontraksi disebut quadripling Hiperstimulasi adalah suatu sindroma yang ditandai dengan perubahan garis dasar denyut jantung janin. akibat adanya kontraksi hipertonus. Patterns of hipertonus adalah suatu gambaran kontraksi uterus yang terdiri dari kontraksi hipertonus, takisistole "coupling" dan peningkatan durasi.

Akibat Kelainan His Terhadap Kemajuan Persalinan : Setiap kelainan his dapat mengakibatkan perubahan perjalanan persalinan. 1) Kontraksi hipotonus, dapat menyebabkan inersia uteri primer (bila terjadi sejak awal persalinan), sedangkan inersia uteri sekunder (bila terjadi setelah kontraksi yang adekuat). Inersia uteri mengakibatkan melambatnya persalinan. 2) Kontraksi hipertonus, dapat mengakibatkan partus presipitatus bila sifat kontraksinya Coordinated (Coordinated uterine action), persalinan tidak maju atau distosia bila sifat kontraksinya Uncoordinated (Uncoordinated uterine action). Skema Penatalaksanaan Kelainan His
Kelainan His Inersia uteri Kriteria KTG Kemajuan persalinan Kaput suksedaneum Hipertonik Resusitasi intraUterine 30 menit

Hipotonik Amniotomi + Tetes Oksitosin

Berhasil

Tidak berhasil

Tanda-tanda Hiperstimulasi (+)

Tanda-tanda Hiperstimulasi (-) Pemantauan Lanjutan

Pervaginam

Seksio Sesaria

IGst Agung MAP,S.Ked 42

ADMISSION TEST, TEST TANPA KONTRAKSI (NST), TEST DENGAN TEKANAN ATAU TEST DENGAN OKSITOSIN DAN RESUSITASI INTRA UTERIN Admission Test 1) Batasan Pemeriksaan kesejahteraan janin dengan menggunakan kardiotokografi, yang dipantau secara singkat yaitu10-30 menit, dibuat segera setelah pasien masuk rumah sakit. Pemeriksaan ini diutamakan untuk kasus-kasus risiko tinggi dengan dugaan insufisiensi plasenta. 2) Tujuan Untuk mengetahui kasus-kasus yang berisiko pada persalinan yaitu: a. Post date (umur kehamilan lebih atau sama dengan 41 minggu) atau diduga hamil lewat waktu b. Ketuban Pecah Dini c. Hipertensi dalam kehamilan d. Diabetes melitus e. Pertumbuhan Janin Terhambat/ Kecurigaan Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT) f. Dugaan gawat janin g. Penyakit jantung h. Astma Bronkhiale (serangan) dan penyakit paru lainnya. i. Pernah melahirkan dengan KJDK. 3) Prosedur Pelaksanaan a. Pasien ditidurkan secara santai semi Fowler 450 miring ke kiri. b. Tekanan darah diukur setiap 10 menit. c. Dipasang kardiotokografi. d. Dilakukan pemantauan selama 30 menit e. Dapat dilakukan kurang dari 30 menit bila terdapat gambaran KTG yang normal. f. Apabila terdapat kecurigaan adanya kelainan denyut jantung janin ataupun kontraksi uterus maka pemantauan dilanjutkan dengan Intermittent monitoring yaitu pemantauan setiap 2 jam selama 30 menit. 4) Kriteria Pembacaan Hasil a. Normal : Garis dasar denyut jantung janin antara 110-150 kali permenit. Variabilitas antara 10-25 kali permenit. b. Mencurigakan : Garis dasar denyut jantung janin lebih dari 150 kali per menit, kurang dari170 kali permenit atau antara 100-110 kali permenit Variabilitas antara 5-10 kali permenit, Terdapat deselerasi variabel c. Patologis: Garis dasar denyut jantung janin kurang dari 100, atau lebih dari 170 kali permenit. Variabilitas kurang dari5 kali permenit atau lebih dari 25 kali permenit. Deselerasi Variabel berat, memanjang, dini yang berulang, atau
IGst Agung MAP,S.Ked 43

deselerasi lain. Terdapat pola sinusoidal .

Test Tanpa Kontraksi (Non Stress Test=NST) 1) Batasan Cara pemeriksaan kesejahteraan janin dengan menggunakan kardiotokograf untuk melihat hubungan antara perubahan denyut jantung janin dengan gerakan janin. Pra syarat test ini dikerjakan pada umur kehamilan 34 minggu. 2) Indikasi Dugaan insufisiensi plasenta, dan bila akan dlilakukan perubahan penatalaksanaan antenatal. 3) Prosedur pelaksanaan a. Pemeriksaan dilakukan sebaiknya pada pagi hari 2 jam setelah makan, dan tidak boleh diberikan sedativa, kecuali dalam keadaan darurat dengan konsultasi. b. Pasien secara santai dengan posisi tidur terlentang semi Fowler miring ke kiri. 45 c. Tekanan darah diukur setiap 10 menit. d. Dipasang kardiotokograf. e. Dilakukan pemantauan selama 30 menit. f. Bila hasil rekaman selama 10 menit pertama menunjukkan hal yang mencurigakan atau patologis, maka perhatikan posisi pasien, posisi transducer dan goyangkan fundus uteri untuk membangunkan bayi. g. Bila hasil rekaman tetap mencurigakan atau patologis maka pemantauan dihentikan. h. Bila hasil rekaman normal, maka pemantauan dilanjutkan selama 30 menit 4) Kriteria pembacaan hasil a. Normal : Garis dasar denyut jantung janin 110-150 kali permenit Garis dasar variabilitas 10-25 kali permenit Tidak ada deselerasi, kecuali ringan, sangat pendek dan sporadis Terdapat dua atau lebih akselerasi. b. Mencurigakan : Bila terdapat salah satu dari kriteria berikut : Garis dasar denyut jantung janin : 150-170 kali permenit atau 110100 kali permenit Garis dasar Variabilitas : 5-10 kali permenit, dalam waktu lebih dari 40 menit, atau meningkat di atas 25 kali permenit. Tidak ada akselerasi dalam waktu lebih dari 30 menit. c. Patologis: Garis dasar denyut jantung janin kurang dari 100 kali permenit, lebih dari 170 kali permenit Garis dasar Variabilitas : kurang dari 5 kali permenit dalam waktu lebih dari 40 menit Terdapat deselerasi berulang dalam berbagai tipe Terdapat deselerasi variabel berat, memanjang atau deselerasi lambat. Pola sinusoidal (kurang dari6 siklus/menit,amplitudo lebih dari 10
IGst Agung MAP,S.Ked 44

kali permenit, lama lebih dari 20 menit). Test Dengan Tekanan (Stress Test) Atau Test Dengan Oksitosin (Oxytocin Challenge Test=OCT) 1) Batasan Cara pemeriksaan kesejahteraan janin dengan menggunakan kardiotokografi, untukmelihat hubungan antara perubahan denyut jantung janin dengan kontraksi uterus (ekstrinsik). 2) Indikasi Ada gambaran NST yang mencurigakan atau patologis 3) Indikasi Kontra a. Bekas seksio b. Kehamilan ganda c. Disproporsi Kepala-Panggul (DKP) d. Perdarahan ante partum e. Inkompetensi serviks/pasca operasi serviks 4) Komplikasi Persalinan preterm. 5) Prosedur Pelaksanaan: a. Prinsipnya adalah mengusahakan terbentuknya kontraksi uterus 3 kali dalam 10 menit dengan menggunakan titrasi oksitosin sintetik. Pasien ditidurkan secara semi Fowler, miring ke kiri 45 Tekanan darah diukur setiap 10 menit Dipasang alat kardiotokografi Selama 10 menit pertama supaya dicatat data dasar seperti frekuensi, akselerasi, variabilitas, gerakan janin dan kontraksi uterus yang spontan. Pemberian titrasi oksitosin d. Bila belum ada kontraksi uterus, tetesan oksitosin dimulai 8 tetes/menit, dan dinaikkan 4 tetes setiap 15 menit sampai didapatkan kontraksi uterus 3 kali per10 menit. e. Bila sudah ada kontraksi uterus, tetapi frekuensinya kurang dari 3-kali / 10 menit, maka tetesan oksitosin di mulai dari 4 tetes dan dinaikkan 4 tetes setiap 15 menit sampai didapatkan kontraksi uterus 3 kali/10 menit. f. Bila kontraksi uterus yang diinginkan belum tercapai, maka tetesan oksitosin dinaikkan sampai maksimal 40 tetes/menit. g. Tetesan oksitosin dihentikan bila terjadi : Tiga kali kontraksi dalam 10 menit lama 60 detik Kontraksi uterus hipertonus (tonus basal lebih dari 20 mmHg) Deselerasi lambat Deselerasi memanjang Selama satu jam hasilnya tetap mencurigakan (suspisious) h. Bila hasil yang diperoleh negatif, mencurigakan, tidak memuaskan, dan hiperstimulasi maka pasien tetap diawasi selama dua jam setelah tetesan oksitosin dihentikan. 6) Kriteria pembacaan hasil a. Negatif : Tidak terdapat deselerasi lambat Garis dasar denyut jantung janin normal
IGst Agung MAP,S.Ked 45

Garis dasar variabilitas denyut jantung janin normal Terjadi akselerasi pada gerakan janin Bila hasil OCT negatif maka kehamilan dapat diteruskan sampai 7 hari lagi, selanjutnya dilakukan OCT ulangan. b. Positif : Terjadi deselerasi lambat menetap dari sebagian besar kontraksi uterus (lebih dari2/3 kontraksi) meskipun variabilitas normal dan terdapat akselerasi. OCT positif menandakan adanya insufisiensi utero plasenta. Kehamilan harus segera diakhiri c. Mencurigakan : Terjadi deselerasi lambat, yang tidak menetap/hanya terjadi bila ada kontraksi yang hipertonus (basal tonelebih dari20mmHg/ Amplitudolebih dari80mmHg /menit) Bila dalam pemantauan 10 menit meragukan kearah positif atau negatif Takikardia positif OCT mencurigakan maka harus dilakukan pemeriksaan ulangan 1-2 hari kemudian d. Tidak memuaskan: Kontraksi uterus kurang dari 3x/10 menit Pencatatan tidak sempuma, terutama pada akhir kontraksi uterus Pemeriksaan harus diulang pada hari berikutnya. e. Hipertimulasi: Terjadi lebih dari 5 kontraksi uterus dalam 10 menit Lama kontraksi lebih dari 90 detik Tonus basal uterus meningkat lebih dari20mmHg/menit Tetesan oksitosin harus distop atau dikurangi. Resusitasi Intra Uterin 1) Batasan: Suatu tindakan sementara pada keadaan hipoksia janin akut, sebagai usaha untuk mengurangi stres yang timbul pada persalinan. Prosedur ini dilakukan sambil menunggu tindakan yang sesuai. 2) Tatacara a. Memperbaiki sirkulasi darah intra uterin Posisi ibu : miring ke kiri Pemberian cairan : Infus Dektrose 5%, RL atau NaCI 0,9% 28 tetes/menit Relaksasi uterus dengan cara : hentikan oksitosin, berikan tokolitik Magnesium Sulfat. b. Memperbaiki oksigenasi janin dengan pemberian Oksigen 5-7 l / menit

IGst Agung MAP,S.Ked 46

Bagan Pemeriksaan Kesejahteraan Janin Ante Dan Intra Partum Dengan Menggunakan Kardiotokografi
PASEN RISIKO TINGGI (Dengan dugaan Insufisiensi Plasenta) Ante Partum Intra Partum Pasien masuk Kamar bersalin Admission Test Patologis Normal

Non Stress Test Normal Mencurigakan

Mencurigakan atau Patologis Lahirkan atau Pantau dengan KTG tiap 2 jam selam 30 mnt sampai lahir

Ulangi esok hari

Mencurigakan

OCT

Negatip Mencurigakan Tidak memuaskan Hiperstimulasi Ulangi esok hari Positip

Rawat Jalan

Lahirkan

Pemantauan dihentikan

Bila terdapat kelainan denyut jantung janin (auskultasi dan his dilakukan pemantauan dengan KTG untuk mendapatkan diagnosis gawat janin dan kelainan his.

Biophysical Profile Scoring : Technique And Interpretation


Biophysical Variable FBM Gross body movement Fetal Tone Normal (Score = 2) At least one episode pf FBM of least 30 s duration in 30 min observation At least three discrete body/limb movements in 30 min (episode of active continuous movement considered as single movement) At least one episode of active ekalitension with return to flekaliion of fetal limb (s) or trunk. Opening and closing of hand considered normal tone At least two episodes of FHR acceleration of > 15 beats/min and of at least 15 s duration associated with fetal movement in 30 min At least one pocket of AF that measures at least 2 cm in two perpendicular planes Abnormal (Score = 0) Absent FBM or no episode of > 30s in 30 min Two of fewer episodes of body/limb movements in 30 min Either slow ekalitension with return to partial flekaliion or movement of limb in full ekalitension. Absent fetal movement. Less than two episodes of acceleration of FHR or acceleration of < beats/min in 30 min Either no AF pockets or a pocket < 2 cm in two perpendicular planes

Reactive FHR Qualitative AFV

FBM, Fetal breathing movement; FHR, fetal heart rate; AFV, amniotic fluid volume; AF, amniotic fluid.

IGst Agung MAP,S.Ked 47

Interpretation Of Fetal Biophysical Profile Score Clinical Management


Test Score Result 10 of 10, 8 of 10 (normal fluid) 8 of 8 (NST not done) 8 of 10 (abnormal fluid) 6 of 10 (normal fluid) 6 of 10 (abnormal fluid) 4 0f 10 2 of 10 0 of 10 Interpretation Risk of fetal asphykaliia ekalitremely rate Probable chronic fetal compromise Equivocal test, possible fetal asphykaliia Probable fetal asphykaliia High probability of fetal asphykaliia Fetal asphykaliia almost certain Fetal asphykaliia certain PNM1 Within 1 wk Without Intervention 1 per 1000 89 per 10001 Variable 89 per 100011 91 per 10001 125 per 10001 600 per 10001

Results And Recommended

Management Intervention only for obstetric and maternal factors. No indication for intervention for fetal disease Determine that there is functioning renal tissue and for fetal indications If the fetus is mature, deliver. In the immature fetus, repeat test within 24 hr. if < 6/10, deliver Deliver for fetal indications Deliver for fetal indications Deliver for fetal indications Deliver for fetal indications

PNM, Perinatal mortality; NST, nonstress test.

