Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DAN PERMINTAAN TUNJANGAN KEMATIAN ( SRT. KEP. KEPALA K.U.P. TGL. 15/11-1951 No.

A 55-5-49/U2-26 YO SURAT EDARAN KEPALA K.U.P. TGL.29/5-1953 No.A 70-10-39/AW 53-6 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pekerjaan : Parida Waty Lubis : PNS

Tempat tinggal / kedudukan : Jl. Kapten Koima No. 130 Padangsidimpuan menerangkan dengan sesungguhnya dengan tidak bersyarat : A. 1) bahwa ia kawin sah dengan (1) yang meninggal dunia di : ketika hidupnya menjabat : 2) bahwa almarhum itu mencari nafkahnya : B. 1) bahwa pada tanggal 20 April 2012 di Rumah Sakit Haji Medan Ruslan Abdul Gani Lubis PNS / Guru di SMA N 2 Medan pada tanggal

telah meninggal dunia (1)

ketika hidupnya menjabat sebagai

dan tidak meninggalkan janda. 2) bahwa almarhum itu pencari nafkahnya (2) bernama (3) tinggal di (4) Parida Waty Lubis Jl. Kapten Koima No 130 Padangsidimpuan Saudara Kandung

Dibuat dengan sesungguhnya, (5) Padangsidimpuan

PARIDA WATY LUBIS

V I S UM Yang beranda tangan dibawah ini (6)

menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa (7) dan bahwa isi surat keterangan di atas ini telah dibacakan dan dijelaskan kepada yang membuat keterangan ini dan kemudian dibubuhi tapak jari ( tanda tangan ) didepannya.

Medan, Diketahui : CAMAT MEDAN KOTA Lurah SITIREJO I Kecamatan Medan Kota