Anda di halaman 1dari 123

GAMBARAN SISTEM INVESTIGASI KECELAKAAN DI PT.

PERTAMINA (PERSERO) REFINERY UNIT II DUMAI PROVINSI RIAU TAHUN 2012


LAPORAN MAGANG

Disusun Oleh: RISKA FERDIAN NIM : 108101000042

PEMINATAN KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA 2012 M/1434 H

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA Magang, April 2012 Riska Ferdian, NIM : 108101000042 Gambaran Sistem Investigasi Kecelakaan Di PT. Pertamina (Persero) Refinery Unit II Dumai Provinsi Riau Tahun 2012 xiii+ 107 halaman, 6 tabel, 2 gambar, 2 bagan, 10 lampiran ABSTRAK
Investigasi kecelakaan menentukan bagaimana dan mengapa sebuah kecelakaan terjadi. Melalui sistem investigasi kecelakaan, kecelakaan yang sama atau yang lebih buruk mungkin dicegah. PT Pertamina (Persero) Refinery Unit II adalah salah satu perusahaan yang menerapkan investigasi kecelakaan. Sistem investigasi kecelakaan adalah salah satu elemen yang terdapat pada Manajemen Keselamatan Proses. Selain itu PT. Pertamina (Persero) RU II belum pernah mengalami kecelakaan berulang. Kegiatan magang ini dilakukan selama 26 hari dimulai dari tanggal 13 Februari 201213 Maret 2012 dengan 8 jam perhari. Kegiatan magang ini bertujuan untuk mengetahui gambaran sistem investigasi kecelakaan di PT. Pertamina (Persero) Refinery Unit II Dumai. Pelaksanaan kegiatan yang dilakukan yaitu dengan telaah data dan wawancara terkait sistem investigasi kecelakaan. Input dari investigasi kecelakaan di PT. Pertamina (Persero) RU II adalah berupa tim investigasi kecelakaan yang telah berpengalaman dan mendapatkan pelatihan, sumber dana yang dianggarkan dalam anggaran tahunan, sarana dan pra-sarana yang telah memadai, adanya SOP (Standar Operational Procedures) , sasaran yaitu para pekerja dan menggunakan teknologi yang disesuaikan dengan kebutuhan investigasi. Didalam tahap perencanaan terdapat klasifikasi insiden atau kecelakaan, kebijakan dan prosedur notifikasi, susunan tim, dan terdapat prosedur investigasi yang tertuang dalam Pedoman Tim Penyelidikan dan TKO. Pengorganisasian tim investigasi kecelakaan diaktifkan saat adanya laporan kecelakaan. Telah terdapat tugas spesifik bagi tim investigasi. Pelaksanaan investigasi kecelakaan terdiri dari investigasi lapangan, penentuan penyebab dasar, perumusan saran dan rekomendasi, serta penulisan laporan. Pengawasan terhadap sistem investigasi kecelakaan berupa penerapan dan tindak lanjut dari saran dan rekomendasi, review ulang oleh tingkat korporat dan setiap laporan investigasi dijadikan arsip dan umpan balik untuk menyempurnakan proses dari investigasi kecelakaan. Output dari investigasi kecelakaan berupa terjawabnya sebab dasar dari kecelakaan dan rekomendasi dan saran yang disusun berdasarkan akar penyebab kecelakaan. Beberapa hal yang dapat direkomendasikan untuk memperlancar sistem investigasi kecelakaan yaitu sebaiknya Sebaiknya dibuat TKO (Tata Kerja Organisasi) dan Pedoman Penyelidikan Kecelakaan untuk penyelidikan kecelakaan skala kecil atau non-serius. Sebaiknya dilakukan peningkatan sosialisasi mengenai investigasi kecelakaan, dan sebaiknya diadakan pelatihan atau workshop khusus bagi tim investigasi kecelakaan terutama dalam hal tata cara wawancara saksi. Daftar bacaan: 19 (1990-2012) Kata kunci: investigasi kecelakaan, laporan kecelakaan, penyebab dasar, tim investigasi, on site investigation

PERNYATAAN PERSETUJUAN Judul Magang GAMBARAN SISTEM INVESTIGASI KECELAKAAN DI PT. PERTAMINA (PERSERO) REFINERY UNIT II DUMAI PROVINSI RIAU TAHUN 2012

Telah disetujui, diperiksa, dan dipertahankan dihadapan Tim Penguji Magang Program Studi Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta

Jakarta, Mei 2012

Mengetahui Pembimbing Fakultas Pembimbing Lapangan

Riastuti Kusumawardani, SKM., MKM

Yan Syukharial, ST., MM., MBA

PANITIA SIDANG UJIAN MAGANG PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA 2012

Jakarta, Mei 2012

Penguji I,

Yuli Amran, SKM., MKM

Penguji II,

Raihana Nadra Alkaff, M, MA

RIWAYAT HIDUP Nama Tempat, Tanggal Lahir Agama Jenis Kelamin Status Marital Kewarganegaraan Alamat : Riska Ferdian : Bukit tinggi, 24 Februari 1990 : Islam : Perempuan : Belum menikah : Indonesia : Jl. S. Parman no.90 Malana Ponco Tanah Datar Sumatera Barat No. Hp Email Riwayat Pendidikan: 1. SD Negeri Serua X 2. SMP Negeri 1 Pamulang 3. SMA Negeri 1 Cisauk 4. S1 Kesehatan Masyarakat UIN Jakarta (1996 - 2002) (2002 - 2005) (2005- 2008) (2008 - Sekarang) : 0856-925-924-02 : riska.ferdian90@gmail.com

KATA PENGANTAR

Atas berkat rahmat Allah Yang Maha Pengasih Lagi Maha Penyayang akhirnya saya dapat menyelesaikan penyusunan laporan magang dengan judul Gambaran Sistem Investigasi Kecelakaan di PT. Pertamina (Persero) Refinery Unit II Dumai Provinsi Riau Tahun 2012. Sholawat dan salam juga selalu tercurah kepada baginda besar Nabi Muhammad SAW yang telah menuntun umatnya dari zaman kegelapan ke zaman terang benderang seperti saat ini. Dalam penyusunan laporan magang ini, tak lepas dari bantuan berbagai pihak. Untuk itu, saya ingin mengucapkan terima kasih kepada:

1. Ibu Riastuti Kusumawardani, MKM. selaku pembimbing I yang menyempatkan waktu di kesibukannya untuk membimbing selama magang berlangsung. 2. Bapak Ir. Achmad Muslimin selaku Manager HSE dan Bapak Sugiyarto selaku Manager HR Area RU II yang telah menerima saya dan teman-teman untuk magang di PT. Pertamina RU II. 3. Bapak Yan Syukharial, ST., MM., MBA yang selalu menyempatkan waktu untuk membimbing dan mendampingi dari awal sampai akhir kegiatan magang. 4. Ibu Yuli Amran, SKM., MKM dan Ibu Raihana Nadra Alkaff, M, MA atas kritik dan sarannya yang membangun sebagai penguji magang. 5. Seluruh staff Safety Section yang telah memberikan arahan mengenai Safety di PT. Pertamina RU II.

6. Bapak Donny dan Bapak Wandi Citra yang banyak membimbing kami selama di OH Section. Terima kasih atas motivasi dan ilmu yang diberikan. 7. Untuk Sekar, Iqbal dan Ilham yang selama sebulan berbagi suka dan duka selama perantauan di negeri orang. 8. Untuk Era, Sofia, Tika , Depoy, Ayu dan Kak Yunci atas semua semangat yang diberikan. 9. Untuk Surya Pradana yang selalu bersikap positif atas segala situasi sehingga membangun motivasi. 10. The last but the best untuk Mama dan Papa yang telah mencurahkan semua kasih sayang, dukungan materi dan doanya setiap saat. Semoga mama papa selalu diberikan kesehatan dan barokah oleh Allah.

Banyak sekali ilmu yang didapat selama menjalani kegiatan magang di PT. Pertamina RU II. Semoga laporan magang ini dapat bermanfaat bagi penulis dan pembaca pada umumnya. Laporan magang ini tentu tidak sempurna. Saran dan kritik yang membangun terhadap laporan ini sangat saya harapkan.

Jakarta, Mei 2012

Penulis

DAFTAR ISI

ABSTRAK ................................................................................................................i LEMBAR PENGESAHAN .....................................................................................ii PANITIA SIDANG UJIAN MAGANG .................................................................iii RIWAYAT HIDUP ..................................................................................................iv KATA PENGANTAR ..............................................................................................v DAFTAR ISI .............................................................................................................vii DAFTAR BAGAN ....................................................................................................x DAFTAR GAMBAR ................................................................................................xi DAFTAR TABEL ....................................................................................................xii LAMPIRAN ..............................................................................................................xiii BAB I PENDAHULUAN .........................................................................................1 1.1 Latar Belakang ........................................................................................1 1.2 Tujuan......................................................................................................5 1.2.1 Tujuan Umum ................................................................................5 1.2.2 Tujuan Khusus ...............................................................................5 1.3 Manfaat....................................................................................................5 1.4 Ruang Lingkup ........................................................................................7 BAB II TINJAUAN PUSTAKA..............................................................................8 2.1 Sistem ......................................................................................................8 2.1.1 Definisi Sistem...............................................................................8 2.1.2 Unsur Sistem ..................................................................................8 2.2 Investigasi................................................................................................10 2.3 Kecelakaan ..............................................................................................10 2.3.1 Definisi Kecelakaan .......................................................................10 2.3.2 Klasifikasi Kecelakaan ..................................................................11 2.3.3 Definisi Insiden ..............................................................................12

2.3.4 Model Sebab Terjadinya Suatu Insiden dan Kecelakaan ..............12 2.4 Investigasi Kecelakaan ............................................................................14 2.5 Sistem Investigasi Kecelakaan ................................................................15 2.5.1 Definisi ..........................................................................................15 2.5.2 Input ...............................................................................................15 2.5.3 Proses .............................................................................................23 2.5.4 Output ............................................................................................35 BAB III ALUR DAN JADWAL KEGIATAN .......................................................36 3.1 Alur Magang .........................................................................................36 3.2 Jadwal Kegiatan Magang ......................................................................37 BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN .................................................................41 4.1 Gambaran PT. Pertamina (Persero) Refinery Unit II Dumai................41 4.1.1 Gambaran Umum Perusahaan .....................................................41 4.1.2 Visi dan Misi Perusahaan ............................................................45 4.1.3 Gambaran Fungsi HSE PT Pertamina (Persero) Refinery Unit II Dumai .............................................................................47 4.2 Gambaran Input Sistem Investigasi Kecelakaan ..................................53 4.2.1 Pelaksana (Sumber Daya Manusia) .............................................53 4.2.2 Budgeting.....................................................................................56 4.2.3 Sarana dan Pra-sarana .................................................................58 4.2.4 Metode .........................................................................................63 4.2.5 Market .........................................................................................69 4.2.6 Machinery ....................................................................................72 4.3 Gambaran Proses Sistem Investigasi Kecelakaan ................................74 4.3.1 Perencanaan .................................................................................74 4.3.2 Pengorganisasian .........................................................................81 4.3.3 Pelaksanaan .................................................................................86 4.3.4 Pengawasan ................................................................................100

4.4 Gambaran Output Pelaksanaan Investigasi Kecelakaan ......................100 BAB V SIMPULAN DAN SARAN .........................................................................103 5.1 Simpulan ...............................................................................................103 5.2 Saran .....................................................................................................105 DAFTAR PUSTAKA ...............................................................................................106 LAMPIRAN

DAFTAR BAGAN

No. Bagan 3.1 Alur Kegiatan Magang 4.1 Tahapan Pelaksanaan Investigasi Kecelakaan di PT. Pertamina (Persero) RU II Dumai

Halaman 36

92

DAFTAR GAMBAR

No. Gambar 2.1 Ilustrasi Teori Domino Heinrich (1931) 2.2 Proses Investigasi Kecelakaan

Halaman 12 23

DAFTAR TABEL No. Tabel 1.1 Perusahaan Peraih Penghargaan Keselamatan Minyak dan Gas Bumi Bidang Kegiatan Pemurnian Dan Pengolahan Tahun 2011 3.1 Jadwal Kegiatan Magang 4.1 Kapasitas Produk PT. Pertamina (Persero) Refinery Unit II 4.2Perbandingan Pelaksana Investigasi Kecelakaan di PT. Pertamina (Persero) RU II dengan Teori Bird & Germain (1990) dan Gunawan (2011) 4.3Perbandingan Kebijakan dan Prosedur Tertulis Investigasi Kecelakaan di PT. Pertamina (Persero) RU II dengan Teori Glasgow Caledonian University (2010) 4.4 Perbandingan Perencanaan di PT. Pertamina (Persero) RU II dengan Teori Gunawan (2011) dan Teori dalam buku Manual Keselamatan No.10 Departemen Perburuhan, Keselamatan Tambang dan 79 68 37 45 57 Halaman 4

Administrasi Kesehatan Amerika Serikat tahun 1990.

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Lampiran 2 Lampiran 3 Lampiran 4

Surat Penerimaan Magang Denah Kilang Minyak PT. Pertamina (Persero) Refinery II Dumai Struktur Organisasi PT. Pertamina (Persero) Refinery II Dumai Struktur Organisasi HSE PT. Pertamina (Persero) Refinery II

Dumai Lampiran 5 Diagram Alir Komunikasi Kecelakaan Kerja Lampiran 6 Lampiran 7 Lampiran 8 Lampiran 9 Lampiran 10 Diagram Alir Penyelidikan Kejadian Laporan Kecelakaan Kerja Laporan Penyelidikan Kejadian Petunjuk Untuk Identifikasi Penyebab Kejadian Absensi Rapat Tim Penyelidik Kejadian

BAB I PENDAHULUAN 1.5 Latar Belakang Data pada tahun 2010 yang ada pada Jamsostek memperlihatkan bahwa kecelakaan kerja mencapai 98.711 kasus. Dari angka tersebut tercatat 2.191 orang tenaga kerja meninggal dunia dan menimbulkan cacat permanen sekitar 6.667 orang (Tri, 2012). Sedangkan pada akhir November 2011, Jamsostek mencatat terjadi 90.000 kasus kecelakaan kerja (Kur, 2012). Suatu kecelakaan terjadi karena ada alasan-alasan yang jelas dan dapat diperkirakan sebelumnya (predictable). Sebagian besar kecelakaan muncul akibat dari faktor-faktor yang dapat diidentifikasi. Itulah sebabnya investigasi dan identifikasi alasan-alasan terjadinya kecelakaan menjadi signifikan dalam rangka menghindari kecelakaan serupa di kemudian hari (Suwahono, 2010). Fokus utama dari investigasi kecelakaan harus menjadi penentuan faktafakta seputar insiden dan pelajaran yang bisa dipelajari untuk mencegah kejadian serupa di masa depan (EHS Princeton, 2007). Investigasi kecelakaan menentukan bagaimana dan mengapa sebuah kegagalan terjadi. Dengan menggunakan informasi diperoleh melalui penyelidikan, kecelakaan yang sama atau mungkin lebih buruk mungkin dicegah. Investigasi tidak bertujuan untuk menyalahkan seseorang

(OSHA, 1995).

Banyak perusahaan melakukan proses investigasi dan mencatat informasi tentang kecelakaan kerja untuk berbagai macam kepentingan, seperti pemenuhan persyaratan perundang-undangan, standar sertifikasi, kebijakan perusahaan dan untuk digabungkan sebagai data statistik yang dapat menunjukkan tren angka kecelakaan. Tetapi sangat sedikit sekali yang menggunakan proses investigasi untuk menentukan program pencegahan kecelakaan yang tepat agar kecelakaan yang sama tidak terjadi kembali pada masa yang akan datang (Mayendra, 2009) PT Pertamina (Persero) Refinery Unit II adalah salah satu perusahaan yang menerapkan investigasi kecelakaan. Investigasi kecelakaan adalah elemen ke 13 (tiga belas) dari 14 (empat belas) elemen yang ada didalam Manajemen Keselamatan Proses (HSE PT. Pertamina (Persero) RU II Dumai, 2009). Investigasi kecelakaan di PT. Pertamina RU II Dumai adalah hal yang sangat penting dilakukan dalam rangka mengevaluasi kecelakaan kerja yang sudah terlanjur terjadi. Investigasi kecelakaan yang efektif, pelaporan dan tindak lanjutnya sangat diperlukan untuk mencapai integritas operasi. Dari laporan penyelidikan kecelakaan akan diperoleh pelajaran sehingga dapat dilakukan tindak lanjut koreksi untuk mencegah terulangnya kecelakaan sejenis (HSE PT. Pertamina RU II Dumai, 2009). Selain itu di PT. Pertamina RU II Dumai, penyelidikan kecelakaan sangat penting untuk dapat mengukur seberapa besar dampak yang timbul serta dapat

menghitung jumlah kerugiannya (Pedoman Tim Penyelidikan Kejadian PT. Pertamina (Persero) RU II, 2000). Berdasarkan wawancara dengan Bapak Yan Syukharial (Section

Head Fire and Insurance), PT. Pertamina (Persero) RU II belum pernah mengalami kecelakaan berulang. Selain itu, sebagai pembuktian dari komitmen menekan kecelakaan kerja dan secara tidak langsung membuktikan keberhasilan investigasi kecelakaan, PT. Pertamina (Persero) Refinery Unit II Dumai telah berhasil mendapatkan salah satu penghargaan di bidang keselamatan dan kesehatan kerja dari kementrian ESDM yaitu Patra Nirbhaya Karya Utama Adinugraha III terhitung dari tanggal 5 Juli 2004 sampai tanggal 28 Februari 2011 dengan pencapaian jam kerja aman sebanyak 65,466,378 jam (Kementrian ESDM, 2012). Diantara perusahaan Pengolahan minyak lainnya, PT. Pertamina (Persero) RU II Dumai merupakan perusahaan yang sampai tahun 2011 mendapatkan pencapaian tertinggi dalam jumlah jam kerja aman. Mahasiswa tertarik untuk mengamati salah satu elemen dalam sistem manajemen keselamatan proses khususnya dalam penerapan investigasi kecelakaan pada PT Pertamina (Persero) Refinery Unit II, Dumai. Melalui proses magang ini mahasiswa peserta magang berharap dapat belajar bagaimana penerapan sistem investigasi kecelakaan yang ada di PT. Pertamina (Persero) RU II, dimana sistem investigasi kecelakaan tersebut bukan hanya sebagai usaha dalam menyelidiki akar penyebab kecelakaan, tetapi juga sebagai tindakan korektif terhadap kondisi yang ada agar hal yang tidak diinginkan tidak terulang kembali.

Tabel 1.1 Perusahaan Peraih Penghargaan Keselamatan Minyak dan Gas Bumi Bidang Kegiatan Pemurnian Dan Pengolahan Tahun 2011 No Nama Perusahaan . PT Pertamina (Persero) RU II (Dumai, Sei Pakning) 2. PT. Pertamina (Persero) RU VI Balongan 3. PT Badak NGL Bontang 40.013.556 56.735.315 Prestasi Jam Penghargaan Kerja Aman yang dicapai 65.466.378 Patra Nirbhaya Karya Utama Adinugraha III Patra Nirbhaya Karya Utama Adinugraha II Patra Nirbhaya Karya Utama Adinugraha I 4. BP Berau Ltd. Tangguh LNG 38.591.528 Patra Nirbhaya Karya Utama Adinugraha I 5. 6. 7. PT Arun NGL Lhokseumawe 22.506.169 Patra Nirbhaya Karya Utama Patra Nirbhaya Karya Utama Patra Nirbhaya Karya Madya

1.

PT. Pertamina (Persero) RU VII 16.016.466 Sorong PT Pertamina (Persero) RU III Plaju 13.991.222

8. 9.

PPT Migas Cepu PT Trans- Pacific Petrochemical Indotama Sumber: Kementrian ESDM, 2012

13.331.701 6.628.884

Patra Nirbhaya Karya Madya Patra Nirbhaya Karya Pratama

1.6 Tujuan 1.6.1 Tujuan Umum Mengetahui gambaran sistem investigasi kecelakaan di PT. Pertamina (Persero) Refinery Unit II Dumai Provinsi Riau. 1.6.2 Tujuan Khusus 1. Diketahuinya gambaran umum dan fungsi HSE PT Pertamina (Persero) RU II Dumai Provinsi Riau. 2. Diketahuinya input dalam sistem investigasi kecelakaan pada PT Pertamina (Persero) Refinery Unit II Dumai Provinsi Riau. 3. Diketahuinya proses dalam sistem investigasi kecelakaan pada PT Pertamina (Persero) Refinery Unit II Dumai Provinsi Riau. 4. Diketahuinya output sistem investigasi kecelakaan pada PT Pertamina (Persero) RU II Refinery Unit Dumai Provinsi Riau. 1.7 Manfaat Magang diharapkan dapat memberikan manfaat nyata bagi semua pihak yang terlibat di dalamnya, yaitu mahasiswa, institusi magang, dosen, maupun Program Studi Kesehatan Masyarakat UIN Syarif Hidayatullah Jakarta. 1.7.1 Manfaat Bagi Mahasiswa 1 Mendapatkan pengalaman bekerja bidang Keselamatan dan Kesehatan Kerja di PT. Pertamina (Persero) Dumai Provinsi Riau. Refinery Unit II

Mengerti dan memahami sistem investigasi kecelakaan di PT. Pertamina (Persero) Refinery Unit II Dumai Provinsi Riau.

Mendapatkan kesempatan untuk mengaplikasikan teori tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja yang didapat selama kuliah.

Mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan kompetensi diri serta adaptasi dunia kerja

1.7.2

Bagi Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Jakarta 1 Terlaksananya salah satu dari upaya untuk mengimplementasikan Tri Dharma Perguruan Tinggi yaitu; akademik, penelitian dan pengabdian masyarakat. 2 Terbinanya suatu jaringan kerja sama yang berkelanjutan dengan PT. Pertamina (Persero) Refinery Unit II Dumai Provinsi Riau sebagai institusi magang. 3 Meningkatnya kapasitas dan kualitas pendidikan mahasiswa dengan melibatkan tenaga terampil dari PT. Pertamina (Persero) Refinery Unit II Dumai Provinsi Riau.

1.7.3

Bagi PT Pertamina (Persero) Refinery Unit II Dumai Memberikan kontribusi bagi PT. Pertamina (Persero) Refinery Unit II Dumai Provinsi Riau ,berupa saran dan masukan khususnya dalam penerapan investigasi kecelakaan secara proposional.

1.8 Ruang Lingkup Kegiatan magang ini dilakukan oleh mahasiswa semester VIII (delapan) peminatan Kesehatan dan Keselamatan Kerja, program studi Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan, Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah. Kegiatan ini dilakukan di PT Pertamina (Persero) RU II Dumai Provinsi Riau yang dilaksanakan pada tanggal 13 Februari 2012- 13 Maret 2012 yaitu selama 26 hari kerja. Kegiatan magang ini sebagai salah satu mata kuliah wajib Program Studi Kesehatan Masyarakat dengan bobot 3 (tiga) SKS. Tujuannya yaitu agar mahasiswa dapat belajar bagaimana penerapan sistem investigasi kecelakaan di PT. Pertamina (Persero) RU II Dumai, karena perusahaan tersebut tidak pernah mengalami kecelakaan berulang dan mendapatkan penghargaan Patra Nirbhaya Karya Utama Adinugraha III untuk pencapaian 65 juta jam kerja aman. Pelaksanaan kegiatan yang dilakukan yaitu dengan telaah data dan wawancara terkait sistem investigasi kecelakaan.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.6 Sistem 2.6.1 Definisi sistem Menurut Davis (1999) sistem adalah seperangkat unsur yang tersusun secara teratur yang terdiri dari unsur yang dapat dikenal yang terdiri dari bagian-bagian yang saling berkaitan yang beroperasi bersama untuk mencapai beberapa sasaran atau maksud. Sedangkan menurut Azwar (1996) sistem adalah kesatuan yang utuh dan terpadu dari berbagai elemen yang berhubungan serta saling mempengaruhi yang dengan sadar dipersiapkan untuk mencapai tujuan yang telah di tetapkan. 2.6.2 Unsur Sistem Model umum sebuah sistem terdiri dari masukan (input), pengolah (process), dan keluaran (output) (Davis, 1999). Ini tentu saja model yang sederhana karena sebuah sistem mungkin memiliki beberapa masukan dan beberapa keluaran. Menurut Azwar (1996), sistem terdiri atas enam unsur yakni: 1. Masukan Yang dimaksud dengan masukan (input) adalah kumpulan bagian atau elemen yang terdapat dalam sistem dan yang diperlukan untuk dapat

berfungsinya sistem tersebut. Pembagian input bagi organisasi yang mencari keuntungan terdiri dari 6M yaitu manusia (man), uang (money), sarana (material), metoda (method), pasar (market) serta mesin (machinery). Sedangkan untuk organisasi yang tidak mencari keuntungan, input hanya dibagi 4M yaitu manusia (man), uang (money), sarana (material), metoda (method). 2. Proses Proses (process) adalah kumpulan bagian atau elemen yang terdapat dalam sistem dan yang berfungsi untuk mengubah masukan menjadi keluaran yang direncanakan. Terry (1991) membedakan langkah proses menjadi 4 macam yaitu perencanaan (planning), pengorganisasian (organizing), penggerakan (actuating), dan pengawasan (controlling). Biasanya disingkat dengan POAC. 3. Keluaran Keluaran (output) adalah kumpulan bagian atau elemen yang dihasilkan dari berlangsungnya proses dalam sistem. 4. Umpan Balik Umpan balik (feed back) adalah kumpulan bagian atau elemen yang merupakan keluaran dari sistem dan sekaligus masukan bagi sistem tersebut. 5. Dampak Dampak (impact) adalah akibat yang dihasilkan oleh keluaran suatu sistem.

6. Lingkungan Lingkungan (environment) adalah dunia diluar sistem yang tidak dikelola oleh sistem tetapi mempunyai pengaruh besar terhadap sistem. 2.7 Investigasi Menurut kamus besar Bahasa Indonesia, Investigasi adalah penyelidikan dengan mencatat atau merekam fakta melakukan peninjauan, percobaan, dan sebagainya, dengan tujuan memperoleh jawaban atas pertanyaan (tentang peristiwa, sifat atau khasiat suatu zat, dsb). Istilah Investigasi lebih lazim dikenal dalam terminologi jurnalistik, namun dalam perkembangannya istilah investigasi lebih diperluas pengertiannya. Investigasi adalah upaya penelitian, penyelidikan, pengusutan,

pencarian,pemeriksaan dan pengumpulan data, informasi, dan temuan lainnya untuk mengetahui/membuktikan kebenaran atau bahkan kesalahan sebuah fakta yang kemudian menyajikan kesimpulan atas rangkaian temuan dan susunan kejadian (Indonesian Corruption Watch, 2009). 2.8 Kecelakaan 2.8.1 Definisi Kecelakaan Kecelakaan adalah kejadian yang tak terduga dan tidak diharapkan. Sedangkan kecelakaan akibat kerja adalah kecelakaan yang terjadi dalam hubungan kerja atau sedang melakukan pekerjaan di suatu tempat kerja. Kadang-kadang kecelakan akibat kerja diperluas ruang lingkupnya, sehingga

meliputi juga kecelakaan-kecelakaan tenaga kerja yang terjadi pada saat perjalanan atau transport ke dan dari tempat kerja (Sumamur, 1995). Menurut Coling (1990) dalam Permatasari, FKM UI (2009) menyatakan bahwa kecelakaan kerja adalah setiap kejadian tidak terencana dan tidak terkontrol yang disebabkan oleh manusia, faktor situasi atau lingkungan atau merupakan kombinasi dari faktor-faktor tersebut yang mengganggu proses kerja yang mungkin berakibat atau tidak berakibat cedera, penyakit, kematian, kerusakan harta benda atau kejadian lain yang tidak diharapkan tetapi berpotensi untuk terjadinya hal tersebut. 2.8.2 Klasifikasi Kecelakaan Klasifikasi kecelakaaan akibat kerja menurut organisasi perburuhan internasional tahun 1962 dalam Sumamur (1995) adalah sebagai berikut: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Terjatuh. Tertimpa benda jatuh Tertumbuk atau terkena benda-benda, kecuali benda jatuh. Terjepit oleh benda. Gerakan-gerakan melebihi kemampuan. Pengaruh suhu tinggi Terkena arus listrik Kontak dengan bahan-bahan berbahaya atau radiasi.

9. Jenis- jenis lain, termasuk kecelakan-kecelakan yang datanya tidak cukup atau kecelakan-kecelakan lain yang belum termasuk klasifikasi tersebut. 2.8.3 Insiden Insiden adalah kejadian yang berkaitan dengan pekerjaan yang dapat menyebabkan kecelakaan atau penyakit (sesuai dengan tingkat keparahan) atau fatalitas yang ditimbulkan, atau yang mungkin dapat ditimbulkan (OHSAS 18001:2007). Near miss adalah insiden dimana belum sempat

terjadi kecelakaan atau penyakit. Sehingga menurut OHSAS 18001:2007, insiden dapat berupa kecelakaan ataupun near miss. 2.8.4 Model Sebab Terjadinya Suatu Insiden dan Kecelakaan Heinrich (1931) sebagaimana dikutip oleh Permatasari (2009) menjelaskan dalam teori Domino urutan sebab terjadinya suatu incident dan accident : Gambar 2.1 Ilustrasi Teori Domino Heinrich (1931)

Domino pertama dari urut-urutan kejadian yang mengarah terhadap terjadinya suatu incident / accident adalah : 1. Kelemahan kontrol oleh Manajemen, yang mencakup : 1) Program tidak sesuai (Inadequate Program). 2) Standar program tidak sesuai (Inadequate Program Standards). 3) Gagal memenuhi standar (Failure To Comply With Standards). Jatuhnya domino pertama (kelemahan kontrol manajemen), maka akan dapat menjatuhkan domino berikutnya (penyebab dasar). 2. Penyebab dasar (basic causes) dari suatu insiden dikenal juga dengan sebutan lain, yaitu akar penyebab (root causes), penyebab tidak langsung (indirect causes / underlying causes), atau penyebab sesungguhnya (real causes). Penyebab dasar merupakan asal mula terjadinya kerugian (the origins of loss). Penyebab dasar terdiri dari 2 kelompok : a) Faktor Personil (Personal Factors), seperti : 1) Kurang pengetahuan atau keahlian 2) Kurang motivasi. 3) Pemasalahan fisik atau mental (penglihatan kurang). b) Faktor Pekerjaan (Job Factors), seperti : 1) Standard kerja yang kurang memadai. 2) Rancangan atau pemeliharaan yang kurang. 3) Standar pembelian yang kurang memadai.

4) Peralatan rusak yang tidak diketahui. 5) Penggunaan yang tidak sesuai / normal. 3. Penyebab Langsung Bila domino kedua (penyebab dasar) dari insiden (basic causes of incident) jatuh, maka memungkinkan jatuhnya domino ketiga (penyebab langsung) yang berupa : a) Tindakan Tak Aman (Unsafe / Substandard Practices) b) Kondisi Tak Aman (Unsafe Conditions) 4. Insiden Jika terdapat tindakan tak aman dan kondisi tak aman, maka terbuka peluang untuk terjadinya insiden. Jatuhnya domino ketiga akan memungkinkan jatuhnya domino keempat. 5. Kerugian (manusia-peralatan) Insiden yang terjadi dapat menimbulkan kerugian (jatuhnya domino terakhir), yang dapat berupa : a) Kerugian Bagi Manusia : Luka atau Sakit (Injury or Illness), cacat atau meninggal dunia b) Kerusakan Harta Benda (Property Damage) 2.9 Investigasi Kecelakaan Investigasi kecelakaan adalah kegiatan atau cara untuk mengetahui bagaimana dan mengapa sebuah kecelakaan dapat terjadi. Investigasi sebuah

kecelakaan atau insiden adalah alat lain untuk mengungkap bahaya yang terlewatkan atau yang tak diperkirakan saat merencanakan pengendalian. Tetapi penyelidikan kecelakaan sangat berguna jika prosesnya dijalankan dengan baik dan fokus pada akar penyebabnya bukan fokus pada siapa yang disalahkan (OSHA, 2012). 2.10 Sistem Investigasi Kecelakaan Definisi Sistem investigasi kecelakaan adalah salah satu jalan yang paling efektif untuk mencegah kecelakaan dimasa depan. Saat pertama kali sebuah kecelakaan terjadi, akan menjadi hal yang sangat menghancurkan, tetapi

2.10.1

membiarkan sebuah kecelakaan yang sama kembali terjadi adalah tragis. (Workers Compensation Board of Nova Scotia, 2008). Menurut sebuah lembaga training HSE di Kanada, menyebutkan bahwa sistem investigasi kecelakaan adalah alat utama untuk mengidentifikasi solusi yang bersifat preventif setelah sebuah insiden atau kecelakaan terjadi (HSE Integrated Ltd., 2012). 2.10.2 Input

2.10.2.1 Pelaksana (Sumber Daya Manusia) Menurut Bird & Germain (1990) investigasi kecelakaan harus dilakukan oleh supervisor, manajemen dan staff. Pada diagram alir yang ditulis oleh Bird & Germain (1990), yang membedakan prosedur sebuah tim investigasi adalah besar atau kecilnya sebuah insiden. Insiden yang

mempunyai konsekuensi kerugian mayor atau besar akan melibatkan jajaran manajemen. Sedangkan jika yang terjadi adalah insiden yang tidak mengakibatkan kerugian mayor atau besar tidak melibatkan manajemen, melainkan hanya melibatkan jajaran supervisor. Investigasi kecelakaan di lakukan oleh sebuah tim investigasi yang telah terlatih mengenai syarat- syarat tentang prosedur sebuah investigasi, teknik dan dokumentasi. Besar dan komposisi sebuah tim investigasi tergantung dari besar dan tipe sebuah kecelakaan. Tetapi biasanya sebuah tim investigasi terdiri dari (Australian Department of Urban and Transport Planning, 2003): 1. Ketua tim 2. Wakil dari bagian operasi/manufaktur 3. Process engineer 4. Wakil dari departemen keselamatan kerja (safety) 5. Pekerja dari lokasi kejadian 6. Supervisor operasi yang bertanggung jawab di area tersebut Berdasarkan kompleksitas sebuah kejadian dan ahli yang dibutuhkan, maka partisipan dari luar dimungkinkan untuk masuk dalam tim investigasi. Misalnya electrical engineer, metallurgist, technician, instrument designer, dll. Sejalan dengan hal diatas, LeBlanc (2012) seorang health and safety professional lulusan Simon Frasher University,

Kanada mengungkapkan bahwa dalam tim investigasi, biasanya, atasan langsung terlibat meskipun tingkat partisipasi manajemen akan sering dipengaruhi oleh keseriusan kecelakaan. Kecelakaan yang lebih serius, semakin besar kemungkinan bahwa para manajer senior

akan berpartisipasi. Partisipasi pekerja juga membantu dalam investigasi yang efektif. Pekerja tersebut harus mengenal pekerjaan yang dilakukan. Tidak

terbatas kepada perwakilan K3, perwakilan serikat pekerja atau orang lain. Selain itu, ahli dari luar mungkin dengan diminta untuk perspektif orang

berpartisipasi. Investigasi dapat lain yang memiliki

diperkuat

pengetahuan tentang

prosedur tempat

kerja dan

pengalaman dalam melakukan investigasi. Menurut Gunawan (2011) Tim Investigasi umumnya terdiri dari: 1. Ketua 2. Wakil operasi 3. Wakil engineering (proses untuk kilang) 4. Wakil HSE (sering menjadi sekretaris tim) 5. Wakil dari unit dimana kejadian terjadi 6. Ahli dari luar dalam peran sebagai konsultan (jika diperlukan) 7. Anggota lain yang diperlukan.

2.10.2.2

Budgeting Biaya diperlukan untuk menjalankan sebuah rencana. Besarnya

biaya yang diperlukan amat bervariasi sekali, karena semuanya tergantung dari jenis serta jumlah kegiatan yang akan dilakukan (Azwar, 1996). Biaya sebuah investigasi kecelakaan adalah biaya yang dianggarkan didalam biaya sebuah kecelakaan. Menurut Bird & Germain (1990), waktu yang dipergunakan untuk melakukan investigasi kecelakaan adalah bagian dari anggaran tersebut. 2.10.2.3 Sarana dan Prasarana Peralatan yang dibutuhkan untuk melakukan investigasi

kecelakaan kerja (Ibrohim,2010): 1. 2. Form dan checklist Kamera. Ini bisa menjadi alat yang sangat berguna, kondisi area kecelakaan dapat direkam dengan baik dan dengan teknologi digital, gambar dapat disisipkan dengan mudah dalam laporan. 3. 4. Pita Meteran Perekam suara, membantu dalam proses wawancara dan meningkatkan akurasi pencatatan. 5. Alat tambahan lain yang dibutuhkan sesuai dengan kebutuhan seperti perekam video, alat ukur lain selain meteran.

2.10.2.4 Metode Di dalam sebuah investigasi kecelakaan dibutuhkan prosedur tertulis mengenai kebijakan dan prosedur investigasi (Bird & Germain, 1990). Menurut peraturan yang dibuat oleh Glasgow Caledonian University (2010) mengenai kebijakan investigasi, sebuah kebijakan tertulis investigasi harus memuat hal-hal berikut: 1. Tujuan Tujuan yang dimaksud dalam bagian ini adalah tujuan mengenai pentingnya kebijakan dan prosedur mengenai investigasi dibuat. Prosedur dan kebijakan tertulis ini akan melegalkan dan sebagai jalur formal pada proses investigasi kecelakaan yang ada di sebuah perusahaan. 2. Ruang Lingkup Pada bagian ini memuat ruang lingkup dari kegiatan investigasi. Ruang lingkup ini mengenai siapa yang melakukan investigasi, sasaran dari investigasi, dan aturan lain yang harus dilakukan saat investigasi berlangsung. 3. Prinsip Pada bagian ini menjelaskan mengenai prinsip-prinsip yang harus ditaati tim investigasi saat melakukan kegiatan investigasi. 4. Prosedur

Pada bagian ini menjelaskan tahapan yang rinci mengenai prosedur dari proses sebuah investigasi. 5. Akuntabilitas Dalam bagian ini terdapat pernyataan yang menjamin akuntabilitas dari investigasi kecelakaan. 6. Dasar Kebijakan Pada bagian ini harus disebutkan dasar-dasar kebijakan dan prosedur investigai kecelakaan dibuat. 7. Hasil Dalam prosedur dan kebijakan tertulis sebuah investigasi kecelakaan harus mengatur tentang tata cara penulisan hasil atau outcome yang dihasilkan dari sebuah investigasi kecelakaan. 8. Pengawasan dan Peninjauan Ulang Dalam sebuah kebijakan juga harus dicantumkan tata cara pengawasan dan peninjauan ulang dari sebuah investigasi. 2.10.2.5 Market Market atau pemasaran yang dimaksud dalam sebuah investigasi kecelakaan adalah sosialisasi informasi mengenai kejadian kecelakaan yang telah terjadi kepada pekerja. Kegiatan ini dapat dilakukan oleh manajer bagian atas atau menengah. Alat untuk menginformasikan mengenai kejadian kecelakaan dapat berupa sebuah formulir

pengumuman. Formulir ini berisi mengenai informasi penting yang berkaitan dengan kecelakaan (Bird & Germain, 1990). Formulir pengumuman ini berisi: 1. Tipe dari kecelakaan atau kejadian Pada bagian ini memuat pernyataan tentang jenis kejadian (kecelakaan personal, kerusakan alat, hilangnya proses) 2. Lokasi Kejadian Pada bagian ini menyatakan mengenai tempat dimana kejadian kecelakaan berlangsung. 3. Bagian/ Departemen Bagian ini menyetakan mengenai departemen yang mengalami kejadian. 4. Tanggal Tanggal yang dimaksud adalah tanggal kejadian 5. Kerugian Pada bagian ini menyatakan kerugian apa saja yang dialami oleh perusanaan atau personal dari pekerja (misalnya cacat, kematian, dll) 6. Deskripsi Kejadian Pada bagian ini secara singkat namun jelas mendeskripsikan mengenai kejadian tersebut. 7. Penyebab Kejadian

Bagian ini berisi mengenai penyebab kejadian yang sudah diperoleh dari proses investigasi. 2.10.2.6 Machinery Saat melaksanakan investigasi kecelakaan diperlukan teknik khusus dalam mengumpulkan data dan menggali informasi demi mengungkap kejadian yang melatar belakangi sebuah kecelakaan. Sebuah investigasi kecelakaan memerlukan sebuah teknologi dalam menganalisis fakta- fakta dan bukti- bukti yang telah di dapat. Selain terdapat di dalam sarana dan pra-sarana yang ada, teknologi juga terdapat pada teknik analisa bukti dan fakta. Contohnya saja teknologi digital yang terdapat dalam alat perekam suara, kamera, sound level meter, dsb (Ibrohim, 2010) Sebuah investigasi kecelakaan kadang membutuhkan analisa laboratorium forensik jika terjadi kematian pada korban kecelakaan. Penganalisaan di laboratorium lain seperti di laboratorim kimia juga kadang di perlukan. Teknologi yang dipakai di laboratorium saat menganalisa bukti dan fakta disesuaikan dengan kebutuhan dari penyelidikan itu sendiri (Gunawan, 2011)

2.10.3 Proses Gambar 2.2 Proses Investigasi Kecelakaan

Pada gambar 2.2 dijelaskan beberapa tahapan dalam sebuah penyelidikan insiden atau kecelakaan. Tahapan tersebut adalah sebagai berikut (Gunawan, 2011): 1. Perencanaan (Planning) 2. Pengorganisasian (Organizing) berupa pembentukan tim (Team Organization) 3. Pelaksanaan (Actuating) berupa: a. penyelidikan kecelakaan (On-Site Investigation) dan penentuan penyebab dasar (Root Cause-Determination) b. c. Perumusan saran dan rekomendasi Penulisan Laporan (Report Writing)

4. Pengawasan (Controlling) berupa penerapan dan tindak lanjut, kritik terhadap proses investigasdan belajar untuk perbaikan. 2.10.3.1 Perencanaan Goetz (1949) sebagaimana dikutip Azwar (1996) mendefinisikan perencanaan adalah kemampuan untuk memilih satu kemungkinan dari berbagai kemungkinan yang tersedia dan dipandang paling tepat untuk mencapai tujuan. Sedangkan Levey dan Loomba (1984) dalam buku yang sama mengatakan bahwa perencanaan adalah suatu proses menganalisis dan memahami sistem yang dianut, merumuskan tujuan umum dan tujuan khusus yang ingin dicapai, memperkirakan segala kemampuan yang dimiliki, menguraikan segala kemungkinan yang dapat dilakukan untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan, menganalisis efektivitas dari berbagai kemungkinan tersebut, menyusun perincian selengkapnya dari kemungkinan terpilih, serta mengikatkan dalam suatu sistem pengawasan yang terus menerus hingga dapat dicapai hubungan yang optimal antara rencana yang dihasilkan dengan sistem yang dianut. Sesuai dengan pendapat Levey dan Loomba (1984), bahwa merumuskan tujuan umum dan tujuan khusus yang ingin dicapai adalah bagian dari perencanaan. Tujuan dilakukannya Investigasi Kecelakaan antara lain (Bird & Germain, 1990): 1. Menjelaskan kejadian yang sebenarnya terjadi

2. 3. 4. 5. 6.

Menemukan kasus yang sebenarnya Menentukan risiko Mengembangkan kontrol yang ada Melihat tren Menambah kepedulian pekerja Perencanaan investigasi yang diambil dari buku diskusi Manual

Keselamatan No.10 Departemen Perburuhan, Keselamatan Tambang dan Administrasi Kesehatan Amerika Serikat tahun 1990 mencakup:

1. Menentukan ruang lingkup dari investigasi. 2. Memilih orang yang akan menginvestigasi (investigator). Buat tugas
yang spesifik untuk setiap orang (ditulis lebih baik)

3. Melakukan brifing kepada tim investigasi sebelum proses investigasi


dimulai, mencakup: a. Deskripsi dari kejadian, dengan estimasi dampak yang ada b. Prosedur operasi yang normal. c. Peta (lokal dan umum) d. Lokasi dari kecelakaan e. Daftar saksi f. Kejadian-kejadian yang mendahului kecelakaan. Sedangkan menurut (Gunawan, 2011), perencanaan (Planning) harus sudah ada sebelum kejadian, pada saat kejadian ditemukan

(diketahui), pada saat tiba di TKP, pada saat kondisi emergency sudah dapat dikendalikan, jika pengumpulan data sudah dilakukan dan jika kondisi sudah kembali normal. Tahap perencanaan sebuah investigasi harus melingkupi hal sebagai berikut (Gunawan, 2011): 1. Klasifikasi Insiden 2. Kebijakan dan Prosedur Notifikasi 3. Pembentukan Tim Penyidik 4. Perlengkapan dan Pelatihan Tim 5. Prosedur investigasi kecelakaan Sebuah perencanaan yang baik akan membantu Tim Investigasi Insiden untuk merencanakan dan mengelola sumber daya yang dibutuhkan dalam proses penyelidikan, mengetahui kejadian yang sebenarnya terjadi, memperoleh fakta / bukti, menganalisa fakta dengan efektif dan efisien. 2.10.3.2 Pengorganisasian Apabila perencanaan telah selesai dilaksanakan, hal selanjutnya yang perlu dilakukan adalah melaksanakan fungsi pengorganisasian. Salah satu definisi pengorganisasian adalah pengaturan sejumlah personil yang dimiliki untuk memungkinkan tercapainya suatu tujuan yang telah disepakati dengan jalan

mengalokasikan masing-masing fungsi dan tanggung jawab. (Azwar, 1996). Pada tahap pengorganisasian ini pula diperlukan sebuah laporan kecelakaan untuk mengaktifkan sebuah tim kecelakaan. Laporan kecelakaan harus sudah ada maksimal 2x24 jam setelah kejadian kecelakaan. Pengaturan tentang laporan dan pemeriksaan kecelakaan di Indonesia diatur dalam Peraturan Menteri Tenaga Kerja No.

Per.03/Men/1998. Ada tiga tugas Tim Investigasi kecelakaan, yaitu mencari apa yang terjadi (what) & kenapa terjadi (why), bagaimana mencegah terulangnya insiden (how to fix), menindak-lanjuti rekomendasi. Tim Investigasi Insiden mempunyai prisip tidak mencari kesalahan atau melakukan tindak disipin (menghukum), harus independent & mandiri

(autonomous). Untuk pelaporan tergantung tingkat/potensi keparahan insiden. Prosedur pengaktifan tim investigasi harus didasarkan pada kebutuhan, ukuran, dan struktur organisasi, serta jenis, ukuran, sifat dan dampak dari insiden (Gunawan, 2011). Syarat utama seorang ketua tim adalah memiliki ketrampilan teknik investigasi, administratif dan manajerial, terutama koordinasi & komunikasi.

Tugas dan tanggung jawab seorang ketua tim adalah sebagai berikut: 1. Mengatur secara langsung tim investigasi dan menyakinkan bahwa objektif dari sebuah investigasi telah sesuai dengan jadwal 2. Mengidentifikasi, mengontrol dan jika diperlukan mengubah zona akses terbatas 3. Menjadi seorang pemimpin yang mempunyai prinsip dan mampu berbicara mewakili tim dan sebagai kontak dengan organisasi lain. 4. Menyiapkan laporan status dan laporan penting lain,

mendokumentasikan aktivitas tim, penemuan dan kepedulian. 5. Mengatur tim, jadwal, rencana dan rapat 6. Menginisiasi permintaan formal untuk pencarian informasi, wawancara saksi, tes laboratorium, data pendukung teknikal dan administratif. 7. Dll. 2.10.3.3 Pelaksanaan Setelah perencanaan dan pengorganisasian selesai dilakukan, maka selanjutnya yang perlu ditempuh adalah mewujudkan rencana tersebut dengan mempergunakan organisasi yang berbentuk kenyataan. Ini berarti rencana tersebut dilaksanakan (implementating) atau di aktuasikan (Actuating) (Azwar, 1996).

Pelaksanaan investigasi yang diambil dari buku diskusi Manual Keselamatan No.10 Departemen Perburuhan, Keselamatan Tambang dan Administrasi Kesehatan Amerika Serikat tahun 1990 mencakup: 1. Mengunjungi lokasi kejadian untuk mendapatkan informasi terbaru 2. Menginspeksi lokasi kejadian. a. Amankan lokasi kejadian. Jangan mengganggu jalannya pemeriksaan kecuali ada bahaya yang terjadi. b. Siapkan sketsa yang berhubungan dan foto. Beri label dengan hati-hati dan jaga agar rekaman tetap akurat. 3. Melakukan wawancara terhadap setiap korban dan saksi. Juga lakukan wawancara terhadap orang-orang yang ada sebelum kejadian kecelakaan terjadi dan orang-orang yang datang saat kejadian berlangsung. Jaga keakuratan rekaman pada setiap wawancara. Gunakan alat perekam jika diperlukan dan jika disetujui. 4. Menentukan: a. Apa yang tidak normal yang terjadi sebelum kecelakaan terjadi b. Dimana kondisi tidak nomal tersebut terjadi. c. Kapan pertama kalinya terjadi pengenalan kondisi tidak normal tersebut d. Bagaimana hal tersebut terjadi.

5. Analisa data yang terkait dengan langkah ke 7 (tujuh), ulangi langkah 6. Menentukan: a. Mengapa kecelakaan tersebut terjadi b. Rangkaian kejadian yang mungin sering terjadi dan penyebab yang mungkin menyebabkan kejadian (penyebab langsung, tidak langsung dan dasar penyebab) c. Rangkaian alternatif kejadian yang ada 7. Melakukan pengecekan terhadap setiap rangkaian kejadian,

bandingkan dengan data pada langkah ke 7 (tujuh) 8. Menentukan rangkaian kejadian yang paling sering terjadi dari kejadian tersebut dan tentukan penyebab yang paling mungkin terjadi. 9. Mengadakan brifing setelah melakukan investigasi 10. Siapkan laporan, termasuk tindakan yang direkomendasikan untuk mencegah hal tersebut terulang kembali. Distribusikan laporan tersebut menurut instruksi yang ada. Sebuah investigasi tidak lengkap sebelum semua data dianalisis dan laporan final lengkap. Pada prakteknya, pekerjaan menginvestigasi, penganalisisan data, dan proses pembuatan laporan menghabiskan banyak waktu dalam rangkaian kegiatan investigasi.

Sedangkan

menurut

Gunawan

(2011)

pelaksanaan

penyelidikan insiden adalah sebagai berikut: 5. Penyelidikan Incident (On-Site Investigation). 6. Penentuan Penyebab Dasar (Root Cause-Determination). Cari detail gejala dan akar permasalahan selama analisis penyebab yang terdapat dalam langkah investigasi. Hal apa yang berpotensi menjadi penyebab terjadinya kecelakaan atau insiden (kondisi, prosedur, peralatan, tindakan, rangkaian kejadian). Temukan mengapa kondisi tidak aman tersebut tercipta, kemungkinan yang ada antara lain kurangnya training, supervisi, tekanan peraturan dan maintenance. Untuk mencari akar permasalahan, ada beberapa metode atau teknik yang dipakai. Diantaranya adalah: a. Acc. Anatomy Method (AAM) b. Action Error Analysis (AEA) c. Acc.Evolution & Barrier (AEB) d. Change Evaluation / Analysis (CE/A) e. Cause Effect Logic Diagram (CELD) f. Fault Tree Analysis (FTA) g. Hazard & Operability Study (HAZOP) h. Management Oversight Risk Tree (MORT) i. Systematic Cause Analysis Technique (SCAT)

j. Sequentially Timed Events Plot (STEP) k. Coperhensive List of Causes (CLC) l. Dll. 7. Penyampaian Rekomendasi (Recommendation Development). Menurut Gunawan (2011), rekomendasi untuk mengeliminasi atau mengurangi kondisi berbahaya, praktik, peraturan dan pengambilan keputusan yang menyebabkan kecelakaan (harus spesifik dan mewakili rekomendasi dari kegiatan yang spesifik). Rekomendasi yang diberikan dapat digunakan untuk jangka pendek atau jangka panjang serta penuh dengan kesiapan untuk masa yang akan datang seperti keadaan darurat jika diperlukan. Jenis- jenis rekomendasi antara lain: a. Meminimalisasi bahaya b. Mengurangi probabilitas c. Meminimalisasi paparan personal d. Mengurangi konsekuensi Tindakan perbaikan harus mempertimbangkan hirarki dan pengendalian bahaya dari yang paling efektif sampai yang kurang efektif. Berikut ini adalah ciri rekomendasi yang sukses (Gunawan, 2011): a. Memperbaiki sebab dasar yang akan menyelesaikan permasalahan b. Tindakan yang diusulkan dinyatakan secara jelas c. Bersifat praktis, feasible dan dapat dicapai

d. Meniadakan atau menurunkan risiko dan dampaknya e. Dianalisis dengan prosedur manajemen perubahan f. Selaras dengan sasaran dari fungsi lain 8. Penulisan Laporan (Report Writing). Laporan penulisan yang baik adalah laporan yang dapat dimengerti oleh pembacanya. Laporan kecelakaan atau insiden harus disesuaikan dengan kompetensi orang yang membacanya. Laporan kecelakaan atau insiden juga harus disesuaikan dengan keperluan terhadap identifikasi laporan tersebut. Laporan juga harus sesuai dengan spesifikasi ruang lingkup dari investigasinya. Laporan harus ditandatangani oleh anggota tim, harus terdistribusi sesuai dengan keperluan dan laporan harus dipastikan bahwa tidak ada informasi yang terlewat didalamnya (Gunawan, 2011). Pada umumnya laporan investigasi mempunyai outline: a. Summary/ abstrak: Mengandung apa yang terjadi, kenapa dan rekomendasi umum dan ditulis dalam satu halaman. b. Latar Belakang Menjelaskan tentang proses, ruang lingkup investigasi. c. Temuan 1) Mengungkapkan setiap temuan dari setiap kejadian atau kondisi

yang mengarah kepada kecelakaan

2) Apakah temuan tersebut mewakili kesimpulan dari investigator? 3) Apakah mereka konsisten dengan analisis yang disampaikan pada naratif? d. Penyebab: Apakah temuan dapat mengidentifikasi sebuah penyebab awal kecelakaan atau rangkaian kejadian kecelakaan? e. Rekomendasi: 1) Apakah rekomendasi relevan dengan kecelakaan? 2) Apakah rekomendasi sudah menuju ke suatu yang spesifik 3) Apakah rekomendasi dapat dijalankan? Apakah rekomendasi tersebut berdampak nyata? 4) Rekomendasi menjelaskan dengan spesifik tindakan yang harus dilakukan untuk diikuti, target tanggal f. Hal lain yang penting seperti bagan, info, lampiran-lampiran 2.10.3.4 Pengawasan Pengawasan dalam sistem investigasi kecelakaan adalah

pengawasan terhadap jalannya rekomendasi dan saran yang telah dirumuskan oleh tim investigasi. Rekomendasi direview agar dapat ditindak lanjuti. Komentar terhadap Laporan investigasi kecelakaan dijadikan sebagai umpan balik untuk menyempurnakan proses investigasi kecelakaan (Gunawan, 2011).

2.10.4

Output Sesuai dengan tujuan investigasi kecelakaan, maka sebuah proses

investigasi kecelakaan akan menghasilkan penjelasan mengenai kejadian yang sebenarnya terjadi, penemuan kasus yang sebenarnya, menentukan besarnya risiko, dsb. (Bird & Germain, 1990)

BAB III ALUR DAN JADWAL KEGIATAN

3.1 Alur Magang Bagan 3.1 Alur Kegiatan Magang


Pengajuan surat izin magang ke PT Pertamina RU II Dumai Disposisi surat magang ke Manajer HR Area RU II

Persetujuan Magang

1. Telaah data dan wawancara mengenai Sistem Investigasi Kecelakaan 2. Mendapatkan data Sistem Investigasi Kecelakaan 3. Bimbingan dan diskusi dengan pembimbing lapangan

Pembuatan laporan magang dan bimbingan dengan pembimbing fakultas

Presentasi laporan magang

Revisi laporan magang

Persetujuan laporan magang

Sumber: Data Primer

3.2

Jadwal Kegiatan Magang Jadwal kegiatan magang akan disajikan dalam tabel 3.1 berikut ini. Tabel 3.1 Jadwal Kegiatan Magang Kegiatan 1. Menyerahkan kelengkapan data 2. Membuat kartu tanda pengenal (Badge)

No 1.

Waktu Senin, 13-022012

Tempat kegiatan 1. Gedung Diklat 2. Pusat keamanan (security) 1. Gedung Diklat 2. Gedung Diklat 3. HSE 4. Ruang Rapat (safety Cempaka 5. Ruang Safety 6. Ruang Rapat Cempaka

2.

Selasa ,14-022012

1. Mengambil kartu tanda pengenal 2. Melengkapi APD

3. Pengenalan diri 4. Pembagian Pembimbing 5. Induksi induction) 6. Pembentukan jadwal magang keselamatan

3.

Rabu, 15-02-2012

1. Pengenalan Bagian Fire and Insurance 2. Latihan memadamkan api menggunakan APAR 3. Mengikuti kegiatan inspeksi fire truck

1. Bagian Fire and Insurance 2. Fire Ground 3. Lapangan parkir HSE

4.

Kamis,16-022012

1. Mengikuti

kegiatan

inspeksi 1. Unit Unibon 2. Safety Artist 3. Model Room

water sprinkler 2. Melihat pembuatan safety sign 3. Berkunjung ke tempat

percontohan APD yang dipakai di Kilang Pertamina RU II 5. Jumat, 17-022012 1. Pengarahan mengenai dengan dan laporan Bapak diskusi 1. Ruang rapat magang Irwan Cempaka

E. 2. Lapangan parkir HSE 3. Fire Station

Hutagalung 2. Mengikuti inspeksi fire truck 3. Mengikuti rapat mengenai

rencana jangka panjang dan jangka pendek Bidang Fire and Insurance 6. Senin, 20-022012 1. Diskusi perhitungan kebisingan 2. Melakukan pengukuran 1. Ruangan Keslingker 2. Unit HSC 3. Ruangan Keslingker 1. Instalasi

kebisingan di Unit HSC 3. Belajar alat Infra-red Thermometer dan Anemometer 7. Selasa, 21-02-2012 1. Melakukan pengukuran H2S dan

NH3 2. Melakukan pengukuran partikulat atau debu di udara

Pengolahan Air Limbah 2. Unit HOC, DCU

8.

Rabu, 22-02-2012

1. Diskusi perhitungan NRR 2. Pengukuran Radiasi Cessium

1. Ruangan Keslingker 2. Unit HSC, PL II

9.

Kamis, 23-022012

1. Pengarahan tentang bagian Enviroment 1. Menyusun laporan magang 2. Mengambil data di HSE

1. Ruang rapat Cempaka 1. Ruang rapat Cempaka 2. Ruangan HSE

10.

Jumat, 24-022012

11.

Senin, 27-022012

1. Mengikuti Inspeksi Scaffold 2. Diajarkan cara mengintervensi pekerja yang tidak memakai kelengkapan APD 3. Menerima pengarahan mengenai proses di Unit HSC

1. Unit HSC, CDU 2. Unit HSC 3. Unit HSC

12.

Selasa, 28-022012

1. Mengikuti Safety Patrol

1. Unit HCC

2. Menerima pengarahan mengenai 2. Unit Hydrogent

proses di Unit Hydrogen Plant

Plant

3. Menerima pengarahan mengenai 3. Unit Unibon proses di Unit Unibon 13. Rabu, 29-02-2012 1. Menyusun laporan magang 2. Meminta Data 14. Kamis, 1-03-2012 1. Menyusun laporan magang 2. Meminta Data 15. Jumat, 2-03-2012 1. Mengikuti presentasi dari 3M 2. Menyusun Laporan magang 1. Ruang Safety 2. Ruang Safety 1. Ruang Safety 2. Ruang Safety 1. Ruang rapat Cempaka 2. Ruang rapat Cempaka 16. Senin, 5-03-2012 1. Perkenalan dengan Manajer HSE 2. Mendapat pengarahan dari pembimbing lapangan 3. Menyusun laporan magang 4. Wawancara dengan Bapak Dame 17. Selasa, 6-03-2012 1. Menyusun laporan magang 2. Bimbingan dengan pembimbing lapangan 1. Ruang rapat Cempaka 2. Ruang rapat Cempaka 3. Ruang rapat Cempaka 4. Ruang Safety 1. Ruang rapat Cempaka 2. Ruang Fire and

Insurance Section Head 18. Rabu, 7 -03-2012 1. Menyusun laporan magang 2. Wawancara dengan bapak Reza Siregar 1. Ruang rapat Cempaka 2. Ruang Kesisteman dan Regulasi 19. Kamis, 8 -032012 1. Menyusun laporan magang 2. Mengikuti Health Talk untuk pekerjaan pembersihan tanki avtur 3. Wawancara di HSC 1. Ruang rapat Cempaka 2. Tanki Avtur 3. Ruang Supervisor HSC

20.

Jumat, 9 -03-2012

1. Menyusun laporan magang 2. Membuat Safety sign 3. Memasang papan keterangan radiasi

1. Ruang rapat Cempaka 2. Ruang Keslingker 3. Unit HSC PL-II

21.

Senin,12 -032012

7. Meminta tanda tangan Section Head, pembimbing lapangan, Pjs. HRD

1.

Ruang Section Head Fire and Insurance dan

8. Mengumpulkan Laporan 9. Presentasi hasil magang

Ruang Pjs. HRD 2. Ruang Section Head Fire and Insurance 3. Ruang rapat Cempaka

22

Selasa, 13-032012

1. Mengurus administrasi 2. Bermaitan dengan pekerja PT. Pertamina (Persero) RU II bagian HSE

1. Gedung Diklat 2. HSE

23

Rabu, 14 -032012

1. Revisi laporan magang

1. FKIK

24

Kamis,15 -032012

1. Revisi laporan magang

1. FKIK

25

Jumat,16 -032012

1. Revisi laporan magang

1. FKIK

26

Senin, 19 -032012

1. Revisi laporan magang

1. FKIK

Sumber: Data Primer

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN

4.5 Gambaran PT. Pertamina (Persero) Refinery Unit II Dumai 4.5.1 Gambaran Umum Perusahaan PT Pertamina (Persero) Refinery Unit II Dumai merupakan salah satu bagian dari unit operasi Direktorat Pengolahan yang terdiri dari kilang minyak Dumai dan kilang minyak Sei Pakning. Kilang ini dibangun pada bulan April 1969, berdasarkan Surat Keputusan Direktur Utama Pertamina Nomor 334/KPTS/DM/1967. Unit yang pertama didirikan adalah Crude Distillation Unit, yang terdiri dari Topping Unit dan Plat Reformer, selesai dibangun pada bulan Juni 1971. Pada tanggal 9 September 1971, operasi kilang ini diresmikan dan diberi nama Kilang Putri Tujuh yang mengolah minyak mentah jenis Sumatra Light Crude (SLC) yang dihasilkan oleh PT Chevron Pacific Indonesia dari ladang minyak Minas dan Duri. Kemudian pada tahun 1972, kilang Pertamina mengalami perluasan. Perluasan kilang ditujukan untuk meningkatkan kualitas Naptha beroktan rendah menjadi beroktan tinggi. Adapun unit-unit yang dibangun, yaitu: 1. Naptha Rerun 2. Hydrocarbon dan Platform 3. Blending Mogas.

Pada tahun 1981, Pertamina mengalami perluasan kedua yang dikenal dengan Hidrocracker Complex. Unit ini diresmikan pada tahun 1984. Proyek ini mencakup beberapa proses dengan teknologi tinggi, yang terdiri dari unitunit proses sebagai berikut: 1. High Vacuum Distillation Unit 2. Delayed Coking Unit 3. Coke Calciner Unit 4. Naptha Hydrotreating Unit 5. Hydro Cracker Unibon 6. Distillat Hydroteating Unit 7. Continuous Catalyst Regeneration Platforming Unit 8. Amine LPG Recovery Unit 9. Hidrogen Plant 10. Sour Water Stripper Unit 11. Nitrogen Plant Lokasi dari PT Pertamina (Persero) Refinery Unit II Dumai terletak di kota Dumai, yang berjarak 180 km dari kota Pekan Baru di tepi pantai Timur Sumatera, Propinsi Riau. Dengan batasan sebagai berikut: 1. Utara berbatasan dengan Selat Rupat 2. Selatan berbatasan dengan perkampungan penduduk 3. Barat berbatasan dengan perkantoran

4. Timur berbatasan dengan perumahan karyawan Pemilihan Dumai sebagai lokasi kilang minyak adalah dengan beberapa pertimbangan antaranya adalah: 1. Dumai terletak ditepi pantai (Selat Rupat) menuju perairan bebas selat malaka, sehingga produk-produk kilang akan mudah didistribusikan melalui transportasi laut, yang dapat dikunjungi kapal kapal tengker 2. Riau daratan merupakan ladang minyak dan letaknya dekat dengan PT. Chevron Pasific Indonesia sebagai penyalur Crude Oil 3. Daerah Dumai merupakan dataran rendah yang cukup stabil dan banyak terdapat hutan, yang letaknya cukup jauh dari pusat gempa Sumatera disepanjang pegunungan Bukit Barisan sehingga aman untuk perluasan kilang. 4. Daerah Dumai termasuk kota yang jarang penduduknya, sehingga membantu pemerintah dalam pemerataan penduduk. 5. Tanah daerah Dumai kurang subur atau rawa sehingga tidak merugikan Selain pemilihan lokasi, tata letak didalam perusahaan memegang peranan penting dalam menjamin kesuksesan operasi kilang. Tata letak plant-plant PT. Pertamina RU II Dumai (persero) dirancang berdasarkan standar internasional industri pengilangan yaitu: 1. Memperhatikan arah angin tahunan. Berdasarkan angin tahunan pantai Dumai yang ke barat daya maka tangki-tangki penimbunan crude maupun produk

diletakkan sebelah barat plant. Tanki di kelompokan berdasarkan isi didalamnya membentuk suatu tang farm. 2. Unit pengelolaan dikelompokan dalam komplek-komplek berdasarkan kedekatan bahan-bahan yang di olah maupun berkaitan masing-masing unit. 3. Jalan yang tersedia menjadi jalan utama, yaitu jalan yang sering dilewati kendraan maupun berkaitan jalan pendukung yang menghubungkan antar unit. Kedua jenis jalan mempunyai lebar yang cukup bagi transportasi kendraan karyawan maupun kendraan berat. 4. Unit pengolahan limbah diletakkan berdekatan dengan tempat pembuangan akhir limbah cair (laut) 5. Sistem perpipaan tersusun secara rapi dalam jalur yang telah ditentukan, baik jalur atas (rak pipa) maupun jalur (bawah pipa) Jenis produk dan kapasitas produksi masing-masing jenis produk di PT Pertamina (Persero) Refinery Unit II Dumai dapat dilihat dalam tabel 4.1. Saat ini, Pertamina RU II Dumai berencana untuk menghasilkan produk baru dengan nama solar plus untuk bahan bakar Trans Jakarta.

Tabel 4.1 Kapasitas Produk PT Pertamina (Persero) Refinery Unit II No Produk Kapasitas Metrix Barrel Stream Day (MBSD) 1. Liquid Petroleum Gas (LPG) 1,3 2. Premium 23,8 3. Kerosin 23,6 4. Avtur 6,3 5. Automotive Diesel Oil (ADO) 74,4 6. Green Coke 7,2 7. Low Sulphur Wax Residue (LSWR) 8,7 Sumber: Profil Pertamina Refinery Unit II Dumai Kontribusi kilang Pertamina RU II terhadap kebutuhan bahan bakar nasional mencapai 22-24%. Desain dan konstruksi Kilang Pertamina RU II telah menggunakan teknologi tinggi sehingga aspek keselamatan kerja karyawan dan peralatan produksi serta unit pengolahan limbah untuk program perlindungan lingkungan telah dibuat secara memadai dengan mengikuti standar internasional. 4.5.2 Visi dan Misi Perusahaan

4.5.2.1 Visi Menjadi kilang minyak kebanggan nasional yang kompetitif mulai tahun 2012. 4.5.2.2 Misi Melakukan usaha di bidang pengolahan minyak bumi yang dikelola secara profesional dan kompetitif berdasarkan tata nilai unggulan untuk memberikan nilai tambah lebih bagi pemegang saham,

pelanggan, pekerja, dan lingkungan.Tata nilai yang dianut PT. Pertamina Refinery Unit II adalah 6C, yaitu: 1. Clean (Bersih) Dikelola kepentingan, secara tidak profesional, menoleransi menghindari suap, menjunjung benturan tinggi

kepercayaan dan integritas. Berpedoman pada asas-asas tata kelola korporasi yang baik. 2. Competitive (Kompetitif) Mampu berkompetisi dalam skala regional maupun internasional, mendorong pertumbuhan melalui investasi, membangun budaya sadar biaya dan menghargai kinerja. 3. Confident (Percaya Diri) Berperan dalam pembangunan ekonomi nasional, menjadi pelopor dalam reformasi BUMN, dan membangun kebanggaan bangsa. 4. Customer Focused (Fokus Pada Pelanggan) Beorientasi pada kepentingan pelanggan, dan berkomitmen untuk memberikan pelayanan terbaik kepada pelanggan. 5. Commercial (Komersial)

Menciptakan nilai tambah dengan orientasi komersial, mengambil keputusan berdasarkan prinsip-prinsip bisnis yang sehat. 6. Capable (Berkemampuan) Dikelola oleh pemimpin dan pekerja yang profesional dan memiliki talenta dan penguasaan teknis tinggi, berkomitmen dalam membangun kemampuan riset dan pengembangan. 4.5.3 Gambaran Fungsi HSE PT Pertamina (Persero) Refinery Unit II Dumai Health Safety and Environmental (HSE) merupakan fungsi yang bertanggung jawab atas keselamatan dan kesehatan kerja dan kesehatan lingkungan PT Pertamina (Persero) Refinery Unit II Dumai. Fungsi ini berwenang untuk merumuskan program-program yang menyangkut

keselamatan dan kesehatan kerja serta pemeliharaan lingkungan. Berikut ini adalah penjelasan dari masing-masing bagian yang ada di fungsi HSE. 4.5.3.1 Safety Section Safety merupakan bagian yang bertugas khusus untuk mencegah dan mengendalikan bahaya keselamatan kerja yang ada di PT Pertamina (Persero) Refinery Unit II Dumai. Safety Section terdiri dari : 1. Regulation and PSM Senior Supervisor 2. Lead Safety

a. Safety Officer HCC b. Safety Officer HOC c. Safety Officer HSC d. Safety Officer OM e. Safety Officer Off Site f. Safety Officer Utilities Berikut adalah tugas dan peranan dari Safety Section antara lain: 1. Pengawasan dan penerapan manajemen keselamatan kerja terpadu yang beroperasi di unit produksi, pemeliharaan, konstruksi dan perencanaan proyek baru untuk menghindari terjadinya kecelakaan kerja dan kebakaran. 2. Menginformasikan pedoman keselamatan proses pada setiap masing-masing unit produksi dan unit-unit penunjang dalam operasi kilang. 3. Mengembangkan dan menginformasikan kepada seluruh pekerja mengenai peraturan keselamatan kerja agar dapat dilaksanakan, biasanya melalui safety talk dan safety campaign. 4. Melakukan pemeriksaan dan menentukan izin kerja pada kegiatan pekerjaan yang berpontesi menimbulkan bahaya dan resiko keselamatan kerja. 5. Melakukan inspeksi pada kegiatan pekerja yang tidak aman dan berpotensi menimbulkan kecelakaan kerja. 6. Memeriksa dan memberikan izin pada peralatan berat yang ingin masuk ke kilang.

7. Penyediaan alat keselamatan dan pelindung diri bagi seluruh karyawan dan tamu perusahaan. 8. Mengidentifikasi kecelakaan kerja yang terjadi pada unit operasi dan membuat rekomendasi prosedur agar tidak terjadi kecelakaan kerja lagi. 4.5.3.2 Occupational Health (OH) Section Occupational Health merupakan bagian yang bertugas khusus untuk menjaga dan meningkatkan kesehatan pekerja dan higiene perusahaan dengan melakukan pengendalian bahaya yang terdapat di lingkungan kerja. Occupational Health Section terdiri dari Occupational Control Senior Supervisor dan Industrial Hygiene Monitoring Supervisor. Tugas pokok OH yaitu sebagai berikut: 1. Merencanakan, melaksanakan, mengkordinir, mengevaluasi, dan

merekomendasikan hasil pemantauan, pengukuran, dan pengendalian bahaya di lingkungan kerja serta promosi sanitasi lingkungan kerja. 2. Merencanakan, melaksanakan, mengkoordinir, mengevaluasi, merekomendasi hasil pengenalan, penilaian, pengukuran, dan dan

pengendalian potensial hazard meliputi faktor-faktor fisika, kimia, biologi, psikologi, ergonomi, ventilasi, kebisingan, debu, radiasi nonpengion. 3. Mengkoordinir pelaksanaan promosi sanitasi higine lingkungan kerja melalui berbagai media.

4. Merencanakan, mengkoordinir, dan mengevaluasi pelaksanaan penelitian lingkungan kerja meliputi surveilance epidemiology, biological

monitoring, medical check up (MCU) pekerja khusus dan yang diduga terpapar dengan hazard tertentu. 5. Mengawasi dan menyediakan pemanfaatan fasilitas P3K (Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan) diseluruh unit-unit kerja yang berisiko kecelakaan kerja. 6. Inspeksi, rekomendasi, pengawasan penggunaan instalasi alat

penanggulangan, dan alat proteksi gangguan serta penyakit yang berhubungan dengan lingkungan kerja. 7. Merencanakan, memelihara, dan mengkalibrasi seluruh peralatan yang digunakan dalam pengukuran aspek kesehatan lingkungan kerja. 8. Memberi informasi hasil inspeksi dari berbagai macam jenis proses kegiatan perusahaan yang berkaitan dengan aspek kesehatan lingkungan kerja atau Industrial Hygiene. 9. Memberikan informasi sistem kesehatan kerja pada seluruh lingkungan kerja. 10. Melaksanakan, koordinasi dan evaluasi terhadap penggunaan bahan kimia berbahaya dan zat radioaktif. 11. Mengevaluasi, menganalisa surat izin kerja aman serta memberikan saran untuk kesehatan kerja.

12. Mendukung pelakasanaan sistem manajemen keselamatan dan kesehatan kerja. 4.5.3.3 Environmental Section Environmental merupakan bagian yang bertugas khusus untuk menjaga kelestarian lingkungan, pemeliharaan lingkungan, dan minimalisasi limbah. Bagian ini juga yang bertugas merancang dan menjaga penerapan Sistem Manajemen Lingkungan. Environmental Section terdiri dari: 1. Proper and Regulation Expert 2. Environment Monitoring and Evaluation 3. Land and Marine Environment Monitoring Tugas dan peranan dari Environmental Section yaitu sebagai berikut. 1. Melakukan kerja sama dengan pihak proses enjineering, hiperkes dan laboratorium dalam memonitoring limbah dan menciptakan lingkungan kerja yang aman dan sehat. 2. Menginventarisasi bahan kimia berbahaya dan beracun (B3). Selain itu, juga penanggulan terhadap pencemaran B3 dan tumpahan minyak. 3. Melakukan pengawasan pada lingkungan lingkungan kerja serta penggalakan penghijauan. 4. Pelaporan Analisa Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) 4.5.3.4 Fire and Insurance Section Fire and Insurance bertugas untuk mencegah dan menanggulangi kejadian kebakaran di PT Pertamina (Persero) Refinery Unit II Dumai. Dalam kerja dan pelestarian

Fire and Insurance Section terdapat 3 bagian yaitu Insurance and Fire Facilities, Planning Training and Administrative, dan Fire Emergency Response. Tugas dan peranan dari Fire and Insurance berikut: 1. Mempersiapkan personil dan unit pemadam kebakaran yang selalu siap digunakan saat kebakaran atau ledakan terjadi pada unit proses di kilang. 2. Melakukan pemeliharan secara rutin dan berkala pada peralatan pemadam kebakaran yang selalu siap untuk digunakan. 3. Mengembangkan, melaksanakan, memperbaharui, dan menguji sarana pemadam kebakaran. 4. Melakukan pengawasan pekerjaan yang dapat menimbulkan kebakaran. 5. Memimpin latihan simulasi pemadaman kebakaran pada masing-masing unit operasi yang berpotensi kebakaran pada setiap proses. 6. Membuat perencanaan, melaksanakan sistem pencegahan dan Section sebagai

penanggulangan kebakaran. 7. Memimpin latihan kebakaran untuk tim bantuan dan emergency dan karyawan 8. Pemeriksaan rutin untuk mencari penyebab kebakaran sering terjadi. 9. Membantu unit produksi dengan selalu siap-siaga terhadap kejadian yang berpotensi bahaya kebakaran.

10. Mendidik dan melatih kemampuan karyawan dalam hal pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran melalui pelatihan, penyuluhan, dan kursus-kursus. 11. Bekerja sama dengan pihak asuransi untuk mengganti setiap aset perusahaan yang rusak akibat kebakaran. 4.6 Gambaran Input Sistem Investigasi Kecelakaan 4.6.1 Pelaksana (Sumber Daya Manusia) Menurut Bird & Germain (1990) investigasi kecelakaan harus dilakukan oleh supervisor, manajemen dan staff, yang membedakan prosedur sebuah tim investigasi adalah besar atau kecilnya sebuah insiden. Insiden yang mempunyai konsekuensi kerugian mayor atau besar akan melibatkan jajaran manajemen. Sedangkan jika yang terjadi adalah insiden yang tidak mengakibatkan kerugian mayor atau besar tidak melibatkan manajemen, melainkan hanya melibatkan jajaran supervisor. Investigasi kecelakaan di lakukan oleh sebuah tim investigasi yang telah terlatih mengenai syarat- syarat tentang prosedur sebuah investigasi, teknik dan dokumentasi. Besar dan komposisi sebuah tim investigasi tergantung dari besar dan tipe sebuah kecelakaan. Menurut Gunawan (2011) Tim Investigasi umumnya terdiri dari: 1. Ketua 2. Wakil operasi

3. Wakil engineering (proses untuk kilang) 4. Wakil HSE (sering menjadi sekretaris tim) 5. Wakil dari unit dimana kejadian terjadi 6. Ahli dari luar dalam peran sebagai konsultan (jika diperlukan) 7. Anggota lain yang diperlukan. Susunan Tim investigasi kecelakaan di PT. Pertamina (Persero) RU II sudah sesuai dengan apa yang dikemukakan oleh Gunawan (2011), yaitu terdiri dari bagian-bagian seperti susunan dibawah ini: 1. Ketua 2. Wakil Ketua 3. Sekretaris 4. Anggota a) : Manager Engineering and Development RU II : Manager Reability RU II : Manager Health Safety Enviroment RU II :

Process Engineering

b) Project Engineering c) Manager Production Sei-Pakning

d) Area Holder e) f) Refinery Planning Supply Chain Optimization

g) Safety Section h) Tenaga Ahli RU II dan luar RU II yang dianggap perlu

Tim

tersebut

telah

mendapatkan

pelatihan

mengenai

investigasi

kecelakaan yang terakhir pada tahun 2010 dan 2011 di Sungai Gerong. Struktur diatas adalah struktur tim investigasi untuk kecelakaan atau insiden serius. Sedangkan untuk kecelakaan atau insiden yang berskala kecil, investigasi dipimpin oleh safety officer dari unit yang mengalami kecelakaan atau insiden. Pada kecelakaan atau insiden berskala kecil, biasanya melibatkan supervisor dan pengawas setempat juga tiga sampai empat orang pekerja dari unit kerja yang mengalami kecelakaan atau insiden. Hal ini telah sesuai dengan pendapat yang dikemukakan oleh Bird & Germain (1990) bahwa investigasi kecelakaan harus dilakukan oleh supervisor, manajemen dan staff. Selain itu, jika yang terjadi adalah insiden yang tidak mengakibatkan kerugian mayor atau besar tidak melibatkan manajemen, melainkan hanya melibatkan jajaran supervisor. Susunan Tim investigasi tertuang dalam sebuah Pedoman Tim Penyelidikan Kejadian dengan nomor A-003/E2900/2000/SO. Hanya saja susunan tim dalam pedoman ini masih dengan nama lama yang berbahasa Indonesia, sedangkan sekarang nama tersebut sudah berubah menjadi bahasa Inggris. Meskipun perubahan nama tersebut tidak merubah fungsi dari sebuah unit. Berdasarkan wawancara yang penulis lakukan dengan wakil sekretaris tim investigasi, selama ini tidak ada kendala dalam tim secara internal, karena tim telah mendapatkan pelatihan dan merupakan orang yang berpengalaman

(dipimpin oleh manajer langsung). Tetapi sebenarnya hal ini kurang sesuai dengan kenyataan bahwa saat ini dalam mencari penyebab dasar, tim masih mengalami kendala saat mewawancarai informan atau saksi karena saksi cenderung tertutup dalam mengemukakan pendapatnya. Ini dikarenakan saat melakukan wawancara, tim investigasi mengizinkan terlalu banyak orang dalam ruang interview, sedangkan menurut Gunawan (2011) hal ini diperbolehkan. 4.6.2 Budgeting Biaya diperlukan untuk menjalankan sebuah rencana. Besarnya biaya yang diperlukan amat bervariasi sekali, karena semuanya tergantung dari jenis serta jumlah kegiatan yang akan dilakukan (Azwar, 1996). Biaya tidak

sebuah investigasi kecelakaan adalah biaya yang dianggarkan di dalam biaya sebuah kecelakaan. Sumber dana yang digunakan dalam investigasi kecelakaan

dianggarkan anggaran tahunan. Jumlah sumber dana untuk investigasi kecelakaan di HSE sekitar Rp. 200.000.000 (dua ratus juta rupiah) setiap tahunnya. Tetapi, dana untuk investigasi kecelakaan di unit Engineering and Development berjumlah milyaran rupiah. Dana yang dianggarkan adalah untuk berbagai keperluan investigasi, seperti biaya rapat dan biaya untuk tim ahli dari luar PT. Pertamina (Persero) RU II. Selama ini biaya yang dianggarkan cukup untuk melakukan investigasi kecelakaan.

No . 1.

Tabel 4.2 Perbandingan Pelaksana Investigasi Kecelakaan di PT. Pertamina (Persero) RU II dengan Teori Bird & Germain (1990) dan Gunawan (2011) Gunawan (2011) Teori Bird & Fakta Kesesuaian Germain (1990) a. Dilakukan oleh supervisor, manajemen dan staff. b. Insiden kecil melibatkan jajaran supervisor. (proses untuk kilang), wakil Tim terdiri dari ketua, wakil Ketua 1. operasi, wakil engineering Tim Investigasi Telah sesuai

Kecelakaan berskala besar adalah Engineering Manager and

HSE, wakil dari unit dimana Development RU II 2. Ketua Tim Invsetigasi kejadian terjadi, ahli dari Kecelakaan berskala kecil luar dalam peran sebagai adalah safety officer yang konsultan (jika diperlukan), bertanggung jawab di unit anggota diperlukan. lain yang yang terjadi kecelakaan.

2.

Tim investigasi yang telah Tim telah mendapatkan Telah sesuai 3. terlatih syarat mengenai tentang syaratprosedur pelatihan investigasi mengenai kecelakaan

yang terakhir pada tahun

sebuah investigasi, teknik 2010 dan 2011 di Sungai dan dokumentasi. Gerong.

4.6.3 Sarana dan Pra-sarana Peralatan yang dibutuhkan untuk melakukan investigasi kecelakaan kerja (Ibrohim, 2010): 1. Form dan checklist 2. Kamera. Ini bisa menjadi alat yang sangat berguna, kondisi area kecelakaan dapat direkam dengan baik dan dengan teknologi digital, gambar dapat di sisipkan dengan mudah dalam laporan. 3. Pita Meteran 4. Perekam suara, membantu dalam proses wawancara dan meningkatkan akurasi pencatatan. 5. Alat tambahan lain yang dibutuhkan sesuai dengan kebutuhan seperti perekam video, alat ukur lain selain meteran. Sedangkan menurut Gunawan (2011), selain peralatan diatas, APD atau Alat Pelindung Diri juga harus dipakai saat tim melakukan investigasi demi menjaga keselamatan dari tim. APD yang dipakai tentunya disesuaikan dengan keadaan dan kondisi yang ada di lapangan. Sarana dan Pra-sarana dalam melakukan investigasi kecelakaan atau insiden di PT. Pertamina (Persero) RU II disesuaikan dengan kebutuhan terhadap penyelidikan. Sarana dan Prasarana yang ada untuk melaksanakan investigasi kecelakaan di PT. Pertamina (Persero) RU II yaitu berikut: sebagai

1. Ruang Rapat Ruang rapat yang terdapat di HSE bernama ruang rapat Cempaka, ruang rapat ini digunakan untuk berbagai keperluan rapat termasuk rapat tim investigasi kecelakaan. 2. Perlengkapan administrasi seperti: a. b. c. d. Alat tulis seperti pulpen, pensil dan spidol Buku catatan investigasi : checklist, kertas grafik, form kecelakaan Papan tulis. Alat ini digunakan untuk menuliskan hasil rapat atau jika ada penjelasan-penjelasan tambahan yang diperlukan saat rapat. Papan tulis ini terdapat di ruang rapat Cempaka. e. Kantung plastik Kantung plastik digunakan untuk menyimpan barang-barang temuan yang sekiranya perlu diamankan untuk diteliti lebih lanjut. f. Amplop dan map Amplop dan map digunakan untuk menyimpan berkas-berkas yang terkait dengan investigasi kecelakaan, dimana berkas-berkas tersebut harus tersimpan rapih untuk memudahkan proses penyelidikan. g. Label

Label digunakan untuk memberi tanda dan nama pada setiap potongan atau bagian benda yang mungkin tercecer. Biasanya label ini ditempel pada kantung plastik yang berisi bukti. 3. Peralatan a. Senter explosium proof + baterai+ lampu cadangan. Peralatan ini digunakan saat cahaya di lokasi kejadian dianggap kurang memadai untuk penerangan. Baterai dan lampu cadangan diperlukan untuk berjaga-jaga saat lampu dan baterai yang ada mati secara mendadak. b. Pita Pengukur Pita pengukur digunakan untuk mengukur luas area yang menjadi lokasi penyelidikan, mengukur luas dari peralatan yang mengalami kerusakan, dll. c. Sikat Saat melakukan investigasi lapangan, sikat digunakan untuk membersihkan debu-debu dan material-material yang sekiranya perlu dihilangkan agar proses penyelidikan berjalan lancar. d. Peralatan khusus. 1. Kamera explosium proof Kamera digunakan untuk memotret kondisi area kecelakaan dan gambar dapat di sisipkan dengan mudah dalam laporan.

2.

Cassete/tape recorder. Perekam suara digunakan saat mewawancarai para saksi dan informan yang terkait dengan kejadian kecelakaan.

3.

Sound Level Meter dan Gas And Vapor Analysis Saat melakukan investigasi, keadaan lingkungan juga harus diperhatikan agar tidak membahayakan tim. Sehingga

diperlukan Sound Level Meter jika lokasi terdapat potensi bahaya kebisingan dan Gas And Vapor Analysis jika dilokasi terdapat potensi gas dan uap yang berbahaya. 4. Alat Pelindung Diri. Dalam melaksanakan investigasi, alat pelindung diri (APD) harus tetap dipakai oleh tim investigasi. Lokasi kecelakaan adalah zona berbahaya yang mungkin masih dapat memiliki potensi bahaya keselamatan dan kesehatan. Oleh karena itu, tim harus tetap memakai APD dalam menjalankan investigasi lapangan. APD yang dipakai disesuaikan dengan potensi bahaya yang ada. Contoh APD yang dipakai adalah: a) Safety helmet (wajib dipakai memasuki area Kilang) b) Kacamata (safety glasses) (wajib dipakai jika ada potensi debu, cahaya yang merusak mata, bahaya percikan serpihan, dll)

c) Gloves (wajib dipakai karena tim pasti akan menyentuh benda-benda yang dapat menjadi bukti, sedangkan risiko menyentuh benda tersebut kemungkinan ada bahayanya sehingga sarung tangan wajib dipakai) d) Earplugs (wajib dipakai saat ada potensi bahaya kebisingan diatas NAB) e) Perlengkapan pelindung lain seperti Wearpack atau clothing dan Baju tahan api (wajib dipakai jika ada bahaya panas atau api). Ibrohim (2010) mengungkapkan bahwa sarana dan pra-sarana yang dibutuhkan adalah Form dan checklist, kamera, pita meteran, perekam suara, serta alat tambahan lain yang dibutuhkan sesuai dengan kebutuhan. Dengan adanya sarana dan prasarana yang dimiliki oleh PT. Pertamina (Persero) RU II seperti yang telah disebutkan diatas, maka sarana dan pra-sarana tersebut telah memadai untuk menunjang sebuah penyelidikan kecelakaan jika dilihat dari standar peralatan yang dibutuhkan untuk melakukan investigasi kecelakaan kerja yang diungkapkan oleh Ibrohim (2010). Sesuai dengan pendapat yang dikemukakan oleh Gunawan (2011), di PT. Pertamina (Persero) RU II Dumai APD atau Alat Pelindung Diri juga harus dipakai saat tim melakukan investigasi demi menjaga keselamatan dari

tim. APD yang dipakai tentunya disesuaikan dengan keadaan dan kondisi yang ada di lapangan. 4.6.4 Metode Di dalam sebuah investigasi kecelakaan dibutuhkan prosedur tertulis mengenai kebijakan dan prosedur investigasi (Bird & Germain, 1990). Menurut peraturan yang dikeluarkan oleh Glasgow Caledonian University (2010) mengenai kebijakan investigasi, sebuah kebijakan tertulis investigasi harus memuat hal-hal berikut: 1. Tujuan Tujuan yang dimaksud dalam bagian ini adalah tujuan mengenai pentingnya kebijakan dan prosedur mengenai investigasi dibuat. Prosedur dan kebijakan tertulis ini akan melegalkan dan sebagai jalur formal pada proses investigasi kecelakaan yang ada di sebuah perusahaan. 2. Ruang Lingkup Pada bagian ini memuat ruang lingkup dari kegiatan investigasi. Ruang lingkup ini mengenai siapa yang melakukan investigasi, sasaran dari investigasi, dan aturan lain yang harus dilakukan saat investigasi berlangsung. 3. Prinsip Pada bagian ini menjelaskan mengenai prinsip-prinsip yang harus ditaati tim investigasi saat melakukan kegiatan investigasi.

4. Prosedur Pada bagian ini menjelaskan tahapan yang rinci mengenai prosedur dari proses sebuah investigasi. 5. Akuntabilitas Dalam bagian ini terdapat pernyataan yang menjamin akuntabilitas dari investigasi kecelakaan. 6. Dasar Kebijakan Pada bagian ini harus disebutkan dasar-dasar kebijakan dan prosedur investigai kecelakaan dibuat. 7. Hasil Dalam prosedur dan kebijakan tertulis sebuah investigasi kecelakaan harus mengatur tentang tata cara penulisan hasil atau outcome yang dihasilkan dari sebuah investigasi kecelakaan. 8. Pengawasan dan Peninjauan Ulang Dalam sebuah kebijakan juga harus dicantumkan tata cara pengawasan dan peninjauan ulang dari sebuah investigasi. Dalam melaksanakan investigasi kecelakaan, PT. Pertamina (Persero) RU II Dumai mempunyai kebijakan dan prosedur tertulis berupa Pedoman Tim Penyelidikan Kejadian No. A-003/E2900/2000/SO yang diberlakukan

semenjak tanggal 1 April 2000, Tata Kerja Organisasi (TKO) fungsi HSE dengan judul Pelaksanaan Penyelidikan Kejadian dengan No. B-

015/E12530/2011-S0 dan berupa Tata Kerja Organisasi (TKO) fungsi HSE dengan judul Komunikasi Kecelakaan Kerja dengan No. B-028/E12530/2011S0. Jika yang terjadi adalah sebuah insiden yang serius, maka penyelidikan insiden tersebut dinamakan Penyelidikan Enjiniring Atas Insiden Serius (PENJIS). Ketiga prosedur tertulis ini saling melengkapi dan tidak digunakan secara terpisah. Prosedur tertulis tersebut mempunyai isi sebagai berikut: 1. Pedoman Tim Penyelidikan Kejadian No. A-003/E2900/2000/SO a) Umum Pada bagian ini memuat maksud dan tujuan, ruang lingkup, dan pengertian dan batasan dalam melakukan investigasi. b) Landasan Kebijakan Bagian ini menyebutkan landasan kebijakan yang mendasari dibuatkan pedoman ini. c) Kebijakan Dalam bagian kebijakan pada pedoman ini, memuat hal-hal detil mengenai perencanaan, pembentukan tim, pelaksanaan dan pengawasan, tugas dan wewenang tim. d) Lampiran Sedangkan dalam lampiran di pedoman ini terdapat formulir laporan dari investigasi kecelakaan.

Pada pedoman ini terdapat tanda tangan dari pemegang kebijakan sebagai pengesahan terhadap berlakunya kebijakan ini. 2. Tata Kerja Organisasi (TKO) Pelaksanaan Penyelidikan Kejadian No. B015/E12530/2011-S0 dan Tata Kerja Organisasi (TKO) Komunikasi

Kecelakaan Kerja dengan No. B-028/E12530/2011-S0 3. Kedua buah TKO ini mempunyai poin-poin yang sama dalam susunannya. Hanya yang membedakan diantara keduanya adalah isi dari poin poin yang ada. Substansi dari poin-poin yang ada dalam TKO disesuaikan dengan judul TKO masing-masing. TKO dengan no. B015/E12530/2011-S0 memuat mengenai tata cara pelaksanaan dari investigasi kecelakaan, sedangkan TKO dengan No. B-

028/E12530/2011-S0 mengatur tentang tata cara komunikasi atau penyampaian adanya kecelakaan kerja dimulai dari informasi adanya kecelakaan. Poin-poin dalam TKO ini meliputi: a) Fungsi / Unit Organisasi / Jabatan Terkait Pada bagian ini memuat orang yang terlibat dalam TKO yang wajib menjalankan isi dari TKO tersebut. b) Tujuan Tujuan yang terdapat dalam bagian ini adalah tujuan dari sebuah TKO dibuat. c) Ruang Lingkup

Ruang lingkup yang dinyatakan dalam TKO adalah mengenai batasan lokasi berlakunya sebuah TKO. d) Dasar Kebijakan Pada bagian ini menyebutkan dasar- dasar berupa kebijakan yang dijadikan alasan perlunya dibuat sebuah TKO. e) Dokumen Terkait Pada bagian ini menyebutkan dokumen yang penting untuk melengkapi dan relevan digunakan bersama TKO ini. f) Pengertian dan Batasan Bagian pengertian dan batasan meliputi istilah-istilah yang dipakai yang berkaitan dengan isi dari TKO tersebut g) Prosedur Bagian prosedur memuat isi secara detil yang dibagi dalam tahapan-tahap proses. h) Indikator & Ukuran Keberhasilan Terdapat indikator dan ukuran keberhasilan dari pelaksanaan TKO agar memudahkan penilaian dan evaluasi dari pelaksanaan TKO tersebut. i) Lampiran Lampiran yang dimaksud dalam TKO adalah formulir- formulir atau dokumen terkait yang melengkapi TKO.

Sesuai dengan hal yang dikemukakan oleh Bird & Germain (1990), PT. Pertamina (Persero) RU II Dumai telah memiliki prosedur tertulis mengenai kebijakan dan prosedur investigasi. Jika ditinjau dari peraturan yang dibuat oleh Glasgow Caledonian University (2010) mengenai kebijakan tertulis investigasi, maka hal-hal yang dimuat didalam kebijakan dan prosedur tertulis yang dimiliki oleh PT. Pertamia (Persero) RU II telah sesuai dengan poin-poin yang tercantum didalam dari peraturan yang dibuat oleh Glasgow Caledonian University (2010). Secara rinci hal ini akan dijelaskan dalam tabel 4.3. Tabel 4.3 Perbandingan Kebijakan dan Prosedur Tertulis Investigasi Kecelakaan di PT. Pertamina (Persero) RU II dengan Teori Glasgow Caledonian University (2010) Glasgow No Caledonian University (2010) 1. Tujuan 4. Terdapat dibagian Umum pada Pedoman Tim Telah sesuai Penyelidikan dan terdapat pada bagian tujuan TKO 2. Ruang Lingkup 3. 4. Prinsip Prosedur 5. Terdapat pada Pedoman Tim Penyelidikan dan Telah sesuai TKO 6. Terdapat pada Pedoman Tim Penyelidikan Telah sesuai Fakta Kesesuaian

7. Terdapat pada Pedoman Tim Penyelidikan dan Telah sesuai TKO

5.

Akuntabilitas Terdapat pada Pedoman Tim Penyelidikan 8.

Telah sesuai

Glasgow No Caledonian University (2010) 6. Dasar Kebijakan 7. Hasil 9. Terdapat pada Pedoman Tim Penyelidikan dan Telah sesuai TKO 10. Terdapat pada Pedoman Tim Penyelidikan dan Telah sesuai TKO 8. Pengawasan Terdapat pada TKO 11. dan Peninjauan Ulang Telah sesuai Fakta Kesesuaian

4.6.5 Market Market atau pemasaran yang dimaksud dalam sebuah investigasi kecelakaan adalah sosialisasi informasi mengenai kejadian kecelakaan yang telah terjadi kepada pekerja. Kegiatan ini dapat dilakukan oleh manajer bagian atas atau menengah. Alat untuk menginformasikan mengenai kejadian kecelakaan dapat berupa sebuah formulir pengumuman. Formulir ini berisi mengenai informasi penting yang berkaitan dengan kecelakaan (Bird & Germain, 1990). Formulir pengumuman ini berisi: 1. Tipe dari kecelakaan atau kejadian

Pada bagian ini memuat pernyataan tentang jenis kejadian (kecelakaan personal, kerusakan alat, hilangnya proses) 2. Lokasi Kejadian Pada bagian ini menyatakan mengenai tempat dimana kejadian kecelakaan berlangsung. 3. Bagian/ Departemen Bagian ini menyetakan mengenai departemen yang mengalami kejadian. 4. Tanggal Tanggal yang dimaksud adalah tanggal kejadian 5. Kerugian Pada bagian ini menyatakan kerugian apa saja yang dialami oleh perusanaan atau personal dari pekerja (misalnya cacat, kematian, dll) 6. Deskripsi Kejadian Pada bagian ini secara singkat namun jelas mendeskripsikan mengenai kejadian tersebut. 7. Penyebab Kejadian Bagian ini berisi mengenai penyebab kejadian yang sudah diperoleh dari proses investigasi. PT. Pertamina (Persero) RU II mempunyai program yang bernama Learning From Accidents. Program ini secaraf khusus dilakukan untuk mensosialisasikan hasil dari investigasi kecelakaan agar

semua pekerja terinformasi dengan baik. Salah satu hasil dari program ini adalah pembuatan formulir pengumuman yang termasuk Safety Alert ini berisi informasi mengenai kecelakaan yang akan ditempel pada papan informasi yang ada pada setiap fungsi atau departemen. Formatnya adalah sebagai berikut: 1. Judul Judul yang dimaksud adalah juduk\l dari kejadian atau kecelakaan 2. Tujuan/Kegunaan Tujuan yang dimaksud adalah tujuan dari dibuatnya pengumuman. 3. Target Audience Target Audience yang dimaksud dalam bagian ini adalah sasaran dari pengumuman ini. 4. Deskripsi Kejadian Bagian ini memuat detil kejadian secara singkat dan jelas. Mulai dari tanggal, tempat, mengapa terjadi dan kerugian yang ditimbulkan. 5. Penyebab Dasar Bagian ini memuat penyebab yang mendasari kejadian sebuah kecelakaan. 6. Lesson Learned Bagian ini memuat hal-hal yang harus dilakukan sasaran dari pengumuman ini agar kejadian serupa tidak terulang kembali.

Jika ditinjau berdasarkan teori yang dikemukakan Bird & Germain (1990) mengenai isi dari pengumuman, maka isi dari pengumuman (safety alert) yang ada di PT. Pertamina (Persero) RU II telah sesuai dengan pendapat yang dikemukakan oleh Bird & Germain (1990) walau format yang ditampilkan berbeda. Bird & Germain memisahkan tanggal, tempat, dan kerugian menjadi poin tersendiri, sedangkan di PT. Pertamina (Persero) RU II Dumai, poin- poin tersebut tidak dipecah melainkan digabung dalam pembahasan deskripsi kejadian. Sesuai dengan teori Bird (1990) bahwa sasaran yang dituju dari sosialisasi mengenai hasil investigasi ini juga telah jelas yaitu pekerja dan juga sosialisasi ini dilakukan oleh manajer tingkat atas dan menengah yang tergabung dalam tim investigasi. 4.6.6 Machinery Saat melaksanakan investigasi kecelakaan diperlukan teknik khusus dalam mengumpulkan data dan menggali informasi demi mengungkap kejadian yang melatar belakangi sebuah kecelakaan. Sebuah investigasi kecelakaan memerlukan sebuah teknologi dalam menganalisis fakta- fakta dan bukti- bukti yang telah di dapat. Selain terdapat di dalam sarana dan pra-sarana yang ada, teknologi juga terdapat pada teknik analisa bukti dan fakta. Contohnya saja teknologi digital yang terdapat dalam alat perekam suara, kamera, sound level meter, dsb (Ibrohim, 2010).

Sebuah

investigasi

kecelakaan

kadang

membutuhkan

analisa

laboratorium forensik jika terjadi kematian pada korban kecelakaan. Penganalisaan di laboratorium lain seperti di laboratorim kimia juga kadang di perlukan. Teknologi yang dipakai di laboratorium saat menganalisa bukti dan fakta disesuaikan dengan kebutuhan dari penyelidikan itu sendiri (Gunawan, 2011). Semua teknologi yang digunakan dalam investigasi kecelakaan di PT. Pertamina (Persero) RU II Dumai disesuaikan dengan kebutuhan investigasi. Dengan tersedianya kamera, perekam suara, serta alat tambahan lain seperti sound level meter, gas and vapor analyze yaang menggunakan teknologi digital, maka hal ini sesuai dengan pendapat yang dikemukakan oleh Ibrohim (2010). Dalam pelaksanaan investigasi kecelakaan, PT. Pertamina (Persero) RU II Dumai kadang melibatkan pemeriksaan laboratorium kimia dan laboratorium forensik dari kepolisian jika ternyata sebuah kecelakaan mengakibatkan timbulnya korban jiwa. Proses di dalam laboratorium menggunakan teknologi yang mendukung untuk pemeriksaan laboratorium tersebut. Hal ini telah sesuai dengan pendapat dari Gunawan (2011) bahwa sebuah investigasi kecelakaan kadang membutuhkan analisa laboratorium jika di perlukan dan teknologi yang dipakai di laboratorium saat menganalisa bukti dan fakta disesuaikan dengan kebutuhan dari penyelidikan itu sendiri.

4.7 Gambaran Proses Sistem Investigasi Kecelakaan 4.7.1 Perencanaan Sesuai dengan pendapat Levey dan Loomba (1984), bahwa merumuskan tujuan umum dan tujuan khusus yang ingin dicapai adalah bagian dari perencanaan. Tujuan dilakukannya Investigasi Kecelakaan antara lain (Bird & Germain, 1990): 1. 2. 3. 4. 5. 6. Menjelaskan kejadian yang sebenarnya terjadi Menemukan kasus yang sebenarnya Menentukan risiko Mengembangkan kontrol yang ada Melihat tren Menambah kepedulian pekerja Perencanaan investigasi yang diambil dari buku diskusi Manual Keselamatan No.10 Departemen Perburuhan, Keselamatan Tambang dan Administrasi Kesehatan Amerika Serikat tahun 1990 mencakup:

1. Menentukan ruang lingkup dari investigasi. 2. Memilih orang yang akan menginvestigasi (investigator). Buat tugas
yang spesifik untuk setiap orang (ditulis lebih baik)

3. Melakukan brifing kepada tim investigasi sebelum proses investigasi


dimulai, mencakup: a. Deskripsi dari kejadian, dengan estimasi dampak yang ada

b. Prosedur operasi yang normal. c. Peta (lokal dan umum) d. Lokasi dari kecelakaan e. Daftar saksi f. Kejadian-kejadian yang mendahului kecelakaan. Sedangkan menurut (Gunawan, 2011), perencanaan (Planning) harus sudah ada sebelum kejadian, pada saat kejadian ditemukan (diketahui), pada saat tiba di TKP, pada saat kondisi emergency sudah dapat dikendalikan, jika pengumpulan data sudah dilakukan dan jika kondisi sudah kembali normal. Tahap perencanaan sebuah investigasi harus melingkupi hal sebagai berikut (Gunawan, 2011): 1. Klasifikasi Insiden 2. Kebijakan dan Prosedur Notifikasi 3. Pembentukan Tim Penyidik 4. Perlengkapan dan Pelatihan Tim 5. Prosedur investigasi kecelakaan Perencanaan Penyelidikan Kecelakaan di PT. Pertamina RU II dilakukan sebelum adanya kejadian yang diatur dalam Pedoman Penyelidikan Kejadian dan TKO yang berkaitan. Selain itu, perencanaan akan selalu disusun oleh tim penyelidikan disaat kejadian ditemukan (diketahui) melalui rapat tim investigasi.

Tim penyelidik atau investigator akan melakukan pertemuan dan menyusun rencana awal sampai akhir dalam menyelesaikan kasus kecelakaan atau kejadian. Terdapat klasifikasi sebuah insiden atau kecelakaan pada PT. Pertamina (Persero) RU II, yaitu adalah sebagai berikut: 1. Insiden Suatu kejadian yang tidak diinginkan tetapi tidak mengakibatkan kematian, luka atau kerugian material. 2. Kejadian Suatu keadaan atau peristiwa yang tidak diinginkan yang dapat mengakibatkan kerugian atau dapat menurunkan efisiensi operasi perusahaan. 3. Kecelakaan Suatu kejadian yang tidak diinginkan tetapi mengakibatkan kematian, luka atau kerugian harta benda. 4. Bahaya Kondisi potensial yang dapat menjadi suatu kerugian. Perubahan dari bahaya kerugian diakibatkan adanya suatu rangsangan yang dapat berupa kegagalan peralatan atau sistem, kondisi operasi tidak normal, kesalahan operator dan lain-lain. Sedangkan dalam melakukan investigasi kecelakaan yang bersifat serius yang dinamakan Penyelidikan Enjiniring Atas Insiden Serius (PENJIS). Mempunyai batasan sebagai berikut:

1. Orang cedera, sedang, berat atau mati sesuai pasal 48 ayat 1 dari Peraturan Pemerintah No.11 tahun 1979. 2. Kerugian harta benda jika diperkirakan lebih dari USD 1,000,000,- (Satu Juta Dollar Amerika) 3. Terganggunya proses produksi yang menyebabkan Kilang RU II tidak dapat beroperasi atau shutdown. 4. Kebakaran besar yang mempunyai akibat sebagaimana disebut pada butir 1, 2 atau 3 diatas 5. Pencemaran minyak ke laut jika diperkirakan lebih dari 15 Barrel. 6. Tugas khusus dari manajemen akibat adanya pengaduan dari masyarakat terhadap operasi kilang RU II Dumai. Perencanaan sistem investigasi kecelakaan di PT. Pertamina (Persero) RU II merupakan gabungan dari teori yang diungkapkan oleh Gunawan (2011) dan teori yang diungkapkan dalam buku Manual Keselamatan No.10 Departemen Perburuhan, Keselamatan Tambang dan Administrasi Kesehatan Amerika Serikat tahun 1990. Pada tahap perencanaan, telah terdapat klasifikasi insiden atau kecelakaan yang harus dilakukan investigasi, terdapat kebijakan dan prosedur notifikasi, terdapat susunan tim investigasi, Tim mempunyai perlengkapan dan telah melalui pelatihan dan terdapat prosedur investigasi. Hal ini telah sesuai dengan teori yang diungkapkan oleh Gunawan (2011) dan teori yang diungkapkan

dalam buku Manual Keselamatan No.10 Departemen Perburuhan, Keselamatan Tambang dan Administrasi Kesehatan Amerika Serikat tahun 1990. Hanya saja di PT. Pertamina (Persero) RU II belum terdapat prosedur tertulis klasifikasi investigasi kecelakaan non-serius atau yang berskala kecil. Sehingga belum mempunyai batasan perencanaan yang jelas dalam investigasi kecelakaan yang berskala kecil atau non-serius. Sebaiknya dibuat TKO (Tata Kerja Organisasi) dan Pedoman Penyelidikan Kecelakaan untuk penyelidikan kecelakaan skala kecil atau non-serius.

Tabel 4.4 Perbandingan Perencanaan di PT. Pertamina (Persero) RU II dengan Teori Gunawan (2011) dan Teori dalam buku Manual Keselamatan No.10 Departemen Perburuhan, Keselamatan Tambang dan Administrasi Kesehatan Amerika Serikat tahun 1990. Manual Keselamatan No.10 Gunawan (2011) Departemen Perburuhan, Keselamatan Tambang dan Administrasi Kesehatan Amerika Serikat tahun 1990 1. Sistem Klasifikasi Insiden Menentukan ruang lingkup dari investigasi. Terdapat Diperlukan Fakta Kesesuaian

No.

klasifikasi untuk klasifikasi insiden serius, untuk non-seris ada yang kecelakaan tetapi non-serius insiden yang belum membutuhka n investigasi Telah sesuai tim telah pada

2. 1. Kebijakan dan Prosedur Notifikasi

brifieng kepada tim investigasi

Prosedur pengaktifan investigasi didasarkan kebutuhan, ukuran, struktur organisasi, jenis, serta ukuran, dan

sifat dan dampak dari insiden.

Manual Keselamatan No.10 Gunawan (2011) Departemen Perburuhan, Keselamatan Tambang dan Administrasi Kesehatan Amerika Serikat tahun 1990 3. Pembentuk an Tim Memilih orang yang akan Ada. pada Terdapat Telah sesuai, Pedoman hanya terjadi Fakta Kesesuaian

No.

menginvestigasi

Penyidik 2.

tim penyelidikan ketidak kecelakaan no. A- sinkronan 003/E2900/2000/ antara

SO. Tata Kerja penyebutan Organisasi No. B- nama unit 015/E12530/2011 -S0 atau bidang

dan Tata karena

Kerja Organisasi didalam TKO No. B- sudah berbahasa Inggris Telah sesuai

028/E12530/2011 -S0. 4. Perlengkap an dan Ada. Perlengkapan yang dibutuhkan telah dan memadai Tim telah

Pelatihan Tim 3.

mendapatkan pelatihan. 5. Prosedur investigasi kecelakaan Prosedur tertulis TKO secara terdapat No. di BTelah sesuai

015/E12530/2011-S0

4.3.2

Pengorganisasian Apabila perencanaan telah selesai dilaksanakan, hal selanjutnya yang perlu dilakukan adalah melaksanakan fungsi pengorganisasian. Pada tahap pengorganisasian ini pula diperlukan sebuah laporan kecelakaan untuk mengaktifkan sebuah tim kecelakaan. Ada tiga tugas Tim Investigasi kecelakaan, yaitu mencari apa yang terjadi (what) & kenapa terjadi (why), bagaimana mencegah terulangnya insiden (how to fix), menindak-lanjuti rekomendasi. Tim Investigasi Insiden mempunyai prinsip tidak mencari kesalahan atau melakukan tindak disipin (menghukum), harus independent dan mandiri (autonomous). Untuk pelaporan tergantung tingkat/potensi keparahan insiden. Prosedur pengaktifan timinvestigasi harus didasarkanpada kebutuhan, ukuran, danstruktur

organisasi, serta jenis,ukuran, sifat dan dampak dari insiden (Gunawan, 2011). Syarat utama seorang ketua tim adalah memiliki ketrampilan teknik investigasi, administratif dan manajerial, terutama koordinasi dan

komunikasi.Tugas dan tanggung jawab seorang ketua tim adalah sebagai berikut (Gunawan, 2011) : 1. Mengatur secara langsung tim investigasi dan menyakinkan bahwa objektif dari sebuah investigasi telah sesuai dengan jadwal

2. Mengidentifikasi, mengontrol dan jika diperlukan mengubah zona akses terbatas 3. Menjadi seorang pemimpin yang mempunyai prinsip dan mampu berbicara mewakili tim dan sebagai kontak dengan organisasi lain. 4. Menyiapkan laporan status dan laporan penting lain, mendokumentasikan aktivitas tim, penemuan dan kepedulian. 5. Mengatur tim, jadwal, rencana dan rapat 6. Menginisiasi permintaan formal untuk pencarian informasi, wawancara saksi, tes laboratorium, data pendukung teknikal dan administratif. 7. Dll. Tim Investigasi di PT. Pertamina (Persero) RU II mempunyai prinsip tidak mencari kesalahan atau melakukan tindak disipin, independent dan mandiri. Prosedur pengaktifan tim investigasi PT. Pertamina (Persero) RU II didasarkan pada kebutuhan, ukuran, dan struktur organisasi, serta jenis, ukuran, sifat dan dampak dari insiden. Tugas Tim penyelidikan kecelakaan di PT. Pertamina (Persero) RU II yaitu mencari apa yang terjadi, kenapa hal tersebut terjadi, bagaimana mencegah terulangnya insiden dan memberikan rekomendasi serta memantau tindak lanjut dari rekomendasi tersebut. Tim penyelidikan kecelakaan juga melakukan sosialisasi terhadap hasil yang didapat dari penyelidikan dengan tujuan semua pekerja terinformasi dan kejadian tidak terulang kembali.

Berdasarkan

Pedoman

Tim

Penyelidikan

Kejadian

No.

A-

003/E2900/2000/SO Ada 6 (enam) tahapan yang harus dilakukan oleh Tim Penyelidikan Kejadian dalam melakukan penyelidikan yaitu: 1. Memberikan tanggapan segera dan secara positif terhadap kejadian. Mengenali sumber-sumber dan bukti-bukti di tempat kejadian, mengamankan bukti-bukti terhadap kemungkinan dirubah atau disingkirkan oleh orang-orang tertentu. 2. Mengumpulkan semua informasi penting yang berkaitan dengan kejadian, dengan cara segera melihat kondisi langsung di tempat kejadian untuk memperoleh gambaran umum. a. Melakukan wawancara dengan saksi-saksi yang ada dilapangan b. Mengambil gambar atau foto atau membuat sketsa dari kejadian. 3. Menganalisa dan mengevaluasikan semua faktor kejadian. a. Menganalisa penyebab dan urutan kejadian b. Membuat ringkasan faktor-faktor penyebab kejadian c. Mencari faktor penyebab langsung dan gejala-gejalanya d. Mencari sebab-sebab dasar dari kejadian e. Menentukan elemen kritis dari penyebab tersebut f. Mencari kemungkinan kelemahan-kelemahan dalam sistem manajemen 4. Mengembangkan dan mengambil tindakan-tindakan a. Mempertimbangkan tindakan pengendalian yang mungkin

b. Mengusahakan mengurangi tingkat keparahan dari kerugian yang mungkin timbul c. Mengambil tindakan pengaman sementara dengan segera d. Mengambil tindakan pengaman secepat mungkin 5. Melakukan telaah ulang dari temuan yang ada dan membuat rekomendasi a. Melakukan telaah ulang terhadap setiap laporan yang sudah ada b. Mengukur kualitas laporan dan membuat saran untuk perbaikan 6. Melakukan tindak lanjut a. Melakukan pertemuan untuk menelaah ulang hasil penyelidikan b. Menganalisa data untuk mengetahui kecenderungan c. Mengevaluasikan dampak-dampak yang timbul akibat suatu kejadian d. Membuat laporan yang ditimbulkan dari suatu kejadian Anggota Tim adalah orang-orang yang benar-benar menguasai dibidang masing-masing dan tim melalui ketuanya berwenang memanggil ahli dari bidangbidang tertentu apabila memerlukan data-data atau penjelasan dalam melakukan penyelidikan suatu kejadian. Tim juga memiliki hak untuk menginterview dan memeriksa tempat kejadian, sesuai dengan kepentingannya untuk mengumpulkan bahan-bahan atau data-data dalam menyusun laporan. Dalam melakukan penyelidikan, Tim dapat mempergunakan laporan kecelakaan kejadian yang dibuat oleh pengawas lini setempat, manajemen, tenaga ahli terkait sebagai bahan acuan.Selain menyelidiki sebab-sebab mengapa suatu

kejadian dapat terjadi, Tim juga memiliki tugas untuk mengestimasi besar kerugian yang timbul, mengevaluasi dampak-dampak yang mungkin ditimbulkan dari kejadian yang dimaksud serta memberikan saran-saran langkah untuk mencegah kejadian serupa terulang kembali.Tim menyiapkan laporan untuk manajemen dan Direksi sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan. Langkah awal dalam pengorganisasian Tim Penyelidikan adalah sebagai berikut: 1. Manager HSE sebagai Sekretaris Tim penyelidik kejadian membuat undangan rapat kepada fungsi terkait sehubungan adanya kejadian yang menyebabkan kecelakaan atau kerugian Perusahaan. 2. Manager Engineering and Development sebagai Ketua Tim, menentukan tanggal atau tempat rapat serta menandatangani undangan rapat. Jika Manager Engineering and Development berhalangan atau dinas tugasnya dilaksanakan Manager Reliability. 3. Manager HSE menyebarkan undangan rapat sehubungan adanya kejadian kepada fungsi terkait yang termasuk Tim Penyelidik. Tim Investigasi di PT. Pertamina (Persero) RU II telah sesuai dengan teori yang diungkapkan Gunawan (2011) mengenai tugas Tim Investigasi kecelakaan, yaitu mencari apa yang terjadi (what) & kenapa terjadi (why), bagaimana mencegah terulangnya insiden (how to fix), serta menindak-lanjuti rekomendasi. Prosedur pengaktifan tim juga telah sesuai dengan Peraturan Menteri Tenaga

Kerja No. Per.03/Men/1998 yaitu untuk mengaktifkan sebuah tim kecelakaan dimulai dengan adanya laporan kecelakaan yang harus sudah ada maksimal 2x24 jam setelah kejadian kecelakaan. Syarat utama, tugas dan tanggung jawab seorang ketua tim sebagaimana yang diungkapkan oleh Gunawan (2011) juga telah tertulis dalam Pedoman Tim Penyelidikan Kecelakaan yang dimiliki oleh PT. Pertamina (Peresero) RU II Dumai. 4.3.3 Pelaksanaan Pelaksanaan investigasi yang diambil dari buku diskusi Manual Keselamatan No.10 Departemen Perburuhan, Keselamatan Tambang dan Administrasi Kesehatan Amerika Serikat tahun 1990mencakup: 1. Mengunjungi lokasi kejadian untuk mendapatkan informasi terbaru 2. Menginspeksi lokasi kejadian. a. Amankan lokasi kejadian. Jangan mengganggu jalannya

pemeriksaan kecuali ada bahaya yang terjadi. b. Siapkan sketsa yang berhubungan dan foto. Beri label dengan hatihati dan jaga agar rekaman tetap akurat. 3. Melakukan wawancara terhadap setiap korban dan saksi. Juga lakukan wawancara terhadap orang-orang yang ada sebelum kejadian

kecelakaan terjadi dan orang-orang yang datang saat kejadian

berlangsung. Jaga keakuratan rekaman pada setiap wawancara. Gunakan alat perekam jika diperlukan dan jika disetujui. 4. Menentukan: a. Apa yang tidak normal yang terjadi sebelum kecelakaan terjadi b. Dimana kondisi tidak nomal tersebut terjadi. c. Kapan pertama kalinya terjadi pengenalan kondisi tidak normal tersebut d. Bagaimana hal tersebut terjadi. 5. Analisa data yang terkait dengan langkah ke 7 (tujuh), ulangi langkah 6. Menentukan: a. Mengapa kecelakaan tersebut terjadi b. Rangkaian kejadian yang mungin sering terjadi dan penyebab yang mungkin menyebabkan kejadian (penyebab langsung, tidak langsung dan dasar penyebab) c. Rangkaian alternatif kejadian yang ada 7. Melakukan pengecekan terhadap setiap rangkaian kejadian,bandingkan dengan data pada langkah ke 7 (tujuh) 8. Menentukan rangkaian kejadian yang paling sering terjadi dari kejadian tersebut dan tentukan penyebab yang paling mungkin terjadi. 9. Mengadakan brifing setelah melakukan investigasi

10. Siapkan laporan, termasuk tindakan yang direkomendasikan untuk mencegah hal tersebut terulang kembali. Distribusikan laporan tersebut menurut instruksi yang ada. Sebuah investigasi tidak lengkap sebelum semua data dianalisis dan laporan final lengkap. Pada prakteknya, pekerjaan menginvestigasi,

penganalisisan data, dan proses pembuatan laporan menghabiskan banyak waktu dalam rangkaian kegiatan investigasi. Sedangkan menurut Gunawan (2011), pelaksanaan penyelidikan insiden adalah sebagai berikut: 1. Penyelidikan Incident (On-Site Investigation). 2. PenentuanPenyebabDasar (Root Cause-Determination). Cari detail gejala dan akar permasalahan selama analisis penyebab yang terdapat dalam langkah investigasi. Hal apa yang berpotensi menjadi penyebab terjadinya kecelakaan atau insiden (kondisi, prosedur, peralatan, tindakan, rangkaian kejadian). Temukan mengapa kondisi tidak aman tersebut tercipta, kemungkinan yang ada antara lain kurangnya training, supervisi, tekanan peraturan dan maintenance. Untuk mencari akar permasalahan, ada beberapa metode atau teknik yang dipakai. Diantaranya adalah: a. Acc. Anatomy Method (AAM) b. Action Error Analysis (AEA) c. Acc.Evolution& Barrier (AEB)

d. Change Evaluation / Analysis (CE/A) e. Cause Effect Logic Diagram (CELD) f. Fault Tree Analysis (FTA) g. Hazard & Operability Study (HAZOP) h. Management Oversight Risk Tree (MORT) i. Systematic Cause Analysis Technique (SCAT) j. Sequentially Timed Events Plot (STEP) k. Coperhensive List of Causes (CLC) l. Dll. 3. PenyampaianRekomendasi (Recommendation Development). Rekomendasi untuk mengeliminasi atau mengurangi kondisi berbahaya, praktik, peraturan dan pengambilan keputusan yang menyebabkan kecelakaan (harus spesifik dan mewakili rekomendasi dari kegiatan yang spesifik). Rekomendasi yang diberikan dapat digunakan untuk jangka pendek atau jangka panjang serta penuh dengan kesiapan untuk masa yang akan datang seperti keadaan darurat jika diperlukan. Jenis- jenis rekomendasi antara lain: a. Meminimalisasi bahaya b. Mengurangi probabilitas c. Meminimalisasi paparan personal d. Mengurangi konsekuensi

Tindakan perbaikan harus mempertimbangkan hirarki dan pengendalian bahaya dari yang paling efektif sampai yang kurang efektif. Berikut ini adalah ciri rekomendasi yang sukses: 1. Memperbaiki sebab dasar yang akanmenyelesaikan permasalahan 2. Tindakan yang diusulkan dinyatakans3ecara jelas 3. Bersifat praktis, feasibledan dapatdicapai 4. Meniadakan atau menurunkan risiko dan dampaknya 5. Dianalisis dengan prosedur manajemenperubahan 6. Selaras dengan sasaran dari fungsi lain 4. PenulisanLaporan (Report Writing). Laporan penulisan yang baik adalah laporan yang dapat dimengerti oleh pembacanya. Laporan kecelakaan atau insiden harus disesuaikan dengan kompetensi orang yang membacanya. Laporan kecelakaan atau insiden juga harus disesuaikan dengan keperluan terhadap identifikasi laporan tersebut. Laporan juga harus sesuai dengan spesifikasi ruang lingkup dari investigasinya. Laporan harus ditandatangani oleh anggota tim, harus terdistribusi sesuai dengan keperluan dan laporan harus dipastikan bahwa tidak ada informasi yang terlewat didalamnya. Pada umumnya laporan investigasi mempunyai outline: a. Summary/ abstrak: Mengandung apa yang terjadi, kenapa dan rekomendasi umum dan ditulis dalam satu halaman.

b.

Latar Belakang Menjelaskan tentang proses, ruang lingkup investigasi.

c. Temuan 1. Mengungkapkan setiap temuan dari setiap kejadian atau kondisi yang mengarah kepada kecelakaan 2. Apakah temuan tersebut mewakili kesimpulan dari investigator? 3. Apakah mereka konsisten dengan analisis yang disampaikan pada naratif? d. Penyebab: Apakah temuan dapat mengidentifikasi sebuah penyebab awal kecelakaan atau rangkaian kejadian kecelakaan? e. Rekomendasi: 1. Apakah rekomendasi relevan dengan kecelakaan? 2. Apakah rekomendasi sudah menuju ke suatu yang spesifik 3. Apakah rekomendasi dapat dijalankan? Apakah rekomendasi tersebut berdampak nyata? 4. Rekomendasi menjelaskan dengan spesifik tindakan yang harus dilakukan untuk diikuti, target tanggal f. Hal lain yang penting seperti bagan, info, lampiran-lampiran Langkah- langkah pelaksanaan investigasi kecelakaan di PT. Pertamina (Persero) RU II adalah sebagai berikut:

Bagan 4.1 Tahapan Pelaksanaan Investigasi Kecelakaan di PT. Pertamina (Persero) RU II Dumai Investigasi Lapangan Penentuan Penyebab Dasar Perumusan Saran dan Rekomendasi Penulisan Laporan

1. Investigasi Lapangan Tim Investigasi di PT. Pertamina (Persero) RU II yang terdiri dari Process Engineering, Project Engineering, Manager Production Sei-Pakning, Area Holder, Refinery Planning, Supply Chain Optimization, Safety Section mengumpulkan data pendukung untuk bahan evaluasi atau penyelidikan serta membahas masalah kejadian dipimpin oleh Manager Engineering and Development. Saat menjalani investigasi di lapangan, Tim penyelidikan harus tetap memakai APD sesuai standar keamanan yang ada demi mencegah terjadinya hal yang tidak diinginkan karena lokasi kejadian sebuah insiden atau kecelakaan bisa saja masih mempunyai potensi bahaya. Sebelum investigasi kecelakaan dimulai semua peralatan yang dibutuhkan dipersipakan terlebih dahulu. Tim penyelidikan akan mengenali sumber-sumber dan bukti-bukti di

tempat kejadian dan mengamankan bukti-bukti di tempat kejadian agar barang bukti tidak hilang atau sengaja dihilangkan. Tim penyelidikan pada saat penyelidikan di lapangan akan mengambil dokumentasi berupa foto dan telaah dokumen yang relevan. Wawancara juga dilakukan kepada saksi-saksi yang ada pada saat kejadian kecelakaan berlangsung.Hasil dari On Site Investigation akan menghasilkan temuan mengenai penyebab dan urutan kejadian (kronologis kejadian), faktor-faktor penyebab kejadian, faktor penyebab langsung dan gejala-gejalanya dan sebab-sebab dasar dari kejadian. Penemuan fakta dan data serta tafsiran jumlah kerugian yang ditimbulkan. Hasil dari On Site Investigation ini akan menjadi bahan untuk dianalisis untuk menemukan akar penyebab dan kemudian melakukan perumusan saran atau rekomendasi. Dalam pelaksanaan investigasi lapangan, tim investigasi kecelakaan telah memenuhi prosedur tertulis (berupa pedoman tim penyelidikan dan TKO) yang ada. Semua data yang diperlukan diambil dan ditelaah untuk menemukan penyebab suatu kecelakaan atau insiden. 2. Penentuan Penyebab Dasar Terdapat dua metode analisa yang sering dipakai dalam menganalisis data di PT. Pertamina (Persero) RU II Dumai yaitu Fault Tree Analysis (FTA) dan Root Causes Analysis Tripod. Proses penentuan penyebab dasar melalui metode analisis yang terpilih dilakukan pada

rapat investigasi kecelakaan yang dilakukan oleh seluruh tim investigasi kecelakaan setelah data yang berhasil dikumpulkan dirasa cukup dalam merumuskan akar permasalahan. Penentuan penyebab dasar biasanya akan memakan waktu agak lama dan tidak dapat diprediksi. Bahkan untuk kasus kecelakaan atau insiden yang besar dapat memakan waktu sampai satu tahun lamanya. Faktor manusia di PT. Pertamina (Persero) RU II ditelaah melalui wawancara mendalam. Pedoman wawancara sudah ada secara tertulis. Faktor material ditelaah melalui perbandingan Tata Kerja Penggunaan Alat (TKPA), SOP peralatan,dsb. Faktor lingkungan dilihat melalui Pengambilan dokumentasi berupa foto. Faktor sistem

manajemen ditelaah melalui telaah kebijakan dan prosedur tertulis yang ada. Faktor pekerjaan ditelaah melalui wawancara pekerja dan telaah dokumen relevan seperti surat izin kerja, Job Safety Analysis, Tata Kerja Individu,dll. Wawancara kepada saksi sering menjadi hal yang sulit karena saksi kurang terbuka dalam memberikan keterangan yang dibutuhkan. Metode analisa yang dilakukan oleh tim investigasi kecelakaan di PT. Pertamina (Persero) RU II telah memadai dalam menjawab faktorfaktor yang menjadi penyebab dasar sebuah kecelakaan atau insiden. Misalnya saja pada analisis menggunakan Root Causes Analysis Tripod.

