Anda di halaman 1dari 2

FORMAT PENGKAJIAN BAYI USIA 0-1 TAHUN PENGKAJIAN BAYI USIA 0-1 TAHUN 1. a. a 2. a.

Ya Jika ya, apakah melakukan kunjungan ke Posyandu b. Tidak Apakah ada anak anda yng berusia kurang dari 1 tahun ? Y b. idak Jika ya, berapa usianya ............................ T

Jika tidak, alasannya a. Ke Puskesmas b. Ke Rumah Sakit c. Ke Dokter d. Ke perawat Apakah bayi mempunyai KMS ? a. Ya Jika tidak alasannya ? a. Hilang b. Merasa tidak perlu c. Tidak diberi petugas Apakah ibu dapat membaca KMS a. Ya 8. Bagaimana keadaan gizi anak Bapak/Ibu? a. Baik b. Cukup 9. Apakah bayi mendapat vitamin A a. Ya 10. a. < 6 bulan 11. a. Tidak diberi Jika tidak alasannya b. Belum cukup umur b. Tidak Jika ya, diberikan pada usia berapa? b. 6 bulan c. Kurang b. Tidak d. Lain lain, sebutkan b. Tidak e. Ke dukun f. Tidak dilakukan g. Lain-lain sebutkan....................

c. Tidak tahu manfaat 12. Apakah bayi sedang sakit saat ini a. Ya 13. Jika ya, sebutkan ......... a. ISPA (batuk, pilek) b. Diare c. Campak Jika ya, upaya apa yang dilakukan ? a. Dibiarkan b. Diobati sendiri c. Ke dukun

d. Lain-lain sebutkan.................. b. Tidak d. Penyakit kulit e. Lain-lain, sebutkan ...........

4.

d. Ke sarana pelayanan kesehatan Lain-lain, sebutkan ...........

19. Adakah bayi Bapak/Ibu termasuk berisiko tinggi? a. a. b. Ya Jika ya, sebutkan ................... BGM (Bawah Garis Merah) Bayi dengan penyakit c. Cacat bawaan d. Lain-lain sebutkan ...................... b. Tidak