Anda di halaman 1dari 12

OLEH : Hj. Ratu Fika Ferdiani 110.2005.116 PEMBIMBING : dr. BONDAN HARI PUTRANTO, Sp.

JP

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUD KABUPATEN BEKASI PERIODE 30 APRIL 07 JULI 2012 1

IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Suku Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Kartu Pengenal No. RM : Tn. Tinggal : 29 tahun 5 bulan : Laki - laki : Belum menikah : Sunda : Islam : SMA : Tidak bekerja : Kp. Lw. Malang RT.09/RW.05 Wibawa Mulya Cibarusah : Umum : 050201-79

Tempat/Tanggal Lahir : Bekasi, 01 Januari 1983

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis (tanggal 11 Juni 2012)

Keluhan Utama : Kontrol rutin. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poli jantung RSUD Kabupaten Bekasi pada tanggal 11 Juni 2012 untuk kontrol rutin dan tidak terdapat keluhan. Pada awalnya pasien datang ke poli jantung pada tanggal 28 Mei 2008 dengan keluhan sering sesak napas sejak 1 bulan SMRS (sebelum masuk rumah sakit). Keluhan sesak napas yang dirasakan pasien semakin memberat apabila pasien melakukan aktivitas, dan sesak yang dialami pasien hilang timbul. Sesak timbul bila pasien melakukan aktivitas sehari-hari walaupun ringan. Sesak timbul ketika pasien berbaring dan pasien mengaku sering terbangun di malam hari karena sesak, pasien juga mengaku setiap tidur selalu menggunakan dua bantal. Selain itu pasien merasa 2

terengah-engah. Keluhan sesak napas tersebut dapat menghilang ketika aktivitas pasien dihentikan. Pasien mengaku tidak memiliki riwayat penyakit asma, batuk lama maupun pengobatan paru selama 6 bulan. Pasien juga mengaku tidak merokok dan keluhan sesak yang disertai dengan nyeri dada juga disangkal pasien. Pasien juga mengatakan perut terasa mual sehingga nafsu makan menurun. Keluhan muntah disangkal oleh pasien. Selain itu pasien juga mengeluh sering bengkak pada kedua kaki, bengkak yang dialami pasien dapat mencapai empat kali dalam seminggu dan bengkak tersebut dirasakan hilang timbul. Bengkak timbul apabila pasien merasa kelelahan, terlalu banyak berjalan, banyak duduk ataupun banyak minum. Sedangkan buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan. Pasien mengaku tidak memiliki riwayat darah tinggi dan kencing manis. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit dahulu tidak ada. Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat keluhan yang sama pada anggota keluarga disangkal. Riwayat Alergi : Riwayat alergi makanan dan obat-obatan disangkal oleh pasien.

B. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran Keadaan umum Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan IMT : Compos mentis : Tampak sakit sedang : 120/70 mmHg : Iregular, frekuensi 90 x/menit : 36,5oC (axilla) : 26 x/menit : 21 kg/m2

Berat/Tinggi badan : 54 kg/160 cm

ORGAN TUBUH KEPALA Rambut Mata Hidung Telinga Mulut LEHER Inspeksi o o o Tidak ada luka Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid o Perabaan kelenjar tiroid : bentuk normal, konsistensi kenyal, ikut bergerak saat menelan o Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening submental, submandibula, sternocleidomastoideus, supraklavikula, axilla o o o o Tidak ada deviasi trakea Tidak terdapat kekakuan pada leher Tekanan vena jugularis (JVP) : 5 + 3 cmH2O Auskultasi : Pada kelenjar tiroid : bruits (-) : Simetris kanan dan kiri tidak ada pembengkakan : Hitam, tidak mudah dicabut : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat, isokor, kelopak mata tidak cekung : Tidak ditemukan adanya deviasi septum, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, tidak ada sekret : Tidak ditemukan adanya gangguan pendengaran, perdarahan dari liang telinga tidak ditemukan : Sianosis perioral tidak ditemukan, mukosa bibir tidak hiperemis

THORAKS DEPAN Pulmo : Inspeksi : o Bentuk dan pergerakan dada kanan dan kiri simetris dalam keadaan statis dan dinamis Palpasi o o o o : Tidak teraba adanya masa ataupun benjolan Tidak terdapat nyeri tekan Fremitus vokal dan taktil simetris kanan dan kiri Perkusi : Batas paru-hepar ICS VI linea midclavicula dextra Peranjakan paru (+) Batas paru lambung ICS VII linea axilaris anterior sinistra : Sonor pada seluruh lapang paru kanan dan kiri o o o Auskultasi o

Vesikular +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/Cor : Inspeksi o o o o o Palpasi Thrill (+) Pulsasi ventricular heaving (-) Pulsasi ventricular lift (-) Gesekan pericardial (-) Perkusi : Batas jantung kanan Batas jantung kiri Batas atas jantung : 5 : ICS VI linea midclavicula dekstra : ICS VI linea axillaris anterior sinistra : ICS III linea parasternalis sinistra : : Pulsasi iktus kordis terlihat.

