DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM Jl. Ir. Sutami No. 36 A Surakarta Telp. 663375, Psw. 386, 387, Fax 663375 DATA PRIBADI MAHASISWA CALON PENERIMA BEASISWA BTN TAHUN AKADEMIK 2009. 1. NAMA 2. NIM 3. TEMPAT / TGL LAHIR 4. JENIS KELAMIN 5. ALAMAT 6. KABUPATEN 7. PROPINSI 8. KODE POS 9. FAKULTAS 10. JURUSAN 11. PROGRAM STUDI 12. SEMESTER 13. IP 14. NAMA AYAH 15. STATUS AYAH 16. NAMA IBU 17. STATUS IBU 18. PEKERJAAN ORANG TUA 19. ALAMAT ORANG TUA 20. KABUPATEN 21. PROPINSI 22. KODE POS 23. STATUS BEASISWA 24. PERIODE 25. TANGGAL PERMOHONAN : AGITTA RIANARIS : M0207020 : KLATEN, 31 AGUSTUS 1989 : PEREMPUAN : JURANG RT 01/I GEBOG : KUDUS : JAWA TENGAH : 59354 :MATEMATIKA ALAM : FISIKA : FISIKA : EMPAT : 3,57 : ERWIN SUTRIYADI : MASIH HIDUP : LISTIYANI : MASIH HIDUP : PEGAWAI SWASTA : JURANG RT 01/I GEBOG : KUDUS : JAWA TENGAH : 59354 : BARU :I : 10 Februari 2009 DAN ILMU PENGETAHUAN

Surakarta, 10 Februari 2009 Yang membuat data

AGITTA RIANARIS NIM. M0207020

SURAT PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN BEASISWA BTN

Lampiran Hal Kepada Yth

: 1 berkas : Permohonan Beasiswa : REKTOR Universitas Sebelas Maret Surakarta Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama 2. NIM 3. Jurusan 4. Semester 5. Fakultas Pengetahuan Alam 6. IP rata-rata 2 smt IP Kumulatif : 3,59 7. Tempat, Tgl lahir 8. Alamat GEBOG KUDUS 9. Nama Orang Tua/Wali 10. Pekerjaan 178.571,00 Jumlah tanggungan 12. Jumlah Tanggungan : 14 Orang Keluarga 13. Alamat III kwarasan,Grogol KUDUS : Kendal sari Rt 03/ Rw 11. Penghasilan/bln dibagi : ERWIN SUTRIYADI : 2.500.000/14 = Rp. : PEGAWAI SWASTA : KUDUS, 31 AGUSTUS 1989 : JURANG RT 01/I : 3,625 : AGITTA RIANARIS : M0207020 : Fisika : EMPAT (IV) : Matematika Dan Ilmu

Mohon dipertimbangkan untuk mendapatkan beasiswa BTN mengingat untuk membiayai biaya kuliah. Atas perhatian dan kebijaksanaannya saya mengucapkan terima kasih.

Surakarta, 10 Februari 2009 Pemohon

AGITTA RIANARIS NIM. M0207020

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM Jl. Ir. Sutami No. 36 A Surakarta Telp. 663375, Psw. 386, 387, Fax 663375

SURAT KETERANGAN
Nomor: /H27.1.28/KM/2009

Dekan Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Sebelas Maret Surakarta menerangkan bahwa: Nama NIM Jurusan: Fisika Semester Alamat : Tiga (III) : Kendal sari Rt 03/ Rw III kwarasan,Grogol KUDUS : AGITTA RIANARIS : M0207020

Adalah mahasiswa Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam, Warga Indonesia, Berjiwa Pancasila, rajin dan tekun belajar. Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk persyaratan mengajukan beasiswa: BTN Tahun Akademik 2009. Kemudian harap menjadikan maklum bagi yang berkepentingan. Surakarta, 10 Februari 2009 An. Dekan Pembantu Dekan III

Dr. Sunarto, Drs. M.S. NIP. 131 947 766 Tanda Tangan Pemegang

AGITTA RIANARIS NIM. M0207020

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM Jl. Ir. Sutami No. 36 A Surakarta Telp. 663375, Psw. 386, 387, Fax 663375 Nomor Lampiran Perihal : /H27.1.28/KM/2009 : Berkas : Beasiswa BTN

Kepada: Yth. Rektor Universitas Sebelas Maret Di Surakarta Kami kirimkan dengan hormat berkas permohonan beasiswa BTN tahun 2009. Atas nama saudara: Nama : AGITTA RIANARIS NIM Jurusan : M0207020 : Fisika

Alamat : Kendal Sari Rt 03/Rw III Kwarasan Grogol KUDUS

Demikian atas perhatian dan kebijaksanaannya kami ucapkan terima kasih. Surakarta, 10 Februari 2009 A.n. Dekan Pembantu Dekan III Dr. Sunarto, Drs. M.S. NIP. 131 947 766 Tembusan Yth : 1. Kepala Biro Administrasi Kemahasiswaan Universitas Sebelas Maret

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIM Jurusan : Fisika Jenis Beasiswa: BTN : AGITTA RIANARIS : M0207020

Bahwa

saya

bersedia

mengikuti

PKM

(Program

Kreatifitas

Mahasiswa)

jika

diterima/mendapatkan beasiswa dari BTN Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab.

Surakarta, 10 Februari 2009 Mengetahui: Pembantu Dekan III F. MIPA UNS Dr. Sunarto, Drs. M.S. NIP. 131 947 766 Yang menyatakan

AGITTA RIANARIS NIM. M0207020

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM Jl. Ir. Sutami No. 36 A Surakarta Telp. 663375, Psw. 386, 387, Fax 663375

SURAT PERNYATAAN

Nama NIM Jurusan: Fisika Semester Alamat

: AGITTA RIANARIS : M0207020 : Tiga (III) : Kendal sari Rt 03/ Rw III Kwarasan Grogol KUDUS

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menerima beasiswa, belum bekerja dan tidak terikat dengan instansi manapun baik Negeri maupun Swasta. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk persyaratan permohonan Beasiswa: BTN Surakarta, 10 Februari 2009 Yang menyatakan AGITTA RIANARIS NIM. M0207020 An. Dekan Pembantu Dekan III Dr. Sunarto, Drs.M.S NIP. 131 947 766

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM Jl. Ir. Sutami No. 36 A Surakarta Telp. 663375, Psw. 386, 387, Fax 663375

SURAT PERNYATAAN

Nama NIM Jurusan: Fisika Semester Alamat

: Latifah Sila SPW : M0206048 : Tiga (III) : Perum Puri Persada Hijau B. A No.6 Ngringo Jaten Rt.02/Rw.24 Karanganyar Jawa Tengah

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menerima beasiswa, belum bekerja dan tidak terikat dengan instansi manapun baik Negeri maupun Swasta. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk persyaratan permohonan Beasiswa: SUPER SEMAR. Surakarta, 02 Februari 2009 Yang menyatakan Latifah Sila SPW NIM. M0206048 An. Dekan Pembantu Dekan III Dr. Sunarto, Drs.M.S NIP. 131 947 766