IGst Agung MAP,S.Ked 48

PARTOGRAF WHO Batasan: Partograf WHO, adalah alat sederhana untuk pemantauan ibu bersalin yang berisi tentang kemajuan persalinan, kondisi ibu dan kondisi anak. Tujuan : mencegah partus lama dan partus kasep dan juga memberi petunjuk kapan seharusnya melakukan rujukan/konsultasi atau tindakan. Indikasi Partograf WHO : Partograf WHO dipakai untuk : 1) Kasus kehamilan resiko rendah. 2) Pada kasus KRT yang diduga bisa lahir pervaginanm boleh dipantau dengan partograf WHO dengan persetujuan supervisor. Ketentuan Pemakaian Partograf WHO : 1) Pengisian kolom-kolom mengenai data tentang ibu dan anak sesuai dengan cara pengisian partograf WHO . 2) Tidak membedakan primigravida dan multigravida. 3) Kriteria penetapan inpartu bila minimal 2 tanda dibawah ini a. Minimal ada his 3kali dalam 10 menit. b. Ada penipisan serviks serta pembukaan. c. Pembawa tanda : lendir campur darah (+) 4) Tidak ada penggunaan istilah observasi inpartu. Bila tanda-tanda inpartu seperti (ad.3) tidak ada, maka pasen dipulangkan dengan Komunikasi Informasi Edukasi kapan seharusnya melakukan pemeriksaan ulang. Untuk pasien dari luar kota. pasien dipulangkan atas persetujuan chief. 5) Bila grafik/garis pembukaan melewati garis waspada, maka merupakan kasus patologis dan selanjutnya ditangani oleh peserta PPDS I tingkat patol. Dan bila garis pembukaan memotong garis tindakan, maka peserta FPDS I tingkat patol menyerahkan penanganan kepada peserta PPDS I tingkat chief dan mengambil tindakan/keputusan sesuai dengan indikasi serta syarat yang ada dengan memperhatikan catatan observasi sebelumnya. 6) Bila terjadi seperti (ad.5) maka penderita harus diobservasi dengan seksama dan tetap memperhatikan CHPB, temperatur dan tanda-tanda vital lainnya sampai tindakan dilakukan. 7) Tindakan hanya dilakukan bila grafik memotong garis tindakan. Untuk kasus KRT yang dievaluasi dengan Partograf maka bila grafik memotong garis waspada, maka sudah harus dipikirkan untuk mengambil tindakan yang keputusannya diambil setelah konsultasi dengan supervisor jaga. 8) Penderita dengan rujukan, dengan partograf maupun tidak, ditangani langsung oleh residen tingkat patol. Rujukan dengan partograf yang diisi dengan benar akan dilanjutkan evaluasinya dengan tetap memperhitungkan jam pemeriksaan terdahulu. 9) Pemeriksaan dalam dilakukan setiap 4 jam sekali, kecuali bila ada indikasi seperti ketuban pecah, gawat janin, RUI, dan ibu ingin mengejan. 10) Partograf dipakai hanya untuk menilai partus kala I dan bila pembukaan lengkap (kala II), maka tindakan selanjutnya berdasarkan indikasi obstetri biasa (seperti misal terjadinya : kala II lama, gawat bayi, ruptura uteri iminens (RUI), Retensio plasenta, HPP dll. 11) Pengawasan harus lebih ditingkatkan, segera dilaporkan bila : ibu panas, ketuban hijau / berbau / keruh.
IGst Agung MAP,S.Ked 49

KETENTUAN TENTANG PELAKSANAAN OPERASI BEDAH SESAR (OBS) Definisi Operasi bedah sesar (OBS) adalah cara melahirkan anak dengan cara melakukan pembedahan / operasi lewat dinding perut dan dinding uterus untuk melahirkan anak yang tidak bisa dilakukan pervaginam atau oleh karena keadaan lain yang mengancam ibu dan atau bayi yang mengharuskan kelahiran dengan cara segera sedangkan persyaratan pervaginam tidak memungkinkan. Pegangan dasar 1) Persalinan terbaik adalah yang alamiah,pervaginam dan non trauma baik untuk ibu dan bayinya. 2) Bila cara tersebut gagal barulah dipikirkan untuk melakukan tindakan operatif. 3) OBS dilakukan berdasarkan indikasi tertentu. 4) Dilakukan di kamar operasi IRD atau IBS oleh dokter setingkat Chief Residen dan spesialis. 5) Tim operasi terdiri dari minimal: seorang operator,seorang staf anastesi, seorang asisten residen, seorang perawat instrumen, staf terampil dari unit neonatal dan paramedis pembantu. 6) Pilihan operasi utama adalah yang tipe irisan melintang di segmen bawah uterus sedangkan OBS tipe klasik menjadi pilihan yang kedua. 7) Operasi dapat bersifat primer,elektif atau darurat cito. 8) OBS yang ketiga diusulkan pada pasen untuk melakukan sterilisasi/ tubektomi. Indikasi 1) 2) 3) 4) 5)

Plasenta previa totalis CPD,distosia oleh karena bayi dan panggul Kesempitan panggul Bayi letak lintang Ruptura uteri iminens dan atau gawat bayi sedang persyaratan lahir pervaginam tidak memungkinkan. 6) Distosia servikalis 7) Distosia karena tumor jalan lahir 8) Distosia pada letak sungsang 9) Distosia pada kehamilan pasca OBS 10) Kasus infertilitas dan atau anak mahal 11) Insufisiensi utero plasenta dengan skor pelvis yang buruk 12) Dan lain-lain persalinan dengan distosia setelah dilakukan konsultasi.

Persiapan Operasi 1) Pasen dipasagn infus larutan RL/RD/NaCL 0,9% dan daerah operasi dibersihkan dengan melakukan pencukuran rambut. Pemasangan kateter Foley serta kantung penampungan urine. 2) Mengambil contoh darah untuk persiapan donor darah 3) Dipastikan lagi KIE, konseling serta permintaan informed consent pada pasen dan keluarganya. 4) Penggantian pakaian operasi untuk pasen 5) Persiapan instrumen :OBS kit yang sudah steril
IGst Agung MAP,S.Ked 50

6) Persiapan operator & asisten memakai pelindung plastik, masker dan penutup kepala serta mencuci tangan dengan hibiscrub dan selanjutnya memakai jas operasi steril. Peralatan operasi: 1) Di ruang operasi IBS dan IRD memang sudah ada pertolongan gawat/emergency saat operasi berlangsung. Peralatan anestesi, tabung gas N20 serta Oksigen. 2) Alat-alat untuk OBS biasa dilakukan persiapan dan kemungkinan dilengkapi dengan persiapan bila ada komplikasi operasi. Alat-alat yang disiapkan: 1) Duk steril, pakaian steril operator, asisten, instrumen dan penerima bayi 2) Klem untuk duk sebanyak 6 buah 3) Pisau bedah tajam 1 buah 4) Arteri klem 6 buah 5) Hack fascia kecil I buah. 6) Hack/retractor abdomen 2 buah 7) Klemp Mickulik 4 buah 8) Kasa abdomen dua rol 9) Gunting tajam 2 buah 10) Pemegang jarum 2 buah, panjang dan pendek, serta satu set jarum tajam dan tumpul dan cat gut bermacam ukuran 11) Alat kuret, untuk persediaan 12) Klem Kromp 4 buah 13) Klem Kocher 4 buah 14) Alat isap dan kanulnya 15) Spuit steril serta obat-obatan : methergin, oksitosin sinietis, bethadine, alkohol dll Protokol Operasi 1) Protokol Umum a. Jenis anestesi yang dilakukan tergantung pertimbangan saat itu, dan bisa berupa anestesi umum (general) atau memakai lumbal block anestesi sesuai dengan keperluannya. b. Daerah operasi, vulva dan perut bagian bawah sampai daerah dada pasen dilakukan tindakan asepsis dengan memakai larutan Bethadine atau memakai larutan iodium dan alkohol 90%. c. Pasen ditutup dengan kain steril untuk mempersempit lapangan operasi d. Irisan pada dinding perut linea mediana membujur (pilihan pertama) atau memilih cara insisi Pfannenstil, sepanjang 10-12 cm, diperdalam sampai peritonium, sambil merawat perdarahan yang ada. e. Setelah masuk ruang peritonium dimasukkan kasa steril dibasahkan dengan larutan garam fisiologis untuk menyisihkan usus ke arah atas. f. Uterus diidentifikasi dan dicari segmen bawah uterus (SBR) dan dilakukan insisi melintang dengan pisau tajam dan diperlebar kesamping dengan gunting dengan perlindungan tangan yang satunya. Insisi diperdalam sampai tembus dan kantong ketuban kelihatan. g. Kantong ketuban dipecahkan dan bagian terendah anak diluksir dan dikeluarkan dibantu tangan asisten mendorong fundus uteri sampai anal: lahir. Tali pusat segera di klem dan dipisahkan bersamaan dengan membersihkanjalan nafas anak dan segera menyerahkan pada Tim Neonatus yang sudah siap menerimanya.
IGst Agung MAP,S.Ked 51

h. Sumber perdarahan di klem, suntikan oksitosin smtetis satu ampul pada komu dekstra uterus, dan bersamaan petugas anestesi memberikan suntikan methergin secara intra muskuler dan oksitosin drip per infus. i. Plasenta dikeluarkan secara manual dan diyakinkan bersih dan komplit. j. Jahitan dilakukan lapis demi tapis dengan cat gut atau monocryl (tergantung mana yang tersedia) dan dilakukan retro-peritonialisasi. Sambil memeriksa kedua adneksa maka pada kasus yang membutuhkan dilakukan tubektomi bilateral secara Pomeroy. k. Setelah diyakini tidak ada perdarahan lagi maka kasa steril dikeluarkan dan rongga abdornen dicuci dan dibersihkan dengan cairan NaCI 0.9% sambil meraba fundus uteri agar berkontraksi kuat. l. Selanjutnya dinding luka operasi dijahit lapis demi lapis, pilihan antara cat gut, monocryl dan vicryl. m. Luka operasi ditutup dengan bethadine, kasa steril serta plester secukupnya. n. Operasi selesai, sambil dibersihkan dari darah serta air ketuban, diperiksa tanda-tanda vital seperti : tensi, nadi, pemafasan serta perfusi akral. 2) Protokol Khusus a. Tindakan yang lain dari prosedur diatas dapat diambil setelah melakukan jalur konsultasi dengan konsultan diatasnya. b. Kesulitan dan kedaruratan saat operasi yang perlu diantisipasi : c. Bila waktu melahirkan bayi, robekan meluas kelateral dan merobek arteri uterina, perdarahan harus segera dikuasai dengan klem danjahitan. d. Bila segmen bawah ada perlekatan hebat, varises berat, anak letak lintang dan SBR yang belum terbentuk dipertimbangkan OBS korpore. e. Bila kesulitan melahirkan anak pada irisan profunda dimungkinkan untuk melakukan insisi I terbalik.

IGst Agung MAP,S.Ked 52

INDUKSI DAN AKSELERASI PERSALINAN SERTA PROTAP OKSITOSIN INFUS Induksi Dan Akselerasi Persalinan 1) Sebelum dimulai PASTIKAN apakah tidak ada KONTRA INDIKASI (kelainan letak dan penempatan , plasenta previa , bekas seksio dll) 2) Induksi : merangsang uterus untuk memulai persalinan 3) Akselerasi : meningkatkan frekwensi , lama serta kekuatan his dalam persalinan 4) Lebih berhasil bila skor pelvic (Bishops score) lebih dari/ 6 Bishop score for status of the cerviks SCORE 0 1 2 3 Dilation 0 1-2 3-4 5+ Length of cerviks (cm) 3 2 1 0 Station -3 -2 -1 +1, +2 Consistency firm medium soft Position posterior mid anterior Score each component, then add scores for total Bishop score 5) Pada umumnya untuk akselerasi dibutuhkan jumlah tetesan infuse yang lebih sedikit , oleh karena itu setiap mau menambah tetesan harus memperhatikan his yang sudah timbul. 6) Bisa terjadi hiperstimulasi , timbulnya gawat bayi atau rupture uteri iminen 7) Ibu dengan infuse oksitosin tidak boleh ditinggal sendirian tanpa pengawasan Protap Oksitosin Infus 1) Dengan adanya Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal yang menjadi pegangan nasional serta akan menjadi bahan yang akan diujikan pada ujian residen nasional maka dilakukan perubahan tata cara oksitosin infuse yang mengacu pada buku tersebut. 2) Infus oksitosin 2,5 unit dalam 500 cc dekstrose (atau garam fisiologik) mulai dengan 10 tetes per menit (Tabel 36.2 dan Tabel 36.3). 3) Naikkan kecepatan infuse 10 tetes per menit tiap 30 menit sampai kontraksi adekuat (3 kali tiap 10 menit dengan lama lebih dari 40 detik) dan pertahankan sampai terjadi kelahiran.

IGst Agung MAP,S.Ked 53

Tabel 36.2. Kecepatan infuse oksitosin untuk induksi persalinan


Waktu sejak Induksi (jam) 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 6,5 7,0 Konsentrasi Oksitosin 2,5 unit dalam 500 ml dekstrose atau garam fisiologik (5 mIU/ml) sama sama sama sama sama 5 unit dalam 500 ml dekstrose atau garam fisiologik (10 mIU/ml) sama sama sama 10 unit dalam 500 ml dekstrose atau garam fisiologik (20 mIU/ml) sama sama sama sama Tetes per menit 10 20 30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60 60 Dosis (mIU/ menit) 3 5 8 10 13 15 15 20 25 30 30 40 50 60 60 Volume infuse 0 15 30 45 60 75 90 45 60 75 90 45 60 75 90 Total volume infus 0 15 45 90 150 225 315 360 420 495 585 630 690 765 855

Tabel 36.3. Eskalasi cepat pada primigravida. Kecepatan infus oksitosin untuk induksi persalinan
Waktu sejak Induksi (jam) 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 Konsentrasi Oksitosin 2,5 unit dalam 500 ml dekstrose atau garam fisiologik (5 mIU/ml) sama sama sama 5 unit dalam 500 ml dekstrose atau garam fisiologik (10 mIU/ml) sama sama 10 unit dalam 500 ml dekstrose atau garam fisiologik (20 mIU/ml) sama sama sama Tetes per menit 15 30 45 60 30 45 60 30 45 60 60 Dosis (mIU/ menit) 4 8 11 15 15 23 30 30 45 60 60 Volume infuse 0 23 45 58 90 45 68 90 45 68 90 Total volume infus 0 23 68 135 225 270 338 428 473 540 630

4) Jika terjadi hiperstimulasi (lama kontraksi lebih dari 60 detik) atau lebih dari 4 kali kontraksi dalam 10 menit, hentikan infuse dan kurangi hiperstimulasi dengan : a. terbutalin 250 mcg i.v. pelan-pelan selama 5 menit, atau b. salbutomal 5 mg dalam 500 ml cairan (garam fisiologik atau Ringer Laktat) 10 tetes per menit. 5) Jika tidak tercapai kontraksi yang adekuat (3 kali tiap 10 menit dengan lama lebih dari 40 detik) setelah infus oksitosin mencapai 60 tetes per menit :
IGst Agung MAP,S.Ked 54

a. Naikkan konsetrasi oksitosin menjadi 5 unit dalam 500 ml dekstrose (atau garam fisiologik) dan sesuaikan kecepatan infus sampai 30 tetes per menit (15 mIU/menit); b. Naikkan kecepatan infus 10 tetes per menit tiap 30 menit sampai kontraksi adekuat (3 kali tiap 10 menit dengan lama lebih dari 40 detik) atau setelah infus oksitosin mencapai 60 tetes per menit. 6) Jika masih tidak tercapai kontraksi yang adekuat dengan kontraksi yang lebih tinggi : Pada multigravida, induksi dianggap gagal, lakukan seksio sesaria. Pada primigravida, infus oksitosin bisa dinaikkan konsentrasinya yaitu: 10 unit dalam 500 ml dekstrose (atau garam fisiologik) 30 tetes per menit. Naikkan 10 tetes tiap 30 menit sampai kontraksi adekuat Jika kontraksi tetap tidak adekuat setelah 60 tetes per unit (60 mIU per menit), lakukan seksio sesaria Jangan berikan oksitosin 10 unit dalam 500 ml pada multigravida dan pada bekas seksio sesarea

IGst Agung MAP,S.Ked 55

AMENORE Batasan Amenore Primer 1) Sampai umur 14 tahun belum mendapat menstruasi disertai belum berkembangnya tanda seks sekunder. 2) Sampai umur 16 tahun belum mendapat menstruasi, tanda seks sekunder berkembang normal. Batasan Amenore Sekunder Sudah pernah menstruasi, kemudian tidak mendapat menstruasi selama 3 siklus atau 6 bulan. Amenore Primer Pada amenore primer perlu diperiksa pertumbuhan payudara, ada tidaknya uterus dan pada keadaan ada tidaknya uterus diperiksa hormon FSH dan LH atau testosteron atau kariotyping.

