PERJANJIAN KERJASAMA RSUD DURI KECAMATAN MANDAU KAB.

BENGKALIS Dengan _AKBID PETRO MANDAU HUSADA Nomor (Pihak I) : /HUMAS/RSUD/ /2012 Nomor (Pihak II) : /-././2012 Tentang PELAKSANAAN PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN (PBL) MAHASISWA AKADEMI KEBIDANANPETRO MANDAU HUSADA DI RSUD DURI KEC.MANDAU KAB.BENGKALIS PROVINSI RIAU

Pada hari ini Selasa tanggal tiga Januari tahun Dua Ribu DUA BELAS kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Dr. Ersan : Direktur RSUD Kec Mandau Kab Bengkalis, yang berkedudukan di Jl. Stadion No.10, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSUD Kec Mandau, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA. Direktur Akademi Kebidanan ........................ yang berkedudukan di Jl. ........................... No. .......... DURI, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Akademi Kebidanan .................yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

2. ............................................

Menerangkan bahwa berdasarkan : 1. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor.HK.00.06.1.3.2887 tentang perpanjangan izin Penyelenggaraan PRAKTEK KERJA LAPANGAN ABID PETRO MANDAU HUSADA DURI. 2. Surat Menteri Kesehatan RI No. 0844/SJ/Diknakes/VII/1968 tentang Pelaksanaan Praktek Kerja Lapangan/Tenaga Kesehatan di Unit Pelayanan Kesehatan. 3. Surat Keputusan Menteri Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial No.240 / MenKesSos / SK / III / 2001, tanggal 23 Maret 2001, tentang Peningkatan Kelas RSUD Kecamatan Mandau dari Kelas D Non Pendidikan Menjadi Kelas C. 4. Perda No 7 Tahun 2011 tanggal 5 Desember 2012 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kecamatan Mandau Kabupaten Bengkalis. Paraf Pihak I :.. Paraf Pihak II : ..

5. Peraturan Gubernur No. 30 Tahun 2011 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan, Penggunaan Fasilitas dan Pelatihan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau. 6. Surat Keputusan Gubernur No. 1991/XII/2008 tanggal 30 Desember 2008 tentang Pengangkatan/Pemberhentian Pejabat Eselon IIA di lingkungan Pemerintah Propinsi Riau. 7. Surat Keputusan Direktur Utama RSUD Arifin Achmad No 163/Diklit/Lat/RSUD/VI/2010 tentang Penyempirnaan Kontribusi Pemakaian Fasilitas Pendidikan dan Pelatihan di RSUD Arifin Achmad 8. Surat Permohonan Program. 071/AKFIS-YAR/I/2006 tanggal 4 Januari 2006 tentang Perpanjangan Naskah Kerjasama Praktek Belajar Lapangan Mahasiswa/I SMK Abdurrab Pekanbaru . Selanjutnya kedua belah pihak telah saling bersepakat dan mufakat dalam menjalin kerjasama guna meningkatkan sumber daya manusia agar dapat memanfaatkan RSUDKec Mandau sebagai lahan PBL Mahasiswa Akademi Kebidanan Petro Mandau Duri, dengan ketentuan sebagai berikut : TATA CARA PEMBAYARAN Pasal 16 Biaya PBL ini akan dibayarkan oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama melalui Bendahara Penerima (Kasir) RSU Kec Mandau setelah diverifikasi oleh Bagian Humas Dan SDM RSUD Kec Mandau Duri.. SANKSI / PEMBATALAN PERJANJIAN Pasal 17 1. Bila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan antara kedua belah pihak mengenai Perjanjian Kerjasama ini, maka penyelesaiannya diutamakan secara musyawarah. 2. Bilamana tidak diperoleh penyelesaian dengan cara musyawarah, maka perselisihan tersebut diusahakan penyelesaiannya oleh suatu badan Arbitrage yang anggotaanggotanya terdiri dari 3 (tiga) orang yaitu masing-masing seorang wakil dari Pihak Pertama dan Pihak Kedua serta seorang wakil lagi yang ditunjuk oleh kedua belah pihak. 3. Bila tidak diperoleh penyelesaiannya melalui Arbitrage ini, maka pihak yang merasa dirugikan dapat mengajukan perselisihan ini untuk diselesaikan melalui saluran hukum yang ada. ADMINISTRASI DAN KEUANGAN Pasal 14 1. Segala sesuatu yang berhubungan dengan administrasi, surat-menyurat, tata tertib dan koordinasi Mahasiswa menjadi tanggung jawab Pihak Kedua.

Paraf Pihak I :.. Paraf Pihak II : ..

2. Biaya pemakaian fasilitas ruangan dan alat menjadi tanggungan Pihak Kedua sesuai aturan tarif bimbingan kegiatan Praktek Kerja / penelitian yang berlaku di Pihak Pertama dan diselesaikan sebelum PBL selesai. 3. Biaya makanan dan minuman selama Mahasiswa menjalani PBL menjadi tanggungan Pihak Kedua. 4. Biaya pengobatan mahasiswa PBL yang sakit selama kegiatan PBL menjadi tanggungan Pihak Kedua. BIAYA PBL Pasal 15 1. Biaya PBL setiap Mahasiswa yang PBL sebagaimana tersebut dalam perjanjian ini ditetapkan berdasarkan tarif Bimbingan Pelatihan / PBL yang berlaku di RSUD Kec Mandau 2. Pembiayaan sebagaimana ayat (1) diatas dilaksanakan sebelum praktek dimulai pada setiap bulannya paling lambat 10 hari setelah praktek dimulai. 3. Semua kebutuhan mahasiswa PBL demi kelancaran proses belajar mengajar selama kegiatan PBL di RSUDKec Mandau sepenuhnya menjadi tanggungan Pihak Kedua TATA CARA PEMBAYARAN Pasal 16 Biaya PBL ini akan dibayarkan oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama melalui Bendahara Penerima (Kasir) RSUD Arifin Achmad setelah diverifikasi oleh Bagian Pendidikan dan Penelitian (Diklit) RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau. SANKSI / PEMBATALAN PERJANJIAN Pasal 17 Karena berakhirnya perjanjian kerjasama maka dengan demikian perjanjian tersebut batal dengan sendirinya Pihak kedua tidak melaksanakan kewajiban dengan baik 3. Pihak kedua dalam perjanjian kerjasama yang telah disepakati, tidak dilaksanakan dengan baik atau melanggar aturan yang berlaku. PENYELESAIAN PERSELISIHAN Pasal 18 1. Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini terjadi perselisihan, maka akan dilakukan penyelesaian musyawarah dan mufakat. 2. Bilamana tidak diperoleh penyelesaian dengan cara musyawarah maka penyelesaian tersebut diusahakan penyelesaiannya oleh suatu badan arbitrase, yang anggotanya terdiri dari tiga orang yaitu masing-masing wakil, seorang dari pihak pertama dan seorang dari pihak kedua, serta seorang wakil lagi ditunjuk atas kesepakatan oleh kedua belah pihak. 1.

2.

Paraf Pihak I :.. Paraf Pihak II : ..

3. Apabila penyelesaian pada ayat 2 diatas tersebut, maka kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan secara hukum dan memilih domisili hukum pengadilan negeri di Pekanbaru. FORCE MAJEURE Pasal 19 1. Yang dimaksud Force Majeure dalam Perjanjian Kerjasama ini adalah bencana alam, huru-hara, banjir, perang, blokade ekonomi, revolusi, peraturan kebijaksanaan pemerintah/penguasa, dan sebab-sebab lain di luar perkiraan dan kemampuan manusia. 2. Bila terjadi Force Majeure dalam kerjasama tersebut, maka pihak yang terkena Force Majeure harus menyampaikan kepada pihak lainnya yang secara tertulis disertai buktibukti yang sah dari pihak berwenang. BAB III LAIN-LAIN Pasal 20 1. Hal-hal yang belum diatur dalam naskah Perjanjian Kerjasama ini akan ditentukan kemudian berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak. 2. Perjanjian Kerjasama ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak ditandatangani oleh kedua belah pihak. 3. Perjanjian Kerjasama ini dapat diperpanjang oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama dengan tenggang waktu 3 (tiga) bulan sebelum berakhir masa berlakunya. 4. Bila Pihak Kedua tidak melakukan perpanjangan Perjanjian Kerjasama ini dalam kurun waktu 3 (tiga ) bulan sebelum berakhir masa berlakunya, maka Pihak Kedua dianggap telah mengundurkan diri. 5. Bila Pihak Kedua yang telah mengundurkan diri ingin bekerjasama kembali dengan RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau, maka Pihak Kedua diwajibkan membuat Perjanjian Kerjasama yang baru. 6. Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini dapat ditinjau kembali, dan dapat dibuat suatu addendum (aturan tambahan yang disepakati bersama). 7. Surat pemberitahuan / surat-menyurat sehubungan dengan Perjanjian Kerjasama ini diajukan dengan alamat ke : PIHAK PERTAMA : RSUD Kec Mandau Jalan Stadion, No.10, Duri, Provinsi Riau. Akademi Kebidanan Petro Mandau Jl Lintas Duri Dumai KM 10 Duri`.

PIHAK KEDUA

Paraf Pihak I :.. Paraf Pihak II : ..

PENUTUP Pasal 21 1. Perjanjian Kerjasama ini dibuat rangkap 4 (empat), dalam keadaan pikiran yang sadar / sehat / normal, oleh kedua belah pihak, tanpa paksaan dari pihak manapun dengan menempelkan 2 (dua) lembar materai sebesar Rp. 6.000,- (Enam Ribu Rupiah) dan ditandatangani pada waktu dan tempat yang sama sehingga mempunyai kekuatan hukum yang sama, demikian pula dengan 2 (dua) lembar copinya yang tidak bermaterai. 2. Masing-masing pihak mendapatkan 1 (satu) lembar bermaterai dan 1 (satu) lembar copinya. 3. Perjanjian Kerjasama ini dianggap sah / berlaku setelah ditandatangani dan dicap oleh kedua belah pihak. Ditetapkan Pada Tanggal PIHAK KEDUA Direktur Akademi Kebidanan Petro Mandau : Pekanbaru :

PIHAK PERTAMA Direktur Utama RSUD Duri Kec Mandau

Irham Siregar, S.Pd

Dr. Ersan NIP. 19650721 199101 2 002

Paraf Pihak I :.. Paraf Pihak II : ..