Metode ini secara terstruktur menggiring sebuah penentuan penyebab kecelakaan mulai dari kelemahan kontrol yang ada sampai kepada

kelemahan dari sistem manajemen. 3. Penyusunan Saran dan Rekomendasi Setelah penyebab sebuah kecelakaan atau kejadian diketahui, maka selanjutnya adalah penyusunan saran dan rekomendasi. Saran dan rekomendasi yang diajukan akan mengintervensi penyebab dasar dari suatu insiden atau kecelakaan. Tindakan rekomendasi di PT. Pertamina (Persero) RU II bergantung kepada akar penyebab masalahnya dan terbagi atas rekomendasi jangka panjang dan jangka pendek. Selain itu prioritas rekomendasi juga ditentukan (high, medium, low). Tindakan rekomendasi yang dilakukan pada setiap investigasi kecelakaan sesuai dengan akar masalah yang ada. Rekomendasi yang diajukan juga sudah tercantum langsung kepada tindakan yang harus dilakukan. 4. Pembuatan Laporan Langkah terakhir dari pelaksanaan penyelidikan sebuah

kecelakaan atau kejadian adalah pembuatan laporan. Manager HSE sebagai sekretaris Tim akan merangkum hasil evaluasi atau

penyelidikan dan rekomendasi yang diperlukan untuk bahan Laporan dan menyerahkan ke Manager Engineering and Development. Manager

Engineering and Development mengevaluasi dan menandatangani laporan hasil penyelidikan. Bila Manager Engineering and Development berhalangan atau dinas, tugas ketua diwakili oleh Manager Reliability. Lalu laporan akan di berikan kepada General Manajer dan distribusikan sesuai tembusan (Manager Kilang, Manager Production Dumai, Manager Reability, Manager Maintenance Execution, Manager HSE). Ruang lingkup penyajian laporan kecelakaan telah sesuai dengan ruang lingkup laporan pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan kerja yang terdapat dalam Permenaker No.03/Men/1998, walau susunan atau struktur penulisannya berbeda.Ruang lingkup penyajian laporan kecelakaan yang termuat dalam Penyelidikan Enjiniring Atas Insiden Serius (PENJIS) di PT. Pertamina RU II adalah sebagai berikut:

1. Pendahuluan
Memuat tentang informasi umum mengenai tempat, tanggal dan waktu kejadian, orang yang terlibat seperti pelapor,korban, dan jenis peralatan atau lingkungan yang mengalami kerusakan.

2. Kronologis Kejadian
Pada bagian ini dimuat secara terperinci jam, tanggal dan deskripsi dari tindakan sebelum mulainya kejadian, saat kejadian, sampai setelah kejadian.

3.

Hasil interview, inspeksi dan evaluasi Pada bagian ini memuat kondisi proses pada waktu normal, hubungan yang saling mempengaruhi dengan unit-unit wawancara atau penjelasan dari saksi.

4.

Rangkuman Tim Penyelidik Kejadian Pada bagian ini dibahas mengenai gabungan hasil penyelidikan yang dilakukan masing-masing anggota tim dengan menggunakan pendekatan teori yang ada.

5. Kesimpulan
Kesimpulan memuat garis besar akar permasalahan yang menyebabkan sebuah kecelakaan atau kejadian.

6. Rekomendasi dan Tindak Lanjut


Pada bagian ini dipaparkan secara terperinci rekomendasi atau tindakan yang harus dilakukan setelah kecelakaan atau kejadian agar dilakukan perbaikan. Dalam bagian ini rekomendasi terbagi atas jangka pendek dan jangka panjang.

7. Lampiran
Lampiran pada sebuah laporan kecelakaan atau kejadian memuat hal berikut: a) Daftar pertanyaan wawancara

b) Lampiran metode analisis akar permasalahan yang dipakai. Misalnya Fault Tree Analysis (FTA), Tripod, SCAT, CLC, dll c) Data mesin atau alat yang digunakan d) Lay Out atauDenah e) Foto hasil investigasi f) Narasumber g) Daftar Hadir Tim Investigasi Pelaksanaan investigasi kecelakaan di PT. Pertamina (Persero) sesuai dengan teori yang dikemukakan oleh Gunawan (2011)bahwa pelaksanaan investigasi kecelakaan perumusan terdiri saran dariinvestigasi dan lapangan, serta

penentuanpenyebabdasar,

rekomendasi,

penulisanlaporan. Untuk detil pelaksanaan dari investigasi kecelakaan juga telah sesuai dengan teori yang terdapat dalam buku diskusi Manual Keselamatan No.10 Departemen Perburuhan, Keselamatan Tambang dan Administrasi Kesehatan Amerika Serikat tahun 1990. Salah satu kendala dalam pelaksanaan kegiatan investigasi adalah kurangnya keterbukaan saksi dalam memberikan keterangan yang

dibutuhkan, sehingga kadang menghambat tim investigasi dalam melakukan pelaksanaan investigasi kecelakaan. Hal ini dikarenakan saat melakukan wawancara, tim mengabaikan kaidah-kaidah yang seharusnya ada pada saat melakukan wawancara. Pada saat wawancara, tim mengizinkan terlalu

banyak orang di dalam ruangan wawancara sehingga kadang memancing emosi dari anggota tim investigasi. Hal yang dilakukan tim investigasim di PT. Pertamina (Persero) RU II dalam hal wawancara saksi bertolak belakang dengan pendapat yang dikemukakan Gunawan (2011) yaitu seharusnya saat melakukan wawancara, tim investigasi bersikap tenang, objektif, pikiran

terbuka, mencari fakta dan tidak berdebat. Wawancara sebaiknya dilakukan secara terpisah dan privat serta alat perekam digunakan hanya dengan izin saksi. Mengizinkan terlalu banyak orang dalam ruang interview, kadang membuat sebagian orang merasa seperti sedang di adili.Sehingga sebaiknya diadakan pelatihan atau workshop khusus bagi tim investigasi kecelakaan terutama dalam hal tata cara wawancara saksi. Sesuai dengan hal yang diungkapkan pada buku diskusi Manual Keselamatan No.10 Departemen Perburuhan, Keselamatan Tambang dan Administrasi Kesehatan Amerika Serikat tahun 1990, bahwa pekerjaan menginvestigasi, penganalisisan data, dan proses pembuatan laporan menghabiskan banyak waktu dalam rangkaian kegiatan investigasi. Terkadang, untuk kecelakaan yang besar di PT. Pertamina (Persero) RU II Dumai proses pelaksanaan investigasi kecelakaan dapat menghabiskan waktu sampai satu tahun.

4.3.4 Pengawasan Pengawasan terhadap investigasi kecelakaan adalah berupa penerapan dan tindak lanjut dari rekomendasi dan saran yang telah dirumuskan. Tim

investigasi akan mengawasi apakah rekomendasi dan saran yang telah dirumuskan telah berjalan atau belum. Tim investigasi juga akan

mensosialisasikan hasil penyelidikan kepada pekerja atau bagian terkait. Setiap orang yang hadir dalam sosialisasi wajib mengisi daftar hadir. Sosialiasi diberikan dengan tujuan kejadian atau kecelakaan serupa tidak terjadi lagi. Selain itu, hasil investigasi kecelakaan akan di bawa ke Jakarta (tingkat korporat) untuk di review ulang. Pengawasan investigasi kecelakaan di PT. Pertamina (Persero) sesuai dengan teori yang diungkapkan Gunawan (2011) bahwa pengawasan dilakukan seiring dengan tindak lanjut dari rekomendasi dan saran yang ada. Setiap laporan investigasi dijadikan arsip dan umpan balik untuk menyempurnakan proses dari investigasi kecelakaan. 4.4 Gambaran Output Pelaksanaan Investigasi Kecelakaan Sesuai dengan tujuan investigasi kecelakaan, maka sebuah proses investigasi kecelakaan akan menghasilkan penjelasan mengenai kejadian yang sebenarnya terjadi, penemuan kasus yang sebenarnya, menentukan besarnya risiko, dsb. (Bird & Germain, 1990).

Secara garis besar, hasil akhir dari investigasi kecelakaan atau kejadian di PT. Pertamina (Persero) RU II ada dua, yaitu akar penyebab kecelakaan atau kejadian serta rekomendasi dan saran. Rekomendasi dan saran yang yang dibuat meliputi hal yang harus dilakukan dalam jangka pendek (diselesaikan dalam 3 bulan) dan jangka panjang (diselesaikan dalam 6 bulan sampai 1 tahun). Prioritas sebuah rekomendasi juga ditentukan (High, Medium, Low). Pada tahun 2010, total rekomendasi yang sudah dilakukan oleh PT. Pertamina (Persero) RU II adalah sebesar 90,34% (Laporan Pencapaian Safety,2010). Sisa dari total rekomendasi yang ada dilanjutkan pada tahun berikutnya (2011). Pada tahun 2011, total rekomendasi yang dilakukan adalah sebesar 92,30%. Waktu yang cukup panjang dalam menghasilkan output dari investigasi kecelakaan sebenarnya merupakan kendala yang dihadapi dari sebuah sistem investigasi. Kemungkinan hal ini terjadi salah satunya adalah karena kurangnya keterbukaan para saksi saat diwawancarai oleh tim investigasi. Hal tersebut dikarenakan para saksi belum mengerti mengenai tujuan penyelidikan yang sebenarnya, bahwa tujuan penyelidikan bukan untuk mencari kambing hitam tetapi untuk mencari kebenaran sehingga dapat dilakukan langkah perbaikan. Kemungkinan mereka juga kurang mengerti betapa berharganya informasi dari mereka sehingga tidak perlu ada yang harus di tutupi. Oleh karena itu sepertinya diperlukan peningkatan sosialisasi mengenai investigasi kecelakaan sehingga para pekerja yang menjadi saksi dapat bekerjasama

dengan tim investigasi dan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya demi mengungkap kasus sebuah kecelakaan.

BAB V SIMPULAN DAN SARAN 5.1 Simpulan 1. PT Pertamina (Persero) Refinery Unit II Dumai merupakan salah satu bagian dari unit operasi Direktorat Pengolahan yang terdiri dari kilang minyak Dumai dan kilang minyak Sei Pakning. Kilang ini mempunyai salah satu departemen berupa fungsi HSE yang secara umum bertugas mengelola keselamatan, kesehatan kerja dan lingkungan. Salah satu tugas dari fungsi HSE yang terdapat pada safety section adalah mengidentifikasi kecelakaan kerja yang terjadi pada unit operasi dan membuat rekomendasi prosedur agar tidak terjadi kecelakaan kerja lagi. 2. Input dari investigasi kecelakaan di PT. Pertamina (Persero) RU II adalah berupa tim investigasi kecelakaan yang telah berpengalaman dan mendapatkan pelatihan, sumber dana yang dianggarkan dalam anggaran tahunan, sarana dan pra-sarana yang telah memadai, adanya SOP (Standar Operational Procedures), sasaran yaitu para pekerja dan menggunakan teknologi yang disesuaikan dengan kebutuhan investigasi. SOP yang terdiri dari TKO dan pedoman tim penyelidikan kejadian hanya mengatur mengenai kejadian kecelakaan yang bersifat serius atau besar, belum terdapat SOP yang dikhususkan untuk investigasi kecelakaan yang bersifat nonserius atau berskala kecil.

3. Proses investigasi kecelakaan di PT. Pertamina (Persero) RU II adalah sebagai berikut: a. Perencanaan sistem investigasi kecelakaan di PT. Pertamina (Persero) RU II yaitu terdapat klasifikasi insiden atau kecelakaan yang harus dilakukan investigasi, terdapat kebijakan dan prosedur notifikasi, terdapat susunan tim investigasi, Tim mempunyai perlengkapan dan telah melalui pelatihan serta terdapat prosedur investigasi yang tertuang dalam pedoman Tim Penyelidikan dan Tata Kerja Organisasi. b. Pengorganisasian tim investigasi kecelakaan diaktifkan saat adanya laporan kecelakaan. Tugas Tim investigasi kecelakaan di PT. Pertamina (Persero) RU II yaitu mencari apa yang terjadi, kenapa hal tersebut terjadi, bagaimana mencegah terulangnya insiden dan memberikan rekomendasi serta memantau tindak lanjut dari rekomendasi tersebut. Tim penyelidikan kecelakaan juga melakukan sosialisasi terhadap hasil yang didapat dari penyelidikan c. Pelaksanaan investigasi kecelakaan terdiri dari investigasi lapangan, penentuan penyebab dasar, perumusan saran dan rekomendasi, serta penulisan laporan. Terdapat kendala dalam pelaksanaan investigasi, yaitu saat tim investigasi melakukan wawancara saksi. Saksi cenderung menutupi keadaan yang sebenarnya karena takut disalahkan.

d. Pengawasan terhadap sistem investigasi kecelakaan berupa penerapan dan tindak lanjut dari saran dan rekomendasi, review ulang oleh tingkat korporat dan setiap laporan investigasi dijadikan arsip dan umpan balik untuk menyempurnakan proses dari investigasi kecelakaan. 4. Output dari investigasi kecelakaan berupa terjawabnya sebab dasar dari kecelakaan dan rekomendasi serta saran yang disusun berdasarkan akar penyebab kecelakaan. Pada tahun 2010, total rekomendasi yang sudah dilakukan adalah sebesar 90,34% . Pada tahun 2011, total rekomendasi yang dilakukan adalah sebesar 92,30%. 5.2 Saran 1. Sebaiknya dibuat TKO (Tata Kerja Organisasi) dan Pedoman Penyelidikan Kecelakaan untuk penyelidikan kecelakaan skala kecil atau non-serius. 2. Sebaiknya dilakukan peningkatan sosialisasi mengenai investigasi kecelakaan sehingga para pekerja yang menjadi saksi dapat bekerjasama dengan tim investigasi dan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya demi

mengungkap kasus sebuah kecelakaan. 3. Sebaiknya diadakan pelatihan atau workshop khusus bagi tim investigasi kecelakaan terutama dalam hal tata cara wawancara saksi.

DAFTAR PUSTAKA Avaroth, Jeevanath. Sandeep Malhotra. Incident Investigation Workshop. Shell Global Solution. 2009. Azwar, Azrul. Pengantar Administrasi Kesehatan. Jakarta: Binarupa Aksara. 1996 Bird, Frank E. George L. Germain. Practical Loss Control Leadership.Georgia: Intitute Publishing. 1990 Davis, Gordon B. Kerangka Dasar Sistem Informasi Manajemen. Jakarta: PT. Pustaka Binaman Pressindo. 1999 Enviromental Health and Safety Princeton University. Section A2: Accident Investigation Procedure, [cited 2012 Februari 17]. Available http://web.princeton.edu/sites/ehs/healthsafetyguide/a2.htm Gunawan, F. A. Professional Incident Investigation. HSE TC. Pertamina. 2011 HR Operations Manager, Glasgow Caledonian University. Investigation Policy. 2010 Ibrohim, Iim. Investigasi Kecelakaan Kerja pada Sistem Manajemen K3, [cited 2012 Maret 22]. Available http://www.ibrosys.com/manajemen-k3/95inestigasi-kecelakaan-kerja-pada-sistem-manajemen-k3.html Kamus Bahasa Indonesia Online. Definisi Investigasi. [cited 2012 April 2] Available http://kamusbahasaindonesia.org/investigasi Kur. Jamsostek Telah Membayar Klaim Kecelakaan Kerja Rp 400 Miliar,[cited 2012 Februari 20]. Available http://www.pikiran-rakyat.com/node/172092 Mayendra, Oni. Analisis Penyebab Kecelakaan Kerja Berulang di PT. X Skripsi S1 Ekstensi Departemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia. 2009 OSHA. Worksite Analysis, [cited 2012 Februari 17]. http://www.osha.gov/SLTC/etools/safetyhealth/comp2.html Available

Permatasari, Anggun. Investigasi Kecelakaan Kerja. Skripsi S-1 Departemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia. 2009

Pertamina, PT. Buku Saku UU No. 1 Tahun 1970- PP No. 11 Tahun 1979 dan Pedoman MKP. Bidang HSE. 2009

________ .Laporan Investigasi Insiden Aux Heater RU-II Dumai. Bidang HSE. 2010 Sumamur, P.K. Higiene Perusahaan dan Kesehatan Kerja. Jakarta: PT Gunung Agung,1995. Suwahono. Pentingnya Investigasi Kecelakaan Kerja, [cited 2012 Maret 22]. Available http://www.chem-is-try.org/materi_kimia/kimia-aplikasi/bahankimia-beracun-dan-berbahaya/pentingnya-investigasi-kecelakaan-kerja/ Tri. Banyak Kecelakaan Kerja yang Tak Dilaporkan Perusahaan, [cited 2012 Februari 20]. Available http://m.poskota.co.id/beritaterkini/2011/10/08/banyak-kecelakaan-kerja-yang-tak-dilaporkan-perusahaan U.S. Department of Labor, Mine Safety and Health Administration. Safety Manual No. 10. Accident investigation. 1990