Anda di halaman 1dari 11

Patient Medication Records (PMRs)

Gunakan buku ini untuk merekam obat-obatan, kondisi medis, alergi dan informasi kesehatan lainnya. Jaga agar selalu berisi informasi terbaru (dokter, apoteker, atau perawat dapat membantu anda) dan bawalah ketika anda periksa atau ketika pergi ke klinik atau rumah sakit

APOTEK UBAYA Jl. Kaliwaru I No. 31 Surabaya Telp/Fax: 2981390/2981391

Adapted from Canadas Research-Based Pharmaceutical Companies (Rx&D)

No. Kontrak/asuransi:

Informasi Pasien
Nama Jenis Kelamin Tgl lahir BB/TB Gol. Darah Alamat Telp Hp Pekerjaan Kondisi Sosial
(rokok, alkohol, kopi,dll)

: : : : : : : : : :

Dokter Keluarga Nama Telp Dokter lainnya Nama Spesialis Telp Nama Spesialis Telp : : : : : : : :

Kontak Darurat Nama Telp Hubungan : : :

Apoteker Nama Telp Dokter Gigi Nama Telp : : : :

Kelompok Asuransi Nama Telp : :

Alergi
Alergi terhadap Reaksi

Tanggal

Dokter

Rumah Sakit

Penyebab

Peralatan Medis Riwayat Keluarga


Penyakit Diabetes Tekanan darah tinggi
Penyakit /serangan jantung

Saya menggunakan/memerlukan: Komentar Lensa kontak Alat pacu jantung Lainnya: Kacamata Gigi palsu Alat bantu dengar

Dampak relatif

Kolesterol tinggi Kanker Lainnya

Saya dirawat karena


Diabetes Jantung Kolesterol tinggi Radang sendi Lainnya: Asma/gangguan pernafasan Kanker Tekanan darah tinggi

Rawat Inap dan Riwayat Operasi

Gula Darah
Tgl Jam GD Tgl Jam GD Tgl Jam GD

Kolesterol (TG/TC)
Tgl Jam K Tgl Jam K Tgl Jam K

Tekanan Darah
Tgl Jam TD Tgl Jam TD Tgl Jam TD

Hasil tes lainnya


Tgl Jam Tgl

Catatan Pengobatan
Daftar semua resep dan non resep obat, vitamin dan suplemen yang diambil atau digunakan secara teratur

Nama Obat

Dosis

Aturan Pakai

Alasan/keluhan

Diresepkan / Disarankan oleh

Tanggal
Berhenti Mulai

Konseling

Coret setiap obat ketika selesai atau dihentikan

Catatan Pengobatan (Lanjutan)

Daftar semua resep dan non resep obat, vitamin dan suplemen yang diambil atau digunakan secara teratur

Nama Obat

Dosis

Aturan Pakai

Alasan/keluhan

Diresepkan / Disarankan oleh

Tanggal
Berhenti Mulai

Konseling

Coret setiap obat ketika selesai atau dihentikan

Catatan Pengobatan (Lanjutan)


Daftar semua resep dan non resep obat, vitamin dan suplemen yang diambil atau digunakan secara teratur

Nama Obat

Dosis

Aturan Pakai

Alasan/keluhan

Diresepkan /

Tanggal

Konseling

Disarankan oleh

Berhenti

Mulai

Coret setiap obat ketika selesai atau dihentikan

Catatan Pengobatan (Lanjutan)


Daftar semua resep dan non resep obat, vitamin dan suplemen yang diambil atau digunakan secara teratur

Nama Obat

Dosis

Aturan Pakai

Alasan/keluhan

Diresepkan / Disarankan oleh

Tanggal
Berhenti Mulai

Konseling

Coret setiap obat ketika selesai atau dihentikan

Riwayat Imunisasi
Vaksin dan Lot # MMR (measles, mumps, rubella) Varicella (chicken pox) Tgl diberikan Tgl/bln/tahun Diberikan oleh Tanggal dosis berikutnya

TD (tetanus, diphtheria)
Tdap (tetanus, diphtheria with pertussis)

Pneumococcal Meningococcal Hepatitis B Hepatitis A HPV (human papilloma virus) Influenza Lainnya

Catatan Pribadi
(termasuk hal-hal yang harus saya bicarakan kepada dokter atau apoteker)

