CAPTULO UNO

Introduccin
Puntos ms importantes del captulo
Desarrollo del concepto del equilibrio del sistema de movimiento Premisa bsica del movimiento como causa de los sndromes dolorosos Perspectiva general Sndromes de alteracin del movimiento Necesidad de una clasificacin

sistema anatmico, generalmente proveniente del predominio de una determinada discapacidad fsica causada por un trastorno mdico concreto. En cada perodo, se han desarrollado diferentes conceptos fundamentales que han influido en las caractersticas de la prctica y las tcnicas utilizadas. Estos conceptos han, asimismo, proporcionado una importante base filosfica para la prctica.

Objetivos del captulo

Tras la revisin de este captulo, el lector deber ser capaz de: 1. Describir qu debe valorarse de cada uno de los tres perodos histricos de la fisioterapia. Explicar cmo los aspectos prcticos de cada perodo pueden incorporarse en la prctica actual. 2. Explicar cmo el sistema de movimiento juega el papel principal en el desarrollo de los sndromes dolorosos msculo-esquelticos. 3. Describir cmo los fisioterapeutas utilizan las clasificaciones y los diagnsticos para orientar su actuacin.

Primera etapa: centrada en la disfuncin de los sistemas msculo-esquelticos y neuromuscular perifrico

El primer perodo se dedic al tratamiento de pacientes con disfuncin del sistema msculo-esqueltico o neuromuscular perifrico, como consecuencia de heridas de guerra o de la poliomielitis. La valoracin muscular manual para la cuantificacin de la disfuncin muscular y neurolgica fue fundamental en el establecimiento del papel de la FT en el diagnstico. Se desarrollaron pruebas especficas que proporcionaron datos de valoracin al terapeuta, que podra entonces emitir el diagnstico y definir la extensin de la disfuncin. La relacin relativamente clara entre la prdida de funcin muscular y la alteracin del movimiento proporcionaba las directrices para el tratamiento. Pero a pesar de que la relacin entre la prdida de unidades motoras y las consecuencias de la debilidad y prdida de la amplitud del movimiento estaban claras, exista cierta controversia en cuanto a las mejores pautas de control de los pacientes con poliomielitis, sobre todo durante la fase aguda de la enfermedad. Durante esta fase, el principal objetivo del tratamiento era mantener el grado de movilidad mediante la prctica de ejercicios de estiramiento y el uso de aparatos ortopdicos. Durante la fase de recuperacin, los ejercicios diseados para fortalecer los msculos en recuperacin y los no afectados tambin
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Desarrollo del concepto del equilibrio del sistema de movimiento

Como fisioterapeuta que he sido durante ms de cuarenta aos, he sido testigo de la evolucin de la fisioterapia (FT) de un campo tcnico a una disciplina profesional, cuyo avance sigue pidiendo cambios importantes en la prctica de la profesin. En el siglo XX, el contenido principal de la FT puede dividirse en tres perodos. En cada uno de ellos, ha predominado el tratamiento del

CAPTULO DOS

Conceptos y principios del movimiento

Puntos ms importantes del captulo
Modelo cinesiolgico Modelo patocinesiolgico Modelo cinesipatolgico Disfunciones de los elementos bsicos del sistema muscular Disfunciones de los elementos bsicos del sistema esqueltico: variaciones estructurales en la alineacin articular Disfunciones de los mecanismos moduladores del sistema nervioso Disfunciones del elemento biomecnico Disfunciones mltiples de los integrantes del movimiento Disfunciones de los elementos de sostn

Modelo cinesiolgico
Composicin del modelo
Esta obra analiza los sndromes de dolor msculo-esqueltico procedentes de alteraciones tisulares provocadas por el movimiento. Se considera que el movimiento es un sistema compuesto de varios elementos, cada uno de los cuales tiene una funcin bsica relativamente nica que es necesaria para la produccin y regulacin del movimiento. Diversos sistemas anatmicos y fisiolgicos forman parte de estos elementos bsicos (Figura 2-1). Para entender cmo el movimiento provoca sndromes dolorosos, deben tenerse en cuenta las formas de actuacin e interaccin ptimas de los mltiples sistemas anatmicos y fisiolgicos involucrados en el movimiento. La funcin e interaccin ptimas de los elementos y sus integrantes se describen en el siguiente modelo cinesiolgico. Los elementos del modelo son: (1) elementos de base, (2) elemento modulador, (3) elementos biomecnicas y (4) elementos de sostn. Los integrantes que forman los elementos de base, los cimientos sobre los que se basa el movimiento, son los sistemas muscular y esqueltico. Los integrantes del elemento modulador regulan el movimiento mediante el control de los patrones y las caractersticas de la activacin muscular. El elemento modulador del movimiento es el sistema nervioso, dadas sus funciones reguladoras (descritas en las ramas de la neurofisiologa, neuropsicologa y psicologa fisiolgica). Los integrantes del elemento biomecnico son estticos y dinmicos. Los integrantes del elemento de sostn incluyen los sistemas cardaco, pulmonar y metablico. Estos sistemas juegan un papel indirecto porque no producen el movimiento de los segmentos sino que proporcionan los sustratos y aportes metablicos necesarios para mantener la viabilidad de los dems sistemas.
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Objetivos del captulo

Tras la revisin de este captulo, el lector deber ser capaz de analizar: 1. Los integrantes de los tres modelos del sistema de movimiento y las diferencias entre ellos. 2. Cmo los sistemas muscular, nervioso y esqueltico se ven afectados por los movimientos repetitivos y las posturas mantenidas. 3. Cmo los movimientos repetitivos y las posturas mantenidas contribuyen al desarrollo de los sndromes de dolor msculo-esqueltico. 4. El concepto de flexibilidad relativa, su relacin con la rigidez muscular y sus implicaciones en el papel del ejercicio en el estiramiento muscular. 5. El papel que desempea la vulnerabilidad direccional al movimiento de las articulaciones en el desarrollo del sndrome de dolor msculo-esqueltico.

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DIAGNSTICO

Y TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES DE ALTERACIN DEL MOVIMIENTO

Figura 2-8
Extensin de cadera en decbito prono. A, Extensin normal de la cadera con mantenimiento constante del fmur en el acetbulo; B, Extensin anmala de la cadera debido a deslizamiento anterior de la cabeza del fmur.

res. La ausencia de equilibrio en la fuerza y patrn de actividad entre los msculos flexores y extensores de la cadera puede contribuir a las alteraciones de movimiento, ya que cada msculo tiene un accin ligeramente diferente sobre la articulacin en la que se inserta. Cuando dentro del grupo uno de los msculos es dominante, se altera la precisin del movimiento articular. En caso de que los msculos isquiotibiales sean dominantes y el msculo glteo mayor se encuentre debilitado, puede darse tensin de los isquiotibiales y diversos problemas de coxalgia. Una razn plausible de que el movimiento de cadera se encuentre alterado es porque los msculos isquiotibiales, excepto uno, se originan en la tuberosidad isquitica y se insertan en la tibia. (La excepcin es la cabeza corta del msculo bceps femoral, que se inserta distalmente en el fmur.) Dado que los msculos isquiotibiales, excepto la cabeza corta del bceps femoral, no se insertan en el fmur, no pueden proporcionar un control preciso del movimiento del extremo proximal del fmur durante la extensin de cadera. Cuando la actividad de los msculos isquiotibiales es dominante durante la extensin de cadera, el fmur proximal produce estrs sobre la cpsula articular anterior mediante un deslizamiento anterior durante la extensin de cadera en vez de mantener la cabeza femoral en una posicin mantenida dentro del acetbulo (Figura 2-8). Esta situacin puede exagerarse si el psoasilaco se encuentra estirado o debilitado y no proporciona la restriccin y control normal a la cabeza femoral.

