LAPORAN KASUS KECIL SEORANG LAKI-LAKI 43 TAHUN DENGAN HEMATEMESIS MELENA, ANEMIA SEDANG NORMOKROMIK NORMOSITIK, PENINGKATAN ENZIM

TRANSAMINASE DAN EDEMA TUNGKAI

Oleh : Intannuary Paringga G0006098

Residen

Pembimbing

dr. Edy

dr. Supriyanto Muktiatmodjo, SpPD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2012

DAFTAR MASALAH

No

Masalah aktif

Masalah pasif

Tanggal

Keterangan

1 2 3

Hematemesis melena Anemia sedang normokromik normositik Peningkatan enzim transaminase Edema tungkai

3 Februari 2012

3 Februari 2012 3 Februari 2012

3 Februari 2012

LAPORAN KASUS I. ANAMNESIS A. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Suku Agama Pekerjaan No. RM Tanggal Masuk RS Tanggal Pemeriksaan
B. Keluhan Utama

: : : : : : : : : :

Tn. M 73 tahun Laki-laki Tirtomoyo, Wonogiri Jawa Islam Pegawai Negeri Sipil 01018711 3 Februari 2012 6 Februari 2012

: Muntah darah

C. Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 2 hari SMRS pasien mengeluhkan muntah darah. Keluhan muntah darah dirasakan terus menerus sebanyak 6 kali setiap muntah sebanyak - 1 gelas belimbing berwarna coklat kehitaman. Pasien juga mengeluhkan BAB lebih dari 8 x sehari sebanyak - 1 gelas belimbing berwarna coklat kehitaman seperti petis, kalau disiram air berwarna merah. Setelah muntah pasien mengaku, badan menjadi gemetaran, lemas di seluruh tubuh, dan kepala bertambah pusing, nggliyer, kemudian pasien istirahat tetapi setelah muntah yang terakhir, kemudian keluarga membawa pasien ke RSDM. Sebelum muntah darah, pasien hanya merasa perut terasa penuh, mual, kembung, sebah, mbeseseg, nyeri (-) dan nafsu makan semakin menurun, kemudian pasien hanya istirahat. 1 hari sebelum masuk RS, pasien merasa pusing yang hilang timbul terutama di kepala belakang, pusing berputar, nggliyer, mata berkunang-kunang (-), pusing hilang

dengan istirahat. Pasien juga mengaku tidak batuk, seseg (-), biasa tidur dengan 1 bantal. Makan dan minum tidak ada gangguan, pasien mengaku makan 3x sehari, 1 piring tiap kali makan, minum sebanyak 5-6 gelas sehari. BAK juga tidak ada keluhan. Pasien BAK 6-7x/hari warna kuning jernih @ - 1 gelas belimbing, BAK tidak berpasir, tidak ada darah, dan tidak ada nyeri saat BAK. Pasien juga mengaku tidak pernah merasa pegel di pinggang. Pada tanggal 24-29 Januari 2012 pasien pernah dirawat di RSUD Wonogiri dengan keluhan muntah darah dan BAB darah. Pasien mendapatkan transfusi darah sebanyak 4 kantong. Pasien pulang dari rumah sakit karena dinyatakan sembuh. Pada tanggal 11-15 Januari 2012 pasien pernah dirawat di RSUD Wonogiri dengan keluhan yang sama yaitu muntah darah dan BAB darah. Pasien mendapatkan transfusi darah sebanyak 4 kantong. Pasien pulang dari rumah sakit karena dinyatakan sembuh. Pada tanggal 03-07 Desember 2011 pasien pernah dirawat di RSUD Wonogiri dengan keluhan yang sama, muntah darah dan BAB darah. Pasien mendapatkan transfusi darah sebanyak 4 kantong. Pasien pulang dari rumah sakit karena dinyatakan sembuh.

D. Riwayat Penyakit Dahulu 1.

Riwayat menderita penyakit serupa

: (+) 3 kali pasien mondok dengan keluhan yang sama, muntah darah dan BAB darah.
2.

Riwayat hipertensi : disangkal

disangkal
3. Riwayat DM 4. 5.

Riwayat jantung : disangkal. Riwayat asma :

disangkal

6.

Riwayat sakit kuning

disangkal
7.

Riwayat dirawat di rumah sakit :

(+) 3 kali pada Januari 2012 dan Desember 2011

E. Riwayat Penyakit Keluarga 1.

Riwayat hipertensi Riwayat DM

: disangkal : disangkal. : disangkal : disangkal : disangkal

2.Riwayat sakit jantung

3.

4.Riwayat penyakit tumor 5.Riwayat sakit kuning F. Riwayat Kebiasaan

1. Riwayat minum obat-obatan bebas

: (+) sejak 2 tahun yang lalu, tiap kali Pasien 3xsehari. . pusing pasien juga minum sering Paramex atau Procold 2x sehari. mengkonsumsi obat pegel linu

2. Riwayat minum jamu

: (+), jamu temulawak sejak 1 bulan yang lalu : disangkal : disangkal : (+), 3 kali saat mondok di RSUD Wonogiri

3. 4. 5.

Riwayat minum-minuman keras Riwayat merokok Riwayat transfuse

G. Riwayat Gizi Pasien sehari makan tiga kali, porsinya sedang dengan nasi lauk pauk tempe, tahu, sayur kadang-kadang daging atau ikan. H. Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita adalah seorang laki-laki pensiunan pegawai negeri sipil, dengan seorang istri dan 4 orang anak, keempat anaknya sudah bekerja menjadi buruh. Pasien berobat dengan mengguankan Askes.

I. Anamnesis Sistem Keluhan utama

a.

: muntah darah Kulit :Sawo matang, gatal (-),luka (-),pucat (-), kuning (-), kering (-), bintik perdarahan (-)

b.

Kepala Mata

:Sakit kepala (-), pusing (+), :Pandangan kabur

nggliyer (+), rambut rontok (-)

c.

(-), penglihatan ganda (-), mata kuning (-), berkunang - kunang (-), gatal (-), bengkak pada kelopak mata (-/-)
d.

Hidung Telinga

:Pilek (-), tersumbat (-), :Pendengaran berkurang (-),

mimisan (-), gatal (-)

e.

pendengaran berdenging (-), keluar cairan (-),darah (-)

f.

Mulut

:Gusi

berdarah

(-),

sariawan (-), mulut kering (-), luka pada sudut bibir (-), bibir berdarah (-), gusi mudah berdarah (-), gigi mudah goyah (-), gusi bengkak (-)
g.

Tenggorokan

:Suara serak (-), rasa

kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), kemerahan pada tenggorokan (-)
h.

Sistem Respirasi :Sesak napas (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-),

dada ampeg saat mengambil napas (-), nyeri dada (-)

i.

Sistem Kardiovaskuler

:Nyeri dada (-),

dada berdebar-debar (-), sesak nafas saat beraktivitas (-), terasa ada yang menekan (-), sering pingsan (-), keringat dingin (-), bangun malam karena sesak nafas (-)
j.

Sistem Gastrointestinal

:nafsu

makan

turun (+), mudah haus (-), mudah lapar (-), mual (+), muntah (+) darah, perut sebah (+), kembung (+), cepat kenyang (-), rasa perut penuh (+), perut mbeseseg setelah makan (+), perut membesar (-), nyeri perut (-), nyeri ulu hati (-), sulit BAB (-), sulit menelan (-), BAB ada benjolan, BAB berdarah merah segar (-), BAB berwarna hitam seperti petis (+), BAB cair (-), BAB nyeri (-)
k.

Sistem Muskuloskeletal : nyeri

otot

(-),

kaku otot (-), otot lemah (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), lemas di seluruh tubuh (+), nyeri (-) pada pinggang dan punggung, jimpe-jimpe pada kedua kaki (+)
l.

Sistem Genitourinaria

: kencing seperti

teh (-), kencing darah (-), kencing nanah (-), kencing batu (-), nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), sulit BAK (-), anyanganyangan(-), sering menahan kencing (-), kencing keluar batu/pasir(-) rasa pegal di punggung belakang (-), gatal pada saluran kencing (-), gatal pada alat kelamin (-)

m.

Ekstremitas atas

:luka

(-),

kaku

(-),

bengkak (-), tremor (-), terasa dingin (-), nyeri (-), kemerahan (-), bercak merah kebiruan di bawah kulit seperti bekas memar (-), bintik-bintik perdarahan (-) kedua tangan, kesemutan (-) kedua tangan, pucat (-) kedua tangan
n.

Ekstremitas bawah: luka (-/-), kesemutan (-/-), kaku (-), bengkak (-), tremor (-), terasa dingin (-), nyeri (-), kemerahan (-), bercak merah kebiruan di bawah kulit seperti bekas memar (-), bintik-bintik perdarahan (-) kedua kaki, bengkak (+) kedua kaki, pucat (-) kedua kaki.

o.

Sistem Neuropsikiatri nyeri pada wajah (-)

:kejang (-), emosi

tidak stabil (-), gelisah (-), mengigau (-),

II.
A.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : kesadaran kompos mentis, sakit sedang, gizi Status gizi Tinggi Badan BMI Kesan : Berat Badan : 160 cm : 19,5 kg/m2 : Normoweight : 130/80 mmHg. : 20 x / menit. : 88 x / menit : 36,3 C (per axiller) : 50 Kg.

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 6 Februari 2012 : kesan cukup

B.

C. Pernapasan Nadi Suhu

Tanda Vital :

Tekanan darah

D. Kulit

:Warna sawo matang, ikterik (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-), teleangiektasis (-), purpura (-), echimosis (-), pucat (+)

E. Kepala

: Bentuk mesocephal, rambut hitam, lurus, uban (-), mudah rontok (-), moon face (-), luka (-), atrofi musculus temporalis (-)

F. Mata

: Konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), oedem palpebra (-/-), pupil isokor dengan diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), perdarahan subkonjungtiva (-/-), strabismus (-/-)

G. Telinga

: Sekret (-), darah (-), membran timpani intak, nyeri tekan mastoideus (-), nyeri tekan tragus (-), fungsi pendengaran baik : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis pembau baik (-), fungsi

H. Hidung

I. Mulut

: Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), pucat (-), lidah tiphoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-), foetor ex ore (-), produksi ludah sedikit (-), bibir berdarah (-)

J. Leher

: JVP ( R + 2 ) cm, trachea ditengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical, leher cengeng (-), distensi vena-vena leher (-)

K. Limfonodi : Kelenjar

limfe

retroaurikuler,

submandibuler,

servikalis,

supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis tidak membesar

L. Mammae : Ginekomastia (-/-), sikatriks (-/-) M. Thorax

:Bentuk

normochest,

simetris,

retraksi

intercostal

(-),

pengembangan dada kanan sama dengan kiri, spider nevi (-), pernafasan toracoabdominal, sela iga melebar (-), muskulus pektoralis atrofi (-), pembesaran kelenjar getah bening axilla (-/-), bulu ketiak rontok (-) Jantung : Inspeksi :Iktus cordis tidak tampak, pulsasi prekardial (-), pulsasi epigastrium (-), pulsasi parasternal tidak tampak

Palpasi Perkusi

: Iktus kordis teraba di SIC VI 1 cm lateral Linea Midclavicula Sinistra, kuat angkat, thrill (-) : Batas jantung kiri atas Batas jantung kiri bawah : SIC II Linea Sternalis Sinistra : SIC V 1 cm medial Linea Mid clavicularis sinistra Batas jantung kanan atas Batas jantung kanan bawah Pinggang jantung : SIC II Linea Sternalis Dextra : SIC IV Linea Sternalis Dextra : SIC III Linea Parasternalis Sinistra

