SURAT PERYATAAN TIDAK TERIKAT INSTANSI LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : SAEFUL ROHMAN : Purworejo, 26 Agustus 1991 : SMA /IPA

Tempat/Tgl Lahir Pendidikan/Jurusan Agama Alamat : Islam

: Ds. Gumawangrejo Rt02/I kec. Pituruh, Kab. Purworejo, Jawa tengah

menyatakan bahwa saya tidak terikat dengan Instansi Pemerintah atau Badan Usaha Milik Negara (BUMN), dan saya bersedia mengikuti ketentuan serta peraturan yang ditetapkan apabila saya dinyatakan lulus ujian / diterima sebagai CPNS Kementrian Hukum dan HAM tahun 2012. Demikian surat peryataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Purworejo, 23 Juli 2012 Yang Membuat Pernyataan,

(Saeful Rohman)

SURAT PERYATAAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl Lahir Pendidikan/Jurusan Agama Alamat : SAEFUL ROHMAN : Purworejo, 26 Agustus 1991 : SMA /IPA : Islam : Ds. Gumawangrejo Rt02/I kec. Pituruh, Kab. Purworejo, Jawa tengah

menyatakan bahwa saya dalam keadaan sehat, tidak buta warna, tidak tuli dan tidak bertato, serta saya bersedia mengikuti ketentuan serta peraturan yang ditetapkan apabila saya dinyatakan lulus ujian / diterima sebagai CPNS Kementrian Hukum dan HAM tahun 2012. Demikian surat peryataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Purworejo, 23 Juli 2012 Yang Membuat Pernyataan,

(Saeful Rohman)