Estos cambios en la dominancia no son meras suposiciones: han sido confirmados mediante tests musculares manuales y una minuciosa monitorizacin del movimiento articular. El test muscular manual32 se usa para evaluar la fuerza relativa de los sinergistas y para la identificacin de desequilibrios musculares. La monitorizacin minuciosa de la precisin de la movilidad articular, tal y como la muestra la TCIR, es tambin necesaria cuando el desequilibrio muscular ha producido una alteracin de movimiento. Por ejemplo, la monitorizacin del trocnter mayor durante la extensin de cadera permitir identificar qu msculos ejercen el efecto dominante. El trocnter mayor se desplazar anteriormente cuando sean los msculos isquiotibiales los dominantes. El trocnter mayor mantendr una posicin constante o sufrir un ligero desplazamiento posterior cuando los msculos glteo mayor y piramidal sean los msculos agonistas de la extensin de cadera. Los tests musculares identifican los msculos que sufren deficiencias funcionales como resultado de debilidad, cambios de longitud o patrones de reclutamiento alterados. Adems de una reduccin en la capacidad contrctil del msculo, otros factores como la longitud y la tensin pueden ser responsables de una ejecucin muscular alterada, y los msculos pueden alcanzar un nivel inferior al normal en un test muscular manual. Los diferentes mecanismos que se suman a estos factores pueden identificarse por las variaciones funcionales durante el test muscular manual y se revisarn en este captulo.

Conceptos y principios del movimiento

CAPTULO DOS

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Msculo Fascia Hueso Tendn

Epimisio Perimisio Endomisio Fascculo Fibra muscular (clula muscular)

Figura 2-10
Miofibrilla Retculo sarcoplasmtico Tbulo T

Atrofia muscular. Micrografas de msculos normales (panel superior). Micrografas de msculos inmovilizados que ilustran los msculos atrofiados donde las sarcmeras han disminuido de dimetro (panel inferior). (De Leiber RL et al: Differential response of the dog quadriceps muscle to external skeletal fixation of the knee, Muscle Nerve 11:193, 1988.)

Lnea Z

Sarcmera Filamento grueso Filamento delgado Disco Z

Figura 2-9
Estructura del msculo esqueltico. A, rgano muscular esqueltico, formado por haces de fibras musculares contrctiles unidas por tejido conectivo. B, Ampliacin de una nica fibra mostrando fibras ms pequeas, miofibrillas en el sarcoplasma. C, Miofibrilla ampliada hasta mostrar la sarcmera entre sucesivas lneas Z. Son visibles las estras transversales. D, Estructura molecular de una miofibrilla mostrando miofilamentos gruesos y delgados. (De Thibodeau GA, Patton KT: Anatomy & physiology, 3, St. Louis, 1996, Mosby.)

Figura 2-11
Hipertrofia muscular. Seccin transversal de msculo sleo de una rata control (izquierda). Seccin transversal de msculo sleo de rata hipertrofiada (derecha). (De Goldberge AL et al: Mechanism of workinduced hyperthophy of skeletal muscle, Med Sci Sports 3:185, 1975.)

Alteraciones de los elementos bsicos del sistema muscular

Fuerza muscular
Para disear un programa de intervencin adecuado, es necesario identificar los factores especficos causantes de las alteraciones del sistema muscular y que contribuyen a la alteracin de movimiento. Los factores que afectan la capacidad contrctil del msculo son el nmero de fibras musculares, el nmero de elementos contrctiles en cada fibra (atrofia o hipertrofia), la disposicin (en serie o en paralelo), la longitud fundamental de las fibras, y la configuracin (entrecruzadas, hiperestiradas o solapadas) de los elementos contrctiles. La fuerza muscular es proporcional al rea de sec-

cin transversal fisiolgica.36 El rea de seccin transversal fisiolgica depende del nmero de elementos contrctiles del msculo (Figura 2-9). Un msculo se atrofiar, o perder elementos contrctiles, cuando no se requiera, de forma frecuente, que realice algo ms que una tensin mnima. A la inversa, los miocitos se hipertrofian cuando de forma frecuente se les requiere para realizar grandes tensiones, siempre y cuando la demanda de tensin se encuentre dentro del lmite fisiolgico de su respuesta adaptativa. El cambio en el tamao (circunferencia) de un msculo se produce bien por una disminucin de las sarcmeras (atrofia) (Figura 2-10) o un incremento de las sarcmeras (hipertrofia) (Figura 2-11). En la hipertrofia, la adicin de sarcmeras en paralelo se acompaa de adicin de sarcmeras en serie, aunque en menor medida que las aadidas en paralelo.

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DIAGNSTICO

Y TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES DE ALTERACIN DEL MOVIMIENTO

Figura 2-17
A, Este paciente ha realizado asiduamente ejercicios en banco para hombros y ejercicios de aduccin de hombro con grandes pesos, incluso remo sentado y pesas inclinado hacia delante. Los msculos romboides se encuentran superdesarrollados. B, La posicin anormal de aduccin escapular es indicativa de un serrato anterior alargado. C, En decbito prono y apoyado sobre los antebrazos, hay una escpula alada. El serrato es incapaz de mantener la escpula contra el trax. D, Cuando el hombro est en flexin para colocar la escpula en la posicin de valoracin del serrato, la escpula no se mueve a la posicin normal de abduccin. Sin embargo, el serrato da una buena valoracin de fuerza en esta posicin. E, El examinador lleva la escpula hacia delante hasta la posicin normal de abduccin. F, El serrato anterior no puede mantener la escpula en abduccin y rotada hacia arriba cuando el examinador libera el brazo y el paciente trata de mantenerlo en la misma posicin. (De Kendall, FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: testing and function, 4, 1993, Williams & Wilkins.)

la posicin del test cuando se aplica la mxima resistencia. Sin embargo, cuando la posicin articular se modifica unos 10 o 15 cm para permitir el alargamiento del msculo, puede aplicarse la resistencia mxima y el msculo es capaz de mantener la postura del test. Este hallazgo clnico sugiere que dicho msculo no es dbil debido a una capacidad contrctil comprometida, sino que ha sufrido un cambio de longitud inadaptativo. Dado que el alargamiento muscular se asocia con una mala alineacin articular evidente en los cambios posturales, como los hombros cados hacia delante o la aduccin postural de cadera, est indicada la correccin. Y an ms importante, el cambio en la longitud del msculo tambin cambia el movimiento de la articulacin controlada por el msculo. La estrategia para la correccin es mejorar la funcin del msculo con una longitud acortada ms normal. Para conseguir este resultado, el paciente debe trabajar el msculo con una longitud ms corta; para ello, la carga impuesta al msculo debe reducirse. Por ejemplo, el paciente puede necesitar flexionar la rodi-

lla para reducir la longitud del brazo de palanca y poder realizar la abduccin de cadera en decbito lateral con la rodilla flexionada. Por la misma razn, para realizar la flexin de hombros en bipedestacin puede requerir realizarla con los codos flexionados para disminuir el brazo de palanca. Dado que el msculo no se encuentra lesionado ni atrofiado, no son necesarias medidas protectoras especiales. Los objetivos del tratamiento son: (1) cambiar la longitud de reposo del msculo, corrigiendo la alineacin del segmento en el que se inserta; y (2) mejorar el control del msculo y, por esta accin, permitir que las articulaciones afectadas se desplacen hasta su posicin ptima. Cuando las porciones inferior y media de los msculos trapecio se encuentran alargadas y la escpula no se abduce durante la ltima fase de la flexin de hombro, la correccin de esta accin es una parte importante del programa. Dado que los msculos adaptados al alargamiento pueden ser fuertes, el objetivo de una intervencin efectiva no es aumentar la capacidad contrctil del msculo. La meta es recuperar la longitud muscular

Conceptos y principios del movimiento

CAPTULO DOS

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mxima de rodilla, lo que le permite sentarse con las caderas en un ngulo de 90 grados. Evolucin. El dolor de espalda remite tan pronto como evita la posicin de flexin lumbar. Durante un perodo de cuatro semanas, la amplitud de elevacin con la pierna extendida aumenta en diez grados, y en la inclinacin hacia delante en bipedestacin el paciente no muestra una excesiva flexin lumbar. El paciente ha aprendido a limitar su movilidad lumbar hasta el punto de invertir la curvatura lumbar, pero sin permitir que la columna lumbar se flexione en exceso. Importancia clnica

Deben considerarse diversos factores cuando se determinan la importancia clnica y el tratamiento del acortamiento muscular. El fisioterapeuta debe resolver las siguientes preguntas: 1. Afecta el acortamiento muscular la amplitud de movimiento de la articulacin en uso durante las actividades cotidianas o deportivas? 2. Qu estructuras anatmicas se encuentran implicadas en el cambio (p. ej., prdida de sarcmeras, deformacin producida en breve espacio de tiempo, alargamiento de elementos elsticos en serie)? 3. Es el dolor del paciente resultado de la actuacin de un msculo alargado o acortado? 4. Lo que produce que el paciente note la tirantez son los grados reales del recorrido muscular o el ndice de recorrido? Con frecuencia, los msculos acortados que limitan el recorrido de una articulacin se asocian al desarrollo de una movilidad excesiva de otra articulacin. Restaurar simultneamente la longitud ideal de los msculos alargados que atraviesan la articulacin con movilidad excesiva y la de los msculos acortados que atraviesan la articulacin con movilidad limitada es necesario para el resultado ms efectivo. Cambios disociados de longitud en msculos sinergistas Clsicamente, se cree que los msculos sinergistas que llevan a cabo el movimiento de una determinada articulacin sufren modificaciones estructurales similares en cuanto a su longitud, pero una valoracin cuidadosa indica, con frecuencia, que esto no sucede necesariamente. Por ejemplo, no todos los flexores de cadera se encuentran acortados cuando existe una limitacin de la extensin de cadera. Normalmente, la longitud de los msculos de la cara posterior del muslo se valora en grupo mediante el examen del grado de flexin de cadera al levantar la pierna estirada.32 Sin embargo, los diferentes msculos flexores de cadera y posteriores del muslo participan en ms movimientos aparte de la flexin o extensin. Consecuentemente, uno de los msculos puede

Figura 2-18
A, En sedestacin con alineacin de reposo de rotacin medial de cadera. B, Durante la extensin de rodilla, el grado de rotacin medial aumenta. C, Cadera rotada lateralmente y extensin de rodilla disminuida.

Conceptos y principios del movimiento

CAPTULO DOS

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Posicin 1

Posicin 4

Posicin 2

Posicin 5

Posicin 3

Posicin 6

Figura 2-21
Variaciones en el movimiento lumboplvico durante la flexin de rodilla asociadas con diferencias en la rigidez de los msculos abdominales y recto femoral. En la posicin inicial de extensin de cadera y rodilla, la pelvis y la columna lumbar estn en la misma alineacin correcta que en la posicin 1.

CAPTULO TRES

Sndromes de alteracin del movimiento de la columna lumbar

Puntos ms importantes del captulo
Alineacin normal de la columna lumbar Movilidad de la columna lumbar Acciones de los msculos de la columna lumbar Sndromes de alteracin del movimiento de la columna lumbar

Objetivos del captulo

Tras estudiar la informacin presentada en este captulo, el lector debe poder: 1. Describir los estndares ideales de alineacin e identificar las variaciones estructurales de la columna y pelvis. 2. Describir los estndares de la amplitud normal de movimiento de la columna. 3. Identificar las contribuciones de cada uno de los msculos abdominales en los movimientos y en la estabilidad del tronco y pelvis, y prescribir los ejercicios apropiados. 4. Comprender las caractersticas de cada sndrome de alteracin del movimiento de la columna lumbar. 5. Realizar una exploracin del paciente con lumbalgia, tener en cuenta los factores contribuyentes, y establecer un diagnstico. 6. Desarrollar y ensear al paciente con una intervencin dependiente de un diagnstico especfico un programa de ejercicios y de modificacin de las actividades cotidianas que contribuyan a la aparicin del sndrome de alteracin del movimiento.

Introduccin
Una mayora de las disfunciones vertebrales son el resultado de la acumulacin de microtraumatismos provocados por alteraciones en la alineacin, en la estabilizacin, y en los patrones de movimiento de la columna vertebral. En la

columna con una funcin correcta, el soporte y el control del equilibrio isomtrico proporcionado por los msculos del tronco evitan estas alteraciones. Cuando aparece una disfuncin, el objetivo principal es la identificacin de la direccin de la alineacin, tensin, o movimientos de la columna que de forma clara provocan o agudizan los sntomas del paciente. La reproduccin de la movilidad de la columna o de las extremidades puede provocar la aparicin de los sntomas originados por tensin o movimiento. El rea donde se localizan los sntomas es particularmente propensa al movimiento debido a que se vuelve ms flexible que los otros puntos donde tambin puede generarse movilidad. Esta propensin al movimiento todava incrementa ms la flexibilidad de la zona debido a que est sujeta a movilidad de forma repetida. La mayora de movimientos implican la participacin de mltiples segmentos, y la contribucin relativa de cada segmento est en funcin de sus caractersticas mecnicas. El movimiento sigue los principios de la mecnica. Entre estos principios se encuentra la ley de la fsica que establece que el movimiento tiene lugar a lo largo del trayecto de menor resistencia. Cuando un sistema es multisegmentado, como el sistema locomotor humano, el mayor grado de movilidad se origina en el segmento ms flexible. Por este motivo, la mayora de las disfunciones de la columna se deben a un exceso de laxitud relativa, particularmente en segmentos especficos, ms que en los segmentos de laxitud reducida. La laxitud reducida de algunos segmentos contribuye invariablemente a la movilidad compensatoria de los segmentos ms flexibles. Aunque exista un problema concreto en la columna vertebral (p. ej., hipertrofia facetaria, degeneracin discal, espondilolistesis, compresin nerviosa, protrusin discal), la correccin de la accin alterada de los msculos ayuda a reducir el estrs anmalo que provoca el problema.
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Sndromes de alteracin del movimiento de la columna lumbar

CAPTULO TRES

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Figura 3-34
Rotacin asimtrica. El paciente tiene limitada la amplitud de movilidad rotacional hacia la izquierda (izquierda) y una rotacin excesiva hacia la derecha (derecha). La asimetra en rotacin concuerda con la asimetra en flexin lateral lo que sugiere una mala alineacin esttica de la columna lumbar por estar en ligera rotacin hacia la derecha.

Figura 3-35
Rotacin de la columna lumbar en postura de bipedestacin durante la flexin unilateral de la cadera. A, La columna lumbar est recta durante el apoyo bipodal. B, No hay cambios en la alineacin lumbar cuando se apoya sobre la pierna derecha y flexiona la cadera y la rodilla izquierdas. C, Rotacin de la porcin inferior de la columna lumbar cuando se apoya sobre la pierna izquierda y flexiona la cadera y la rodilla izquierdas.

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DIAGNSTICO

Y TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES DE ALTERACIN DEL MOVIMIENTO

Captulo 3

Apndice

SNTOMAS
Los sntomas aparecen o se agudizan con las posturas o los movimientos asociados con flexin lumbar (p. ej., sentarse, conducir, inclinarse hacia adelante) No hay sntomas o se alivian con las posturas o los movimientos que disminuyen la flexin lumbar (p. ej., bipedestacin, andar)

PRUEBAS CLAVE Y SIGNOS

Postura en bipedestacin INCLINACIN
ANTERIOR

SNDROME DE FLEXIN LUMBAR

La disfuncin principal en este sndrome es que la movilidad en flexin lumbar es ms flexible que la movilidad en flexin de la cadera. Es caracterstica la aplicacin de un momento de flexin y compresin sobre la columna al sentarse. La tensin o la movilidad de la flexin lumbar provoca sintomatologa lumbar o en las nalgas y/o en la extremidad inferior. Este sndrome se encuentra con ms frecuencia en individuos jvenes con edades comprendidas entre 18 y 45 aos que padecen normalmente un episodio doloroso agudo. Este sndrome es tambin ms frecuente en hombres que en mujeres, sobre todo en hombres altos o en aquellos en los que las actividades cotidianas implican una inclinacin anterior de repeticin. Muy a menudo, los extensores de la espalda estn elongados y son flexibles mientras que los extensores de la cadera son cortos y rgidos. Muy a menudo, este sndrome est asociado a hernia discal, pero es menos frecuente que el sndrome de rotacin-flexin lumbar.

