Gunakan buku ini untuk merekam obat-obatan, kondisi medis, alergi dan informasi kesehatan lainnya. Jaga agar selalu berisi informasi terbaru (dokter, apoteker, atau perawat dapat membantu anda) dan bawalah ketika anda periksa atau ketika pergi ke klinik atau rumah sakit
No. Kontrak/asuransi:
Informasi Pasien
Nama Jenis Kelamin Tgl lahir BB/TB Gol. Darah Alamat Telp Hp Pekerjaan Kondisi Sosial
(rokok, alkohol, kopi,dll)
: : : : : : : : : :
Dokter Keluarga Nama Telp Dokter lainnya Nama Spesialis Telp Nama Spesialis Telp : : : : : : : :
Alergi
Alergi terhadap Reaksi
Tanggal
Dokter
Rumah Sakit
Penyebab
Saya menggunakan/memerlukan: Komentar Lensa kontak Alat pacu jantung Lainnya: Kacamata Gigi palsu Alat bantu dengar
Dampak relatif
Gula Darah
Tgl Jam GD Tgl Jam GD Tgl Jam GD
Kolesterol (TG/TC)
Tgl Jam K Tgl Jam K Tgl Jam K
Tekanan Darah
Tgl Jam TD Tgl Jam TD Tgl Jam TD
Catatan Pengobatan
Daftar semua resep dan non resep obat, vitamin dan suplemen yang diambil atau digunakan secara teratur
Nama Obat
Dosis
Aturan Pakai
Alasan/keluhan
Tanggal
Berhenti Mulai
Konseling
Daftar semua resep dan non resep obat, vitamin dan suplemen yang diambil atau digunakan secara teratur
Nama Obat
Dosis
Aturan Pakai
Alasan/keluhan
Tanggal
Berhenti Mulai
Konseling
Nama Obat
Dosis
Aturan Pakai
Alasan/keluhan
Diresepkan /
Tanggal
Konseling
Disarankan oleh
Berhenti
Mulai
Nama Obat
Dosis
Aturan Pakai
Alasan/keluhan
Tanggal
Berhenti Mulai
Konseling
Riwayat Imunisasi
Vaksin dan Lot # MMR (measles, mumps, rubella) Varicella (chicken pox) Tgl diberikan Tgl/bln/tahun Diberikan oleh Tanggal dosis berikutnya
TD (tetanus, diphtheria)
Tdap (tetanus, diphtheria with pertussis)
Pneumococcal Meningococcal Hepatitis B Hepatitis A HPV (human papilloma virus) Influenza Lainnya
Catatan Pribadi
(termasuk hal-hal yang harus saya bicarakan kepada dokter atau apoteker)