Bagan Penanganan Amenore


GOLONGAN I
Buah dada (-) Uterus (+) FSH & LH Normal / Rendah (sentral) Tinggi (gonadaldisgenesis)

GOLONGAN II
Buah dada (+) Uterus (-) TESTOSTERON Rendah BBT Tinggi Kariotyping

GOLONGAN III
Payudara (-) Uterus (-) (JARANG) KARYOTIPING

GOLONGAN IV
Payudara (+) Uterus (+) Evaluasi seperti Amenore sekunder

XY FSH/LH Tinggi Testosteron (Female)

Foto Sella Tursica Tes Anosmia (S. Kallman)

Kariotyping XY RKH Testikular Feminisasi Laparotomi

XX Testosteron
(Hanya bila ada tanda testosteron : Hirsutism, klitoris membesar)

XY

Gonad (-)

Gonad (+) Angkat

Testis Angkat Sesudah puber

HRT Rendah Tinggi LAP (Biopsi/angkat) HRT VAGINOPLASTI HRT

Terapi Dengan mengikuti alur di atas maka pengobatan selanjutnya disesuaikan.

IGst Agung MAP,S.Ked 56

PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL Batasan Perdarahan uterus disfungsional (PUD) adalah perdarahan abnormal yang terjadi di dalam atau di luar siklus haid, oleh karena gangguan mekanisme kerja poros hipotalamus-hipofisis-ovarium-endometrium tanpa disertai kelainan organik baik dari genital maupun ekstragenital. Patofisiologi PUD dapat terjadi pada siklus ovulatorik, anavulatorik maupun pada keadaan dengan folikel persisten. 1) Pada siklus ovulatorik. a. Perdarahan pada pertengahan siklus haid atau bersamaan dengan haid. b. Kadar estrogen rendah. c. Progesteron terus terbentuk. Endometrium yang tebal dan rapuh. Pelepasan endometrium tidak bersamaan. Tidak terjadi kontraksi yang ritmis. Tidak ada kolaps jaringan. 2) Pada folikel persisten. a. Sering pada masa perimenopause. b. Jarang pada masa reproduksi. c. Kadar estrogen tinggi. d. Hiperplasia endometrium: Jenis simplek. Jenis kistik. Jenis adenomatus. Jenis atipik. Gambaran klinik 1) Perdarahan dapat terjadi setiap waktu dalam siklus haid. 2) Perdarahan dapat bersifat sedikit-sedikit, terus menerus atau banyak dan berulang-ulang. 3) Paling sering dijumpai pada usia menarche atau perimenopause. Etiologi 1) Sulit diketahui dengan pasti. 2) Sering dijumpai pada: a. Sindroma polikistik ovarii. b. Obesitas. c. Imaturitas dari poros hipotalamik-hipofisis-ovarium, misalnya: pada menarche. d. Gangguan kejiwaan, dll. Diagnosis 1) Anamnesa. a. Anamnesa yang cermat sangat penting. b. Tanyakan usia menarche, siklus haid setelah menarche, lama dan jumlah darah haid, latar belakang keluarga dan latar belakang emosionalnya. 2) Pemeriksaan umum: a. Pemeriksaan umum untuk mengetahui kemungkinan adanya kelainan yang menjadi penyebab perdarahan.
IGst Agung MAP,S.Ked 57

b. Pada gadis tidak dilakukan kuretase. c. Pada wanita yang sudah menikah, sebaiknya dilakukan kuretase untuk menegakkan diagnosis. d. Pada pemeriksaan histopatologi, biasanya didapatkan endometrium yang hiperplasia. 3) Diagnosis banding. Semua perdarahan yang dapat menimbulkan perdarahan abnormal dari uterus. Penatalaksanaan Prinsip pengobatan. 1) membuat diagnosis PUD, dengan menyingkirkan kemungkinan kelainan organik. 2) Menghentikan perdarahan. 3) Memperbaiki keadaan umum penderita, bila anemis diberi tranfusi dan haid diatur. A. Menghentikan perdarahan. 1) Kuretase, dilakukan untuk penderita yang sudah kawin. 2) Obat-obatan: (prioritas pilihan menurut urutan). a. Estrogen: Biasanya dipilih estrogen alamiah seperti estrogen konyugasi. Jenis estrogen yang lain adalah Etinil estradiol. Dosis: 25 mg i.v., diulang setiap 3-4 jam maksimal 4 kali pemberian (bila perdarahan banyak). b. Pregesteron: Tujuan adalah untuk memberikan keseimbangan pengaruh pemberian estrogen. Progesteron yang dipilih adalah jenis progesteron yang molekulnya mempunyai progesteron alamiah. Termasuk dalam jenis ini adalah medroksi progesteron asetat (MPA) dan progesteron. Dosis: 10-20 mg per hari (MPA) selama 7-10 hari, atau Norethisteron 3 x 1 tablet, 7-10 hari. a. Pil Kombinasi: Tujuan adalah: merubah endometrium menjadi reaksi psudodesidual. Dosis: bila perdarahan banyak dapat diberikan 4 x 1 selama 7-10 hari kemudian dilanjutkan 1 x 1 selama 3-6 siklus.

IGst Agung MAP,S.Ked 58

Skema Penatalaksanaan PUD PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL

Belum Menikah

Sudah Menikah Dilatasi-Kuretase / Mikro Kuretase, PA

Medika Mentosa

Simpleks Kistik

Simpleks Atipik

Adenomato sa

Kompleks Atipik

Umur < 35 thn Umur > 35 thn Ingin Anak Tidak Ingin Anak Provera Tab 2 X 50 mg selama 36 bln Dilatasi-Kuretase / Mikro Kuretase @ 3 bln

Picu ovulasi Progesteron 10 mg/hr selama 10 hari sebelum haid

EstrogenProgesteron Dilatasi-Kuretase / Mikro Kuretase @ 3 bln

Semb uh

Memb aik

Semb uh Henti kan Peng obata n

Memb aik

Semb uh Henti kan Peng obata n

Tetap

Henti kan pengo batan

Lanjut kan pengo batan

Lanjut kan pengo batan

Prover a tablet

IGst Agung MAP,S.Ked 59

Dilatasi-Kuretase / Mikro Kuretase @ 3 bln atau bila perdarahan ulang Tetap / memburuk

Dilatasi-Kuretase / Mikro Kuretase @ 3 bln atau bila perdarahan ulang Tetap / memburuk

Dilatasi-Kuretase / Mikro Kuretase @ 3 bln atau bila perdarahan ulang Tetap / memburuk Membur uk

Dosis dinaikkan

Provera tablet

Dilatasi-Kuretase / Mikro Kuretase @ 3 bln atau bila perdarahan ulang

Dilatasi-Kuretase / Mikro Kuretase @ 3 bln atau bila perdarahan ulang Histerek tomi

Tetap/ memburuk

Tetap/ memburuk

IGst Agung MAP,S.Ked 60

b.

Senyawa Antiprostaglandin: Pemakaian senyawa antiprostaglandin ini terutama diberikan pada penderita dengan kontraindikasi memberikan estrogen progesteron, misalnya kegagalan fungsi hati atau keganasan. B. Mengatur haid 1) Segera setelah perdarahan berhenti, dilanjutkan terapi untuk mengatur haid. 2) Untuk mengatur haid dapat diberikan: Pil KB selama 36 bulan. Progesteron 2 x 1 tablet selama 10 hari, dimulai pada hari ke 16-25 haid.

IGst Agung MAP,S.Ked 61

MENOPAUSE Batasan Haid terakhir yang masih dikendalikan oleh fungsi hormon endogen, dipastikan setelah: amenore 12 bulan dan bila dilakukan pemeriksaan ditandai oleh kadar FSH dan LH yang tinggi serta kadar estrogen dan progesteron yang rendah. Menopause iatrogenik adalah pengangkatan kedua ovarium atau kerusakan ovarium akibat radiasi atau penggunaan obat sitostatika, atau penyebab lainnya. Gejala 1) Kulit: Kering/menipis. Gatal-gatal. Keriput. Kuku rapuh, berwarna kuning. 2) Tulang: Nyeri tulang/otot. 3) Mata: Kerato konjungtivitis sicca. Kesulitan menggunakan kotak lensa. 4) Rambut: Menipis. Tumbuh rambut di sekitar bibir, hidung, dan telinga. 5) Metabolisme: Kolesterol tinggi. HDL turun, LDL naik. 6) Jangka Panjang: Osteoporosis. Penyakit jantung koroner. Aterosklerosis. Stroke. Dimensia tipe Alzheimer (DAT). Kanker usus berat. 7) Jangka pendek: Gejolak panas. Jantung berdebar-debar. Sakit kepala. Keringat banyak malam hari. 8) Psikologi: Perasaan takut, gelisah. Mudah tersinggung. Lekas marah. Tidak konsentrasi. Perubahan perilaku. Depresi. Gangguan libido. 9) Urogenital: Nyeri sanggama. Vagina kering. Keputihan/infeksi. Perdarahan pasca sanggama.
IGst Agung MAP,S.Ked 62

Infeksi saluran kemih. Gatal pada vagina/vulva. Iritasi. Prolaps uteri/vagina. Nyeri berkemih. Inkontinensia urine.

Diagnosis 1) 2) 3) 4) 5)

Usia 40-65 tahun. Keluhan sesuai gejala klinis. Amenore lebih dari 6 bulan. Lab : FSH lebih dari 20 IU/ml. E2 kurang dari 50 pg/ml.

2.Tujuan 1. Mengetahui batasan menopause 2. Mengetahui gejala menopause 3. Mampu mendiagnosis menopause 4. Mengetahui penatalaksanaan menopause 3.Kebijakan Pelayanan dilaksanakan oleh residen yang kompeten untuk kasus ini sesuai dengan jenjang pendidikan dengan bimbingan konsultan jaga atau supervisor ruangan. Pada kasus-kasus yang khusus ,perawatan atau penanganan pasien agar dikonsulkan ke sub.bagian FER

5. Prosedur Terapi 1) Tanpa uterus. Estrogen kontinyu 1 x 0,625 mg (25 hari). 2) Menopause alamiah. a. Sekuensial: Estrogen konjugasi 1 x 0,625 mg (25 hari), ditambah 10 hari terakhir MPA 1 x 10 mg. b. Kontinyu: Estrogen konjugasi 1 x 0,625 mg dan Progesteron. 1 x 10 mg.

IGst Agung MAP,S.Ked 63

Skema Penatalaksanaan Menopause Menopause Usia > 40 tahun dan < 40 tahun

Keluhan (+)

Keluhan (-)

Ada sarana

Tidak ada sarana Usia amenore > 6 bulan

Tidak ada sarana Usia amenore > 6 bulan

FSH, E2 sitologi Vagina Densitometer tulang USG calcaneus Rontgen tulang

Pencegahan

Konsultasi Bagian Lain

Konsultas i Bagian Lain

HRT

Tidak Ada Kelainan

FSH > 40 IU/ml E2 < 30 pg/ml Sitologi : atrofi Osteoporosis (+)

Observasi Terapi/ Pencegahan Terapi Timbul Keluhan Atau Menopause >1 tahun tanpa keluhan

FSH & E2 Normal Osteoporosis (+)

Pencegahan

IGst Agung MAP,S.Ked 64

PENANGANAN INFERTILITAS Bagan Alir Penanganan Pasutri Dengan Infertilitas Pasangan Suami-Istri Dengan Infertilitas

Poliklinik Infertilitas : Wawancara Pemeriksaan Fisik Umum Pemeriksaan Genital Siklus Haid Spontan Sperma Analisa

Singkirkan : Amenore Galaktore

Terapi sesuai temuan

Normal Post Coital Test Terjadwal

Abnormal Ulang SA 2-3 kali interval 1 bulan Abnormal Ulang 1 Siklus Dgn Ethinil Estradiol Tetap Abnormal Konsultasi Bagian Andrologi

Normal

Usia Ibu <30 thn

Umur > 30 thn dan atau Kawin > 2 thn

Induksi dgn CC 3 siklus Monitoring Folikel (TVS) Senggama Terjadwal Laparosko pi Diagnosti k Normal Konservat if

Kualitas Lendir Serviks Jelek

Penetrasi Sperma (-)

Tidak Hamil

Laparosko pi Diagnosti k Abnormal Normal I.U.I. Siklus 6

IGst Agung MAP,S.Ked 65

Hamil (-) Catatan: PCT EE IUI IVF

I V F

Hamil (-)

: Post Coital Test : Etinyl Estradiol : Intra Uterine Insemination : In Vitro Fertilization

Uji Mukus Serviks Dan Uji Pasca Sanggama(Post Coital Test/PCT) 1) Tujuannya adalah mengevaluasi faktor serviks pada pasangan infertil dengan haid spontan, tanpa galaktore. 2) Prosedur: a. Pasangan diminta tidak bersanggama 3 hari sebelum pemeriksaan. b. Sanggama pada hari pemeriksaan dilakukan pada dini hari/pagi-pagi dan pemeriksaan dilakukan 28 jam setelah sanggama, pada hari XII menstruasi. c. Istri dibaringkan pada meja ginekologi. d. Mulut rahim ditampakkan dengan menggunakan spekulum yang kering. e. Dengan spuit tuberculin + abbocath sediaan diambil dari forniks posterior, dan ditaruh di gelas objek, ditutup dengan gelas penutup (sediaan UPS I). f. Mulut rahim dibersihkan dengan kapas kering. g. Dengan spuit tuberculin lain lendir serviks diambil dari kedalaman 1-2,5 cm, dilihat jumlah lendir (ml), dan ditaruh di gelas objek kemudian ditutup dengan gelas penutup. h. Gelas penutup diangkat untuk menilai pembenangan (senti meter). i. Selanjutnya diperiksa di bawah mikroskop dengan pembesaran 400 x. j. Setelah pemeriksaan UPS selesai dilanjutkan dengan melihat apakah terdapat sel-sel radang kuman atau parasit. k. Selanjutnya gelas objek dikeringkan perlahan-lahan pada nyala api alkohol, dan diperiksa sekali lagi di bawah mikroskop, untuk menilai daya mendaun pakis. 3) Penilaian: a. Uji Mukus Serviks. Skor 0 0 <1 Tidak ada Sangat kental > 20

Jumlah (ml) Spinbarkeit (cm) Daya mendaun pakis (fern test) Viskositas Jumlah sel radang