Anda mungkin juga menyukai

  • Bso PKL
    Bso PKL
    Dokumen63 halaman
    Bso PKL
    Nunik Dewi Kumalasari
    Belum ada peringkat
  • Permenkes 58 Tahun 2014 TTG Standar Yanfar RS
    Permenkes 58 Tahun 2014 TTG Standar Yanfar RS
    Dokumen54 halaman
    Permenkes 58 Tahun 2014 TTG Standar Yanfar RS
    purilembang
    100% (1)
  • Permenkes 58 Tahun 2014 TTG Standar Yanfar RS
    Permenkes 58 Tahun 2014 TTG Standar Yanfar RS
    Dokumen54 halaman
    Permenkes 58 Tahun 2014 TTG Standar Yanfar RS
    purilembang
    100% (1)
  • Permenkes 58 Tahun 2014 TTG Standar Yanfar RS
    Permenkes 58 Tahun 2014 TTG Standar Yanfar RS
    Dokumen54 halaman
    Permenkes 58 Tahun 2014 TTG Standar Yanfar RS
    purilembang
    100% (1)
  • Bso PKL
    Bso PKL
    Dokumen63 halaman
    Bso PKL
    Nunik Dewi Kumalasari
    Belum ada peringkat
  • Bso PKL
    Bso PKL
    Dokumen63 halaman
    Bso PKL
    Nunik Dewi Kumalasari
    Belum ada peringkat
  • Tes Fungsi Ginjall
    Tes Fungsi Ginjall
    Dokumen20 halaman
    Tes Fungsi Ginjall
    Nunik Dewi Kumalasari
    Belum ada peringkat
  • Bso PKL
    Bso PKL
    Dokumen63 halaman
    Bso PKL
    Nunik Dewi Kumalasari
    Belum ada peringkat
  • 01tapmpr X
    01tapmpr X
    Dokumen25 halaman
    01tapmpr X
    yunandar_rep
    Belum ada peringkat
  • ANGGINA STABIL Presn
    ANGGINA STABIL Presn
    Dokumen43 halaman
    ANGGINA STABIL Presn
    Nunik Dewi Kumalasari
    Belum ada peringkat
  • Bso PKL
    Bso PKL
    Dokumen63 halaman
    Bso PKL
    Nunik Dewi Kumalasari
    Belum ada peringkat
  • Pengadaan Obat
    Pengadaan Obat
    Dokumen12 halaman
    Pengadaan Obat
    Nunik Dewi Kumalasari
    100% (6)
  • Bso PKL
    Bso PKL
    Dokumen63 halaman
    Bso PKL
    Nunik Dewi Kumalasari
    Belum ada peringkat
  • Bso PKL
    Bso PKL
    Dokumen63 halaman
    Bso PKL
    Nunik Dewi Kumalasari
    Belum ada peringkat
  • DM Diabet
    DM Diabet
    Dokumen19 halaman
    DM Diabet
    Nunik Dewi Kumalasari
    Belum ada peringkat
  • Bso PKL
    Bso PKL
    Dokumen63 halaman
    Bso PKL
    Nunik Dewi Kumalasari
    Belum ada peringkat
  • Bso PKL
    Bso PKL
    Dokumen63 halaman
    Bso PKL
    Nunik Dewi Kumalasari
    Belum ada peringkat
  • Bso PKL
    Bso PKL
    Dokumen63 halaman
    Bso PKL
    Nunik Dewi Kumalasari
    Belum ada peringkat
  • Bso PKL
    Bso PKL
    Dokumen63 halaman
    Bso PKL
    Nunik Dewi Kumalasari
    Belum ada peringkat
  • Bso PKL
    Bso PKL
    Dokumen63 halaman
    Bso PKL
    Nunik Dewi Kumalasari
    Belum ada peringkat
  • Bso PKL
    Bso PKL
    Dokumen63 halaman
    Bso PKL
    Nunik Dewi Kumalasari
    Belum ada peringkat
  • Bso PKL
    Bso PKL
    Dokumen63 halaman
    Bso PKL
    Nunik Dewi Kumalasari
    Belum ada peringkat
  • Komunikasi PKPA
    Komunikasi PKPA
    Dokumen28 halaman
    Komunikasi PKPA
    Nunik Dewi Kumalasari
    Belum ada peringkat
  • DM Diabet
    DM Diabet
    Dokumen19 halaman
    DM Diabet
    Nunik Dewi Kumalasari
    Belum ada peringkat
  • Bso PKL
    Bso PKL
    Dokumen63 halaman
    Bso PKL
    Nunik Dewi Kumalasari
    Belum ada peringkat
  • Sisdur Akuntansi
    Sisdur Akuntansi
    Dokumen28 halaman
    Sisdur Akuntansi
    Nunik Dewi Kumalasari
    Belum ada peringkat
  • Compounding Dispensing Nia
    Compounding Dispensing Nia
    Dokumen70 halaman
    Compounding Dispensing Nia
    Nunik Dewi Kumalasari
    100% (1)
  • Sisdur Akuntansi
    Sisdur Akuntansi
    Dokumen28 halaman
    Sisdur Akuntansi
    Nunik Dewi Kumalasari
    Belum ada peringkat
  • Ph. Care1
    Ph. Care1
    Dokumen44 halaman
    Ph. Care1
    Nunik Dewi Kumalasari
    Belum ada peringkat