Auskultasi

Bunyi jantung iregular Terdapat murmur diastolik Intensitas bising jantung derajat III

THORAKS BELAKANG Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi ABDOMEN Inspeksi Palpasi Perkusi : Tampak supel, simetris, tidak ada kelainan kulit : Dinding perut supel, nyeri tekan epigastrium (-), hati, limpa, ginjal tidak teraba pembesaran : Terdengar timpani pada ke empat kuadran abdomen Auskultasi : Bising usus (+) normal EKSTREMITAS ATAS - Akral hangat - Edema (-) EKSTREMITAS BAWAH - Akral hangat - Edema (-) : Simetris, tidak terlihat tanda kelainan tulang belakang : Nyeri tekan (-), masa dan benjolan (-), fremitus vokal dan taktil simetris kanan dan kiri. : Sonor pada seluruh lapang paru : Vesikular +/+, wheezing -/-, rhonki -/-

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM (Tanggal 15 Desember 2011) LABORATORIUM HEMATOLOGI Haemoglobin : 12,9 gr/dl (P : 14-16, W : 12-16) 6

Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit LED Basofil Eosinofil Batang Segman Limfosit Monosit

: 38,9 %

(35 - 50)

: 4,8 jl/ mm3 (3,8 - 5,8) : 8.000 /mm3 (3.500 - 10.000) : 170.000/mm (150.000 - 390.000) : 25 mm/jam (<20) : 0% : 3% : 2% : 68% : 20% : 7% (0) (0-3) (2-6) (43-76) (17-48) (2-8)

LABORATORIUM KIMIA DARAH : SGOT SGPT Ureum Kreatinin Asam Urat : 31 U/L : 22 U/L : 31 mg/dl : 0,6 mg/dl : 7,0 mg/dl (<32) (<31) (<170) (15 45) (0,7-1,2) (P : 3,4 7,0 ; W : 2,4 5,7)

Gula Darah Sewaktu : 107 mg/dl

PEMERIKSAAN RADIOLOGI : (tanggal 11 Juni 2012) Rontgen Thoraks : o Terdapat identitas dan marker o Foto thoraks posisi PA (Postero-Anterior): Proyeksi scapula berada di luar lapangan paru o Simetris : proyeksi prosesus spinosus berada tepat di tengah antara caput clavicula, jarak dari garis tengah corpus vertebrae ke tepi caput clavicula selisih tidak boleh > 1 cm o Kualitas baik : corpus vertebra thorakalis IV masih samar terlihat o Inspirasi maksimal: costae 9 posterior berada di atas diafragma 7

o Tulang-tulang costae, skapula, clavicula dan vetebrae intak tidak ada osteoporosis maupun fraktur o Paru : - tidak terdapat infiltrat - corakan bronkovaskular kasar - hillus kasar o Jantung : - CTR 62% - kardiomegali (apex jantung di atas diafragma pembesaran ventrikel kanan dan atrium kanan, pinggang jantung kiri menonjol, aurikel kiri menonjol pembesaran atrium kiri) o sinus kostofrenikus dan diafragma baik

Gambar 1. Rontgen Thoraks

PEMERIKSAAN EKG : (Tanggal 11 Juni 2012) 9

EKG menunjukkan : o Irama atrial o HR : 90 x/menit, ireguler o Sumbu arahnya ke kanan, lead I (-), aVF (+) o Gelombang P tidak normal / tidak dapat dikenali o P-R interval tidak dapat dinilai

o Kompleks QRS durasi < 0,12s o Gelombang QRS pada V1 dan V2 positif disertai dengan pola RSR pada sadapan V1 dan V2 o S-T segmen depresi pada sadapan II, III, aVF, V3, V4 o Terdapat gelombang T inversi di sadapan V1 dan V2 o Kesan : Irama atrial fibrilasi, hipertrofi ventrikel kanan, dan right bundle branch block (RBBB)

Gambar 2. EKG

D. RESUME
10

Pasien Laki-laki usia 29 tahun 5 bulan datang ke poli jantung RSUD Kabupaten Bekasi pada tanggal 11 Juni 2012 untuk kontrol rutin, Pada awalnya pasien datang ke poli jantung pada tanggal 28 Mei 2008, dengan keluhan Sering sesak napas sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. keluhan disertai dengan dispnea on efforts, paroksismal nocturnal dispnea, dan ortopneu. Riwayat penyakit asma disangkal pasien. Pasien juga mengeluh merasa cepat lelah, perut terasa mual, nafsu makan menurun dan sering bengkak pada kedua kaki. Pasien mengaku tidak memiliki riwayat darah tinggi dan kencing manis. Dari pemeriksaan fisik didapatkan: keadaan umum tampak sakit sedang, nadi iregular, tekanan vena jugularis 5 + 3 cmH2O, pada pemeriksaan fisik jantung terdapat thrill (+), batas jantung kanan ICS VI linea midclavicula dekstra, batas jantung kiri ICS VI linea axillaris anterior sinistra, bunyi jantung iregular, terdapat murmur diastolik, intensitas bising jantung derajat III. Dari hasil pemeriksaan laboratorium hematologi didapatkan LED 25 mm/jam (meningkat). Dari hasil pemeriksaan radiologi didapatkan paru corakan bronkovaskular kasar, hilus kasar, jantung CTR 62%, kardiomegali (apex jantung di atas diafragma pembesaran ventrikel kanan dan atrium kanan, pinggang jantung kiri menonjol, aurikel kiri menonjol pembesaran atrium kiri. Pada pemeriksaan EKG ditemukan irama atrial fibrilasi disertai dengan hipertrofi ventrikel kanan dan right bundle branch block (RBBB).

E. DIAGNOSIS
Diagnosis Fungsional : o Congestive heart failure (CHF) o Dispepsia Diagnosis Anatomi : o Hipertrofi ventrikel kanan o Hipertrofi atrium kanan o Hipertrofi atrium kiri Diagnosis Etiologi :

o Stenosis katup mitral

11

F. PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN


o EKG rutin o Monitor vital sign

G. RENCANA PENATALAKSANAAN
Terapi Umum : o Pasien banyak istirahat o Kurangi aktivitas yang memicu timbulnya sesak Medikamentosa :
o o o o

Digoxin Cardio aspirin Ranitidin Aspar-K

1x0,25 mg 1x100 mg 1x150 mg 2x300 mg

H. PROGNOSIS
o o o

Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam

: dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam

12