Lampiran 1 FORMULIR PENGAJUAN BEASISWA PROGRAM PENGEMBANGAN DOKTOR (P2D) KEMENTERIAN PENDIDIKAN & KEBUDAYAAN

A.

DATA

DIRI
: : : : : : : : : Genggam/Se :
luler Rumah/Kant or Faksimili Laki-laki Belum Menikah Perempuan Menikah

Nama Lengkap Tempat & Tanggal Lahir Agama Jenis Kelamin Status Pernikahan Alamat Rumah

Propinsi Kabupaten/Kota Nomor Telepon/Faksimili

Kode Pos

: :

E-mail Pekerjaan
B.

: :

INSTANSI
: : : : : : : Telepon
Faksimili

Nama Instansi Nama Kepala Instansi Jabatan Kepala Instansi Alamat Instansi

Propinsi Kabupaten/Kota Nomor Telepon/Faksimili

Kode Pos

: :

PENGALAMAN PENELITIAN (bukan skripsi. Pendanaan Tahun Judul Penelitian Sumber Jumlah (juta Rp) E. RIWAYAT PENDIDIKAN Program Nama PT Bidang Ilmu Tahun Masuk Tahun Lulus Judul Skripsi/Tesis/Disertasi Nama Pembimbing/Promotor S1 S2 S3 D. Pendanaan Tahun Judul Pengabdian pada Masyarakat Sumber Jumlah (juta Rp) F. Tahun Judul Artikel Ilmiah Vol. tesis. maupun disertasi) N o./Nomor Nama Jurnal . PENGALAMAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT N o. PENGALAMAN PENULISAN ARTIKEL ILMIAH DALAM JURNAL No .Alamat Website : C.

C Lt. Tahun Judul Buku Jumlah Halaman Penerbit H. PENGALAMAN PENULISAN BUKU No . NAMA PROFESOR PEMBIMBING SENIOR SEBAGAI CALON 1.com .: 08124982150 www.G. Jenderal Sudirman Depdiknas Ged. 5709446. Biro Perencanaan dan Kerjasama Luar Negeri Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Jl.beasiswaunggulan.depdiknas.___________________________________________________________________________________ Sekretariat Beasiswa P2D.___________________________________________________________________________________ 2.com.org beasiswaunggulan@gmail. HP. Telp/Fax: (021) 5738181.6 Jakarta – 10270. inco_ind@hotmal.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful