Anda di halaman 1dari 9

LEMBAR PENGESAHAN

NAMA

: RICKY WAHYUDI SURYA

NIM

: PO7120111030

JUDUL

: Asuhan Keperawatan pada Klien Ny.S dengan Gangguan Kebutuhan Rasa Nyaman (Nyeri) di Ruang Keperawatan Penyakit Dalam ( RUANG KELAS 3 WANITA) RSUD Ratu Zalecha Martapura

Mengetahui :

Pembimbing Ruangan Keperawatan Penyakit Dalam

Pembimbing Akademik

Suriansyah, AMK NIP. 19680329 198902 1001

H.Sugian Noor,S.KM., M. MPd.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny. S DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN (NYERI) DI RUANG KEPERAWATAN PENYAKIT DALAM ( RUANG KELAS 3 WANITA) RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

I. PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF A. Identitas A.1. Identitas klien Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Status perkawinan Suku / bangsa Diagnosa medis Tanggal MRS : : : : : : : : : Ny. S 63 tahun Islam ? Swasta Kawin Banjar / Indonesia Kolik abdomen 19.07.2012 23.07.2012 22 99 31 Pandak daun kecamatan karang intan RT.02

Tanggal pengkajian : No. Registrasi Alamat : :

A.2. Identitas Penanggungjawab Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Suku / bangsa : : : : : ? ? ? ? Banjar / Indonesia Anak pasien Pandak daun kecamatan karang intan RT.02

Hub. Dengan klien : Alamat :

B. Keluhan Utama Pasien merasakan nyeri secara tiba-tiba, nyeri pada perut terasa tegang kurang lebih selama 2 hari , perut terasa mual tetapi tidak muntah , dan menurun nya nafsu makan .

C. Riwayat Penyakit Pasien masuk RS tanggal 19 juli 2012 jam 07:35 WITA dengan keluhan nyeri tiba tiba pada perut. Pasien mengatakan bahwa sejak tanggal 17 juli 2012 saat malam setelah shalat isya ( jam 20:20) pasien merasa nyeri pada perut dan terasa tegang. Kemudian pada pagi jam 07:00 pasien merasakan nyeri pada perut dan merasa gelisah, kemudian oleh keluarga langsung di bawa ke RS.

D. Riwayat Kesehatan yang lalu Pasien sebelumnya pernah masuk rumah sakit dengan kasus yang sama 3 tahun yang lalu.

E. Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien mengatakan bahwa tidak ada keluarga dengan riwayat penyakit yang sama.

F. Data Psikososial 1. Pola komunikasi : Verbal dan Non verbal 2. Pola interaksi dengan perawat : px berorientasi baik dengan perawat

dengan keluarga : px berorientasi baik dengan keluarganya dengan px lain : px berorientasi baik dengan px lain

G. Pola kebiasaan sehari-hari 1. Aktivitas dan Istirahat Aktivitas sehari-hari di luar rumah, tidur siang pada saat sebelum masuk rumah sakit. Frekuensi tidur menurun pada waktu masuk rumah sakit, tidur siang 1-2 jam/hari. Dan tidur malam 4-5 jam/hari karena pasien terganggu dengan nyeri yang bisa datang secara tiba-tiba

2. Personal Hygiene Mandi 2x sehari, keramas ? sehari, gosok gigi 2x sehari sebelum pasien masuk rumah sakit. Sewaktu masuk rumah sakit pasien tidak pernah ? mandi,? keramas, dan ? gosok gigi.

3. Nutrisi Makan 3x sehari dengan menu bervariasi dan ada pantangan dalam makanan, makanan pantangan nya adalah sayur yang berwarna hijau tua. Sewaktu di rumah sakit pasien hanya makan 2x sehari. Dan jumlah minum pasien sebelum masuk rumah sakit +1.500 1.700 ml dan sewaktu masuk rumah sakit jumlah minum +1.300 1.500 ml.

4. Eliminasi Pola BAB sewaktu di rumah ?/hari pada pagi hari, warna ? lembek, tidak ada ?keluhan pada saat BAB dan selama dirawat di rumah sakit hanya ?x BAB. Pola BAK sewaktu di rumah sakit ?/hari, warna kuning keruh, terasa nyeri dan mengejan.

5. Psikososial Pada saat di rumah pasien dapat berkomunikasi dengan baik bersama keluarganya. Di Rumah sakit pasien pasien dapat berhubungan baik dengan keluarga, perawat, dokter yang merawatnya. Tidak ada gangguan kejiwaan pada klien. Pasien dapat dengan mudah beradaptasi dengan lingkungan.

6. Spiritual Pasien beragama Islam, pasien tampak sabar dan selalu berdoa untuk kesembuhannya.

DATA OBJEKTIF A. Keadaan Umum : Tampak lemah

B. Kesadaran Motorik Verbal Mata

: GCS 15 (Compos Mentis) : 6 : 5 : 4 15 (mengikuti perintah sederhana) (orientasi penuh) (mata membuka spontan bila disentuh)

C. Tanda-tanda vital : TD : 150/80 mHg R : 24 x/menit N : 65 x/menit S : 36,0 0C

D. Head to toe 1. Kepala Bentuk simetris, terdapat benjolan pada kedua pipi, kulit kepala bersih tidak terdapat ketombe, rambut sedikit hitam dan banyak terdapat uban.

2. Mata Kebersihan mata bersih, konjungtiva terlihat tidak pucat (tidak anemis), skelera tidak ikterik, pupil mengecil (miosis) ketika diberikan cahaya, mata tidak terlihat cekung.

3. Hidung Hidung tampak bersih, tidak ada sekret / mucus yang keluar dari hidung pasien, tidak ada peradangan dan perdarahan. Fungsi penciuman baik dan dapat membedakan bau.

4. Mulut Mukosa bibir pasien kering dan terlihat sedikit pecah-pecah, lidah cukup bersih, tidak ada peradangan dan perdarahan, pasien mengatakan nafsu makan agak kurag, tidak ada keluhan lain.

5. Telinga Telinga tampak bersih, struktur telinga simetris, tidak terjadi peradangan dan perdarahan. Pasien tidak menggunakan alat bantu pendengaran dan dapat merespon pendengaran dengan baik, tidak ada serumen yang keluar dari telinga, tidak ada keluhan lain.

6. Leher Leher tampak bersih dan dapat melakukan gerakan memutar secara bebas, tidak ada pembesaran thyroid, tidak terlihat pembesaran vena jugularis, dengan palpasi tidak terdapat benjolan.

7. Thoraks Dada tampak bersih, bentuk dada simetris, tidak ada oedema atau lesi, dengan palpasi tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan, dengan auskultasi terdengar bunyi jantung pertama (S1) dan kedua (S2), tidak terdapat luka / perdarahan. Bunyi jantung S1S2 tunggal reguler. Bunyi nafas vesikuler reguler, tidak terdengar wheezing dan ronchi.

8. Abdomen Bentuk simetris, ada nyeri tekan daerah abdomen dengan skala 2 dari 0-4, tampak pembengkakan pada perut, teraba pembesaran daerah abdomen .

9. Ekstremitas atas bawah Akral hangat, benuk tangan simetris dextra dan sinistra, jumlah jari lengkap. Tidak ada pembatasan gerak ektremitas atas. Bentuk kaki simetris, tidak terdapat gejala / tanda oedema. Jumlah jari Lengkap. Tidak ada pembatasan gerak ekstremitas bawah.

10. Genetalia Menurut pasien tidak ada keluhan pada organ genetalianya, fungsi terganggu dengan terasa nyeri sewaktu BAK.?

E. Data penunjang ? 1. Laboratorium


-

Hasil Pemeriksaan USG Abdomen

Nama : Ny. S Umur : 63 Tahun Tanggal : 21-7-2012 Diagnosa Klinis : Hematemesis, CH? Hasil pemeriksaan USG .
Hepar : Echostruktur dan besar normal. Tepi licin sudut lancip. Siste,a Hepatobiler tak prominent. Dinding tak menebal . Tak tampak massa /nodul. V.Felea : Lumen anechoic. Dinding tak menebal. Tak tampak sludge/batu/massa. Pancreas :Echostruktur normal. Tak tampak massa/klasifikasi. Lien :Echostruktur dan besar normal. Tak tampak massa/nodul. Ren dextra :Echostruktur sedikit meningkat. SPC tak melebar. Tak tampak massa/batu. Ren Sinistra :Echostruktur normal. SPC tak melebar. Tak tampak massa/batu. Tak tampak gambaran ascites.

Kesan
-

Cenderung pada gambaran Chornic Renal disease dextra. Tak tampak kelainan pada : Hepar, V. Falea, Pancreas, Maupun Ren sinistra. Tak tampak gambaran yang mengarah pada Cirrhosis Hepar.

2. Terapi Infus NaCl Inj. Antrain 20 tetes permenit 3 x 1 vial/hari ?

II. ANALISA DATA

Data Ds : - Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah Do : - Pasien tampak menahan nyeri, skala nyeri 2 dari 0-4 Ds : - Pasien mengatakan sakit pada bagian pinggang atau panggul Do : - Pasien tampak terlihat lemah Ds : - Pasien bertanya tentang penyakitnya mengapa ia sakit - Pasien mengatakan ia gelisah Do : - TD : 150/80 mmHg R : 24 x/m - T : 36,0 oc N : 65 x/m - Keadaan pasien tampak gelisah Ds : - Pasien mengatakan bahwa Selama dirawat di RS tidak pernah mandi ? Do : - Pasien terlihat kurang bersih, rambut kusam dan kering III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Etiologi Proses inflamasi pada perut bagian bawah

Masalah Keperawatan Gangguan kebutuhan rasa nyaman (nyeri)

Adanya nyeri pada bagian pinggang

Gangguan kebutuhan istirahat dan tidur

Kurangnya pengetahuan tentang penyakit

Gangguan kebutuhan psikologis (rasa cemas)

Keadaan umum lemah

Gangguan kebutuhan perawatan diri

1. Gangguan kebutuhan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan proses inflamasi pada perut bagian bawah. 2. Gangguan kebutuhan istirahat dan tidur berhubungan dengan adanya nyeri pada bagian pinggang. 3. Gangguan kebutuhan psikologis (rasa cemas) berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit. 4. Gangguan kebutuhan perawatan diri berhubungan dengan keadaan umum lemah

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.S DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN (NYERI) DI RUANG KEPERAWATAN PENYAKIT DALAM (RUANG KELAS 3 WANITA) RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA
Dosen Pembimbing : H.Sugian Noor,S.KM., M. MPd

Oleh : RICKY WAHYUDI SURYA PO7120111030

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN JURUSAN KEPERAWATAN BANJARBARU 2012