Auskultasi

: Heart Rate : 88 kali/menit reguler. Bunyi jantung I-II murni M1 > M2, T1 > T2. P1 < P2 dan A1 < A2 , intensitas normal, reguler. Bising jantung (-), gallop (-)

Pulmo : Depan Inspeksi Statis : Normochest, simetris, sela iga melebar (-), iga tidak mendatar (-) Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga melebar (-), retraksi intercostal (-) Palpasi Statis : Simetris Dinamis : Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri. Perkusi

10

Kanan : Sonor, batas relatif paru hepar pekak SIC VI linea medioclavicularis dextra, batas absolut paru-hepar pekak di SIC VI linea medioclavicularis dextra Kiri Auskultasi Kanan : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-) Kiri : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan wheezing (-), ronki basah kasar (-),ronki basah halus (-) Belakang Inspeksi Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar (-), iga mendatar (-) Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga melebar (-), retraksi intercostal (-) Palpasi Statis : Dada kanan dan kiri simetris, sela iga melebar (-), retraksi (-), gerakan tertinggal (-) Dinamis : Pergerakan dada kanan = kiri simetris, fremitus raba dada kanan = kiri, penanjakan dada kanan = kiri Perkusi : Batas paru kanan bawah setinggi processus spinosus Vth. VII Batas paru kiri bawah setinggi processus spinosus Vth. IX Auskultasi Kanan : Suara dasar vesikuler intensitas normal, suara tambahan wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-) Kiri : Suara dasar vesikuler intensitas normal, suara tambahan wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-)
N. Punggung : Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra

: Sonor, mulai redup sesuai pada batas jantung, batas paru lambung di SIC VI linea medioclavicularis sinistra

(-/-)
O. Abdomen

11

Inspeksi

: Dinding perut lebih tinggi dari dinding thorak, distended (-), venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusa (-)

Auskultasi Perkusi

: Bising usus (+) normal 26 x/menit : Timpani, pekak alih (-), SIC 7 linea axilaris anterior pekak sisi (-), nyeri ketok costovertebral (-), liver span 14 cm, area trobe tympani pada

Palpasi

: Supel, dinding perut tegang (-), nyeri tekan (+) regio hipochondriaca dextra, hepar dan lien tidak teraba, undulasi (-), ballotement (-)

P.

Genitourinaria : Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)

Q. Ekstremitas : Extremitas superior Dextra Sinistra + + Extremitas inferior Dextra Sinistra + + + + -

Pitting Edema Sianosis Pucat Akral dingin Luka Deformitas Ikterik Petekie Sponn nail Kuku pucat Clubing finger Hiperpigmentasi

III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hb Hct AE MCV MCH MCHC AL Eosinofil 03/2/12 6,7 22 2,52 06/2/12 7,6 24 2,69 89,5 28,3 31,7 4,8 0,30 Satuan g/dl % 106/ul /um Pg g/dl 103/ul % Rujukan 12,015,6 35-45 4,1-5,1 80-96 28-33 33-36 4,5-14,5 0-4

Laboratorium

4,7

12

Basofil Neutrofil Limfosit Monosit Retikulosit AT PT APTT Gol.Drh GDS HbA1c Ureum Creatinine GDP GD2JPP Na+ K+ Chlorida Calsium ion Prot.total Albumin Globulin Bil.Total Bil.Direk Feritin SI TIBC Sat.transferin SGOT SGPT Kol. total HDL LDL Trigliserid Asam urat HbsAg

0,20 75 15,6 8,8 246 151

% % % % % 103/ul Detik Detik

0-2 55-80 22-44 0-7 0,5-1,5 150-450 10,015,0 20,040,0

O 111 51 1,0 mg/dl % mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l g/dl g/dl g/dl mg/dl mg/dl ng/ml ug/dl ug/dl % u/l u/l mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl 60140 4,8-5,9 < 50 0,9-1,3 78-110 80-140 136-146 3,3-5,1 98-106 1,171,29 6,4-8,3 3,5-5,2 0,001,00 0,000,30 20-200 33-102 228-428 15-45 0-35 0-45 50-200 28-63 89-197 < 150 2,4-6,1

64 51

Non reaktif

IV. DAFTAR ABNORMALITAS Anamnesis : 1. Muntah darah warna hitam 2. BAB warna hitam 13

3. Badan lemas
4. Kepala pusing, nggliyer

5. Perut penuh 6. Perut kembung 7. Perut sebah 8. Perut mbeseseg

9. nafsu makan menurun

10. Riwayat mondok 3 kali dengan keluhan muntah darah & BAB darah Pemeriksaan Fisik :
11. Konjungtiva pucat (+/+)

12. Ekstremitas pucat 13. Kedua tungkai bengkak Pemeriksaan penunjang :

14. Hb : 6,7 g/dl (3/2/12); 7,6 g/dl (6/2/12) 15. HCT : 22 % (3/2/12); 24 % (6/2/12)

16. MCV: 89,5 /um 17. MCH: 28,3 Pg

18. SGOT : 64 u/L 19. SGPT : 51 U/L

V.

ANALISIS DAN SINTESIS 1.

2.

Abnormalitas 1,2,5,6,7,8,9,10 Hematemesis melena Abnormalitas 3,4,11,12,14,15,16,17 Anemia sedang Abnormalitas 18,19 Peningkatan enzim transaminase Abnormalitas 13 Edema kedua tungkai

Normokromik Normositik
3.

4. VI. PROBLEM 1. 2. 3. 4.

Hematemesis melena Anemia sedang Normokromik Normositik Peningkatan enzim transaminase Edema kedua tungkai

14

VII.

RENCANA PEMECAHAN MASALAH Ass. : e.c DD Ruptur varises esofagus Gastritis kronis Ulkus peptikum Ip. Dx. IpTx. : Bilirubin direct/indirect, alkali fosfatase, gamma GT, USG : - Bed rest total - Diet puasa, pasang NGT, spooling NaCl 0,9 % 150 cc/6 jam s/d jernih - Infus NaCl 0,9 % 20 tpm - Injeksi ranitidin 1 amp/12 jam - Lactulac syrup 4 x CII - Propanolol 2 x 10 mg - Injeksi Kanamisin 1 gr/12 jam Mx. Ex. Px : produk NGT/jam : Penjelasan kepada pasien tentang penyakit dan komplikasinya. : Ad Vitam Ad Sanam Ad Fungsionam : Dubia ad bonam : Dubia ad malam : Dubia ad malam Abdomen, Endoskopi

Problem 1. Hematemesis melena

Problem 2. Anemia Sedang Normokromik Normositik Ass : etiologi DD perdarahan akut defisiensi besi IpDx Tx Mx Ex : DR2, SI, TIBC, Feritin, Retikulosit, GDT : Transfusi PRC 2 kolf/hr sampai Hb 10 gr/dl : Hb, Hct, AE : Penjelasan kepada pasien tentang penyakitnya 15

cukup intake nutrisi Ip Px : ad vitam ad sanam ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Problem 3. Peningkatan Enzim transaminase Ass : Etiologi dd : Penyakit hepar kronis Hepatitis akut Ip Dx Ip Tx Ip Mx Ip Ex Ip Px : anti HBc, anti HCV : Curcuma 3 x 1 :: Penjelasan kepada pasien tentang penyakitnya : ad vitam ad sanam ad fungsionam Problem 4. Oedema Tungkai Ass : hipoalbuminemia Ip Dx Ip Tx Ip Mx Ip Ex Ip Px : albumin : Spironolakton 25 mg 1-0-0 :: Penjelasan kepada pasien tentang penyakitnya : ad vitam ad sanam ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

16

17