PRESENTASI KASUS BAGIAN JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

Dokter Pembimbing : dr. Bondan Hari Putranto, Sp.JP

Disusun Oleh: Hj. Ratu Fika Ferdiani 1102005116

IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Jenis Kelamin Tempat/Tanggal Lahir Status Perkawinan Suku Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Tn. Tinggal : 29 tahun 5 bulan : Laki - laki : Bekasi, 01 Januari 1983 : Belum menikah : Sunda : Islam : SMA : Tidak bekerja : Kp. Lw. Malang RT.09/RW.05 Wibawa Mulya Cibarusah : Umum : 050201-79

Kartu Pengenal No. RM

ANAMNESIS
Diambil dari Autoanamnesis pada tanggal 11 Juni 2012

Keluhan Utama : Kontrol rutin

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke poli jantung RSUD Kabupaten Bekasi pada tanggal 11 Juni 2012 untuk kontrol rutin dan tidak terdapat keluhan. Pada awalnya pasien datang ke poli jantung pada tanggal 28 Mei 2008 dengan keluhan sering sesak napas sejak 1 bulan SMRS. Keluhan sesak napas yang dirasakan pasien semakin memberat apabila pasien melakukan aktivitas, dan sesak yang dialami pasien hilang timbul.

Sesak timbul bila pasien melakukan aktivitas sehari-hari walaupun ringan. Sesak timbul ketika pasien berbaring dan pasien mengaku sering terbangun di malam hari karena sesak, pasien juga mengaku setiap tidur selalu menggunakan dua bantal. Selain itu sesak juga timbul ketika pasien sedang berjalan, pasien mengatakan jika berjalan sedikit pasien merasa terengah-engah.

Pasien juga mengaku tidak merokok dan keluhan sesak yang disertai dengan nyeri dada juga disangkal pasien. Pasien juga mengatakan perut terasa mual sehingga nafsu makan menurun. Keluhan muntah disangkal oleh pasien. Keluhan sesak napas tersebut dapat menghilang ketika aktivitas pasien dihentikan.

Pasien mengaku tidak memiliki riwayat penyakit asma, batuk lama maupun pengobatan paru selama 6 bulan. Selain itu pasien juga mengeluh sering bengkak pada kedua kaki, bengkak yang dialami pasien dapat mencapai tiga kali dalam seminggu dan bengkak tersebut dirasakan hilang timbul.

Bengkak timbul apabila pasien merasa kelelahan, terlalu banyak berjalan, banyak duduk ataupun banyak minum. Sedangkan buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan. Pasien mengaku tidak memiliki riwayat darah tinggi dan kencing manis.

 Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit dahulu tidak ada. Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat keluhan yang sama pada anggota keluarga disangkal. Riwayat Alergi : Riwayat alergi makanan dan obat-obatan disangkal oleh pasien.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran Keadaan umum Tekanan darah Nadi : Compos mentis : Tampak sakit sedang : 120/70 mmHg : Iregular, frekuensi 90x/menit Suhu : 36,5oC (axilla) Pernapasan : 26 x/menit Berat/Tinggi badan : 54 kg/160 cm IMT : 21 kg/m2

ORGAN TUBUH KEPALA Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat, isokor, kelopak mata tidak cekung Hidung : Tidak ditemukan adanya deviasi septum, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, tidak ada sekret Telinga : Tidak ditemukan adanya gangguan pendengaran, perdarahan dari liang telinga tidak ditemukan Mulut : Sianosis perioral tidak ditemukan, mukosa bibir tidak hiperemis

LEHER Inspeksi : Simetris kanan dan kiri tidak ada pembengkakan, tidak ada luka Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid Perabaan kelenjar tiroid : bentuk normal, konsistensi kenyal, ikut bergerak saat menelan Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening submental, submandibula, sternocleidomastoideus, supraklavikula, axilla Tidak ada deviasi trakea, tidak terdapat kekakuan pada leher Tekanan vena jugularis (JVP) : 5 + 3cmH2O Auskultasi : Pada kelenjar tiroid : bruits (-)

THORAKS DEPAN
Pulmo : Inspeksi : Bentuk dan pergerakan dada kanan dan kiri simetris dalam keadaan statis dan dinamis Palpasi : Tidak teraba adanya masa ataupun benjolan Tidak terdapat nyeri tekan Fremitus vokal dan taktil simetris kanan dan kiri

Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru kanan dan kiri Batas paru-hepar ICS VI linea midclavicula dextra Peranjakan paru (+) Batas paru lambung ICS VII linea axilaris anterior sinistra Auskultasi : Vesikular +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Cor : Inspeksi :
Pulsasi iktus kordis terlihat.

Palpasi :
Thrill (+) Pulsasi ventricular heaving (-) Pulsasi ventricular lift (-) Gesekan pericardial (-)

Perkusi : Batas jantung kanan : ICS VI linea midclavicula dekstra Batas jantung kiri : ICS VI linea axillaris anterior sinistra Batas atas jantung : ICS III linea parasternalis sinistra Auskultasi : Bunyi jantung iregular Terdapat murmur diastolik Intensitas bising jantung derajat III

THORAKS BELAKANG Inspeksi : Simetris, tidak terlihat tanda kelainan tulang belakang Palpasi : Nyeri tekan (-), masa dan benjolan (-), fremitus vokal dan taktil simetris kanan dan kiri. Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru Auskultasi : Vesikular +/+, wheezing -/-, rhonki -/-

ABDOMEN Inspeksi : Tampak supel, simetris, tidak ada kelainan kulit Palpasi : Dinding perut supel, nyeri tekan epigastrium (-), hati, limpa, ginjal tidak teraba pembesaran Perkusi : Terdengar timpani pada ke empat kuadran abdomen Auskultasi : Bising usus (+) normal

EKSTREMITAS ATAS Akral hangat Edema (-) EKSTREMITAS BAWAH Akral hangat Edema (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM (Tanggal 15 Desember 2011) LABORATORIUM HEMATOLOGI Haemoglobin : 12,9 gr/dl (P : 14-16, W : 12-16) Hematokrit : 38,9 % (35 - 50) Eritrosit : 4,8 jl/ mm3 (3,8 - 5,8) Leukosit : 8.000 /mm3 (3.500 - 10.000) Trombosit : 170.000/mm (150.000 - 390.000) LED : 25 mm/jam (<20) Basofil : 0% (0) Eosinofil : 3% (0-3) Batang : 2% (2-6) Segman : 68% (43-76) Limfosit : 20% (17-48) Monosit : 7% (2-8)

LABORATORIUM KIMIA DARAH : SGOT : 31 U/L (<32) SGPT : 22 U/L (<31) Gula Darah Sewaktu : 107 mg/dl (<170) Ureum : 31 mg/dl (15 45) Kreatinin : 0,6 mg/dl (0,7-1,2) Asam Urat : 7,0 mg/dl (P : 3,4 7,0 ; W: 2,4 5,7)

PEMERIKSAAN RADIOLOGI : (tanggal 11 Juni 2012)

Rontgen Thoraks : Terdapat identitas dan marker Foto thoraks posisi PA (Postero-Anterior): Proyeksi scapula berada di luar lapangan paru Simetris : proyeksi prosesus spinosus berada tepat di tengah antara caput clavicula, jarak dari garis tengah corpus vertebrae ke tepi caput clavicula selisih tidak boleh > 1 cm

 Kualitas baik : corpus vertebra thorakalis IV masih samar terlihat Inspirasi maksimal: costae 9 posterior berada di atas diafragma Tulang-tulang costae, skapula, clavicula dan vetebrae intak tidak ada osteoporosis maupun fraktur Paru : - tidak terdapat infiltrat - corakan bronkovaskular kasar - hillus kasar

 Jantung : - CTR 62% kardiomegali (apex jantung di atas diafragma pembesaran ventrikel kanan dan atrium kanan, pinggang jantung kiri menonjol, aurikel kiri menonjol disertai main bronchus terangkat pembesaran atrium kiri) sinus kostofrenikus dan diafragma baik

PEMERIKSAAN EKG (Tanggal 11 Juni 2012) EKG menunjukkan : Irama atrial HR : 90 x/menit, ireguler Sumbu arahnya ke kanan, lead I (-), aVF (+) Gelombang P tidak normal / tidak dapat dikenali P-R interval tidak dapat dinilai Kompleks QRS durasi < 0,12s Gelombang QRS pada V1 dan V2 positif disertai dengan pola RSR pada sadapan V1 dan V2 S-T segmen depresi pada sadapan II, III, aVF, V3, V4 Terdapat gelombang T inversi di sadapan V1 dan V2 Kesan : Irama atrial fibrilasi, hipertrofi ventrikel kanan, dan right bundle branch block (RBBB)

Pasien Laki-laki usia 29 tahun 5 bulan datang ke poli jantung RSUD Kabupaten Bekasi pada tanggal 11 Juni 2012 untuk kontrol rutin. Pada awalnya pasien datang ke poli jantung pada tanggal 28 Mei 2008, dengan keluhan sering sesak napas sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Keluhan disertai dengan dispnea on efforts, paroksismal nocturnal dispnea, dan ortopneu.

Riwayat penyakit asma disangkal pasien. Pasien juga mengeluh merasa cepat lelah, perut terasa mual, nafsu makan menurun dan sering bengkak pada kedua kaki. Pasien mengaku tidak memiliki riwayat darah tinggi dan kencing manis. Dari pemeriksaan fisik didapatkan: keadaan umum tampak sakit sedang, nadi iregular, tekanan vena jugularis 5 + 3 cmH2O.

pada pemeriksaan fisik jantung terdapat thrill (+), batas jantung kanan ICS VI linea midclavicula dekstra, batas jantung kiri ICS VI linea axillaris anterior sinistra, bunyi jantung iregular, terdapat murmur diastolik, intensitas bising jantung derajat III. Dari hasil pemeriksaan laboratorium hematologi didapatkan LED 25 mm/jam (meningkat)

Dari hasil pemeriksaan radiologi didapatkan paru corakan bronkovaskular kasar, jantung CTR 62%, kardiomegali (apex jantung di atas diafragma pembesaran ventrikel kanan dan atrium kanan, pinggang jantung kiri menonjol, aurikel kiri menonjol pembesaran atrium kiri.

Pada pemeriksaan EKG ditemukan irama atrial fibrilasi disertai dengan hipertrofi ventrikel kanan dan right bundle branch block (RBBB).

DIAGNOSIS
Diagnosis Fungsional : Congestive heart failure (CHF) Dispepsia Diagnosis Anatomi : Hipertrofi ventrikel kanan Hipertrofi atrium kanan Hipertrofi atrium kiri

Diagnosis Etiologi : Stenosis katup mitral

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

EKG rutin Monitor vital sign

RENCANA PENATALAKSANAAN
Terapi Umum : Pasien banyak istirahat Kurangi aktivitas yang memicu timbulnya sesak

Medikamentosa : Digoxin 1x0,25 mg Cardio aspirin 1x100 mg Ranitidin 1x150 mg Aspar-K 2x300 mg

PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad malam Quo ad functionam : dubia ad malam Quo ad sanationam : dubia ad malam

Wassalam