Mayor laxitud relativa de la columna lumbar en flexin que la laxitud en flexin de la cadera en flexin Los sntomas aparecen o se agudizan INCLINACIN
CADERA) ANTERIOR (SLO FLEXIN DE LA

Los sntomas estn ausentes o se alivian respecto a la inclinacin anterior Postura cuadripodal Postura de eleccin: Columna lumbar en flexin Balanceo posterior: Hay una mayor laxitud de la columna lumbar en flexin o en traccin longitudinal que en flexin de la cadera (puede o no provocar sntomas) Postura en sedestacin Alineacin de eleccin: Columna lumbar en flexin Los sntomas aparecen o se agudizan con la accin de sentarse con la columna lumbar en posicin neutra o ligeramente arqueada en sentido anterior Extensin de la rodilla: La columna lumbar realiza flexin Postura supina FLEXIN
DE LA CADERA CON LAS RODILLAS EN FLEXIN

Los sntomas aparecen o se agudizan durante la fase final de la flexin de la cadera La columna lumbar realiza flexin antes de los 120 grados de flexin de la cadera Capacidad para acostarse con las caderas y las rodillas en extensin sin agudizar los sntomas Una toalla doblada bajo la columna lumbar alivia los sntomas

CAPTULO CUATRO

Sndromes de alteracin del movimiento de la cadera

Puntos clave del captulo
Alineacin normal de la cadera Movilidad de la cadera Acciones de los msculos de la cadera Sndromes de alteracin del movimiento de la cadera

Objetivos del captulo

Tras estudiar la informacin presentada en este captulo, el lector debe poder: 1. Describir las alteraciones posturales adquiridas y las variaciones estructurales de la extremidad inferior que contribuyen a los sndromes de alteracin del movimiento. 2. Identificar las acciones musculares especficas relacionadas con alteraciones del movimiento. 3. Reconocer las diferencias entre los diagnsticos denominados por el movimiento fisiolgico de aquellos denominados por los movimientos accesorios. 4. Identificar las caractersticas de cada sndrome de alteracin del movimiento de la cadera. En el tratamiento del paciente con coxalgia, el lector debe poder: 1. Realizar una exploracin, considerar los factores contribuyentes y establecer un diagnstico. 2. Desarrollar y ensear al paciente un programa de tratamiento diagnstico especfico y la modificacin de las actividades cotidianas que contribuyan a la aparicin del sndrome de alteracin del movimiento.

Introduccin
La mayora de los sndromes que afectan la cadera tienen su origen en alteraciones en las inserciones musculares en la porcin proximal del fmur, las cuales controlan la alineacin y la movilidad del fmur en el acet-

bulo. Los sntomas en la regin de la cadera pueden ser referidos desde la regin lumbar o pueden ser concomitantes a sndromes lumbares. Por esto, es esencial una exploracin cuidadosa de los movimientos de la cadera y de su control muscular para diferenciar si el sndrome es originario de la cadera, de la columna, o de la cadera y de la columna a la vez. Deben considerarse estas posibilidades durante la exploracin. La premisa de este texto es que los puntos dolorosos se deben, en parte, a diferencias en la laxitud relativa de los distintos segmentos, lo cual se manifiesta por movimientos compensatorios en las articulaciones que intervienen y que tienen una mayor laxitud. Por este motivo, el patrn se refuerza continuamente y la articulacin desarrolla una susceptibilidad al movimiento en la direccin afecta. Esta afeccin se denomina susceptibilidad direccional de movimiento articular (SDM). Incluso la rigidez en el pie, como en el caso de un pie rgido puede tener su efecto en segmentos ms proximales como la rodilla y la cadera. Cuando el pie es rgido y no realiza flexin dorsal durante la marcha, a largo plazo puede dar como resultado movimientos compensatorios como hiperextensin de la rodilla o rotacin lateral de la cadera. En este captulo se presentan dos tipos de sndromes. Se cree que el primer tipo se debe a dolor relacionado directamente con la articulacin de la cadera. Normalmente, se caracteriza por una alteracin de un movimiento accesorio del fmur. As, estos sndromes se catalogan mediante el nombre, femoral, y el movimiento accesorio alterado. El otro tipo de sndromes se cataloga basndose en la movilidad fisiolgica que resulta dolorosa debido a una disfuncin musculotendinosa. Este tipo de sndromes se identifica mediante el nombre, cadera, y la movilidad fisiolgica alterada. Al utilizar como diagnstico de disfuncin muscular la movilidad fisiolgica en vez del nombre del msculo, se hace hincapi en la
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DIAGNSTICO

Y TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES DE ALTERACIN DEL MOVIMIENTO

Figura 4-5
Rotacin tibiofemoral excesiva asociada a antetorsin de la cadera en una paciente que ha practicado mucho baile clsico. A, Slo es posible una extensin de la cadera de 10 grados cuando la cadera est en abduccin lo que indica un acortamiento del tensor de la fascia lata-banda iliotibial. B, Cuando se realiza aduccin pasiva de la cadera, el estiramiento del tensor de la fascia lata-banda iliotibial provoca una rotacin lateral de la tibia. C, La rotacin lateral activa de la tibia muestra una amplitud excesiva de movilidad.

lateral. Si no se detecta la antetorsin, las nias que practican baile y se requiera una rotacin lateral mxima de la cadera pueden compensar el movimiento con una rotacin excesiva de la articulacin de la rodilla (Figura 4-5). Los pacientes con retrotorsin parece que tengan los pies girados hacia fuera (p. ej., marcha anserina o marcha de Charles Chaplin). La correccin de esta alineacin del pie da como resultado una rotacin medial excesiva de la cadera, que provoca que la cabeza del fmur est en una direccin ms medial que cuando estn en la posicin ptima. Se han encontrado ejemplos clnicos de retroversin de cadera que provocaban dolor inguinal en dos mujeres trabajadoras. Ambas se sentaban con las piernas cruzadas y las caderas en rotacin medial. Sus profesiones exigan pasar la mayor parte del da sentadas hablando con clientes. Tambin practicaban ejercicio de forma habitual como correr y tenis. Los msculos abductores de la cadera, rotadores laterales y psoasilaco estaban elongados y flcidos debido a la sedestacin prolongada en rotacin medial. La correccin de los hbitos en sedestacin y la debilidad de los msculos abductores y rotado-

res laterales de la cadera, as como el reforzamiento del msculo psoasilaco, aliviaron los sntomas. La retrotorsin tambin puede contribuir a la lumbalgia si el paciente practica deportes que requieran rotacin con el pie relativamente fijo como el golf o el frontn. Si el paciente est con los pies en lnea recta apuntando el golpe de la pelota de golf puede alcanzar as el lmite de la amplitud de rotacin medial de la cadera, y debido a la limitacin de la movilidad de las caderas necesita compensarlo con rotacin lumbar. Golpear correctamente una pelota de golf requiere una buena amplitud de rotacin medial de la cadera.17 Si el paciente tiene una retroversin, debe estar con los pies dirigidos lateralmente ya que se consigue mayor amplitud rotacional en sentido medial que si se coloca con los pies en lnea recta, y de esta manera se evita la rotacin lumbar excesiva compensadora. Andar con los pies girados lateralmente puede contribuir al hallux valgus si, durante la fase ortosttica, el paciente desplaza la lnea de gravedad sobre la cara medial del dedo gordo traccionndolo en valgo. Se necesita cuidado para establecer el ngulo de torsin. Gelberman y colaboradores6 apuntan que el estable-

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DIAGNSTICO

Y TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES DE ALTERACIN DEL MOVIMIENTO

Captulo 4

Apndice

SNTOMAS E HISTORIA
Dolor inguinal con la flexin de la cadera o en bipedestacin

PRUEBAS CLAVE Y SIGNOS

Alineacin en bipedestacin Inclinacin posterior (retroversin), extensin de la cadera, hiperextensin de las rodillas, menor definicin gltea Decbito supino FLEXIN
DE LA CADERA Y RODILLA

SNDROME DE DESLIZAMIENTO FEMORAL ANTERIOR

Sin rotacin medial
La disfuncin del movimiento principal en este sndrome es un deslizamiento posterior insuficiente del fmur durante la flexin de la cadera. La rigidez de los extensores de la cadera y de las estructuras capsulares posteriores de la cadera adems de la flexibilidad excesiva de las estructuras anteriores de la articulacin de la cadera, se deben a que la extensin mantenida de la cadera genera una va de menor resistencia al deslizamiento anterior.

