DIAGNSTICOS DE ENFERMERA MIELOMENINGOCELE

Int. Enf. Stefani ROJAS Beraun

Diagnsticos pre-operacin.

Diagnostico de enfermera (NANDA) RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA (00046) R/C edad extrema, hipotermia, hipertermia, factor mecnico, inmovilizacin fsica. Dominio 11: seguridad/proteccin Clase2: lesin fsica.

Criterios de Resultado (NOC) Consecuencias de la inmovilidad: fisiolgicas (0204) Dominio: salud funcional (I) Clase: movilidad (c) Control de riesgo: hipertermia (1922) Dominio: conocimiento y conducta de salud (IV) Clase: control de riesgo y seguridad (T) Control de riesgo: hipotermia (1923) Dominio: conocimiento y conducta de salud (IV) Clases: control de riesgo y seguridad (T) Estado neurolgico: funcin motora medular (0914) Dominio salud fisiolgica (II) Clase: neurocognitivas.

Intervenciones (NIC) Ayuda con los autocuidados (1804) Mantener al paciente en posicin decbito ventral o decbito lateral sin presionar la lesin. Cambios posturales cada hora o segn necesidad. Facilitar la higiene perineal antes del cambio de panal. Controlar la integridad cutnea del paciente. Cambio de posicin (0840) Colocar en la posicin teraputica especificada. Minimizar el roce de la lesin al cambiar de postura al paciente. Colocar rodetes o almohadillas blandas en zonas de presin manteniendo alineacin corporal correcta. Colocar en una posicin que evite tensiones sobre la herida. Monitorizas temperatura corporal va rectal Cuidado de la incontinencia intestinal (0410) Determinar la causa fsica o fisiolgica de la incontinencia fecal. Lavar la zona perineal con agua y jabn, secndolo bien despus de cada deposicin. Mantener cama y ropa limpias. Cuidado de la incontinencia urinaria (0610) Limpiar la zona drmica genital y zonas circundantes a intervalos regulares.

Diagnostico de enfermera (NANDA) RIESGO DE INFECCION (00004) R/C alteracin de las defensas primarias, extremos de edad, procedimientos invasivos. Dominio 11: seguridad proteccin Clases 1: infeccin

Criterios de Resultado (NOC)

Intervenciones (NIC)

Conocimiento: control de la infeccin (1807) Dominio: conocimiento y conducta de salud (IV) Clase: conocimiento sobre salud.(S) Auto cuidado: higiene (0305) Dominio: salud funcional Clase: autocuidado (A) Conducta teraputica: Enfermedad o lesin (1609) Dominio: conocimiento y conducta de salud (IV) Clase: conducta de salud (A) Estado de los signos Vitales (0802) Dominio: salud fisiolgica (II) Clase: regulacin metablica (I)

Control de infecciones (6540) Mantener tcnica de aislamiento. Lavarse las manos antes y despus de cada actividad de cuidados. Asegure tcnica de cuidados en herida. Mantener la integridad de los catteres y las lneas invasivas. Abrir los suministros y los instrumentos estriles utilizando tcnica asptica. Administrar terapia antibitica. Poner en prctica precauciones universales. Vigilancia de piel (3590) Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel. Observar si hay zonas de presin friccin. Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel. Cuidado de las heridas (3660) controlar las caractersticas de la herida, incluyendo drenajes, color, tamao y olor. Medir el lecho de la herida. Humedecer la herida con solucin salina. Cambiar de apsito segn la cantidad de exudado. Colocar al paciente en posicin adecuada ya sea decbito ventral o decbito lateral, de tal manera que evite presionar la herida. Cambiar de posicin mnimo cada 2 horas. Cambio de posicin (0840) Colocar en posicin teraputica especificada Colocar en una posicin que evite tensin sobre la herida. Manejo ambiental (6480) Evitar exposiciones innecesarias, corriente, exceso de calefaccin o frio. Eliminar los materiales utilizados durante el cambio de apsitos. Prescribir medicacin (2390) Administrar antibiticos segn prescripcin medica Observar efectos de la medicacin.

Diagnostico Post operacin

Diagnostico de enfermera (NANDA) DOLOR AGUDO (00132) R/C. herida operatoria. Dominio 12: confort. Clases 1: confort Fsico

Criterios de Resultado (NOC) Control del dolor (1605) Dominio: conocimiento y conducta de salud (IV) Clase: conducta de salud (Q) Estado de comodidad: Fsica (2010) Dominio: salud percibida (V) Clase: salud y calidad de vida (U)

Intervenciones (NIC) Administracin de medicamentos (2300) Seguir 5 principios bsicos de la administracin de medicacin. Monitorizar signos vitales. Administrar medicacin con tcnica adecuada y vas adecuadas. Observar los efectos teraputicos de la medicacin. Observar si se producen efectos adversos. Registrar la administracin de la medicacin y la capacidad de respuesta del paciente. Manejo del dolor (1400) Observar claves no verbales de molestia. Realizar valoracin exhaustiva del dolor que incluya a la localizacin, caractersticas, aparicin, duracin, frecuencia, severidad del dolor o factores desencadenantes. Administrar tratamiento analgsico prescrito. Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia de dolor.

