STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM

RSU FK UKI

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM Nama Mahasiswa : N.I.M :

 IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : Alamat : Jenis kelamin :Tempat/Tanggal lahir : Suku Bangsa :Status perkawinan : Agama :Pekerjaan : Pendidikan :

ANAMNESIS
Diambil dari : -----------------------------------Tanggal : ...................... Jam : ................ Keluhan utama : Riwayat penyakit sekarang :

Penyakit Dahulu (Tahun)

( ) Cacar ( ) Cacar Air ( ) Difteri ( ) Batuk Rejan ( ) Campak ( ) Malaria ( ) Disentri ( ) Hepatitis ( ) Tifus Abdominalis ( ) Skrofula ( ) Batu Ginjal/Saluran Kemih ( ) Burut (Hernia) ( ) Penyakit Prostat ( ) Wasir ( ) Diabetes

( ) Influenza
( ) Tonsilitis ( ) Khorea ( ) Demam Rematik Akut ( ) Pneumonia

( ) Sifilis
( ) Gonore ( ) Hipertensi ( ) Ulkus Ventrikuli ( ) Ulkus Doudeni

( ) Alergi
( ) Tumor ( ) Penyakit Pembuluh ( ) Perdarahan Otak ( ) Psikosis

( ) Pleuritis
( ) Tuberkulosis

( ) Gastritis
( ) Batu Empedu LainLain :

( ) Neurosis
( ) Operasi ( ) Kecelakaan

Penyakit Keluarga
Hubungan

Umur (Tahun)

Jenis Kelamin

Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal

Kakek

Nenek
Ayah Ibu Saudara Anakanak

Adakah kerabat yang menderita

Penyakit Alergi Ya Tidak Hubungan

Asma
Tuberkulosis

Artritis
Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung Diabetes Kanker

ANAMNESIS SISTEM

KULIT : ( ) Bisul ( ) Kuku Kepala ( ) Trauma ( ) Sinkop

( ) Rambut ( ) Lain-lain

( ) Sakit Kepala ( ) Nyeri pada sinus

ANAMNESIS SISTEM
Mata ( ) Nyeri ( ) Sekret ( ) Kaca mata ( ) Radang ( ) Ganguan penglihatan

Telinga ( ) Nyeri ( ) Sekret ( ) Nyeri Tekan

( ) Tinitus ( ) Gangguan pendengaran ( ) Kehilangan pendengaran

ANAMNESIS SISTEM
Hidung ( ) Trauma ( ) Nyeri ( ) Sekret ( ) Epistaksis ( ) Gejala penyumbatan ( ) Gangguan penciuman ( ) Pilek

Mulut

( ( ( (

) Bibir ) Gusi ) Selaput lendir ) Stomatitis

( ) Lidah ( ) Gangguan pengecapan

ANAMNESIS SISTEM
Tenggorokan ( ) Nyeri Tenggorokan ( ) Laringitis ( ) Tonsilitis ( ) Perubahan suara ( ) Abses Peritonsil

ANAMNESIS SISTEM
LEHER ( ) Tiroid

( ) Limfonodi Jantung/Paru-Paru ( ( ( ( ( ) Nyeri Dada ) Edema ) Sianosis ) Berdebar ) Serangan Asma ( ( ( ( ( ) Ortopnoe ) Sesak napas ) Batuk darah ) Batuk ) Keringat malam

ANAMNESIS SISTEM
Lambung/Usus

( ( ( ( (

) Rasa kembung ) Mual ) Muntah ) Muntah Darah ) Nyeri perut

( ( ( (

) Wasir ) Mencret ) Tinja darah ) Tinja berwarna dempul ( ) Tinja berwarna ter

ANAMNESIS SISTEM
Saluran kemih/alat kelamin ( ) Kencing nanah ( ) Disuria ( ) Stranguri ( ) Poliuria ( ) Polakisuria ( ) Hematuria ( ) Kolik ginjal ( ) Oliguria ( ) Anuria ( ) Retensi urin

( ) Kencing batu ( ) Inkontinensia ( ) Ngompol (tidak disadari)

( ) Kencing menetes ( ) Penyakit prostat ( ) Kolik ureter

ANAMNESIS SISTEM
Katamenia ( ) Menarke ( ) Leukore ( ) Perdarahan pasca menopause ( ) Gejala klimaktorium

Haid ( ) Haid terakhir ( ) Jumlah dan lamanya

( ) Teratur/tidak ( ) Gangguan haid

( ) Nyeri ( ) Sakit Kepala

ANAMNESIS SISTEM
Saraf dan Otot ( ) Anastesi ( ) Parestesi ( ) Otot lemah ( ) Tidak sadar ( ) Kejang ( ) Afasia ( ) Amnesia ( ) Lain-lain ( ) Sukar mengingat ( ) Ataksia ( ) Hipo/hiper-esthesi ( ) Pingsan ( ) Kedutan (tick) ( ) Pusing (vertigo) ( ) Gangguan bicara (disartri)

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : Berat tertinggi kapan (Kg) :