1 0,1 1-4 Bentu k tdk jelas Kental sedang 11-20

2 0,2 5-8 Ada cabang pertama & kedua Kental ringan 1-10

3 0,3 >8 Ada cabang ketiga dan keempat Encer 0

IGst Agung MAP,S.Ked 66

Interpretas Skor 15 : i: optimal, b. Uji Pasca Sanggama (UPS/PCT) Jumla h Sperm a

Skor 10-14 : baik,

Skor < 10 : jelek

Sediaan

Kuantit as

Motalitas (%) Kualitas 0 1 2 3

Forniks posterior Endoserviks Kualit as : 0 : Tidak Bergerak 1 2 3

Kuantitas Memuask an

: 1+2+3 20 sperma dengan : skor 3 : < 10 sperma

: Bergerak ditempat : bergerak lambat lurus atau Jelek tidak lurus : bergerak maju cepat dan lurus

Inseminasi Intra Uterin Inseminasi Intra Uterin Inseminasi intra uterin adalah salah satu tehnik inseminasi semen yang dilakukan intra uterin, sebagai bagian dari ruang lingkup inseminasi artifisial yang dapat juga dilakukan intra vaginal, intra servikal dan intra peritoneal. IUI di Rumah Sakit Sanglah hanya dilakukan dengan semen suami (Tidak boleh donor). Seleksi Penderita Inseminasi termasuk pada tindakan pengobatan sehingga sebelumnya harus di dahului dengan pemeriksaan infertilitas dasar meliputi faktor suami (AS), faktor serviks (UPS), faktor uterus, tuba dan peritoneum (HSG/histeroskopi dan atau Laparoskopi), serta faktor ovulasi. Kontra Indikasi IUI 1) Patologi Tuba. 2) Infeksi traktus genitalia. 3) Abnormalitas semen yang berat. 4) Abnormalitas genetik suami. 5) Perdarahan-perdarahan yang tidak diketahui penyebabnya. 6) Massa pelvis. 7) Wanita tua.
IGst Agung MAP,S.Ked 67

8) Infertilitas dengan penyebab multipel. 9) Pelvic surgery. 10) Keadaan dimana kehamilan merupakan kontra indikasi. 11) Penyakit berat pada pasangan/keduanya. 12) Mendapat Kemoterapi/Radioterapi. 13) Kegagalan IUI yang berulang (lebih dari 6 siklus). Indikasi IUI 1) Faktor serviks. 2) Gangguan Ovulasi. 3) Endometriosis ringan. 4) Faktor Imunologi. 5) Faktor suami. 6) Unexplained Infertility.
Inseminasi

HCG(malam) Induksi Ovulasi 1


Support Iuteal II Support Iuteal I

34-36 Jam

12

Haid hari

14 0

+4

+7

+16

TVS Lab : LH, FSH,E2, & PRL


TVS Lab. : E2 (pagi)

Lab hormon: hCG, E2

BAYI TABUNG (IVF = IN VITRO FERTILIZATION) (ET = EMBRYO TRANSFER) Indikasi 1. 2. 3. 4. 5. 6. Syarat 1. 2. 3. 4. 5. Telah dilakukan pengelolaan infertilitas selengkapnya. Indikasi jelas. Telah memahami secara umum langkah-langkah prosedur IVF. Informed Consent. Mampu membiayai prosedur, dan jika berhasil mampu menjaga kehamilan, membiayai persalinan dan membesarkan bayi.

Kerusakan kedua tuba. Faktor suami. Faktor serviks abnormal. Faktor Imunologik. Infertilitas yang tidak diketahui penyebabnya. Infertilitas karena endometriosis.

Tahapan Pelaksanaan 1. Pemeriksaan penyaring pasutri. 2. Pemilihan protokol stimulasi.


IGst Agung MAP,S.Ked 68

3. Stimulasi indung telur yang dijadwalkan. 4. Pemantauan perkembangan folikel. 5. Pengambilan oosit (ovum pick up). 6. Persiapan dan prosedur Lab. 7. Perkembangan embryo dalam medium biakan. 8. Transfer Embryo. 9. Pemantauan & support fase luteal. 10. Diagnosis kehamilan. 11. Analisa sebab kegagalan. 12. Perawatan obstetrik. Tabel Waktu Program IVF Short Protocol
HCG 5.000 10.000 IU (malam) ET Gonadotropin 75-225 mg(1-4 Amp) Buserelin 0,2 mg (0,2cc) OPU

1 2 3
Luteal Support I hCG 1.500 IU

2 Haid hari ke-

11

13

8 11 15

TVS Lab : LH, FSH, E2, Prl MAR Direk, Hb, WBC, PLT, PVC, UL, BUN/SC, LFT, HbsAg, HIV (?)

+ 34 36 jam TVS dan E2

-hCG dan E2

Tabel Waktu Program IVF long Protocol 1 2


ET Gonadotropin 75-225 mg(1-4 Amp) Buserelin 0,4 mg (0,4cc) Buserelin 0,2 mg (0,2cc)

HCG 5.000 10.000 IU (malam)

3
Luteal Support I hCG 1.500 IU

OPU

-2

-21

Haid hari ke-

11

8 11 15

TVS Lab : LH, FSH, E2, Prl MAR Direk, Hb, WBC, PLT, PVC, UL, BUN/SC, LFT, HbsAg, HIV (?)

+ 34 36 jam TVS dan E2

-hCG dan E2

IGst Agung MAP,S.Ked 69

SUB. BAGIAN GINEKOLOGI ONKOLOGI

IGst Agung MAP,S.Ked 70

ABORTUS Batasan Abortus adalah berakhirnya kehamilan sebelum viabel, disertai atau tanpa pengeluaran hasil konsepsi. Insiden abortus 10-15% kehamilan. Klasifikasi 1) Menurut mekanisme terjadinya: a. Abortus spontan adalah abortus yang terjadi dengan sendirinya, tanpa provokasi dan intervensi. b. Abortus provokatus adalah abortus yang terjadi karena diprovokasi, yang dibedakan atas: Abortus provokatus terapeutikus; yaitu abortus provokatus yang dilakukan atas indikasi medis dengan alasan bahwa kehamilan membahayakan ibu dan atau janin. Abortus provokatus kriminalis; yaitu abortus provokatus yang dilakukan tanpa indikasi medis.

2) Menurut klinis: a. Abortus Iminens. b. Abortus Insipiens. c. Abortus Inkomplit. d. Abortus Komplit. e. Abortus Habitualis. f. Abortus Infeksiosus. g. Missed Abortion. Etiologi 1) Kelainan hasil konsepsi oleh karena kelainan ovum atau spermatozoa: a. Blighted ova. b. Kelainan kromosom trisomi atau monosomi. 2) Kelainan Bentuk Uterus: a. Mioma uterus.
IGst Agung MAP,S.Ked 71

b. Inkompeten serviks. 3) Penyakit-penyakit ibu : a. Hipertensi. b. Diabetes mellitus. c. Infeksi seperti toksoplasma dan sifilis. d. Kelainan imunologis inkompatibilitas rhesus dan ABO. e. Gangguan psikologi. f. Trauma. g. Malnutrisi. Patofisiologi Proses terjadinya adalah berawal dari perdarahan pada desidua basalis yang menyebabkan nekrosis jaringan diatasnya. Selanjutnya sebagian atau seluruh hasil konsepsi terlepas dari dinding uterus. Hasil konsepsi yang terlepas menjadi benda asing terhadap uterus sehingga akan dikeluarkan langsung atau tertahan untuk beberapa waktu. Komplikasi 1) Perdarahan ringan sampai berat. 2) Infeksi ringan sampai dengan berat. 3) Kelainan fungsi pembekuan darah. Gejala Klinis dan Penatalaksanaan A. Abortus Iminens 1) Gejala klinis: a. Amenore. b. Tanda-tanda hamil. c. Perdarahan pervaginam. d. Nyeri perut bagian bawah derajat ringan, dan e. Vaginal toucher didapatkan osteum uteri tertutup dan tinggi fundus uterus sesuai dengan umur kehamilan. 2) Penatalaksanaan: a. Rawat jalan. b. Banyak istirahat, hindari hubungan seksual. c. Medikamentosa (kalau perlu): Penenang: Luminal, Diazepam. Diazepam 3 kali 2 mg, per oral selama 5 hari atau Luminal 3 kali 30 mg. Tokolitik: Papaverin, Isoksuprine. Isoksuprine 3 kali 10 mg per oral selama 5 hari. Plasentotrofik: Allylesterenol 10 mg, 3 kali 1 tab. d. Bila penyebab diketahui maka dilakukan terapi terhadap penyebab. e. Pada kasus tertentu seperti abortus habitualis dan riwayat infertilitas dilakukan rawat inap. B. Abortus Insipiens 1) Gejala Klinis: a. Amenore. b. Tanda-tanda hamil. c. Perdarahan pervaginam banyak.
IGst Agung MAP,S.Ked 72

d. Nyeri perut bagian bawah derajat sedang- berat, dan e. Vaginal toucher didapatkan osteum uteri terbuka, ketuban utuh, dan tinggi fundus uterus sesuai dengan umur kehamilan. 2) Penatalaksanaan: a. Perbaikan keadaan umum. b. Umur kehamilan kurang dari 12 minggu dilakukan kuretasi, lebih dari12 minggu dilakukan oksitosin titrasi dan kuretase. c. Medikamentosa. Metil ergometrin 3 kali 5 mg per oral selama 5 hari. Amoksisilin 3 kali 500 mg per oral selama 5 hari. C. Abortus inkomplit 1) Gejala Klinis: a. Amenore. b. Tanda-tanda hamil. c. Perdarahan pervaginam banyak. d. Nyeri perut bagian bawah derajat berat, dan e. Vaginal toucher didapatkan osteum uteri terbuka teraba jaringan kehamilan dan tinggi fundus uterus lebih kecil dari umur kehamilan. 2) Penatalaksanaan: a. Perbaikan keadaan umum. b. Kuretase dengan atau tanpa digital plasenta pre kuretase. c. Medikamentosa. Metilergometrin 3 kali 5 mg per oral selama 5 hari. Amoksisilin 3 kali 500 mg per oral selama 5 hari. D. Missed Abortion 1) Gejala Klinis: a. Tanda-tanda kehamilan. b. Perdarahan atau tanpa perdarahan pervaginam, dan c. Tinggi fundus uterus sesuai/ lebih kecil dari umur kehamilan. 2) Penatalaksanaan: a. Persiapan evakuasi poliklinis dan periksa faal hemostasis. b. Evakuasi tergantung umur kehamilan: Umur kehamilan kurang dari 12 minggu dilakukan kuretase langsung. Umur kehamilan lebih dari 12 minggu diberikan: Estradiol benzoas 2 kali 20-40 mg atau i.m. selama 3 selama 5 hari. Rawat inap; dipasang stiff laminaria 12-24 jam, dan Titrasi oksitosin atau Prostaglandin seperti Prostin E. E. Abortus infeksiosus 1) Gejala Klinis: a. Amenore. b. Tanda-tanda hamil. c. Sering diawali oleh abortus provokatus. d. Febris. e. Perdarahan pervaginam. f. Nyeri supra pubik, dan
IGst Agung MAP,S.Ked 73

g. Tinggi fundus uteri sesuai atau lebih kecil umur kehamilan, nyeri tekan, osteum uteri terbuka atau tertutup, dan flour panas dan atau berbau. 2) Penatalaksanaan: a. Perbaikan keadaan umum. b. Antipiretik injeksi 2 cc i.m. c. Sulbenisilin 3 kali l g, Gentamisin 2 kali 80 gr, Metronidazol supp 3 kali 1 gr. d. Kuretase dilakukan dalam tempo 6 jam bebas panas atau dalam waktu 12-24 jam apabila panas tidak turun.

ASPIRASI VAKUM MANUAL (AVM) PADA ABORTUS INKOMPLIT Batasan Aspirasi Vakum Manual (AVM) adalah merupakan salah satu cara efektif untuk tindakan penanganan terhadap abortus inkomplit. Dilakukan dengan cara mengisap sisa hasil konsepsi dari kavum uteri dengan tekanan negatif (vakum). Prinsip-prinsip dalam teknik melakukan AVM Hanya dilakukan pada abortus inkomplit hingga usia kehamilan 1214 minggu (trimester pertama), serta dapat dilakukan tanpa anestesi umum. Dari hasil beberapa penelitian dikatakan bahwa AVM memberikan risiko yang lebih rendah jika dibandingkan dengan kuretase tajam. Evakuasi sisa hasil konsepsi abortus inkomplit pada usia kehamilan diatas 14 minggu (trimester kedua) dapat dilakukan dengan Dilatasi dan Evakuasi (D&E). Risiko komplikasi yang dihadapi diantaranya perdarahan yang hebat dan perforasi. Oleh karena itu tindakan ini harus dilakukan dengan perlindungan oksitosin drip (200 unit oksitosin dalam500 ml ciran infus, dengan kecepatan 3040 tetes permenit) serta persiapan transfusi. Tindakan evakuasi

menggunakan kanula dan tabung AVM, sebaiknya dikombinasi dengan penggunaan klem ovum (klem Fenster/Foerster) sebagai upaya pembersihan pendahuluan. Dilatasi serviks jika perlu dilakukan untuk mendapatkan ukuran yang sesuai dengan diameter kanula yang hendak dimasukkan ke dalam kavum uteri. Mula-mula dimasukkan kanula (yang sesuai dengan bukaan serviks) ke dalam kavum uteri. Setelah itu hubungkan kanula dengan tabung pengisap (yang telah disiapkan
IGst Agung MAP,S.Ked 74

tekanan negatifnya) melalui adaptor. Buka katup pengatur di bagian depan tabung sehingga tekanan negatif (sekitar satu atmosfir atau 26 inchi/660 mmHg) mulai mengisap masa sisa hasil konsepsi di dalam kavum uteri. Kanula digerakkan maju-mundur sambil dirotasikan ke kanan dan ke kiri sehingga meliputi semua permukaan dalam dinding uterus. Tekanan negatif atau vakum tersebut akan menarik massa kehamilan melalui kanula ke dalam tabung penghisap. Setelah dipastikan kavum uteri bersih dari sisa hasil konsepsi, tindakan selesai.