Puede sufrir dolor generalizado en la cadera Aparece a menudo en personas jvenes, corredores de fondo, bailarines, artes marciales (apoyo unipodal)

Activa: Agudizacin del dolor a partir de 90 grados Pasiva: Si se aplica un deslizamiento posteroinferior en el pliegue inguinal, la rigidez se hace evidente y aumenta la amplitud de flexin indolora ELEVACIN
DE LA PIERNA ESTIRADA

Activa: El trocnter mayor muestra una ligera desviacin del PCIR Pasiva: Si se aplica un deslizamiento posteroinferior en el pliegue inguinal, aumenta la rigidez y disminuye la amplitud Al lmite de la flexin de la cadera, el paciente contrae de forma activa los flexores de la cadera lo que provoca una desviacin del trocnter mayor Extensin de cadera y rodilla en decbito prono Desplazamiento anterior del trocnter mayor Se consigue la mxima contraccin del glteo mayor una vez completado el 50% de la amplitud de movimiento Valoracin muscular manual Debilidad del psoas ilaco (puede ser dbil y doloroso), debilidad del glteo mayor Postura cuadripodal La pelvis del lado afecto se muestra ms alta (menos de 90 grados de flexin de la cadera); la cadera del lado afecto no realiza la flexin con la misma facilidad que la del otro lado; como resultado, la pelvis se inclina durante el balanceo posterior

Sndromes de alteracin del movimiento de la cadera

CAPTULO CUATRO

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SIGNOS ASOCIADOS (Factores contribuyentes)

Msculos psoas ilacos largos Msculos posteriores del muslo cortos TFL-BIT cortos Marcha: rodilla en hiperextensin Hbito de sentarse con las piernas cruzadas

DIAGNSTICOS DIFERENCIAL Y ASOCIADO DEL MOVIMIENTO

Diagnsticos del movimiento Deslizamiento femoral anterior con rotacin medial Deslizamiento femoral anterior con rotacin lateral Hipermovilidad accesoria del fmur Diagnsticos asociados Tendinopata del psoas ilaco, bursitis del psoasilaco

DETECCIN SELECTIVA DE PROBABLES DIAGNSTICOS MDICOS QUE NECESITEN DERIVACIN

Necrosis avascular Osteoartritis Fracturas por sobrecarga: Trocnter menor Porcin proximal y medial del fmur Snfisis pbica Absceso del psoas ilaco Tumor de la mdula espinal Ascitis Hemofilia (hemorragia GI) Aneurisma de aorta Dolor ureteral Avulsin interior del oblicuo Pubalgia Ostetis del pubis Hernia inguinal Prolapso de un rgano plvico

GI, Gastrointestinal; PCIR, patrn de centros instantneos de rotacin.

CAPTULO CINCO

Sndromes de alteracin del movimiento de la cintura escapular

Puntos clave del captulo
Alineacin normal de la cintura escapular Movimientos de la cintura escapular Accin de los msculos de la cintura escapular Sndromes de alteracin del movimiento de la escpula Correlacin entre alineacin y movimiento Criterios diagnsticos del sndrome escapular Sndromes escapulares por orden de frecuencia Sndromes de alteracin del movimiento del hmero Correlacin entre alineacin y movimiento Criterios diagnsticos del sndrome humeral Sndromes humerales por orden de frecuencia

Introduccin
La premisa de este enfoque, en el que se diagnostican y manipulan problemas dolorosos msculo-esquelticos, es que pequeas alteraciones en la precisin del movimiento provocan microtraumatismos y, si se deja que continen, provocarn macrotraumatismos y dolor. Estas alteraciones en la precisin del movimiento se deben al de sarrollo de movimientos compensatorios que se producen en direcciones especficas y pueden catalogarse como alteraciones del movimiento. Los factores contribuyentes de estas alteraciones del movimiento son cambios en la longitud, fuerza, rigidez y patrones de participacin que se originan a partir de movimientos repetidos y posturas sostenidas. El objetivo de la exploracin es identificar las alteraciones del movimiento y los factores contribuyentes. Esta informacin conduce a un diagnstico que dirige el tratamiento. Los ejercicios teraputicos y la correccin de los patrones de movimiento utilizados para realizar las actividades diarias se convierten en el medio para curar las alteraciones del movimiento identificadas. La observacin de las caractersticas del movimiento y su efecto sobre los sntomas son las guas principales para el diagnstico y tratamiento de las alteraciones del movimiento. Si los sntomas estn asociados con la alteracin, la correccin del movimiento aliviar los sntomas. Por ejemplo, aumentar la amplitud de rotacin lateral del hmero durante la flexin/elevacin del hombro a menudo elimina el dolor en el hombro provocado por alguna forma de compresin. Debido a que la escpula tiene un papel crtico en el control de la posicin de la cavidad glenoidea, cambios relativamente pequeos en la accin de los msculos toracoescapulares pueden afectar la alineacin y las fuerzas implicadas en el movimiento alrededor
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Objetivos del captulo

Despus de estudiar la informacin presentada en este captulo, el lector ser capaz de: 1. Describir la cinesiologa de la musculatura de la cintura escapular especialmente las acciones de estabilizacin de los msculos y su papel en los pares de fuerzas que controlan la movilidad del hombro. 2. Identificar las caractersticas de cada sndrome de alteracin del movimiento de las articulaciones escapulotorcica y glenohumeral. En la atencin del paciente con omalgia, el lector ser capaz de: 1. Realizar una exploracin, considerando los factores contribuyentes, y establecer los diagnsticos, primario y secundario, si procede. 2. Elaborar y ensear al paciente un programa diagnstico especfico de tratamiento y de modificacin de las actividades habituales que contribuyan al desarrollo del sndrome de alteracin del movimiento.

228

DIAGNSTICO

Y TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES DE ALTERACIN DEL MOVIMIENTO

cintura escapular, movimiento este que debera acompaar la flexin del hombro. El msculo pectoral mayor realiza la aduccin y rotacin medial del hmero. Las fibras ms superiores flexionan y realizan la aduccin en sentido horizontal del hombro. Las fibras ms inferiores descienden la cintura escapular a travs de sus inserciones en el hmero. Un hallazgo clnico frecuente es que las fibras que forman la porcin esternal del msculo pectoral mayor se evalen cortas, mientras que las fibras que forman la porcin clavicular se evalen largas (Figura 5-32). El msculo dorsal ancho realiza rotacin medial, aduccin y extensin del hombro, y deprime la cintura escapular. Actuando de forma bilateral, los msculos dorsales anchos ayudan a la extensin de la columna e inclinan en sentido anterior la pelvis. La amplitud de flexin/elevacin del hombro est limitada cuando el msculo dorsal ancho es corto (Figura 5-33). Si los msculos abdominales son cortos o rgidos, la espalda puede mantener una curvatura lumbar relativamente normal incluso sin esfuerzo activo para la contraccin de los msculos abdominales. Si los msculos abdominales no estn tensos cuando el paciente realiza flexin del hombro, se compensar con una extensin de la columna lumbar (Figura 5-34).

Msculos escapulohumerales
Los efectos de contraequilibrio de los msculos escapulohumerales son crticos para el control ptimo del hmero en su relacin con la cavidad glenoidea. Las alteraciones ms frecuentes son las siguientes: 1. Acortamiento o rigidez de los rotadores laterales. 2. Actividad insuficiente de los rotadores laterales y por lo tanto, rotacin lateral inadecuada del hmero para evitar que el tubrculo mayor contacte con el acromion. 3. Actividad insuficiente del msculo subescapular, lo que a su vez permite a la cabeza humeral deslizarse anterior y superiormente. 4. Dominancia del msculo deltoides, lo cual provoca que la cabeza humeral se deslice en sentido superior. 5. El acortamiento de los rotadores laterales y del msculo redondo mayor tambin impide el mantenimiento del eje de rotacin correcto de la cabeza humeral. 6. Acortamiento de la cpsula, particularmente de la porcin posteroinferior. Como los msculos del manguito de los rotadores constituyen una parte intrnseca de la cpsula, el acortamiento o la rigidez de estos msculos puede implicar tambin efectos similares en la cpsula.

Figura 5-33
Determinacin de la longitud del msculo dorsal ancho. La columna lumbar plana y la limitacin de la amplitud de flexin del hombro son signos de acortamiento del msculo dorsal ancho.

Figura 5-32
Determinacin de la longitud del msculo pectoral mayor. A, El acortamiento de la porcin esternal del msculo pectoral mayor limita la amplitud de movilidad del hombro a 155 grados de abduccin. B, La porcin clavicular del msculo pectoral mayor es a menudo excesivamente larga, mostrado por la abduccin excesiva en sentido horizontal del hombro, incluso en individuos con acortamiento de la porcin esternal.

Figura 5-34
Flexin del hombro aumentada por la extensin de la columna lumbar. Cuando este paciente permite la extensin de su columna lumbar (remedando algn estiramiento del dorsal ancho), se aumenta la amplitud de flexin del hombro.

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DIAGNSTICO

Y TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES DE ALTERACIN DEL MOVIMIENTO

Captulo 5

Apndice

SNTOMAS E HISTORIA
Asociado a compresin o pinzamiento

PRUEBAS CLAVE Y SIGNOS

Alineacin y aspecto Pendiente de la cintura escapular aumentada Escpulas en rotacin inferior; el ngulo inferior ms prximo a la columna que la raz de la espina de la escpula ngulo clavicular menor de lo normal Hmero en abduccin, relativo a la escpula La correccin de la alteracin de la alineacin disminuye los sntomas, si est asociado a SST; los sntomas distales pueden aumentar con la correccin de la alteracin escapular. La rotacin inferior escapular se observa con la escpula en abduccin El borde vertebral de la escpula est a menos de 7,6 centmetros de la columna Alteraciones del movimiento FLEXIN
DEL HOMBRO

SNDROME DE ROTACIN ESCAPULAR INFERIOR

Rotacin superior escapular insuficiente
La rotacin superior escapular insuficiente es la alteracin principal del movimiento en este sndrome. La posicin de la escpula puede estar en rotacin inferior, en aduccin, en abduccin, o normal. Esta alteracin del movimiento puede evidenciarse en cualquier punto de la amplitud de movimiento. La alteracin muscular incluye dominancia, acortamiento, o rigidez de los msculos rotadores inferiores (p. ej., romboides, elevador de la escpula, dorsal ancho, pectorales menor y mayor) y una actividad insuficiente de los msculos rotadores superiores (p. ej., serrato anterior, trapecio).

Dolor en hombro anterior o posterior o en reas deltoideas Dolor provocado por las actividades con los brazos levantados sobre la cabeza Incapacidad para dormir sobre el lado afecto Asociado a SST Puede tenerse sensacin de hormigueo y parestesias en la mano Puede tenerse sensacin de falta de circulacin, sensacin de fro, de fatiga en todo el brazo y el entumecimiento mejora con los brazos sobre la cabeza Dolor manifiesto en el rea interescapular, cara medial del brazo, antebrazo y mano Puede estar asociado a dolor en el cuello Asociado a inestabilidad de la articulacin GH Golpeteo con los movimientos del brazo o sensacin que el hombro sale fuera de su cavidad Historia de luxacin Asociado a sobreuso de romboides Dolor localizado en el rea romboidea o a lo largo del borde vertebral de la escpula Actividades Levantadores de peso o trabajadores en labores pesadas Operadores de teclado de ordenador Msicos de instrumentos de cuerda Madres de recin nacidos Trabajos (p. ej., operarios de tuberas) que requieran una postura mantenida de los brazos en 90 grados de flexin del hombro

La escpula no alcanza los 60 grados de rotacin superior; la correccin reduce los sntomas El ngulo inferior no alcanza la lnea medioaxilar La escpula rota inferiormente al inicio de la flexin del hombro, evidenciable mediante el descenso del acromion; la correccin reduce los sntomas ELEVACIN
O CAPACIDAD DE MANTENIMIENTO

Incapacidad para evitar la rotacin inferior durante la elevacin o cuando se aade carga al brazo Alteraciones en la longitud muscular o extensibilidad BASADOS
EN PRUEBAS DE LONGITUD

Romboides, dorsal ancho, pectorales, elevadores de la escpula, y msculos EH, especialmente los msculos deltoides y supraespinoso cortos BASADOS
EN LA ALINEACIN

Msculos serrato anterior y porcin superior del trapecio largos Msculos romboides y elevadores cortos Alteraciones en la fuerza muscular VMM del serrato dbil o larga; porcin inferior del trapecio dbil o larga (normalmente, la alteracin es mayor en el serrato anterior) La resistencia a los romboides reproduce el dolor en el rea romboidea cuando est asociado a sobreuso de los romboides

Sndromes de alteracin del movimiento de la cintura escapular

CAPTULO CINCO

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SIGNOS ASOCIADOS (Factores contribuyentes)

Alineacin y aspecto Puede haber una alineacin normal en reposo Brazos fuertes Mamas voluminosas Cifosis Un brazo ms largo que el otro Msculos romboides ms prominentes que los otros Variaciones estructurales Brazos largos Cifosis torcica Escoliosis Actividades frecuentes Hbito de correccin postural en aduccin de la escpula Teclado del ordenador demasiado bajo Brazos de la silla demasiado bajos Alteraciones del movimiento FLEXIN
DEL HOMBRO

DIAGNSTICOS DIFERENCIAL Y ASOCIADO DEL MOVIMIENTO

Diagnstico diferencial escapular Regla: Si la rotacin inferior escapular est asociada a otras alteraciones del movimiento (p. ej., abduccin, depresin escapulares), el diagnstico es rotacin inferior escapular si la correccin pasiva de la rotacin inferior alivia los sntomas Rotacin inferior escapular Depresin escapular Abduccin escapular Aleteo e inclinacin escapular Diagnstico diferencial primario Deslizamiento humeral anterior Deslizamiento humeral superior Rotacin humeral medial Diagnsticos asociados Tendinopata del manguito de los rotadores Compresin o pinzamiento del hombro Ruptura parcial del manguito de los rotadores Tendinopata bicipital Tendinopata del supraespinoso Subluxacin humeral SST y atrapamientos nerviosos Dolor en cuello con o sin dolor irradiado Dolor o puntos gatillo en elevador de la escpula, romboides, porcin superior del trapecio Bursitis Artralgia de la articulacin AC Tendinopata calcificante Dolor en columna torcica Lesiones del nervio torcico largo Hombro cado Bursitis subescapular Costocondritis Dolor cervical o en la charnela cervicotorcica

DETECCIN SELECTIVA DE PROBABLES DIAGNSTICOS MDICOS QUE NECESITEN DERIVACIN

Origen msculo-esqueltico Radiculopata cervical Ruptura del manguito de los rotadores Fractura Atrapamiento de un nervio perifrico OA o AR Ruptura del rodete glenoideo Lesiones del plexo braquial Parlisis del nervio espinal accesorio Parlisis del nervio torcico largo De origen visceral Neoplasias Enfermedad cardiovascular Enfermedad pulmonar Enfermedad de la mama Anomalas en un rgano abdominal De origen sistmico Enfermedad vascular del colgeno Gota Sfilis y gonorrea Anemia de clulas falciformes Hemofilia Enfermedad reumtica

Asociado a compresin o pinzamiento: Puede tener una limitacin leve al final de la amplitud y puede tener un arco doloroso Asociado a un SST: Puede haber entumecimiento y hormigueo u otros sntomas asociados a SST durante la elevacin del brazo Asociado a inestabilidad: Puede observarse un pliegue ms marcado distal al acromion; tambin puede observarse un aumento de la prominencia de la cabeza humeral en la axila Palpacin Asociado a compresin: Puede haber hipersensibilidad sobre el ligamento coracoacromial, corredera bicipital o los tendones del manguito de los rotadores (supraespinoso) Asociado a SST: Puede haber hipersensibilidad sobre los msculos escalenos y pectoral menor Pruebas especiales Asociado a compresin o pinzamiento: Las pruebas reproducen el dolor; las pruebas resistidas del manguito de los rotadores y bceps para el diagnstico diferencial de tejidos blandos pueden ser concluyentes y dolorosas o no concluyentes y dolorosas Asociadas a SST: Las pruebas del SST pueden reproducir los sntomas Asociado a inestabilidad: Puede tener un aumento del deslizamiento accesorio en la articulacin GH en cualquier direccin

AC, Acromioclavicular; GH, glenohumeral; VMM, valoracin muscular manual; OA, osteoartritis; AR, artritis reumatoide; EH, escapulohumeral; SST, sndrome de la salida torcica.

CAPTULO SEIS

Exploracin de las alteraciones del hemicuerpo, superior e inferior

Introduccin
Formular un diagnstico precisa la realizacin de una exploracin as como de la interpretacin acertada de las pruebas incluidas en la exploracin. Se ha diseado una exploracin que puede usarse para determinar las alteraciones del movimiento de la mitad inferior (p. ej., columna torcica, columna lumbar, cadera, rodilla, tobillo). La valoracin de sndromes con alteracin del movimiento de la columna lumbar y de la cadera incluye los mismos parmetros, pero el centro de la exploracin se concentra en el rea dolorosa. Se utilizan unas cuantas pruebas especiales para valorar el dolor de cadera y algunas pruebas se eliminan cuando el foco del dolor es la columna lumbar. Las ventajas de este sistema son que permite a los terapeutas determinar si (1) la espalda refiere el dolor a la cadera, (2) el dolor parte de la articulacin de la cadera, (3) la disfuncin de la cadera contribuye al dolor lumbar, o (4) tanto la cadera como la espalda son focos de dolor. El resultado de la prueba tambin proporciona una gua para el tratamiento. De hecho, para la mayora de los pacientes, un hallazgo positivo para una prueba, generalmente significa que esta prueba se convertir en uno de los ejercicios del paciente. Al concluir la valoracin, el terapeuta debera ser capaz de establecer un diagnstico, a saber, la vulnerabilidad direccional del movimiento (VDM) que est provocando el dolor, y los factores que contribuyen a hacer de esta direccin de movimiento el rea de menor resistencia. La valoracin se realiza con el paciente en bipedestacin, en decbito supino, lateral, prono, en cuadrupedia, en sedestacin y en bipedestacin contra la pared. Las tablas de este captulo describen los parmetros de las pruebas en estas siete posiciones. En todas las pruebas se identifican el segmento a examinar, el estndar normal de ejecucin, los fallos y los criterios para determinar los fallos, las alteraciones resultantes y la posible VDM de la articulacin. Las alteraciones recogidas se consideran como posibles alteraciones y no como siempre presentes cuando aparece un determinado fallo. La valoracin se facilita con todo detalle; sin embargo, esto no significa que todos los pacientes con dolor lumbar necesiten ser examinados de todas las alteraciones de alineacin de la extremidad inferior. Un paciente con dolor de cadera o rodilla, necesitar una valoracin ms cuidadosa de la alineacin de la extremidad inferior que el paciente que padezca dolor lumbar. Los detalles de estas relaciones se facilitan como una gua de las estructuras anatmicas que el examinador debe valorar y puede necesitar como gua del tratamiento. Se presentan tablas separadas para el tren superior e inferior del cuerpo. Se proporcionan tablas de control que permitirn al terapeuta comprobar los resultados de las pruebas y la VDM ms probable. Al finalizar esta tabla, la VDM con mayor nmero de hallazgos positivos debera ser el diagnstico. Esta tabla de comprobacin tambin guiar al terapeuta hacia los factores concurrentes a los que debe dirigirse el programa de tratamiento y las instrucciones que deben darse al paciente para modificar sus actividades diarias y deportivas. Cuando varias direcciones de movimiento provocan sntomas, el terapeuta tambin tendr que calibrar la intensidad de los sntomas para seleccionar qu direccin del movimiento es la ms importante. Slo mediante la realizacin de una exploracin minuciosa y la identificacin de todos los factores concurrentes, el terapeuta ser capaz de desarrollar un programa comprensible que sea efectivo tanto para la resolucin del problema como para reducir la posibilidad de recadas.

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294

DIAGNSTICO

Y TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES DE ALTERACIN DEL MOVIMIENTO

Alteraciones del movimiento: exploracin del hemicuerpo inferior- continuacin

PRUEBA SEGMENTO ALTERACIN

Valoracin en decbito supino continuacin

Valoracin de la longitud de los flexores de cadera Espalda plana; se controla la EIAS mientras se desciende el miembro relajado; se mantiene la cadera en una posicin neutra de abduccin/ aduccin Normal

El muslo no alcanza la camilla, indicando acortamiento del msculo flexor de la cadera

Cadera en abduccin; aumenta la amplitud de extensin de cadera (TFL-BIT, corta), pero el muslo todava no alcanza la camilla

Rodilla extendida pasivamente; la amplitud de extensin de cadera aumenta (el recto femoral es corto)

EIAS, Espina ilaca anterosuperior; VDM, vulnerabilidad direccional al movimiento; BIT, banda iliotibial; VMM, valoracin muscular manual; IFP, interfalngica proximal; TCIR, trayectoria del centro instantneo de rotacin; EIPS, espina ilaca posterosuperior; EPE, elevacin con pierna extendida; TFL, tensor de la fascia lata; TFL-BIT, tensor de la fascia lata-banda iliotibial.

CAPTULO SIETE

Ejercicios correctivos: objetivos y consideraciones especiales

Puntos ms importantes del captulo
Ejercicios Ejercicios Ejercicios Ejercicios Ejercicios Ejercicios Ejercicios Ejercicios Ejercicios Ejercicios en en en en en en en en en de bipedestacin decbito supino decbito lateral (extremidad inferior) decbito lateral (extremidad superior) decbito prono (extremidad inferior) decbito prono (extremidad superior) cuadrupedia sedestacin bipedestacin la marcha

Introduccin
El valor del ejercicio se encuentra tan generalizadamente reconocido que individuos de profesiones desde sanitarias y educativas pasando por la actuacin promueven y ensean ejercicios. En muchos casos, la nica cualificacin del instructor u organizador es su estatus de celebridad o su capacidad como vendedor. Desgraciadamente, debido a que los ejercicios estn promovidos y enseados por tal variedad de individuos y tan altamente publicitados, existe una apreciacin pequea de la complejidad de (1) cmo los ejercicios especficos pueden afectar a diferentes segmentos corporales, (2) cmo seleccionar ejercicios que se complementen, (3) cmo seleccionar ejercicios especficos para las necesidades de diferentes individuos, y (4) cmo instruir a los individuos en la correcta realizacin de los ejercicios. La idea preponderante es que los ejercicios son genricos, o que una talla sirve para todos. Es cierto que todos necesitan ejercicio, pero no todos los ejercicios pueden recomendarse para todos los individuos, y no todos los individuos pueden realizar un ejercicio concreto de la misma manera.

Los ejercicios pueden dirigirse a tres aspectos principales de la salud: 1. Salud del movimiento msculo-esqueltico, que se consigue proporcionando un control ptimo de la alineacin y de los movimientos de las articulaciones especficas; este control es una base necesaria sobre la que aadir los ejercicios de reforzamiento y resistencia. 2. Salud tisular y ptima fuerza msculo-esqueltica mediante la mejora de la capacidad contrctil de los msculos. 3. Salud cardiovascular y resistencia muscular. Los ejercicios de control proporcionan los medios para prevenir y remediar los problemas de dolor msculo-esqueltico que el individuo debe hacer para mantener un programa de ejercicio de reforzamiento y resistencia que no ocasione problemas. El reforzamiento no es suficiente para los ejercicios de control. Si lo fuera, los atletas y aquellos que realizan ejercicios de entrenamiento con pesas no se lesionaran; y sin embargo, se encuentran entre los que se lesionan con mayor frecuencia. Los ejercicios de control deben seleccionarse para un individuo concreto basndose en una exploracin fsica. Los ejercicios deben ensearse con gran precisin, incluyendo un seguimiento de la ejecucin de los pacientes y una valoracin de si se alcanza la evolucin deseada. Aunque muchos ejercicios manuales son asequibles, carecen del estudio detallado de los propsitos de los ejercicios que se describen, cmo deben realizarse, y qu consideraciones especiales son necesarias segn la situacin del paciente. Los programas de ejercicios no tienen que ser complicados, pero deben ajustarse a las necesidades del paciente y realizarse correctamente. Con frecuencia, los ejercicios ms sencillos son los ms efectivos, pero slo si todos son coherentes al dirigirse al problema y si han sido bien
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CAPTULO OCHO

Ejercicios correctores de los sndromes de alteracin del movimiento

Inclinacin hacia delante: flexin de cadera con columna lumbar plana Nivel 1: con apoyo manual Nivel 2: sin apoyo manual Inclinacin hacia delante con flexin de cadera y columna Flexin lateral de columna: postura de inclinacin lateral Apoyo monopodal: flexin unilateral de cadera y rodilla Extensin de cadera y rodilla con cadera y rodilla contralateral en flexin mxima Extensin de cadera y rodilla desde flexin de cadera y rodilla Flexin de cadera y rodilla desde extensin de cadera y rodilla activa y pasiva Flexin de cadera y rodilla con deslizamiento de taln desde extensin de cadera y rodilla Progresin abdominales inferiores: flexin de cadera unilateral Nivel 0.3: elevacin de un pie con pie contralateral sobre el suelo Progresin abdominales inferiores: cadera y rodilla llevadas al pecho durante la flexin de cadera Nivel 0.4: rodilla mantenida en el pecho y elevacin del pie contralateral Nivel 0.5: sostener ligeramente una rodilla contra el pecho y levantar el pie contralateral Progresin abdominales inferiores: flexin de cadera y rodilla con pie contralateral sin apoyo 421 421 421 422 422 423 424 425 426 427 427 427 428 Nivel 1A: cadera flexionada ms de 90 grados y pie contralateral elevado Nivel 1B: cadera flexionada 90 grados y pie contralateral elevado Progresin abdominales inferiores: cadera y rodilla en extensin Nivel 2: una cadera flexionada 90 grados, el pie contralateral se eleva y desliza para extender la cadera y rodilla Nivel 3: una cadera flexionada 90 grados, con el pie elevado se extiende sin que toque la superficie de apoyo Progresin abdominales inferiores: flexin bilateral de cadera y rodilla Nivel 4: deslizar ambos pies a lo largo de la superficie de apoyo hasta la extensin y retornar a la flexin Nivel 5: elevar ambos pies de la superficie de apoyo, con las caderas flexionadas 90 grados; extender las rodillas y descender ambas extremidades inferiores hasta la superficie de apoyo Progresin abdominales superiores: curvatura de tronco en sedestacin Nivel 1A: curvatura de tronco: flexin de columna (sencillo) Nivel 1B: curvatura de tronco en sedestacin: flexin de cadera y columna (ligera dificultad) Nivel 2: curvatura de tronco en sedestacin: flexin de cadera y columna (difcil) Nivel 3: curvatura de tronco en sedestacin: flexin de cadera y columna (el ms difcil) 429 429 430 430

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432 432 432 432 432

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DIAGNSTICO

Y TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES DE ALTERACIN DEL MOVIMIENTO

Abduccin-rotacin lateral de cadera desde flexin: consecuencias de la rodilla arqueada Nivel 1 Abduccin-rotacin lateral de cadera desde posicin de flexin: rodillas extendidas Nivel 2 (difcil) Elevacin de piernas estiradas: flexin de cadera con rodilla extendida Estiramiento de flexores de la cadera biarticulares Flexin de hombro: elevacin con codo en extensin y estiramiento del msculo dorsal ancho Flexin/abduccin de hombro Flexin de hombro: elevacin con codo en flexin Abduccin de hombro: fuerza de la gravedad eliminada Rotacin de hombro: aduccin horizontal supina (flexin) Rotacin medial: estiramiento de los msculos rotadores laterales Rotacin lateral: estiramiento de los msculos rotadores mediales Aduccin horizontal Estiramiento del pectoral menor Estiramiento asistido: tumbado sobre la espalda Autoestiramiento: tumbado sobre la espalda Estiramiento asistido: tumbado boca abajo Rotacin lateral de cadera: tumbado de lado Abduccin de cadera con rotacin lateral y sin ella : tumbado de lado Nivel 1: abduccin de cadera con rotacin lateral Nivel 2: abduccin de cadera con rotacin lateral Nivel 3: abduccin de cadera Estiramiento del flexor de la fascia lata-banda iliotibial Aduccin de cadera para fortalecimiento: tumbado de lado Flexin de hombro, rotacin lateral y aduccin escapular: tumbado de lado Flexin de hombro Aduccin escapular (ejercicio del msculo trapecio) Rotacin de hombro Flexin de rodilla: tumbado boca abajo Rotacin de cadera: tumbado boca abajo Extensin de cadera con rodilla en extensin: tumbado boca abajo Extensin de cadera con rodilla en flexin: tumbado boca abajo

433 433 434 434 435 436 437

438 438 439 440 440 440 440 441 441 441 441 442 443 443 443 443 443 444 445 445 445 445 446 447 448 449

Abduccin de cadera: tumbado boca abajo Rotacin lateral isomtrica de cadera con caderas en abduccin y rodillas en flexin Contraccin isomtrica del glteo mayor Flexin de hombro para provocar la actividad de los msculos extensores de la espalda : tumbado boca abajo Flexin de hombro: tumbado boca abajo Progresin de ejercicio del msculo trapecio: tumbado boca abajo Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Rotacin de hombro: tumbado boca abajo Rotacin lateral Rotacin medial Amplitud final de la rotacin medial Balanceo: cuadrupedia Movimiento de miembros: cuadrupedia Flexin de hombro Extensin de cadera con flexin de rodilla Extensin de rodilla y cadera Extensin cadera/rodilla con flexin de hombro Flexin y extensin de cabeza y cervicales: cuadrupedia Rotacin cervical Extensin de rodilla y flexin dorsal: sedestacin Flexin de cadera: sedestacin Flexin de hombro: bipedestacin con la espalda contra la pared Flexin de hombro con codo en flexin Flexin de hombro con codo en extensin Abduccin de hombro: bipedestacin con la espalda contra la pared Flexin de hombro: bipedestacin mirando contra la pared Mirando contra la pared Bipedestacin frente a la entrada Bipedestacin con parte del cuerpo contra la pared Abduccin de hombro: bipedestacin mirando contra la pared ejercicios para el trapecio Porcin superior del trapecio Trapecio Porcin superior del trapecio Control de la rotacin medial de cadera y rodilla durante la marcha Prevencin de la hiperextensin de rodilla durante la marcha Flexin plantar de tobillo

450 451 451 452

452 453 453 453 453 454 454 454 454 455 456 456 456 456 456 457 457 458 459 460 460 460 461 462 463 463 463 463 463 463 463 464 465 465

Ejercicios correctores de los sndromes de alteracin del movimiento

CAPTULO 8

421

Inclinacin hacia delante: flexin de cadera con columna lumbar plana (Figuras A-F)
Objetivos: Disminuir la flexibilidad lumbar Aumentar la flexibilidad de la articulacin de la cadera Mejorar la capacidad de movimiento en las caderas sin una inclinacin excesiva de la columna lumbar Mejorar la accin de los msculos glteos Posicin de partida: en bipedestacin con los pies separados a una distancia cmoda. Nivel 1: con apoyo manual (Figuras A-D) Mtodo: Realice variacin si la casilla est marcada Descenso Coloque las manos sobre la mesa Trate de colocar el peso de la mitad superior del cuerpo sobre las manos Dblese por las caderas: piense hacer sobresalir las nalgas No doble la espalda No arquee la espalda (Postura incorrecta en Figura D) Doble las rodillas Permita que se doblen los codos Inclnese tanto como sea posible o PARE si aparece el dolor Retorno Tense los msculos de las nalgas Mueva las caderas para retornar a la postura erguida Evite deslizar la pelvis hacia delante Repeticiones:

Nivel 2: sin apoyo manual (Figuras E-F) Trate de alcanzar el suelo con las manos a medida que se inclina hacia delante por las caderas Contine como se ha indicado en Nivel 1: con apoyo manual Repeticiones:

422

DIAGNSTICO

Y TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES DE ALTERACIN DEL MOVIMIENTO

Inclinacin hacia delante con flexin de cadera y columna (Figuras A-B)

Objetivos: Aumentar la flexibilidad torcica o lumbar Mejorar la accin de los msculos glteos Posicin de partida: en bipedestacin con los pies separados a una distancia cmoda.

Mtodo: Realice variacin si la casilla est marcada Deje que la parte superior o inferior de la espalda se curve a medida que se inclina hacia delante Trate de inclinar slo la porcin inferior de la espalda a medida que se inclina hacia delante Contraiga los msculos abdominales mientras se inclina hacia delante Retorne contrayendo los msculos glteos Realice el movimiento con las caderas y retorne hasta la postura erguida Repeticiones:

Flexin lateral de columna postura de inclinacin lateral (Figuras A-C)

Objetivos: Aumentar la flexibilidad de los msculos paravertebrales Aumentar la flexibilidad de los msculos abdominales Disminuir la flexibilidad excesiva de algunos segmentos vertebrales Posicin de partida: en bipedestacin con los pies separados a una distancia cmoda. Eleve los brazos sobre la cabeza y una las manos.

Mtodo: Realice variacin si la casilla est marcada Permanezca de pie con la espalda contra la pared para evitar la rotacin Coloque las manos sobre la parte superior de la cabeza (Figura A) Inclnese hacia un lado (Figura B) Piense ms bien en INCLINAR los hombros y no en mover la cintura; PARE si aparece dolor Retorne a la posicin erguida en bipedestacin Inspire con fuerza y eleve el pecho Coloque las manos a los lados a la altura de la cadera y contine como antes Repeticiones: