Lampiran 1 FORMULIR PENGAJUAN BEASISWA PROGRAM PENGEMBANGAN DOKTOR (P2D) KEMENTERIAN PENDIDIKAN & KEBUDAYAAN

A.

DATA

DIRI
: : : : : : : : : Genggam/Se :
luler Rumah/Kant or Faksimili Laki-laki Belum Menikah Perempuan Menikah

Nama Lengkap Tempat & Tanggal Lahir Agama Jenis Kelamin Status Pernikahan Alamat Rumah

Propinsi Kabupaten/Kota Nomor Telepon/Faksimili

Kode Pos

: :

E-mail Pekerjaan
B.

: :

INSTANSI
: : : : : : : Telepon
Faksimili

Nama Instansi Nama Kepala Instansi Jabatan Kepala Instansi Alamat Instansi

Propinsi Kabupaten/Kota Nomor Telepon/Faksimili

Kode Pos

: :

Alamat Website

C. RIWAYAT PENDIDIKAN
Program Nama PT Bidang Ilmu Tahun Masuk Tahun Lulus Judul Skripsi/Tesis/Disertasi Nama Pembimbing/Promotor S1 S2 S3

D. PENGALAMAN PENELITIAN (bukan skripsi, tesis, maupun disertasi)

N o. Pendanaan Tahun Judul Penelitian Sumber Jumlah (juta Rp)

E. PENGALAMAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

N o. Pendanaan Tahun Judul Pengabdian pada Masyarakat Sumber Jumlah (juta Rp)

F. PENGALAMAN PENULISAN ARTIKEL ILMIAH DALAM JURNAL

No . Tahun Judul Artikel Ilmiah Vol./Nomor Nama Jurnal

G. PENGALAMAN PENULISAN BUKU

No . Tahun Judul Buku Jumlah Halaman Penerbit

H. NAMA PROFESOR PEMBIMBING

SENIOR

SEBAGAI

CALON

1.___________________________________________________________________________________ 2.___________________________________________________________________________________

Sekretariat Beasiswa P2D, Biro Perencanaan dan Kerjasama Luar Negeri Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Jl. Jenderal Sudirman Depdiknas Ged.C Lt.6 Jakarta 10270, Telp/Fax: (021) 5738181, 5709446, HP.: 08124982150 www.beasiswaunggulan.depdiknas.org beasiswaunggulan@gmail.com, inco_ind@hotmal.com