Berat badan : Tetap (Kg) : Turun (Kg) : Naik (Kg) :

Berat badan sekarang :

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran Tempat lahir : ( ) Dirumah ( ) Rumah Bersalin ( ) RS Bersalin Ditolong Oleh : ( ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun ( ) Lain-lain Riwayat Imunisasi ( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Polio ( ) Tetanus ( ) Campak ( ) DPT

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Makanan

:
Frekwensi/hari Jumlah/hari Variasi/Hari Nafsu makan Gangguan Pencernaan : : : :

RIWAYAT HIDUP
Pendidikan ( ) SD ( ) SLTP ( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Tidak Sekolah Kesulitan Keuangan : Pekerjaan : Keluarga : Lain-lain :
( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan

( ) Kursus

PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum Tinggi badan Berat badan Tekanan darah : : :

Nadi Suhu
Pernapasan Keadaan umum Keadaan gizi

: :
: : :

PEMERIKSAAN JASMANI
Kesadaran Sianosis : :

Dispneu
Udema umum

:
:

Bentuk badan
Habitus Cara berjalan Mobilitas (aktif/pasif) Umur menurut tafsiran penderita

:
: : : :

PEMERIKSAAN JASMANI
ASPEK KEJIWAAN

Tingkah laku

: wajar / gelisah / tenang / hipoaktif

Alam perasaan

: biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah : wajar / cepat /gangguan waham / fobia / obsesi

Proses pikir

PEMERIKSAAN JASMANI
KULIT
Effloresensi Warna

Pertumbuhan rambut Suhu raba Keringat : Umum Setempat Lapisan lemak Lain-lain

Pembuluh darah Lembab / kering Turgor Ikterus Edema

PEMERIKSAAN JASMANI
KELENJAR GETAH BENING Submandibula : Supraklavikula: Lipat paha : KEPALA

Leher : Ketiak :

Ekspresi wajah Rambut

Simetri muka Pembuluh darah temporal

PEMERIKSAAN JASMANI
MATA
Exophthalmus Kelopak Konjungtiva Sklera Lapangan penglihatan Deformitas Deviatio konjungasi Enopthalmus Lensa Visus Gerakan mata Tekanan bola mata Nystagmus

PEMERIKSAAN JASMANI
TELINGA Tuli Lubang Serumen Cairan HIDUNG Bagian luar Septum Sekret Deformitas Selaput lendir Penyumbatan Perdarahan Selaput pendengaran Penyumbatan Perdarahan

PEMERIKSAAN JASMANI
MULUT
Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Tonsil Bau pernapasan Trismus Selaput lendir

Lidah

PEMERIKSAAN JASMANI
LEHER
Kelenjar gondok
Kaku Kuduk

Trakea
Tekanan V. Jugularis

PEMERIKSAAN JASMANI
DADA
Bentuk Pembuluh darah Buah dada

PEMERIKSAAN JASMANI
PARU-PARU Depan
........................................

Belakang
........................................

Inspeksi

Kiri Kanan

........................................

........................................

Palpasi
Perkusi

Auskultasi

Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan

........................................
........................................ ........................................ ........................................

........................................
........................................ ........................................ ........................................

........................................
........................................

........................................
........................................

PEMERIKSAAN JASMANI
JANTUNG
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskltasi

PEMERIKSAAN JASMANI
PEMBULUH DARAH Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis : : :

Arteri Radialis Arteri Femoralis

Arteri Poplitea Arteri Tibialis Posterior Arteri Dorsalis Pedis

: :
: : :

PEMERIKSAAN JASMANI
PERUT Inspeksi Auskultasi : :

Palpaisi .................. Dinding perut Hati :

Limpa Ginjal Lain-lain Perkusi

: : : : :

PEMERIKSAAN JASMANI
ALAT KELAMIN (ATAS INDIKASI)

Laki-laki Wanita Penis Genitalis eksterna Skrotum albus/darah

Fluor

PEMERIKSAAN JASMANI
ANGGOTA GERAK Lengan Otot Tonus Kiri : Kanan

Atrofi
Sendi Gerakan Kekuatan Lain-lain

PEMERIKSAAN JASMANI
Tungkai dan kaki
Luka Varises Otot Sendi

Gerakan Kekuatan Edema Lain-lain

PEMERIKSAAN JASMANI
Refleks
Kanan Refleksi tendon Bisep Trisep Patela Achiles Kremaster Refleks kulit Kiri

PEMERIKSAAN JASMANI
COLOK DUBUR (ATAS INDIKASI)

LABORATORIUM : Angka disodorkan

Darah HB Leko Trombosit retikulosit Diff. Count. LED

Urin Protein Reduksi Sedimen

Feses (lengkap)

RINGKASAN

DIAGNOSIS KERJA
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan jasmani dan pemeriksaan laboratorium rutin

DIAGNOSIS DIFERENTIAL
1 2 3 4

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

PENGELOLAAN PENDERITA
1. Bed rest / total 2. Diet 3. Obat-obatan

PENCEGAHAN

SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSU FK UKI