Diagnostico de enfermera (NANDA) RIESGO DE DESEQULIBRIO DE LA TEMPERATURA CORPORAL (00005) R/C alteracin de la tasa metablica, edad extrema (RN) Dominio: confort Clase 6: termorregulacin

Criterios de Resultado (NOC) Hidratacin (06020) Dominio: salud fisiologa (II) Clase: lquidos y electrolitos (G) Termorregulacin: recin nacido (0801) Dominio: Salud fisiolgica (II) Clases: regulacin metablica. (I) Control de riesgo: hipertermia (1922) Dominio: conocimiento y conducta de salud (IV) Clases: control de riesgo y seguridad (T) Control de riesgo: hipotermia (1923) Dominio: conocimiento y conducta de salud (IV) Clases: control de riesgo y seguridad (T)

Intervenciones (NIC) Manejo de lquidos (4120) Pesar diariamente y controlar evolucin. Realizar un registro preciso de la ingesta y eliminacin. Vigilar estado de hidratacin. Monitorizar estado hemodinmica. Monitorizar signos vitales. Administrar terapia EV segn prescripcin mdica. Regulacin de la temperatura (3900) Monitorizar temperatura al menos cada 2 horas. Vigilar temperatura del recin nacido hasta que se estabilice. Observe color y temperatura de la piel. Observar y registrar si hay signos y sntomas de hipotermia o hipertermia. Administrar medicamentos antipirticos si est indicado.

Diagnostico de enfermera (NANDA)

Criterios de Resultado (NOC)

Intervenciones (NIC)

RIESGO DE INFECCION (00004) R/C defensas primarias inadecuadas, procedimientos invasivos. Dominio 11: seguridad proteccin Clases 1: infeccin

Conocimiento: control del la infeccin (1842) Dominio : conocimiento y conducta de salud (IV) Clase: conocimiento sobre salud (S) Conocimiento: procedimientos teraputicos. Dominio : conocimiento y conducta de salud (IV) Clase: conocimiento sobre salud (S) Curacin de Herida: por primera intencin (1102) Dominio: saludo fisiolgica (II) Clase: integridad tisular (I)

Manejo ambiental (6480) Proporcionar una cama y un entorno limpio y cmodo. Eliminar apsitos e insumos contaminados utilizados en la curacin de heridas. Individualizar las restricciones de visita. Monitorizar signos vitales (6680) Monitorizar temperatura al menos cada 2 horas. Observar y registrar si hay signos y sntomas de hipotermia o hipertermia. Terapia intravenosa Realizar tcnica asptica estricta. Administrar tratamiento antibitico por bomba de infusin. Cuidad de las heridas (3600) Monitorizar las caractersticas de la herida, incluyendo drenajes, color, tamao y olor. Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida. Posicionar de manera que se evite la presin y lesin de la herida.

Diagnostico de enfermera (NANDA)

Criterios de Resultado (NOC)

Intervenciones (NIC)

INTERRUPCION DE LOS PROCESOS FAMILIARES (00060) R/C cambio del estado de salud de un miembro de la familia, crisis situacional. Dominio 7: rol/relaciones Clase 2: relaciones familiares.

Funcionamiento de la familia (2602) Dominio: salud familiar (IV) Clase: bienestar familiar (X) Lazos efectivos padre-hijo (1500) Dominio: salud psicosocial (III) Clase: interaccin social (P) Participacin de la familia en la asistencia sanitaria profesional (2605) Domino: salud familiar Clase: estado de salud de los miembros de la familia (X)

Fomentar la normalizacin familiar (7200) Fomentar el desarrollo de la integracin del nio en el sistema familiar. Ayudar a la familia a que vea al paciente primero como un nio en lugar de una persona enferma. Animar a los padres a la participacin de los cuidados del paciente. Proporcionar informacin a la familia acerca del estado del paciente y tratamiento dentro de la medida de lo posible. Ensenar a los padres a responder a las conductas mostradas por el paciente. Modelar y fomentar la relacin parental con el paciente.

Diagnostico de enfermera (NANDA) RIESGO DE DETERIORO PARENTAL (00057) R/C falta de conocimiento sobre el mantenimiento de la salud del nio, falta de cohesin familiar. Dominio 7: rol/relaciones Clase 1: roles de cuidados.

Criterios de Resultado (NOC) Bienestar de cuidados (2508) Dominio: salud familiar (V) Clase: estado de salud de los miembros de la familia (Z) Comunicacin: capacidad expresiva (0903) Dominio: salud fisiologa (II) Clase neurocognitiva (I) Comunicacin receptiva (0904) Dominio: salud fisiolgica (II) Clase: neurocognitiva (I)

Intervenciones (NIC) Estimulacin de la integridad (7100) Escuchar a los miembros de la familia. Determinar la comprensin familiar de la dolencia. Determinar los sentimientos de la familia respecto a su situacin. Ayudar a la familia en la resolucin de conflictos. Acordar la realizacin de los cuidados al paciente por parte de los miembros de la familia. Ayudar a los padres a equilibrar los papeles laboral, parental y conyugal. Fomentar la implicacin familiar (7110) Establecer una relacin personal con el paciente y los miembros de la familia que estarn implicados en el cuidado. Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del paciente. Facilitar la comprensin de aspectos mdicos del estado del paciente a los miembros de la familia.

Diagnostico de enfermera (NANDA) Criterios de Resultado (NOC)

Intervenciones (NIC)

RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA (00046) R/C restriccin de la movilidad en cama, uso de paal. Dominio 11: seguridad/proteccin Clase2: lesin fsica.

Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101) Dominio: salud fisiolgica. Clase: integridad tisular.

Cuidados del paciente en cama (0740) Colocar al paciente en una alineacin corporal adecuada. Vigilar el estado de la piel. Mantener temperatura corporal del paciente dentro de los niveles normales. Observar si hay zonas de enrojecimiento en la piel Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas. Prevenir la aparicin de eritema de panal realizando frecuentemente el cambio de panal Mantener barandas de la cuna alta. Cambiar de posicin al paciente segn indicacin mdica y dentro de las restricciones del caso. Realizar bao diario al paciente.

GRACIAS