IGst Agung MAP,S.Ked 75

BAGAN Langkah evaluasi dan penatalaksanaan Pasien dengan abortus inkomplit yang ditangani dengan AVM

Penampilan
Wanita usia reproduksi : Terlambat haid Perdarahan Kram atau nyeri perut bawah Keluar massa kehamilan Demam, mengigil

Langkah awal
Nilai tanda syok Nadi cepat, lemah Hipotensi Pucat, berkeringat Gelisah, apatis atau tidak sadar Temperatur > 38 C EVALUASI KLINIS

Bila ditemui syok,segera Lakukan stabilisasi ( penatalaksanaan syok )

Setelah syok teratasi, lanjutkan evaluasi klinis

Anamnesa

HPHT, terlambat haid, lama, jumlah perdarahan, lama/intensitas kram, kontrasepsi yang digunakan, nyeri perut/punggung, alergi, gangguan perdarahan/pembekuan Tanda vital, pemeriksaan jantung, paru abdomen dan ekstremitas Tanda-tanda gangguan sistemik ( sepsis, perdarahan intra abdomen ) Trauma vagina/serviks, pus, nyeri tekan/goyang, besar/arah/konsistensi uterus, dinding perut tegang, derajat abortus Bersihkan massa kehamilan, konfirmasi Rh negatif dan pemberian TT PENATALAKSANAAN

Px Fisik Px Vagina Lain-lain

Perdarahan ringan hingga sedang

Perdarahan hebat

Trauma intra abdomen

Infeksi/Sepsis Demam, menggigil Sekret berbau Riwayat abortus provokatus Nyeri perut Perdarahan lama Gejala seperti influenza

Kain pembalut tidak basah setelah 5 menit Darah segar tanpa bekuan Darah campur lendir

Jumlahnya banyak, Segar, dengan atau tanpa bekuan Pembalut, handuk atau pakaian, segera basah oleh darah Pucat

Perut kembung Bising usus melemah Dinding perut tegang Nyeri ulang-lepas Mual, muntah Nyeri punggung Demam Nyeri perut, kram Pikirkan kemungkinan perforasi uterus Tunda AVM

Lakukan AVM

Bila komplikasi teratasi dan pasien stabil, lakukan AVM

Tangani sesuai abortus infeksiosus


Setelah itu lakukan AVM

IGst Agung MAP,S.Ked 76

LEKORE Batasan Adalah setiap pengeluaran cairan pervaginam lebih dari normal dan bukan darah. Lekore bukanlah penyakit tersendiri tetapi merupakan gejala yang menunjukkan keadaan fisiologis dan patologis. Jenis Lekore Lekore fisiologis 1) 2) 3) 4) 5) Lekore Patologis A. Pada infeksi genitalia 1) Trickomonas Vaginalis. a. Gejala Klinis berupa flour encer sampai kental,.warna kekuningan, berbau, rasa gatal sampai membakar, dan disuria. b. Diagnosis. Gejala klinis seperti diatas. Inspekulo lekore seperti diatas, tanda peradangan, dan bintik-bintik merah pada vagina (fly bitten). Preparat basah (PZ): parasit lonjong berflagella dengan gerakan lincah. c. Terapi. Ditujukan pada penderita dan pasangan seksualnya. Perempuan (penderita): Metronidazole 2 kali 500mg per oral selama 5 hari. Metronidazole supp pervaginam. Canesten SD l kali. Laki-laki pasangan seksual: Metronidazole 2 kali 500 mg selama 5 hari per oral. 2) Vaginosis bakterial oleh Gardenella. vaginalis. a. Gejala klinis lekore agak lengket dan terasa gatal, berbau amis seperti bau ikan tuna. b. Kriteria diagnosis: sekret vagina putih homogen dan lengket. tes amin positip. Clue-cell positip, dan pH cairan vagina lebih dari 4,5. c. Terapi. Terapi ditujukan kepada penderita dan pasangannya. Metronidazole 2 kali 500 mg selama 7 hari per oral. Klindamicin 2 kali 300 mg selama 7 hari per oral. 3) Candida Albicans. a. Gejala: lekore seperti susu basi, warna kehijauan, berbau dan gatal, dan terasa panas dan nyeri.
IGst Agung MAP,S.Ked 77

Bayi baru lahir. Sekitar menarche. Keinginan seks meningkat. Sekitar ovulasi, dan Kehamilan.

B. C. D. E.

b. Diagnosis. Gejala klinis. Sekret vagina seperti susu basi, tanda radang, biten apparence, dan mudah berdarah. Preparat Gram tampak hifa jamur positif. c. Terapi. Ketokonazole l50 mg, l kali dosis tunggal per oral. Trikonazole 2 kali 500 mg selama selama 5 hari per oral. 4) Nesseria. Gonore. a. Kriteria diagnosis: Sekret vagina kuning, nyeri dan panas, disuria, kadang kala disertai bartholinitis, servisitis akut. Preparat Gram diplokokus berpasangan ekstra seluler. b. Terapi. Ampisilin 1000 mg dosis tunggal, atau Thiamfenikol 1000 mg dosis tunggal. 5) C. Trakhomatis. a. Kriteria diagnosis: Sekret vagina tidak khas, disuria, lekore, dan ektopi hiperkeratik pada porsio. Preparat kultur pengecatan Gram dan Polymerase Chain Reaction (PCR). Benda asing pada anak-anak. Pemakaian Alat Kontrasepsi Dalam Rahim. Degenerasi jinak. Degenerasi ganas.

IGst Agung MAP,S.Ked 78

KEHAMILAN EKTOPIK Batasan Kehamilan ektopik adalah kehamilan dimana ovum yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di tempat yang tidak normal; termasuk kehamilan servikal dan kehamilan kornual. Patofisiologi Kehamilan ektopik terutama akibat gangguan transportasi ovum yang telah dibuahi dari tuba Fallopii ke rongga rahim, selain akibat kelainan ovum yang dibuahi itu sendiri adalah predisposisi kehamilan ektopik. Faktor risiko 1) Gangguan transportasi hasil konsepsi: a. Radang panggul. b. Alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR). c. Penyempitan lumen tuba akibat tumor. d. Tindakan operasi pada tuba pasca bedah mikro, dan e. Abortus. 2) Kelainan Hormonal: a. Induksi ovulasi. b. Invitro fertilisasi (IVF). c. Ovulasi yang terlambat, dan d. Trasmigrasi ovum. 3) Penyebab yang masih diperdebatkan: a. Endometriosis. b. Cacat bawaan. c. Kelainan kromosom. d. Kualitas sperma, dan sebagainya. Pembagian Menurut lokasi maka kehamilan ektopik dibagi atas: 1) Kehamilan Tuba (95-98%) yaitu: a. Kehamilan tuba pars interstitial. b. Kehamilan tuba pars ismika. c. Kehamilan tuba pars ampularis. d. Kehamilan tuba pars infundibularis. e. Kehamilan tuba pars fimbrialis. 2) Kehamilan Ektopik pada uterus: a. Kehamilan servikalis dan b. Kehamilan kornual. 3) Kehamilan Ovarium. 4) Kehamilan Abdominal. a. Primer dan b. Sekunder. 5) Kehamilan kombinasi, dimana kehamilan ektopik dan kehamilan intra uterus didapatkan bersamaan. Gejala Klinis 1) Bervariasi. 2) Pada Kehamilan Ektopik yang belum terganggu: Terdapat gejala-gejala seperti kehamilan normal yakni amenore, mual, muntah, dan lainnya.
IGst Agung MAP,S.Ked 79

Pada pemeriksaaan fisik didapatkan rahim membesar dan tumor di daerah adneksa. Trias klasik yang sering didapatkan adalah amenore, perdarahan, dan nyeri abdomen. 3) Kehamilan Ektopik Terganggu. Disamping gejala-gejala di atas, didapatkan gejala-gejala akut abdomen akibat pecahnya kehamilan ektopik dan gangguan hemodinamik berupa hipovolemik akibat perdarahan. Diagnosis dan Penatalaksanaan

KEHAMILAN EKTOPIK

Tidak terganggu (Observasi KE)

Terganggu (Curiga KET)

MRS, Rapid Test, USG Transvaginal Obs 24 jam T/N/R/ Keluhan / Hb

Akut (KET) Douglas Punctie (KP)

Kronik (Hemato cele)

GS (+) Intra Uteri

GS (-) / PPT (-) GS (-)/ PPT (+) Bukan KE

GS (+) Extra Uteri

Laparotomi/Proof Lap

IGst Agung MAP,S.Ked 80

PENYAKIT RADANG PANGGUL Batasan Adalah penyakit peradangan organ genitalia diatas niveu orifisium uteri internum; termasuk endometritis, miometritis, pelvik selulitis, salpingitis, salpingo-oovoritis, pelvioperitonitis, dan abses (abses tubo-ovarial dan abses kavum Douglasi). Klasifikasi 1) Penyakit Radang Panggul. 2) Infeksi yang berhubungan dengan abortus. 3) Infeksi pada masa nifas. 4) Infeksi pasca operasi. 5) Sekunder dari organ lain. Patofisiologi 1) Gangguan barier fisiologis. Secara fisiologis kuman mengalami hambatan mekanik, biokemik, dan imunologik pada: a. Vagina. b. Ostium uteri eksternum. c. Kavum uterus (deskuamasi endometrium), dan d. Lumen tuba uterina Fallopii. Barier fisiologis terganggu pada keadaan-keadaan perdarahan, abortus, instrumentasi kanalis servikalis, dan abortus. Vektor. a. T. Vaginalis dapat menembus barier fisiologik bergerak sampai tuba Falopii di mana E. Coli dapat melekat pada T. Vaginalis. b. Spermatozoa dapat sebagai vektor kuman N. Gonorea, U. Urealitika, dan C Trachomatis. 3) Faktor risiko. a. Aktivitas seksual. Pada saat orgasme terjadi kontraksi uterus yang dapat menarik sperma dan kuman-kuman yang lain ke dalam kavum uterus melalui kanalis servikalis. b) Haid. Periode paling rawan untuk radang panggul adalah minggu pertama haid. Jaringan nekrotik merupakan media yang paling baik untuk pertumbuhan N. Gonorea.

2)

IGst Agung MAP,S.Ked 81

Gejala Klinik 1) Pemeriksaan Fisik. a. Suhu meningkat disertai takikardia. b. Nyeri suprasimfiser biasanya bilateral. c. Rebound tendernes, dan d. Dapat disertai menoragia, metroragia, dan ileus paralitik. Pemeriksaan Ginekologik. a. Nyeri dan pembengkakan labia sekitar kelenjar Bartholin. b. Lekore. c. Perdarahan oleh karena endometritis. d. Nyeri di daerah para rektum. e. Di daerah adneksa teraba massa bila terbentuk abses, dan f. Peradangan akut serviks. g. Abses pecah memberikan gambaran khas yaitu nyeri mendadak pada perut bagian bawah, mulai daerah sekitar abses pecah menjalar ke seluruh dinding perut yang mengakibatkan peritonitis generalisata, dan h. Anemia dapat dijumpai pada abses pelvik yang telah berlangsung beberapa minggu.

2)

Diagnosis Berdasarkan kriteria Infection Disease Society for Obstetric & Gynecology (USA, 1983): 1) Kriteria mayor: Nyeri tekan pada abdomen dengan atau tanpa rebound. Nyeri bila serviks uterus digerakkan, dan Nyeri pada adneksa. 2) Disertai oleh salah satu atau lebih hal di bawah ini: Mikroorganisme patologi pada sekret endoserviks. Suhu rektal diatas 38C. Leukosit lebih dari 10.000/mm3. Pus dalam kavum peritoneum (dengan kuldosintesis atau laparoskopi). Abses padat pada pemeriksaan bimanual atau USG. Klasifikasi Derajat Derajat I Derajat II Derajat IIII Deskripsi Radang panggul tanpa penyulit, terbatas pada tuba dan ovarium, dengan atau tanpa pelvio-peritonitis Radang panggul dengan penyulit, didapatkan massa radang atau abses pada kedua tuba atau ovarium Radang panggul dengan penyebaran diluar organ-organ pelvik

Diagnosis Banding 1) Kehamilan Ektopik Terganggu. 2) Abortus septik. 3) Ruptur kista. 4) Apendisitis.

IGst Agung MAP,S.Ked 82

Penyulit 1) Jangka pendek/segera: pembentukan abses, peritonitis, peri-hepatitis, dan selulitis. 2) Jangka panjang: infeksi berulang, infertilitas, hamil ektopik, dan nyeri kronik.

Penatalaksanaan A. Rawat jalan untuk Penyakit Radang Panggul Derajat I. 1) Antibiotika: a. Amoksisilin 3 gr x/hari selama 1 hari. b. Thiamfenikol: 3,5 gr per oral pada hari pertama. c. Dilanjutkan dengan 4 x 500 mg/hari/per oral selama 7-10 hari. d. Eritromisin: 4x 500 mg/hari/per oral selama 7-10 hari. 2) Analgetik. Rawat Inap untuk Penyakit Radang Panggul Derajat II dan III. 1) Antibiotika. a. Kombinasi I. Ampisilin 4 x 1-2 gr/hari iv selama 5-7 hari. Gentamisin 5 mg/Kg BB/hari im/iv 2 x /hari selama 5-7 hari. Metronidazole 1 g rektal supp 2 x/hari selama 5-7 hari. b. Kombinasi II. Sefalosporin generasi III, 2-3 x l g/hari selama7 hari. Metronidazole 1 g rektal supp, 2 x/hari selama 5-7 hari. 2) Analgetik.

B.

IGst Agung MAP,S.Ked 83

ABSES TUBO OVARIAL Batasan Abses Tubo Ovarial (ATO) adalah radang bernanah yang terjadi pada ovarium dan atau tuba fallopii unilateral/bilateral. Patofisiologi Bakteri menyebar dari vagina ke uterus, tuba fallopii (salpingitis), ovarium (oovoritis) secara tersendiri atau bersama-sama. Mekanisme pembentukan ATO belum jelas, pada permulaan proses lumen tuba masih terbuka, eksudat menyebar dari fimbria dan menyebabkan peritonitis; ovarium terkena dan mengalami peradangan di daerah tempat ovulasi. Proses ini dapat hanya mengenai tuba dan ovarium; dapat pula mengenai organ-organ yang lain misalnya kandung kemih. Gejala Klinik Gejala klinis bervariasi: 1) Ringan tanpa keluhan. 2) Berat dengan keluhan. a. Suhu badan naik, akut abdomen sampai syok septik. b. Nyeri panggul dan nyeri perut bagian bawah. c. Febris pada 60-80% kasus. d. Takikardia. e. Ileus, dan f. Pembentukan massa. Diagnosis 1) Gejala klinis seperti diatas. 2) Leukositosis lebih dari 12.000 dan peningkatan LED. 3) Tanda-tanda ileus (Rontgen BOF). 4) Massa di adneksa (USG), dan 5) Pus positif pada punksi kavum Douglasi. Diagnosis Banding 1) ATO utuh tanpa keluhan: a. Tumor ovarium. b. Kehamilan ektopik. c. Abses periapendiks. d. Hidrosalping. e. Mioma uteri. 2) ATO dengan keluhan: a. Perforasi appendisitis. b. Perforasi divertikel. c. Perforasi ulkus peptikum. d. Kista ovarium terinfeksi/terpeluntir. Komplikasi 1) ATO utuh:
IGst Agung MAP,S.Ked 84

a. Pecah sampai sepsis (jangka pendek). b. Ileus, infertil, kehamilan ektopik dan nyeri (jangka panjang). 2) ATO pecah : a. Syok septik. b. Abses (intra abdominal, subprenikus, paru, dan otak). Penatalaksanaan 1) ATO utuh. a. Konservatif. b. MRS kalau perlu IVFD. c. Tirah baring semi Fowler. d. Observasi tanda vital dan produksi urine. e. Antibiotika. Kombinasi I: Ampisilin 4 x 1-2 g/hari iv selama 5-7 hari. Gentamisin 5 mg/kg BB im/iv 2 x/hari selama 5-7 hari. Metronidazole 1 gr rektal supp 2 x/hari selama 5-7 hari. Kombinasi II: Sefalosporin generasi III 2-3x1 g/hari selama 5-7 hari. Metronidazole 1 gr rektal supp 2 x/hari selama 5-7 hari. f. Operatif laparotomi. 2) ATO Pecah. a. Laparotomi (salpingoooforektomi), kultur pus, dan pasang drainase. b. Antibiotika: Sefalosporin generasi III, 2-3 x 1 g l /hari selama 5-7 hari. Metronidazole I gr rektal supp 2 x/hari selama 5-7 hari.

IGst Agung MAP,S.Ked 85

1.Pengertian MIOMA UTERUS Batasan Mioma uteri adalah tumor jinak miometrium uterus dengan konsistensi padat kenyal, batas jelas, mempunyai pseudo kapsul, tidak nyeri, bisa soliter atau multipel. Lokasi Tumor 1) Submukus. 2) Intramural. 3) Subserous. 4) Intraligamenter. 5) Pedunculated (bertangkai). 6) Wondering (bebas migrasi sehingga disebut mioma parasitik). Patofisiologi Berasal dari sel totipotensial primitif atau Immature Muscle Cell Nest, dalam miometrium yang berproliferasi akibat rangsangan terus menerus oleh hormon estrogen. Tumor terdiri atas jaringan otot, jaringan ikat fibrous, dan banyak pembuluh darah. Mioma uteri sering ditemukan pada masa reproduksi, jarang ditemukan sebelum menarche dan setelah menopause. Tumor membesar oleh karena pengaruh estrogen. Gejala Klinik 1) Tanpa Gejala. 2) Dengan Gejala. Rasa penuh dan berat pada perut bagian bawah dan teraba benjolan padat kenyal. Gangguan haid: menoragia, metroragia,dan dismenorea. Akibat penekanan: disuria, polakisuria, retensio urine, konstipasi, edema tungkai, varises, nyeri dan rasa kemeng didaerah pelvis. Infertilitas dan kehamilan ektopik. Tanda abdomen akut. Diagnosis 1) 2) 3) 4) 5) 6) Anamnesis. Palpasi abdomen terdapat masa padat, batas jelas, dan tanpa nyeri. Pemeriksaan dalam ditemukan tumor menyatu dengan uterus. USG didapatkan gambaran khusus. Dilatasi dan kuretasi dengan pemeriksaan PA pada gangguan perdarahan. PA pasca operatif.

Diagnosis Banding 1) Tumor solid ovarium. 2) Adenomiosis. 3) Kelainan bentuk uterus. 4) Tumor solid non ginekologi. 5) Kehamilan. 6) Miosarkoma. Komplikasi 1) Perdarahan sampai dengan anemia.
IGst Agung MAP,S.Ked 86

2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

Torsi pada mioma yang bertangkai. Infeksi. Degenerasi merah sampai nekrosis. Degenerasi ganas miosarkoma. Degenerasi hialin. Degenerasi kistik. Infertilitas.

Penatalaksanaan Berdasarkan besar kecilnya tumor, ada tidaknya keluhan, umur dan paritas penderita. Mioma

Besar < 14 mgg

Besar > 14 mgg

Tanpa keluhan

Dengan keluhan

Konservatif

Operatif

Catatan: 1) Keluhan adalah gangguan haid dan atau keluhan pendesakan. 2) Operatif pada: Umur lebih dari50 tahun dilakukan TAH-BSO. Menginginkan anak: miomektomi atau hanya enukleasi mioma. 3) Pada kasus dengan gangguan menstruasi; apabila umur lebih dari 40 tahun dilakukan D & C + PA untuk melihat kemungkinan keganasan.

IGst Agung MAP,S.Ked 87

LESI PRAKANKER Batasan Lesi prakanker adalah Neoplasia Intraepithelial Serviks (NIS) atau Low grade Squamous Intraepithelial Lesion (L-SIL) dan NIS II-III atau High grade Squamous Intraepithelial Lesion (H-SIL). Etiologi Etiologi pasti belum diketahui; diduga yang berperan penting adalah Human Papilloma Virus (HPV) onkogenik tinggi yaitu tipe 16, 18, 45, 56. Konsep multifaktorial masih dianut dimana pajanan HPV adalah faktor risiko mayor. Faktor Risiko 1) Faktor Epidemiologi: a. Hubungan seksual usia muda. b. Hubungan seksual dengan multi partner. c. Kawin usia muda. d. Hamil usia muda. e. Multiparitas. f. Prostitusi. g. Suami berisiko. h. Sosial ekonomi rendah. i. Infeksi veneral. 2) Faktor lain yang potensial: a. Status imunitas rendah seperti pada HIV. b. Kontrasepsi oral. c. Perokok. d. Riwayat lesi serviks. e. Pernah terapi DES. f. Defisiensi vitamin A dan C. 3) Faktor Infeksi Virus: a. Human Papilloma Virus (HPV). b. Herpes Simplex Virus (HSV). c. Cyto Megalo Virus (CMV). Gejala Klinis 1) Tanpa gejala. 2) Dengan gejala seperti keputihan/berbau, perdarahan pasca senggama, nek suprasimfisis. 3) Inspekulo nampak erosi, ektropion, dan servisitis. Diagnosis 1) Sitologi dengan Pap Smear. 2) Kolposkopi untuk diagnostik dan biopsi terarah. 3) Kuretasi endoserviks (KES).

IGst Agung MAP,S.Ked 88

Penanganan PAP SMEAR LESI PRA KANKER (LSIL/H SIL)

KOLPOSKOPI

Memuaskan

Tidak memuaskan

Normal

Abnormal

Normal

Abnormal

Ulang Pap

Biopsi

KES/ECC

Biopsi + KES/ECC

Pemeriksaan PA

Normal

Lesi pra kanker

Kanker

L SIL

H SIL

Kanker

CIN II

H SIL

Ulang Pap 6-12 bulan

Ulang pap 3 bulan

Kauter

Konisasi Histerektomi

IGst Agung MAP,S.Ked 89

MOLA HIDATIDOSA Batasan Mola hidatidosa adalah neoplasma jinak sel trofoblas di mana terjadi kegagalan plasentasi atau fekundasi fisiologis yang mengakibatkan vili menggelembung menyerupai buah anggur. Etiopatogenesis Penyebab mola hidatidosa belum diketahui pasti. Beberapa teori menyatakan beberapa faktor risiko seperti: 1) Umur ibu di bawah 15 tahun atau diatas 40 tahun. 2) Sosial ekonomi rendah yang dihubungkan dengan defisiensi nutrisi. 3) Riwayat kehamilan mola, abortus spontan berulang. 4) Ras, dll. Pembagian 1) Mola Hidatidosa Risiko Rendah dengan kriteria: Serum -hCG kurang dari 100.000 IU/ml. Besar uterus < umur kehamilan, dan Kista ovarium kurang dari 6 cm. 2) Mola Hidatidosa Risiko Tinggi dengan kriteria: -hCG > 100.000 IU/ml. Besar uterus lebih dari umur kehamilan. Kista ovarium > 6 cm, dan Terdapat faktor metabolik atau epidemiologik seperti umur lebih dari 40 tahun, toksemia, koagulopati, emboli sel trofoblas, dan hipertiroidisme. Diagnosis 1) Gejala klinis. Keluhan dan tanda-tanda klinis mola hidatidosa pada umumnya muncul pada 20 minggu kehamilan, antara lain: a. Besar uterus tidak sesuai dengan usia kehamilan (50% kasus menunjukkan besar uterus lebih dari dari usia kehamilan). b. Perdarahan pervaginam, biasanya berulang dari bentuk spotting sampai dengan perdarahan banyak. Pada kasus dengan perdarahan banyak sering disertai dengan pengeluaran gelembung dan jaringan mola. c. Tidak ditemukan ballotement dan detak jantung janin. d. Sering disertai hiperemesis gravidarum, toksemia, dan tirotoksikosis. 2) USG. a. Complete Mole, tampak gambaran ekogenik merata seperti badai salju intra uterin dan tidak terlihat sakus gestasional. b. Partial Mole, tampak gambaran daerah kistik yang disertai "echogenic chorionic material". Mungkin pula tampak sakus gestasional dengan fetus hidup seperti kehamilan normal. 3) Kadar -hCG darah atau urine pada umumnya tinggi. 4) Histopatologik. Gambaran patologik pada mola hidatidosa: a. Degenerasi hidropik vili korealis. b. Berkurang atau hilangnya pembuluh darah vili, dan c. Proliferasi sel-sel trofoblas.
IGst Agung MAP,S.Ked 90

Lain-lain. Uji sonde Hanifa dan Rontgen abdomino-pelvis apabila pemeriksaan USG tidak bisa dikerjakan.

Diagnosis Banding 1) Abortus iminens. 2) Kehamilan kembar. 3) Kehamilan dengan mioma uteri. Komplikasi 1) Perdarahan profus. 2) Perforasi uterus spontan atau iatrogenik. 3) Emboli sel trofoblas. 4) Generasi ganas berupa Penyakit Trofoblas Ganas (PTG). 5) Tirotoksikosis. Penatalaksanaan Pada prinsipnya ada 2 hal: 1) Evakuasi mola hidatidosa. 2) Pengawasan lanjut pasca evakuasi. A.Evakuasi mola hidatidosa. 1) MRS walaupun tanpa perdarahan. 2) Persiapan pre evakuasi terdiri atas: a. Pemeriksaan fisik. b. Foto rontgen toraks. c. Pemeriksaan darah tepi, fungsi hati, fungsi ginjal, faal hemostasis, dan kalau perlu elektrolit, T3, dan T4. d. Catatan: Pada kasus abortus mola hidatidosa dengan perdarahan banyak dan atau keluar jaringan mola, persiapan untuk evakuasi segera. Jenis pemeriksaan persiapan pre evakuasi hanya yang dianggap perlu. 3) Evakuasi: a. Besar uterus kurang dari 20 minggu, dilakukan evakuasi satu kali. b. Besar uterus lebih dari. 20 minggu dilakukan evakuasi dua kali dengan interval satu minggu. c. Osteum uterus belum terbuka dan serviks kaku dilakukan pemasangan stif laminaria selama 12-24 jam. d. Pada saat evakuasi dipasang venous line dengan drip oksitosin 10-40 IU/500cc dektrosa 5%:28 tetes/menit dan cairan fisiologis. Evakuasi dilakukan dengan kuret isap dilanjutkan dengan kuret tumpul, diakhiri dengan kuret tajam. e. Diambil spesimen pemeriksaan Patologi Anatomi yang dibagi atas dua sampel yaitu: PA1 adalah jaringan dan gelembung mola. PA2 adalah kerokan endometrial uterus yaitu jaringan mola hidatidosa yang melekat pada dinding uterus. f. Penderita dipulangkan satu hari pasca evakuasi, kecuali diperlukan perbaikan keadaan umum. g. Evakuasi yang kedua dilakukan dengan kuret tajam dan dilakukan pemeriksaan Patologi Anatomi. h. Histerektomi:
IGst Agung MAP,S.Ked 91

Indikasi umur > 40 tahun dan anak cukup. Dapat dilakukan langsung atau 7-10 pertama/satu.

hari

pasca

kuret

B.Pengawasan Lanjut. 1) Kasus mola hidatidosa dengan kuret 2 kali maka yang dimaksud dengan pasca evakuasi adalah pasca kuret kedua. 2) Pemeriksaan -hCG urine semi kuantitatif: a. Setiap minggu untuk kasus mola hidatidosa risiko tinggi, setiap 2 minggu untuk kasus mola hidatidosa risiko rendah. b. Pemeriksaan dimulai dari tes dengan kepekaan paling rendah: PPT (kepekaan: 1.500 400 SI/L), hCG slide test (kepekaan 800 SI/L),dan test pack (kepekaan 25-50 SI/L). c. Pemeriksaan -hCG serum kuantitatif dilakukan untuk konfirmasi diagnostik yaitu mengetahui kadar hCG normal atau sebaliknya terjadi Penyakit Trofoblas Ganas. 3) Batas akhir penilaian: a. PPT harus negatif pada minggu ke-4, atau -hCG kurang dari 1.000 m IU/ml). b. -hCG slide test harus negatip pada minggu ke-8 atau -hCG serum kurang dan 500 mUl/ml. c. Test Pack harus negatif pada minggu ke-12 atau kadar -hCG serum adalah normal (ELISA: 0-15 mlU/ml). 4) Pengawasan lanjut setelah -hCG serum normal, atau Test pack negatif dua kali berturut-turut dengan interval dua minggu. a. Pemeriksaan meliputi: Keluhan. Fisik dan Ginekologik. hCG urin dengan Test Pack atau -hCG serum, dan Lain-lain kalau diperlukan misalnya: foto toraks. b. Jadwal Pemeriksaan: Satu tahun pertama setiap bulan. Satu tahun kedua setiap 3 bulan. Selanjutnya sewaktu-waktu apabila ditemukan keluhan. 5) Kontrasepsi. a. Sebelum tercapai -hCG serum normal atau Test Pack 2 kali berturut-turut interval dua minggu negatif, dianjurkan memakai alat kontrasepsi kondom. b. Setelah tercapai -hCG serum normal atau Test Pack negatif, dianjurkan memakai kontrasepsi dengan ketentuan: Satu tahun untuk pasien yang belum mempunyai anak. Dua tahun atau lebih untuk pasien yang sudah mempunyai anak. Kontap untuk pasien yang tidak menginginkan tambahan anak.

IGst Agung MAP,S.Ked 92

Skema Penanganan CURIGA HIDATIDOSA Klinis USG hCG Ab. Imminen Hamil Kembar Hamil + Mioma MOLA HIDATIDOSA Persiapan komplit /seperlunya MOLA

Umur > 40 th dan anak cukup

Belum Punya anak / ingin anak lagi

Histerektomi PA

Evakuasi Kuret siap 1 atau 2 kali PA

MOLA. HIDATIDOSA

Korio Karsinoma

Pengawasan lanjut 12 minggu Mola RR tiap 2 mg Mola RT tiap 1 mg Klinis & hCG urine / serum

TERAPI

Normal/Remisi hCG serum normal Test Pack 2x negatif

PTG

Pengawasan lanjut KB belum punya anak 1 th sudah punya anak 2 th

Terapi ~ Korio karsinoma

IGst Agung MAP,S.Ked 93

PENYAKIT TROFOBALAST GANAS Batasan Penyakit trofoblastik ganas (PTG) adalah penyakit trofoblas yang mempunyai tendensi neoplastik, termasuk: mola invasif, karsinoma korion dan plasental site trophoblastic tumor. Diperkirakan 80% mola hidatidosa akan mengalami remisi pasca evakuasi dan 20% akan berkembang menjadi PTG. Klasifikasi Berdasarkan perluasan di luar uterus maka PTG dapat dibedakan atas: 1) PTG Non Metastatik. PTG terbatas pada uterus. Secara patologik dapat berupa gambaran mola hidatidosa atau karsinoma korion yang terdiri atas sel anaplastik sito dan sinsitio trofoblas tanpa pembentukan vili korealis. Dapat pula dalam bentuk lain yaitu Plasental site trophoblastic tumor di mana pada PA ditemukan predominan sel-sel trofoblas intermediet. 2) PTG Metastatik. Terjadi perluasan penyakit ke luar uterus. Umumnya, bentuk ini adalah karsinoma korion yang sejak awal mempunyai tendensi untuk menginvasi pembuluh darah sehingga terjadi penyebaran jauh. Stadium Berdasarkan Anatomik maka stadium PTG dibedakan atas (FIGO): Stadium Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV Diskripsi Penyakit terbatas pada uterus Penyakit menyebar ke vagina dan atau pelvis Penyakit menyebar ke paru dengan atau tanpa adanya penyakit pada uterus, vagina atau pelvis Penyakit menyebar ke otak, hati, ginjal, dan atau saluran cerna

Sistem Skor risiko WHO Faktor Prognosis Umur (tahun) Antaseden Bulan dari Kehamilan sebelumnya hCG (IU/L) ABO (laki x perempuan) Skor 0 < 39 MH 4 103 1 > 39 Abortus 4-6 103OxA AxO 2 H.aterm 7-12 103B AB 12 1034

IGst Agung MAP,S.Ked 94

Besar tumor (cm) Tempat Jumlah Metastasis Khemoterapi sebelumnya

3-5 Lien, Ginjal 1-4

5 GI, hati 4-8 1 obat

Otak 8 > 2 obat

Catatan Skor kurang dari 4 = risiko rendah 5-7 = risiko sedang >7 = risiko tinggi Kriteria Diagnosis 1) Gejala Klinis. a. Riwayat pasca evakuasi mola hidatidosa atau kehamilan lain. b. Perdarahan pervaginam tidak teratur. c. Batuk darah, sesak nafas, dan nyeri ulu hati. d. Keluhan sesuai dengan perluasan penyakit ke sistem lainnya. 2) Pemeriksaan Fisik Umum. Tanda-tanda kelainan fisik adalah sesuai dengan organ yang terkena penyebaran penyakit misalnya paru-paru, hati, otak dan lain-lain. 3) Pemeriksaan Ginekologi. a. HBEs (Trias Acostasizon): H (History) yaitu pasca mola hidatidosa, partus, abortus, dan hamil ektopik. B (Bleeding) yaitu perdarahan pervaginam tidak teratur. Es (Enlargement and softness) yaitu uterus membesar dan lunak. b. Kista theca lutein unilateral/bilateral. c. Bintik tumor kebiruan pada dinding/mukosa vagina. 4) Laboratorium. -hCG serum/urine tinggi atau tidak turun memadai pada pemantauan pasca evakuasi mola hidatidosa. 5) Pemeriksaan Penunjang. a. Foto toraks. b. DL, LFT, RFT. c. Kalau perlu: USG abdomen/pelvis, CT-scan, fungsi tiroid, dll. Skema Penatalaksanaan PTG PENYAKIT GANAS TROFOBLAS
Stadium Sistem skor

Stadium I

Stadium II-III

Stadium IV

IGst Agung MAP,S.Ked 95

Ingin Anak

Anak Cukup Histerektomi

Risiko rendah

Risiko tinggi

MTX

AC D

MCA

MAC Radiasi + 2.000 3.000 rad

Catatan. Terapi radiasi dipilih apabila terdapat metastasis ke otak/hati dengan dosis 2.000-3.000 rad. Sitostatika. 1) Syarat seperti syarat umum pemberian sitostatika/kemoterapi. 2) Diberikan sampai -hCG normal, dilanjutkan 1-3 seri after course. 3) Perubahan regimen apabila: Titer hCG terus meningkat atau menetap setelah pemberian 2 seri. Terdapat tanda-tanda metastase. Resisten apabila 5 seri pemberian -hCG mengalami penurunan tetapi tidak mencapai normal. 4) Dikatakan remisi apabila -hCG normal 3 kali berturut-turut interval 2 minggu. MTX : 20 mg/hari atau 0,4 mg/kgBB/hari im. atau 3 x 5 mg/hari oral selama 5 hari interval 7-10 hari. Actinomycin D : 0,5 mg/hari atau 10-12 mcg/kgBB iv selama 5 hari interval 7-10 hari. MCA : MTX 15 mg/hari im, Ac.D 0,5 mg/hari iv dan Chlorambucil 10 mg/hari per oral selama 5 hari interval 2 minggu. Pengawasan Lanjut 1) Dilakukan anamnesis/pemeriksaan. Keluhan. Pemeriksaan fisik umum. Pemeriksaan ginekologi dan vaginal toucher (VT). -hCG, dan Lain-lain berdasarkan indikasi. 2) Jadwal pengawasan lanjut. Tiga bulan I : setiap 2 mmggu. Tiga bulan II : setiap 4 minggu. Enam bulan II : setiap 8 minggu. Satu tahun II : setiap 3 bulan. Selanjutnya : setiap 6 bulan. 3) Tidak diijinkan hamil selama 2 tahun.

IGst Agung MAP,S.Ked 96

KANKER SERVIKS

Batasan Kanker serviks adalah penyakit keganasan yang berasal dari leher rahim. Etiopatogenesis 1) Penyebab pasti belum ada yang diketahui. 2) Beberapa faktor (multifaktorial) yang diduga: a. Umur ( 4060 th/ 2030 th). b. Paritas ( 4). c. Koitus usia dibawah 16 tahun dan berganti partner seksual; dihubungkan dengan sifat komplemen histon sperma dan alkalis semen. d. Merokok aktif dan atau pasif. e. Akseptor pil kontrasepsi. f. Status gizi, sosial ekonomi kultural. g. Status imunitas seperti penderita HIV-AIDS. h. Infeksi: Mikoplasma, Klamidia, dan Virus Herpes Simplek tipe 2. i. Pajanan Virus Human Papilloma onkogenik terutama tipe 16, 18, 33, 35, 45, 58. 3) Kanker serviks berawal dari lesi prakanker yang dalam kurun waktu 5-15 tahun dapat menjadi kanker serviks invasif. Patologi Diagnosis kanker serviks ditegakkan berdasarkan histopatologik dimana dibedakan atas: 1) Tipe Epidermoid (80%). 2) Tipe Adeno (15%). 3) Tipe lain (5%). Stadium Klinik Stadiu m 0 I Deskripsi Karsinoma insitu Karsinoma terbatas pada serviks
IGst Agung MAP,S.Ked 97

I a Tampak serviks tidak mencurigakan I b Tampak serviks mencurigakan II Karsinoma menyebar ke Vagina dan atau Parametrium II a Menyebar ke Vagina 2/3 proksimal Menyebar ke Parametrium tetapi tidak sampai ke dinding II b pelvis Karsinoma menyebar ke Vagina 1/3 distal, mencapai dinding III pelvis, atau terjadi gangguan fungsi ginjal tanpa penyebab yang jelas III a Penyebaran sampai ke vagina 1/3 distal Sampai ke dinding pelvis atau karsinoma dengan gangguan III b fungsi ginjal tanpa penyebab yang jelas IV Karsinoma serviks menyebar ke organ sekitar atau jauh IV a Penyebaran ke organ sekitar di daerah pelvis IV b Penyebaran jauh

Kriteria Diagnosis 1) Gejala Klinis. a. Perhatikan faktor risiko. b. Tanpa keluhan. c. Dengan keluhan: Keputihan. Perdarahan pervaginam abnormal. Perdarahan post koital. Perdarahan pasca menopause. Gangguan kencing dan defekasi. Nyeri daerah pelvis, pinggang/punggung, dan tungkai. Keluhan-keluhan lain sesuai dengan lokasi penyebaran penyakit. 2) Pemeriksaan Fisik Umum. a. Pembesaran kelenjar limfe supra klavikula dan inguinal. b. Pembesaran lever, ascites, dan atau lain-lain sesuai dengan organ yang terkena. 3) Pemeriksaan Ginekologi. a. Vaginal toucher. Vagina: fluor, fluksus, dan tanda-tanda penyebaran/infiltrasi pada vagina. Porsio: berdungkul, padat, rapuh, dengan ukuran bervariasi, eksofitik atau endofitik. Korpus uteri: normal atau lebih besar, kalau perlu dilakukan sondase untuk konfirmasi besar dan arah uterus dan apakah terjadi piometra dan hematometra. Adneksa/parametrium: tanda-tanda penyebaran, teraba kaku/ padat, apakah terdapat tumor. b. Rectal Toucher. Menilai penyebaran penyakit kearah dinding pelvis yaitu Cancer Free Space (CFS) merupakan daerah bebas antara tepi lateral serviks dengan dinding pelvis. Kriteria : CFS 100% : berarti belum ada tanda-tanda
IGst Agung MAP,S.Ked 98

penyebaran. CFS 25-100% : berarti ada penyebaran, tetapi belum mencapai dinding pelvis. CFS 0% : berarti penyebaran mencapai dinding pelvis. c. Pemeriksaan VT dan RT untuk menilai penyebaran ke organ sekitar kolon, rektum dan vesika urinaria. 4) Pemeriksaan Penunjang. a. Pap smear sebagai skrining. b. Biopsi dengan/tanpa tuntunan kolposkopi. c. Konisasi. d. Tes fungsi ginjal, hati, dll. e. Pemeriksaan lain sesuai dengan keperluan: Sistoskopi. Foto toraks. CT Scan. USG ginjal/abdomen. Rektoskopi. IVP. Skema Penalaksanaan Kanker Serviks Uteri KARSINOMA SERVIKS UTERI

Stadium 0 Ingin Anak

Stadium I-IIA Radikal Histerektomi Sel ganas (+) Pd kel. Limfe / limfe vaskuler inolvement (+) Sel ganas (-) Pd kel. Limfe/ limfe vaskuler inolvement (-)

Stadium IIB Neo adjuvant: Khemot erapi Khemo+ radia si internal Opera bel

Stadium III Khem oradia si (kemo radiasi ekster nal) Radia si ekster nal

Stadium IV

Tidak Ingin Anak

Konisa si

Histerekt omi

Non Operab el

Adjuvant terapi Eksternal radiasi 4.000 5.000 rad Sitostatika PVB / BOM Pengaw asan

Radikal Histerek tomi Eksternal Radiasi

Paliatif Radiasi /operasi / sitostati ka paliatif Simpto matis

IGst Agung MAP,S.Ked 99

lanjut

4.000-5.000 rad

Catatan. 1) Terapi radiasi dapat diberikan pada setiap stadium. 2) Paliatif anti nyeri selain untuk pasien stadium invasif-lanjut juga dapat diberikan pada setiap stadium sesuai dengan keluhan. 3) Pada kanker serviks stadium Ib ke atas dengan kehamilan diberikan khemoterapi neo-adjuvant setelah dilakukan KIE kepada pasien, suami, dan keluarga. Pengawasan Lanjutan 1) Pemeriksaan. a. Anamnesis. b. Pemeriksaan fisik umum. c. Pemeriksaan ginekologi. d. Pap Smear: Tiga bulan I setiap bulan. Dua tahun II setiap 3 bulan. Selanjutnya setiap 6 bulan. 2) Kalau perlu pemeriksaan penunjang: a. Laboratorium: LFT, RFT, HB, Leuko, Trombosit. b. Foto Toraks, IVP.

Skema Penalaksanaan Kanker Serviks Uteri Dengan Kehamilan KARSINOMA SERVIKS UTERI DENGAN KEHAMILAN

Stadium 0

Stadiu m Ia Tungg u aterm SC

S t a d i u m I b ke atas

AtermPartus pervaginam / SC

Prematur: PAP Smear Kolposkopi tiap bulan

Terapi sesuai karsinoma serviks tanpa kehamilan UK 20 mg

Setelah masa Nifas

Konisasi Tri II Operas

IGst Agung MAP,S.Ked 100

Tdk ingin anak lagi

Std. 0

Std Invasif Ingin anak lagi Hister ek tomi Konisa si Pengawas an Std. invasif Terapi sesuai Std. invasif

i radikal pd Waktu selesai masa nifas

UK 20-30 mg

Eks. Radiasi / Histerekt omi SC

UK > 30 mg

Aterm Spt / SC Terapi sesuai Std. invasif Sesuai terapi Ca Servik s tdk hamil

Tunggu pematan gan paru, SC

Std. 0

Operasi radikal dan atau khemoradiasi

Pengaw a san

KARSINOMA VULVA
IGst Agung MAP,S.Ked 101

Batasan Karsinoma vulva adalah keganasan primer pada vulva. Etiopatogenesis 1) Penyebab belum diketahui dengan pasti. 2) Diduga karena rangsangan kronis berupa iritasi/trauma pada lesi preinvasif seperti: VIN, Vulvar distrofi, dan Paget's diseases. 3) Dicurigai sebagai faktor predisposisi adalah: a. Multi partner seksual. b. Riwayat genital warts oleh HPV, dan c. Perokok. Patologi 1) Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan histopatologi. 2) Jenis histopatologis: a. Squamous cell carcinoma (90%). b. Melanoma (4-5%). c. Verrucous carcinoma (2-3%). d. Adeno carcinoma, basal cell carcinoma, sarcoma (2-4%).

Penentuan Stadium Klinis Stadium 0 I TNM Ti No Mo Ti Ni Mo Klinik Karsinoma insitu VIN 3 non invasive Pagets disease Tumor terbatas pada vulva diameter kurang dari 2 cm Tak ada pembesaran kelenjar limfe inguinal yang mencurigakan Tumor terbatas pada vulva, diameter > 2 cm Tidak ada pembesaran kelenjar yang mencurigakan Tumor dengan berbagai ukuran: 1. Penyebaran ke uretra dan/atau vagina, perineum/anus 2. Secara klinis pembesaran kelenjar inguinal dicurigai metastase 1. Infiltrasi ke mukosa kandung kencing, mukosa rektum, 1/3 bagian atau mukosa uretra dan atau 2. Terfiksir ke tulang dan atau 3. Penyebaran jauh

II

T2 No Mo T2 Ni Mo T3 No Mo T3 Ni Mo T3 M2 Mo Tx N3 Mo T4 No Mo T4 Ni Mo Tu Nx Mia Tx Nx Mib

III

IV

Kriteria Diagnosis 1) Gejala Klinis.


IGst Agung MAP,S.Ked 102

a. Sering ditemukan pada masa menopause, rata-rata umur 65 tahun. b. Keluhan yang sering adalah pruritus dan massa di daerah vulva. c. Kadang-kadang disertai perdarahan. d. Keluhan yang lain sesuai dengan organ yang terkena perluasan penyakit. 2) Pemeriksaan fisik dan Ginekologi. a. Pembesaran kelenjar inguinal berupa masa padat atau ulkus. b. Tumor berdungkul seperti bloom kol atau bentuk ulkus di daerah vulva. c. Tanda-tanda lain sesuai luasnya penyakit. 3) Pemeriksaan Penunjang. a. Pap Smear. b. Kolposkopi. c. Biopsi. Skema Penatalaksanaan Karsinoma Vulva KARSINOMA VULVA

Stadium 0

Stadium I-II

Stadium III - IV

Eksisi Lokal

Vulvektomi Groin disection Limfadenek tomi

Radiasi eksternal 2.000-3.000 rad Non Opera bel Opera bel

Radikal vulvektomi/ yg lebih advance

Palia tif

Post Operasi Radiasi eksternal 4.000 5.000 rad Sel Ganas (-) pd kel. Limfe Sel Ganas (+) pd kel. Limfe Catatan : Sitostatika biasanya diberikan untuk radiosensitisasi

Pengawasan lanjutan

Eksternal Radiasi 4.000 5.000 rad

Pengawasan Lanjutan 1) Pemeriksaan.


IGst Agung MAP,S.Ked 103

a. Anamnesis. b. Fisik Umum. c. Ginekologi, dan d. Kalau perlu Pap Smear, kolposkopi atau biopsi. 2) Jadwal. a. Tiga bulan I : setiap minggu. b. Sembilan bulan II : setiap bulan. c. Satu tahun II : setiap 3 bulan. d. Selanjutnya : setiap 6 bulan.

KARSINOMA ENDOMETRIUM Batasan Karsinoma endometrium adalah keganasan yang berasal dari endometrium. Etiopatogenesis Penyebab belum diketahui pasti. Dikemukakan bahwa peranan estrogen sebagai karsinogenik dimana faktor risiko adalah: 1) Hiperplasia glandulare. 2) Obesitas. 3) Terapi estrogen. 4) Diabetes Melitus. 5) Lain-lain seperti nulipara, late menopause, dan hipertensi. Patologi Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan histopatologis. Jenis histopatologis: 1) Adeno karsinoma (65%). 2) Adenoma akantoma (19%). 3) Lain-lain (16%). Stadium Klinik Stadium Stadium 0 Stadium I Stadium Ia Stadium Ib Deskripsi

Karsinoma insitu Karsinoma terbatas pada uterus Kedalaman kavum uteri kurang dari 8 cm Kedalaman kavum uteri lebih dari 8 cm. Gl = Well differentiated Adeno Ca G2 = Moderately differentiated Adeno Ca G3 = Undifferentiated Adeno Ca Stadium II Karsinoma menyebar ke serviks uteri. Karsinoma menyebar ke luar uterus tapi tidak keluar Stadium III dari true pelvic Stadium IV Karsinoma menyebar ke luar dari true pelvic Stadium IVa Pada organ yang berhubungan Stadium IVb Penyebaran ke organ jauh
IGst Agung MAP,S.Ked 104

Kriteria Diagnosis 1) Gejala Klinis. a. Umur rata-rata 60 tahun. b. Perdarahan pervaginam. c. Lekore. d. Ada masa atau perasaan tidak enak pada perut bagian bawah. 2) Pemeriksaan fisik umum. a. Kegemukan. b. Hipertensi. c. Bila terjadi metastasis. Asites. Tanda-tanda lain sesuai dengan organ yang terkena. 3) Pemeriksaan Ginekologi. a. Perdarahan pervaginam, lekore. b. Piometra, dan c. Evaluasi besar dan mobilitas uterus, tanda-tanda penyebaran pada adneksa, parametrium, dan kavum Douglasi. 4) Pemeriksaan Penunjang. a. Kuretasi endoserviks dan endometrium. b. Endometrial aspirasi biopsi. c. Pap Smear sebagai skrining. d. Histeroskopi. e. Pemeriksaan lain sesuai keperluan, misalnya: Ca 125. CEA, reseptor estrogen, dll. Skema Penanganan Karsinoma Endometrium KARSINOMA ENDOMETRIUM

Stadium 0

Stadium I-II

Stadium III-IV

Stadium I-G1

Stadium I-G2-3

Radikal histerektomi / TAH BSO Ekstended + Selektif Pelvik / Aortik Limfadenektomi

TAH BSO Ekstend ed + Ex. Radiasi/ Sitostati ka / Progrest eron

TAH BSO + Pelvik & Para aortik

TAH BSO Ekstended + pelvik & aortik

Radiasi intrakaviter 3.000 mgh, setelah 6 mgg

Radiasi Intra kaviter 3.000 mgh Ex. Radiasi : Pelvis : 4.0005.000 rad Abdomen : 2.0003.000 rad

Radiasi intra kaviter

IGst Agung MAP,S.Ked 105

limfa denektomi selektif

limfadene ktomi selektif

lanjutkan TAH BSO Ekstended+selekt if pelvik & aortik limfadenektomi Operasi

3.000 mgh + TAH BSO Ekstended + Radiasi Eksterna pelvik & abd./Sitostatika/ progresteron

Post

Sel ganas (+) pd kel. Limfe Ex. Rad pelvik (4.0005.000 rad)/ Sitostatika / progesteron

Sel ganas (-) pd kel. Limfe

Pengawasan

Catatan. 1) Pada waktu laparotomi. a. Dilakukan sitologi cairan/pencucian kavum peritoneum. b. Setiap daerah yang mencurigakan penyebaran keganasan dilakukan biopsi. c. Setelah uterus terangkat, dibelah dan diperhatikan luas penyebaran/ dalamnya penyakit pada dinding uterus. 2) Sitostatika. Regimen : CAP (Cyclophoshamide + Adriamicin + Cis. Platinum) Melphalan + 5 Fluro urasil (5 FU) Adriamycin + Cyclophosphamide. 3) Progesteron. a. Megistrol 180 mg - 320 mg/hari per oral. b. Medroksi progesteron asetat/kaproat 1000 mg/minggu i.m. c. Medroksi progesteron asetat 150-200 mg/hari per oral. 4) Tamoksifen (anti estrogen): 20-40 mg/hari dan lama pemberian seperti pada terapi progesteron. 5) Terapi definitif diberikan selama tidak terjadi rekurensi atau bila tidak progresif. 6) Terapi adjuvant 8-12 minggu. Pengawasan Lanjutan 1) Komponen yang dievaluasi: a. Keluhan. b. Keadaan fisik. c. Pemeriksaan ginekologi bimanual. d. Pemeriksaan lain kalau perlu seperti: Pap Smear, foto toraks, CT-Scan, dan tumor marker. 2) Jadwal pengawasan lanjut: a. Satu tahun I : setiap 1 bulan. b. Satu tahun II : setiap 3 bulan. c. Selanjutnya : setiap 6 bulan.

IGst Agung MAP,S.Ked 106

KANKER OVARIUM Batasan Kanker ovarium adalah keganasan pada organ ovarium baik primer maupun sekunder. Tumor neoplastik ovarium berasal dari: 1) Coelomic epithelium. 2) Germ cell. 3) Metastatic dari organ lain. Etiopatogenesis Etiologi belum diketahui dengan pasti. Diduga berhubungan dengan faktor: 1) Herediter. 2) Lingkungan fisik dan kimia. 3) Ovulasi. 4) Abnormalitas gonad. 5) Virus. Patologi Diagnosis keganasan dan tipe histopatologis berdasarkan atas pemeriksaan histopatologi. 1) Derajat Keganasan. a. Borderline/low potential malignancy. b. Frankly malignant.
IGst Agung MAP,S.Ked 107

2) Tipe Histopatologis. a. Epithelial (90%). b. Nonepithelial (10%). Kriteria Diagnosis 1) Gejala Klinis. a. Dicurigai kanker ovarium usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 60 tahun /menopause dengan: Tumor kistik atau solid. Mobile atau terfiksir. b. Sangat dicurigai kanker ovarium: Tumor cepat membesar, padat berdungkul, dan terfiksir. Dapat disertai keadaan umum yang menurun sampai kacheksia, asites, efusi pleura, gangguan pasase usus, pembesaran kelenjar limfe supra klavikula dan lain-lain sesuai dengan luas penyebaran penyakit ke organ lainnya. 2) Pemeriksaan Penunjang. a. USG (dikerjakan pada setiap kasus tumor ovarium). b. Tumor marker. c. Laparoskopi. d. Sitologi cairan ascites dan pleura. e. Biopsi kelenjar limfe yang membesar. f. Foto toraks, rektosigmoidoskopi, CT-scan, dan barium enema. g. Pemeriksaan lain kalau perlu. 3 ) Stadium klinis kanker ovarium (FIGO), berdasarkan evaluasi klinik dan atau operatif:

Stadium Deskripsi Stadium I Tumor tumbuh terbatas pada ovarium Stadium Terbatas pada satu ovarium, kapsul intak, tidak ada Ia tumor pada permukaan dan sel ganas (-) pada cairan ascites. Stadium Terbatas pada kedua ovarium, kapsul intak, tidak Ib ada tumor pada permukaan dan sel ganas negatif pada cairan ascites atau cucian peritoneum Adalah stadium Ia dan Ib dengan tumor pada Stadium Ic permukaan ovarium atau ruptur kapsul atau ascites dengan sel ganas (+) atau cucian peritoneum sel ganas (+) Stadium Pertumbuhan tumor pada satu atau kedua ovarium II dengan penyebaran pada pelvis Penyebaran ke uterus atau tuba Stadium Penyebaran ke organ pelvis lainnya IIa Stadium IIa/IIb dengan tumor pada permukaan Stadium ovarium atau ruptur kapsul, atau asites dengan sel IIb ganas (+) atau cucian peritoneum sel ganas (+)
IGst Agung MAP,S.Ked 108

Stadium IIc Stadium Tumor pada satu/kedua ovarium dengan implantasi III tumor pada peritoneum diluar kavum pelvis dan/atau pembesaran kelenjar limfe retroperitoneal/inguinal (+), Metastasis ke bagian superfisial hati atau tumor terbatas pada rongga pelvis tetapi pemeriksaan histopatologi terhadap Stadium perluasan pada usus halus atau omentum. IIIa Tumor secara makros terbatas pada true pelvis dengan pembesaran kelenjar limfe (-) tetapi secara histologi ada perluasan pada peritoneum abdomen. Stadium Stadium IIIa dan perluasan tumor pada peritoneum IIIb abdomen kurang dari 2 cm, pembesaran kelenjar limfe (-). Stadium Stadium IIIa + pertumbuhan tumor pada peritoneum IIIc abdomen lebih dari 2 cm dan atau pembesaran kel limfe retroperitoneal/inguinal (+). Stadium Tumor pada satu atau kedua ovarium dengan IV metastase jauh berupa pleural efusion dengan sitologi (+) atau penyebaran pada parenkim hati. Catatan : Stadium lc apabila stadium Ia terjadi: a. Kapsul ruptur spontan atau dipecahkan oleh operator. b. Sitologi (+) dari cairan peritoneum atau ascites. Penatalaksanaan A. Tindakan Operatif (Surgical Staging). 1) Insisi pada garis tengah. 2) Setiap cairan bebas di kavum peritoneum diambil untuk pemeriksaan sitologi terutama di kavum Douglasi. 3) Bila cairan bebas tidak ada, dilakukan pencucian peritoneum dengan NaCI 0,9% 5-10 cc kemudian dilakukan pemeriksaan sitologi. 4) Eksplorasi terutama kavum Douglasi, parakoloiliakal, dan subdiafragma. 5) Setiap daerah yang mencurigakan ganas atau perlekatan pada peritoneum hendaknya dibiopsi. 6) Daerah retroperitoneum yaitu daerah pelvis dan para aorta dievaluasi, bila pembesaran kelenjar limfe positif maka dilakukan limfadenektomi. 7) Pengangkatan tumor: a. Diusahakan mengangkat tumor secara utuh. b. Bila tidak bisa, dilakukan debulking yaitu mengangkat tumor semaksimalnya. c. Perhatikan tumor secara makroskopis dengan teliti, bila ada keraguan dilakukan Frozen Section. 8) Pengangkatan uterus dan ovarium melalui TAH-BSO dilakukan pada kasus-kasus yang sudah jelas ganas atau usia diatas atau sama dengan 50 tahun. 9) Omentektomi, dilakukan pada kasus yang sudah jelas ganas secara makros/mikros. Dikerjakan mulai kolon trasversum.
IGst Agung MAP,S.Ked 109

B. Terapi. Terapi berdasarkan stadium dan tipe histopatologik. 1) Keganasan Boderline. a. Stadium I : Salpingoooforektomi Unilateral. b. Stadium Ic-IV : TAH-BSO/Debulking + Omentektomi + Kemo/radioterapi. 2) Frankly Malignant. a. Epithelial. Stadium la-G1 ingin anak dilakukan SO unilateral dengan catatan: Post operasi dapat dilakukan follow-up teratur secara klinis dan tumor marker. Setelah anak cukup maka uterus dan ovarium kontralateral diangkat. Tidak ada kelainan lain pada pelvis. Kapsul utuh dan tidak ada perlekatan. Tidak ada invasi ke kapsul, kelenjar limfe dan omentum. Stadium Ib-Gl, dilakukan TAH-BSO + Omentektomi. Stadium Ia, b, c,-G2-3 sampai stadium IV dilakukan TAHBSO/Debulking + Kemo/radioterapi. b. Nonepithelial . Stadium Ia-Gl, ingin anak dilakukan SO Unilateral. Stadium Ia, G2-3- IV dilakukan TAH-BSO + Omentektomi + Kemo/radioterapi. 3) Sitostatika pilihan utama dan radiasi: a. Jenis epitelial adalah CAP (Cyclophosphamide, Adriamycine dan Cis Platinum). b. Jenis nonepitelial adalah: PVC (Cis Platinum, Vinblastin dan Bleomycine). VAC (Vincristin,Actinomycin D. dan Cyclophosphamide). c. Radiasi Ekstemal: Pelvis : 4.000-5.000 rad. Abdomen/Tempat lain : 2.000-3.000 rad. C. Operasi Second Look. Dilakukan dengan tujuan: 1) Konfirmasi staging, bila pada operasi sebelumnya tidak dilakukan staging secara lengkap. 2) Reduksi massa tumor, pasca terapi sitostatika dimana telah terjadi regresi atau progresi tumor. 3) Evaluasi pasca terapi sitostatika, secara klinis penderita bebas dari penyakit yang dilakukan 4-12 bulan setelah terapi sitostatika. D. Kasus kanker ovarium dengan kehamilan. 1) Adjuvant kemoterapi dapat diberikan setelah kehamilan 16 minggu. 2) Operasi komplit (TAH-BSO + Omentektomi) dilakukan setelah anak lahir atau pada waktu SC. Tehnik operasi sama dengan eksplorasi seperti laparotomi awal.

Skema Penatalaksanaan Tumor Ovarium


IGst Agung MAP,S.Ked 110

TUMOR OVARIUM

Tidak Curiga Ganas Tumor Kistik < 7 cm Tumor Kistik > 7 cm, usia 20-60 tahun

Curiga Ganas Tumor solid, mobil tidak berdungkul Kistik > 7 cm, usia < 20 dan > 60 tahun, menopause

Sangat Curiga Ganas

Kistik < 7 cm

Kistik, Umur 2060 thn

Solid

Kistik

Lapatomi Tumor di belah

Obser vasi 2-3 bulan Pil KB

Usia > 50 thn TAHBSO

Usia < 50 thn

Usia < 60 thn

Keganasan meragukan

Keganas an meyakin kan

Usia 20-50 tahun Kistektomi Ooforektom i SO Unilateral

Usia > 50 thn/ menopau se

Usia > 60 thn/ meno pause

Usia > 50 tahun

TAH-BSO Debulking Omentek tomi

Laparotomi Tumor dibelah Usia < 50 tahun Curiga Ganas Tidak curiga ganas

TAHBSO+ Omentekt omi

TAH-BSO

Frozen

Section/Cito Frozen Sect


IGst Agung MAP,S.Ked 111

ion

Ganas

Tidak Ganas

TAH-BSO+ Omentektomi

SO Unilateral

IGst Agung MAP,S.Ked 112

Pengawasan Lanjutan 1) Pemeriksaan meliputi: a. Anamnesis. b. Pemeriksaan fisik umum. c. Pemeriksaan ginekologi. d. Tumor marker (kalau perlu). e. Fungsi hati, ginjal dan sumsum tulang (kalau perlu). 2) Jadwal. a. Tiga bulan I: setiap 2 minggu. b. Sembilan bulan II: setiap 4 minggu. c. Tahun II: setiap 3 bulan. d. Tahun-tahun berikutnya: setiap 6 bulan

IGst Agung MAP,S.Ked 113