SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini,

Hari / Tanggal Pukul Tempat

: : :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Status` NIM

: : Mahasiswa Prodi D.III Keperawatan Kampus Soetomo Surabaya :

Telah memberikan penyuluhan kesehatan tentang

kepada :

Nama Alamat

: :

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Surabaya,

Yang membuat pernyataan,

Responden,