Lampiran 1 FORMULIR PENGAJUAN BEASISWA PROGRAM PENGEMBANGAN DOKTOR (P2D) KEMENTERIAN PENDIDIKAN & KEBUDAYAAN

A.

DATA

DIRI
: : : : : : : : : Genggam/Se :
luler Rumah/Kant or Faksimili Laki-laki Belum Menikah Perempuan Menikah

Nama Lengkap Tempat & Tanggal Lahir Agama Jenis Kelamin Status Pernikahan Alamat Rumah

Propinsi Kabupaten/Kota Nomor Telepon/Faksimili

Kode Pos

: :

E-mail Pekerjaan
B.

: :

INSTANSI
: : : : : : : Telepon
Faksimili

Nama Instansi Nama Kepala Instansi Jabatan Kepala Instansi Alamat Instansi

Propinsi Kabupaten/Kota Nomor Telepon/Faksimili

Kode Pos

: :

Tahun Judul Artikel Ilmiah Vol. maupun disertasi) N o. PENGALAMAN PENULISAN ARTIKEL ILMIAH DALAM JURNAL No ./Nomor Nama Jurnal . Pendanaan Tahun Judul Pengabdian pada Masyarakat Sumber Jumlah (juta Rp) F. PENGALAMAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT N o. tesis. RIWAYAT PENDIDIKAN Program Nama PT Bidang Ilmu Tahun Masuk Tahun Lulus Judul Skripsi/Tesis/Disertasi Nama Pembimbing/Promotor S1 S2 S3 D.Alamat Website : C. Pendanaan Tahun Judul Penelitian Sumber Jumlah (juta Rp) E. PENGALAMAN PENELITIAN (bukan skripsi.

5709446.: 08124982150 www. inco_ind@hotmal.___________________________________________________________________________________ Sekretariat Beasiswa P2D. NAMA PROFESOR PEMBIMBING SENIOR SEBAGAI CALON 1. HP.___________________________________________________________________________________ 2. Biro Perencanaan dan Kerjasama Luar Negeri Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Jl.G. Telp/Fax: (021) 5738181. PENGALAMAN PENULISAN BUKU No .org beasiswaunggulan@gmail.C Lt. Tahun Judul Buku Jumlah Halaman Penerbit H.6 Jakarta – 10270.com .com.depdiknas.beasiswaunggulan. Jenderal Sudirman Depdiknas Ged.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful